BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
--------------------------
NGUYỄN KIM KẾ
NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH KIỂM SOÁT
TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI CAO TUỔI
THỊ XÃ HƯNG YÊN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN, 2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
--------------------------
NGUYỄN KIM KẾ
NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH KIỂM SOÁT
TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI CAO TUỔI
THỊ XÃ HƯNG YÊN
CHUYÊN NGÀNH: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TCYT
MÃ SỐ: 62.72.01.64
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
GS.TS Hoàng Khải Lập và PGS.TS Đỗ Doãn Lợi, những người Thày đã dành
nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các phòng ban chức năng
và cán bộ, nhân viên trường Cao đẳng Y tế Hưng Yên đã tạo điều kiện thuận
lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu để hoàn thành Luận án.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
5
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế thị xã Hưng
Yên và các xã phường của thị xã đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện nghiên cứu để hoàn thành Luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn
thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời
gian tôi học tập để hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2013
Nguyễn Kim Kế
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
6
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
HATTr
Huyết áp tâm trƣơng
HQCT
Hiệu quả can thiệp
JNC
Liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ (Joint National Committee)
KAP
Kiến thức - Thái độ - Thực hành (Knowledge Attitude Practice)
NCT
Ngƣời cao tuổi
NVYTTB
Nhân viên y tế thôn bản
SL
Số lƣợng
THA
Trang
Lời cam đoan.........................................................................................
i
Lời cảm ơn.............................................................................................
ii
Danh mục các chữ viết tắt......................................................................
iii
Mục lục..................................................................................................
iv
Danh mục bảng......................................................................................
vi
Danh mục hộp kết quả định tính...........................................................
viii
Danh mục hình, biểu đồ.........................................................................
ix
5
1.1.6. Điều trị tăng huyết áp .............................................................
6
1.2. Thực trạng THA ở ngƣời cao tuổi trên thế giới và Việt Nam.....
8
1.2.1. Nghiên cứu về THA ở ngƣời cao tuổi trên thế giới ..............
8
1.2.2. Nghiên cứu về tăng huyết áp ngƣời cao tuổi tại Việt Nam .......
9
1.3. Một số yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp ở NCT .........................
11
1.3.1. Yếu tố thuộc về cá nhân NCT..................................................
11
1.3.2. Yếu tố về môi trƣờng sống của NCT.......................................
16
1.4.4. Chƣơng trình phòng chống tăng huyết áp Quốc gia................
27
Chƣơng 2- ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........
32
2.1. Đối tƣợng, địa điểm và th i gian nghiên cứu.................................
32
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................
34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................
34
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu........................................
35
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu..............................................................
41
2.2.4. Mô hình can thiệp....................................................................
Hƣng Yên...............................................................................................
Chƣơng 4 - BÀN LUẬN.......................................................................
85
4.1. Tỷ lệ THA của NCT tại thị xã Hƣng Yên.......................................
85
4.2. Một số yếu tố nguy cơ THA ở NCT thị xã Hƣng Yên...................
89
4.3. Xây dựng mô hình và hiệu quả kiểm soát THA tại các điểm can
95
thiệp ở thị xã Hƣng Yên..........................................................................
4.4. Những điểm hạn chế của đề tài và hƣớng giải quyết
109
KẾT LUẬN...........................................................................................
111
KHUYẾN NGHỊ...................................................................................
113
53
Bảng 3.2. Điều kiện kinh tế, xã hội của các hộ gia đình NCT điều tra
54
Bảng 3.3. Trị số HA trung bình của NCT theo địa dƣ
55
Bảng 3.4. Tỷ lệ THA ở NCT theo giới, nhóm tuổi và trình độ học vấn
56
Bảng 3.5. Trị số HA trung bình của NCT theo giới
56
Bảng 3.6. Trị số HA trung bình của NCT theo nhóm tuổi
57
Bảng 3.7. Phân loại THA theo JNC VII
57
Bảng 3.8. Trị số HA trung bình của NCT theo giai đoạn THA
58
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thừa cân béo phì với bệnh THA
62
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa WHR và bệnh THA ở NCT
64
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thói quen hút thuốc, uống rƣợu bia
64
với bệnh THA ở NCT
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thói quen ăn uống và bệnh THA ở NCT
65
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tiền sử mắc bệnh với THA ở NCT
65
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình với THA ở NCT
66
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa yếu tố kinh tế xã hội với THA ở NCT
66
phòng chống tăng huyết áp cho NCT
Bảng 3.27. Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của NCT về
76
bệnh, biến chứng bệnh THA trƣớc và sau can thiệp
Bảng 3.28. Hiệu quả can thiệp đối với kiến thức, thái độ, thực hành
76
của NCT về bệnh và biến chứng của bệnh THA
Bảng 3.29. Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của NCT về điều
77
trị bệnh THA trƣớc và sau can thiệp
Bảng 3.30. Hiệu quả can thiệp đối với kiến thức, thái độ, thực hành
77
của NCT về điều trị bệnh THA
Bảng 3.31. Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của NCT về dự
78
phòng bệnh THA trƣớc và sau can thiệp
Bảng 3.32. Hiệu quả can thiệp đối với kiến thức, thái độ, thực hành
78
Tên hộp
Trang
Hộp 3.1. Thực trạng THA ở NCT
61
Hộp 3.2. Thực trạng quản lý và điều trị THA ở NCT
62
Hộp 3.3. Kết quả định tính về nguyên nhân THA
68
Hộp 3.4. Nhận thức của CBYT và NCT về công tác kiểm soát HA
69
Hộp 3.5. Sự chấp nhận của cộng đồng đối với mô hình kiểm soát
72
THA ở NCT
Hộp 3.6. Tính bền vững của mô hình can thiệp
83
Hộp 3.7. Khả năng duy trì của mô hình can thiệp
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ THA ở NCT tại các xã, phƣờng thuộc Thị xã
55
Hƣng Yên.......................................................................................
Biểu đồ 3.2. Mối tƣơng quan giữa HATT và BMI...............................
63
Biểu đồ 3.3. Mối tƣơng quan giữa HATTr và BMI..............................
63
Biểu đồ 3.4. So sánh sự thay đổi một số hành vi nguy cơ THA ở NCT
80
giữa các xã phƣờng can thiệp và đối chứng ở thời điểm sau can thiệp
ĐẶT VẤN ĐỀ
(THA) là bệnh mạn tính phổ biến trong cộng đồng. Bệnh
gây ảnh hƣởng đến nhiều cơ quan nhƣ tim, não, thận và gây nhiều biến chứng
nặng nề nhƣ tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim [4],[13], [15],
THA cũng ảnh hƣởng lớn đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Theo Tổ chức Y
tế thế giới, THA là nguyên nhân gây tử vong 9 triệu ngƣời mỗi năm và chiếm
12,8% nguyên nhân tử vong toàn cầu [112],[113]. Ở Việt Nam, cùng với sự
phát triển của công nghiệp hoá, đô thị hoá, tỷ lệ
THA cũng ngày một
dài, liên tục và cần phải tránh các yếu tố nguy cơ làm THA đồng thời phải
nhận thức đúng tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp [37],[56]. Nếu tổ
chức tốt việc dự phòng và điều trị THA thì sẽ giảm 40% nguy cơ đột quỵ và
15% nguy cơ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân THA [28]. Tuy nhiên việc dự
phòng THA, đặc biệt là THA ở ngƣời cao tuổi còn gặp khá nhiều khó khăn
không chỉ bởi các yếu tố cá nhân mà còn do điều kiện kinh tế, văn hóa, phong
tục tập quán và hệ thống cơ sở y tế [13],[42].
Thị xã Hƣng Yên là trung tâm văn hóa, chính trị của tỉnh Hƣng Yên nơi
có mật độ dân số đông, điều kiện kinh tế - xã hội phát triển, ngƣời cao tuổi
chiếm tỷ lệ cao so với các địa phƣơng khác. Theo thống kê c
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
14
. Một trong những vấn đề sức khỏe mà ngƣời
cao tuổi nói chung và ngƣời cao tuổi ở thị xã Hƣng Yên nói riêng đang phải
gánh chịu đó là các bệnh mãn tính, trong đó bệnh THA là thƣờng gặp nhất.
Tuy nhiên, tỷ lệ THA ở ngƣời cao tuổi hiện nay ở thị xã Hƣng Yên ra sao?
Yếu tố nguy cơ nào dẫn đến THA ở ngƣời cao tuổi thị xã Hƣng Yên? Và có
thể xây dựng mô hình thích hợp nào ở thị xã Hƣng Yên trong việc kiểm soát
huyết áp ở ngƣời cao tuổi vẫn là câu hỏi cần phải giải đáp.Vì vậy, chúng tôi
thực hiện đề tài "Nghiên cứu mô hình kiểm soát tăng huyết áp ở người cao
tuổi thị xã Hưng Yên", với ba mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng tăng huyết áp ở ngƣời cao tuổi thị xã Hƣng Yên,
tỉnh Hƣng Yên năm 2009.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ở ngƣời cao tuổi thị xã
Hƣng Yên.
mạch đƣợc biểu thị bằng hai chỉ số: huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp
tâm trƣơng (HATTr) [5].
1.1.2.2. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp:
- Tăng huyết áp: Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đối với ngƣời lớn, HA
động mạch là bình thƣờng khi: HATT = 120mmHg và HATTr =80mmHg.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
16
Gọi là tăng huyết áp (THA) chính thức khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc
HATTr ≥90 mmHg [5],[113].
- Phân loại THA theo chỉ số huyết áp theo WHO/JNC VII [81],[92]:
Phân loại
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
HA bình thƣờng
ứng thông tin [39],[41],[53].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
17
1.1.4. Nguyên nhân tăng huyết áp
Nguyên nhân THA đƣợc chia làm 2 loại: THA nguyên phát và THA
thứ phát.
1.1.4.1. Tăng huyết áp nguyên phát
Phần lớn THA không tìm ra nguyên nhân hoặc chƣa rõ nguyên nhân
đƣợc gọi là THA nguyên phát hay bệnh THA.Tỷ lệ THA nguyên phát chiếm
khoảng 90% THA nói chung [3],[5],[17].
1.1.4.2. Tăng huyết áp thứ phát
Tăng huyết áp thứ phát là THA do hậu quả của một số bệnh khác nhƣ
bệnh thận, u tuyến thƣợng thận. Một số nguyên nhân gây THA thƣờng gặp:
+ THA do thuốc và hoá chất, các thuốc chống viêm steroid, các hormon
chống thụ thai, ciclosporin, erythropoietin.
+ THA do nhiễm độc thai nghén.
+ THA do bệnh nội tiết: Cƣờng aldosteron tiên phát, phì đại thƣợng
thận bẩm sinh, u tế bào ƣa crom, hội chứng Cushing...
+ THA do bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm thận mãn, thận đa nang,
ứ nƣớc, ứ mủ bể thận, u tăng tiết renin, bệnh mạch thận…
+ THA do bệnh chuyển hoá: Bệnh đái tháo đƣờng, bệnh tăng acid uric
máu (bệnh gute).
+ Các nguyên nhân khác: Hẹp eo động mạch chủ, rối loạn chuyển hoá
porphyrin cấp...[3],[21],[56].
NCT.
1.1.5. Biến chứng tăng huyết áp
(BMI) từ 18,5 – 22,9.
- Hạn chế uống rượu: Mỗi ngày uống ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2
cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9
cốc chuẩn/tuần (nữ). Một cốc chuẩn tƣơng đƣơng 10g ethanol, tƣơng đƣơng
330 ml bia hoặc 120 ml rƣợu vang hoặc 30 ml rƣợu mạnh [7].
- Hoạt động thể lực: Huyết áp có thể giảm ở những ngƣời hoạt động thể lực
mức độ thích hợp nhƣ tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải,
đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày [7].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
19
- Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý: Mỗi ngày ăn không quá 4g muối [80],
ngoài ra cần ăn đủ lƣợng kali, canxi và magiê. Hạn chế ăn chất có nhiều
cholesterone, chất mỡ động vật, ăn đủ lƣợng rau, quả ….
- Không hút thuốc lá/thuốc lào: Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính của bệnh
tim mạch. Ngƣời bệnh THA nếu vẫn hút thuốc lá, thì cho dù có dùng thuốc hạ
áp nhƣng vẫn không bảo vệ đầy đủ khỏi nguy cơ tim mạch.
* Điều trị bằng các loại thuốc hạ huyết áp:
Có rất nhiều loại thuốc hạ áp và đƣợc xếp thành 06 nhóm lớn. Sử dụng
thuốc tùy theo từng trƣờng hợp ngƣời bệnh cho phù hợp [3],[7],[77].
- Nhóm thuốc lợi tiểu:
+ Lợi tiểu thiazid ví dụ Hydrochlorothiazide (Hydrodiuril).
+ Lợi tiểu quai ví dụ Furosemide (Lasix).
+ Lợi tiểu giữ kali ví dụ Spironolactone (Aldactone).
+ Lợi tiểu loại Indapanmide ví dụ Natrilix.
- Nhóm thuốc tác động lên thần kinh giao cảm:
+ Thuốc ức chế Adrenergic tác dụng ngoại vi nhƣ Reserpine (hiện ít dùng
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển:
Ví dụ Captopril (Capoten), Enalapril (Renitec), Quinapril (Accupril),
Perindopril (Coversyl) ….Các tác dụng phụ bao gồm: ho khan, phù mạch,
tăng canxi máu, giảm vị giác ….
- Nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II:
Ví dụ nhƣ: Losartan (Cozaar), Valsartan (Diovan), Irbesartan (Aprvel),
các loại thuốc này có tác dụng phụ nhƣ phù mạch, tăng kali máu, Nhóm
thuốc này không gây ho khan nhƣ các thuốc ức chế men chuyển.
1.2. Thực trạng tăng huyết áp ở ngƣời cao tuổi trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Nghiên cứu về tăng huyết áp ở người cao tuổi trên thế giới
THA là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới và là một thách thức đối
với Y tế công cộng bởi tỷ lệ của bệnh ngày một gia tăng và bởi các biến
chứng về tim mạch và bệnh thận đi kèm. Tỷ lệ ngƣời trƣởng thành bị THA
trên toàn thế giới chiếm 26,4% vào năm 2000 tƣơng đƣơng với 972 triệu
ngƣời mắc bệnh. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng và dự đoán tỷ lệ này sẽ
tăng lên 60% tƣơng đƣơng với 1,56 tỷ ngƣời trƣởng thành bị THA trên toàn
thế giới vào năm 2025 [94].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
21
THA có tỷ lệ cao ở ngƣời cao tuổi. Các nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ
đã chỉ ra rằng tỷ lệ THA ở ngƣời cao tuổi trong khoảng 53% - 72% [79]. Theo
tác giả Sarah Yoon thì tỷ lệ NCT bị THA ở Mỹ vào khoảng 64% vào năm
2008 và từ năm 1999-2008, tỷ lệ này có tăng nhẹ từ khoảng 62% đến 64%
[101]. Theo một nghiên cứu ở Maracaibo, Venezuela thì tỷ lệ bệnh nhân THA
ở ngƣời cao tuổi chiếm 61,2%, trong đó nam giới có tỷ lệ THA cao hơn nữ
giới (67,4% so với 55,8%, theo thứ tự) có ý nghĩa thống kê (p
2008, bệnh tim mạch gây ra một phần lớn gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam
năm 2008 với số năm sống tàn tật hiệu chỉnh (DALYs)/100.000 dân chiếm
10,4% đối với bệnh đột quỵ; 2,5% với bệnh mạch vành và 5,3% đối với các
bệnh tim mạch khác [70]. Đối với ngƣời từ 70 tuổi trở lên, tổng gánh nặng
bệnh tật khoảng 2,5 triệu DALYs, trong đó gánh nặng bệnh tật ở nữ giới
chiếm 58% tổng DALYs ở lứa tuổi này. Các bệnh tim mạch là nguyên nhân
hàng đầu của gánh nặng bệnh tật ở cả hai giới, gây ra 40% tổng gánh nặng
bệnh tật [70].
Ở Việt Nam hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về THA ở NCT. Các
nghiên cứu này đều chỉ ra rằng tỷ lệ THA ở NCT là cao và có xu hƣớng tăng
lên theo từng năm. Theo tác giả Nguyễn Thanh Ngọc khi nghiên cứu tỷ lệ
THA của NCT ở phƣờng Phƣơng Mai, Đống Đa, Hà Nội cho kết quả là
37,6%; trong đó tỷ lệ THA ở nam giới là 48,5% và ở nữ giới là 32,4% [48].
Trong các nghiên cứu ở Huế cho thấy tỷ lệ ngƣời cao tuổi bị THA tại xã
Hƣơng Xuân huyện Hƣơng Trà là 38,9% [25] và tại xã Hƣơng Vân huyện
Hƣơng Trà là 40,53% [43] và mức tỷ lệ THA ở ngƣời cao tuổi theo các giai
đoạn không có sự tăng d n với tỷ lệ THA độ I là 39,25%; độ II là 35,51% và
THA độ III là 25,24% [47]. Nghiên cứu tại tỉnh Long An cho thấy, tỷ lệ NCT
bị THA chiếm 52,5% nhƣng trong số những bệnh nhân này thì số NCT có
điều trị THA chiếm 76,6% và số NCT kiểm soát tốt huyết áp chỉ chiếm có
10,6% [26]. Chính vì khả năng kiểm soát huyết áp tại cộng đồng chƣa cao lên
tỷ lệ NCT phải nhập viện vào khoa nội tim mạch vì biến chứng của THA
chiếm tới 60,7%, còn tỷ lệ nhập viện do THA chiếm 13%, do tác dụng phụ của
thuốc là 0,7% và do nguyên nhân khác là 25,6% [18].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
23
Theo kết quả của công trình điều tra dịch tễ học bệnh THA năm 19891992 của Trần Đỗ Trinh và cộng sự cho thấy: Tỷ lệ THA là 11,7% trong đó
* Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông(Waist-hip ratio- WHR):
Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông là giá trị của phép chia giữa số đo chu vi
vòng eo và số đo chu vi vòng mông (tại vị trí lớn nhất có thể của vòng mông).
Bệnh nhân đƣợc gọi là béo phì khi WHR > 0,95 ở nam và WHR> 0,85 ở nữ
và có liên quan tới bệnh THA [109]. Trong một nghiên cứu tại Nigeria, tác
giả Sanya đã chứng minh rằng BMI và WHR có mối liên quan tuyến tính với
THA [98], còn theo tác giả Lý Huy Khanh thì béo phì theo BMI làm tăng
nguy cơ tăng huyết áp 5,9 lần và béo phì theo tỉ số eo mông làm tăng nguy cơ
tăng huyết áp 3,2 lần [35].
* Hút thuốc lá:
Trong thuốc lá có nicotin mà nicotin kích thích thần kinh giao cảm làm
co mạch ngoại vi gây THA. Hút một điếu thuốc lá HATT có thể tăng lên 11
mmHg, HATTr tăng lên 9 mmHg và tình trạng này có thể kéo dài 20 - 30
phút, hút nhiều có thể có những cơn THA kịch phát nguy hiểm [14]. Hút
thuốc làm xơ cứng động mạch và những trƣờng hợp tăng huyết áp có hút
thuốc gặp nhiều biến chứng nguy hiểm của tăng huyết áp so với những trƣờng
hợp THA thông thƣờng [105] hay theo tác giả Âu Bích Thủy nghiên cứu ở
đàn ông Việt Nam thì những nam giới hút thuốc từ 30 năm trở lên hoặc 20
gói/năm trở lên có nguy cơ bị tăng huyết áp cao gấp 1.52 lần và 1.34 lần (theo
thứ tự) so với nhóm nam giới không bao giờ hút thuốc [104].
* Uống rượu, bia:
Rƣợu là một trong số những yếu tố thuận lợi gây THA nguyên phát [3].
Theo tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có khoảng 4% tử vong trên toàn thế giới
có liên quan đến rƣợu. Tổ chức này cũng khuyến cáo: “rượu làm THA và đó
là yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não, thường thấy phối hợp với bệnh tim,
loạn nhịp tim, tăng xuất huyết não” [110]. Ở Việt Nam, theo Bộ y tế thì các
rối loạn do lạm dụng rƣợu bia là nguyên nhân đứng thứ 3 gây gánh nặng bệnh
tật ở nam giới [9] và theo nghiên cứu của Phạm Thái Sơn (2001-2002) cho
thấy uống nhiều rƣợu là yếu tố làm tăng nguy cơ THA (p
* Thói quen sinh hoạt (nếp sống):
Các thói quen hàng ngày không có lợi cho sức khỏe đã đƣợc nhiều tác
giả nghiên cứu hiện nay vì nó liên quan đến bệnh lý THA. Các yếu tố thuận
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
/>
Copyright: Tài liệu đại học ©