BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TRỌNG TUYỂN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
TẠO SHUNT CỬA CHỦ TRONG GAN

Chuyên ngành: Nội Tiêu hoá
Mã số: 62.72.01.43

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2015


Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Mai Hồng Bàng
2. PGS.TS. Lê Văn Trường

Phản biện 1: GS.TS. Phạm Minh Thông
Phản biện 2: PGS.TS.Trần Việt Tú
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Hồ

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:


: Gây tắc búi giãn TMDD có hỗ trợ của dụng cụ đóng
mạch máu
(Plug assisted retrograde transvenous obliteration)

PTVO

: Gây tắc búi giãn TM qua da
(Percutaneous transhepatic variceal obliteration)

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMDD

: Tĩnh mạch dạ dày

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TIPS

: Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm kỹ thuật TIPS
Kỹ thuật tạo shunt cửa – chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh
(TIPS) là kỹ thuật can thiệp nội mạch nhằm tạo ra một dòng chảy tắt
(shunt) với sức cản thấp từ nhánh tĩnh mạch cửa trong gan về thẳng
tĩnh mạch gan mà không phải đi qua xoang gan, nhờ đó làm giảm áp
lực của hệ thống tĩnh mạch cửa.
1.2. Chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật TIPS
1.2.1. Chỉ định
- CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD: cả trong trường hợp kiểm soát
CMTH cấp tính và dự phòng CMTH tái phát do vỡ búi giãn TMTQ,
TMDD khi điều trị nội khoa và nội soi thất bại
- Cổ trướng dai dẳng: Cổ trướng không đáp ứng điều trị nội khoa
- Hội chứng Budd-Chiari: Có hiệu quả cải thiện tình trạng TATMC
- Một số chỉ định khác của TIPS: điều trị các biến chứng của hội
chứng tăng áp lực TMC như hội chứng gan thận, viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn tiên phát, bệnh dạ dày do tăng áp lực TMC. Tuy nhiên,
các chỉ định này của TIPS chưa được nghiên cứu nhiều.
1.2.2. Chống chỉ định
- Có hội chứng não gan mức độ nặng
- Có bệnh lý tim mạch nặng
- Có suy gan cấp hoặc suy gan mức độ nặng
- Huyết khối TMC
- Một số tổn thương gây cản trở kỹ thuật như đa nang gan, đường
mật, các khối u gan
1.3. Hiệu quả của kỹ thuật TIPS (theo kết quả hội nghị Baveno


số bệnh nhân CMTH cấp tính. Tỉ lệ CMTH tái phát < 30% trong 4


4

tuần đầu sau lần chảy máu thứ nhất.
1.4. Tai biến, biến chứng của TIPS
1.4.1. Trong quá tình kỹ thuật
Tỉ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật chiếm khoảng 1,2%. Các
biến chứng nặng nhất và trực tiếp nhất gây tử vong là thủng túi mật
và chảy máu trong ổ bụng. Ngoài ra còn có thể gặp các biến chứng
khác nhẹ hơn như thông tĩnh mạch cửa – đường mật, di chuyển stent,
tràn khí màng phổi, máu tụ vùng cổ, các biến chứng nhiễm trùng,
huyết tán (13% số bệnh nhân) và các biến chứng do vô cảm, dị ứng
thuốc cản quang.
1.4.2. Sau TIPS
- Nhiễm trùng: Tỉ lệ gặp nhiễm khuẩn gram + khoảng 10%,
tương tự như các kỹ thuật can thiệp khác
- Hội chứng não gan: là một biến chứng thường gặp nhất sau
TIPS, gặp khoảng 34% sau TIPS
- Hẹp, tắc shunt: khoảng 31%
- Tỉ lệ sống còn sau TIPS: tử vong sau TIPS khoảng 20% 30% sau 2 năm.
Một số biến chứng khác có thể gặp sau TIPS như suy tim tiến
triển, suy gan tiến triển, các biến chứng về nhiễm khuẩn.


5

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.3.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật TIPS
Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm
sàng. Khi có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào lô nghiên cứu.
- Khám lâm sàng, chúng tôi tập trung vào khai thác kỹ các đặc điểm
tiền sử bệnh: viêm gan, nghiện rượu, hút thuốc lá, tiếp xúc chất độc
và đặc biệt là tiền sử các lần chảy máu trước TIPS như tổng số lần
CMTH, các thời điểm CMTH, các phương pháp đã được áp dụng để
điều trị CMTH.
- Các xét nghiệm máu: tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được
làm đầy đủ các xét nghiệm:
+ Xét nghiệm huyết học: công thức máu, các xét nghiệm chức
năng đông máu (Prothrombin, APTT, INR)
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure, Creatinin, SGOT, SGPT,
Bilirubin toàn phần và trực tiếp, Protein toàn phần, Albumin, Globulin,
điện giải và NH3
+ Xét nghiệm miễn dịch: HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV, AFP,
CEA, CA19-9
- Đánh giá điểm Child-Pugh, điểm MELD
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm ổ bụng, siêu âm tim
+ Chụp MSCT ổ bụng trước TIPS
+ Nội soi thực quản dạ dày: phân độ giãn TMTQ, TMDD,
đánh giá nguy cơ CMTH
+ Chụp DSA khi MSCT chưa rõ hình ảnh các mạch máu
trong gan


7

2.2.3.2. Quy trình kỹ thuật tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh


pigtail bằng hệ thống monitor đo áp lực xâm lấn.
+ Áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau TIPS
+ Chênh áp cửa – chủ trước và sau TIPS: chênh áp cửa – chủ
được tính bằng áp lực tĩnh mạch cửa trừ đi áp lực tĩnh mạch gan
phải.
+ Mức độ giảm áp lực tĩnh mạch cửa: bằng áp lực tĩnh mạch
cửa sau TIPS trừ đi áp lực tĩnh mạch cửa trước TIPS
+ Mức độ giảm chênh áp: bằng chênh áp cửa – chủ trước TIPS
trừ đi chênh áp cửa – chủ sau TIPS
- Nút các nhánh TM giãn (varices) nếu có thể, vật liệu nút mạch
là NBCA (histoacryl) hoặc coils
- Nong nhu mô gan giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan bằng
bóng 8 x 60 mm để tạo đường hầm cho shunt.
- Đặt stent vĩnh viễn: đo chiều dài của đường hầm trong nhu mô
gan bằng cách tính tương quan với ống thông pigtail có marker.
Chọn stent có đường kính 8 - 10 mm, chiều dài 6 – 8 cm. Đặt stent
sao cho đầu ngoại vi stent nằm trong TMC và đầu trung tâm nằm
trong TM gan
- Rút hệ thống dẫn stent, đưa lại ống thông pigtail qua dây dẫn
vào đến thân tĩnh mạch cửa, chụp cản quang để đánh giá lưu thông
và đường kính của shunt. Nếu shunt còn hẹp thì có thể nong bóng bổ
sung. Sau đó, đo áp lực tĩnh mạch cửa và chênh áp cửa chủ sau khi
tạo TIPS.
- Rút dây dẫn và ống dẫn đường, ép điểm chọc tĩnh mạch cảnh
và băng vô trùng.
2.2.3.3. Sau TIPS
- Theo dõi diễn biến lâm sàng, làm lại các xét nghiệm sinh
hóa, huyết học, nội soi sau TIPS. Dựa vào các đặc điểm lâm sàng và


- Mô tả các đặc điểm của shunt cửa – chủ sau TIPS: vị trí, kích


10

thước, có nút hay không nút các nhánh TM giãn (varices) trong khi thực
hiện kỹ thuật TIPS.
- Hiệu quả giảm ALTMC, chênh áp cửa - chủ: dựa trên sự thay
đổi áp lực tĩnh mạch cửa, chênh áp cửa - chủ trước và sau TIPS
chúng tôi tính toán hiệu quả giảm áp lực TMC, giảm chênh áp cửa –
chủ của kỹ thuật TIPS. So sánh trước và sau khi thực hiện kỹ thuật
TIPS
- Hiệu quả trên nội soi tiêu hóa: dựa trên sự thay đổi mức độ giãn
TMTQ, TMDD trước và sau TIPS để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật
TIPS trên hình ảnh nội soi dạ dày, thực quản. So sánh trước và sau khi
thực hiện kỹ thuật TIPS.
- Hiệu quả kiểm soát chảy máu: tỉ lệ CMTH tái phát, thời điểm
CMTH tái phát, các đặc điểm liên qua đến CMTH tái phát (tuổi, số
lần CMTH trước TIPS, chênh áp cửa – chủ sau TIPS, điểm MELD
trước TIPS, mức độ xơ gan trước TIPS, có hay không nút varices
trong khi thực hiện kỹ thuật TIPS, hẹp tắc shunt sau TIPS)
- Hội chứng não gan: thời điểm xuất hiện, tỉ lệ mắc, mức độ, tỉ
lệ tử vong do hội chứng não gan, các phương pháp điều trị hội chứng
não gan, các đặc điểm liên quan đến hội chứng não gan sau TIPS
(NH3 huyết tương trước và sau TIPS, tuổi, chênh áp cửa – chủ sau
TIPS, điểm MELD trước TIPS, mức độ xơ gan theo thang điểm
Child – Pugh)
- Hẹp, tắc shunt: xác định tỉ lệ tắc cấp tính stent trong 30 ngày
đầu sau TIPS dựa vào siêu âm doppler. Theo dõi lâu dài, xác định tỉ
lệ hẹp, tắc shunt chung và tỉ lệ hẹp, tắc tại thời điểm 6 tháng, 12


Số bệnh nhân (n)

Tỉ lệ %

Thành công

64

98,5

Thất bại

1

1,5

Nhận xét: Tỉ lệ thành công kỹ thuật 64/65 bệnh nhân (98,5%).
Chỉ có 1 trường hợp thất bại do tai biến chọc vào động mạch dưới đòn
phải gây chảy máu khoang màng phổi phải nên phải dừng kỹ thuật.

Hình 3.1. Kỹ thuật TIPS thành công
3.2.2. Hiệu quả
giảm ALTMC và chênh áp cửa -chủ


13

Bảng 3.12. Hiệu quả trên huyết động hệ tĩnh mạch cửa
Đặc điểm huyết động

14,6  5,0

Nhận xét: Áp lực tĩnh mạch cửa giảm từ 32,65,7 mmHg
giảm xuống còn 22,75,7 mmHg. Chênh áp cửa chủ giảm từ 20,0 
4,9mmHg xuống còn 5,33,5 mmHg
3.2.3. Hiệu quả trên nội soi tiêu hóa sau TIPS
Bảng 3.13. Hiệu quả của TIPS trên nội soi dạ dày, thực quản
Trước TIPS
(n = 65)

Sau TIPS
(n = 62)

Không giãn

8 (12,3%)

45 (72,6%)

Độ I

3 (4,6%)

8 (12,9%)

Độ II
Độ III
Đang chảy máu
Không giãn
Có giãn

còn giãn TMDD độ II sau TIPS (12,9 %) với các mức độ khác nhau.
Không có bệnh nhân nào còn CMTH tiếp diễn sau TIPS.


14

3.2.4. Hiệu quả kiểm soát chảy máu tiêu hóa tái phát
Bảng 3.14. Tỉ lệ chảy máu
Đặc điểm

Số BN

Tỷ lệ %

Có chảy máu tái phát

16

25

Không chảy máu tái phát

48

75

Tổng

64



1,5

Máu tụ máng cảnh

7

10,8

Chọc vào đường mật tron gan

6

9,2

Chảy máu bao gan

25

38,5

Nhận xét: Chỉ có 1 trường hợp tai biến nặng chảy máu trong ổ
bụng (1,5%) do rách TMC khi đặt stent. 1 trường hợp chảy máu
khoang màng phổi (1,5%) phải dừng kỹ thuật. Các biến chứng khác
chủ yếu là chảy máu trong bao gan (38,5%), chọc vào đường mật
trong gan (9,2%) đều diễn biến nhẹ, tự ổn định.


15


áp cửa – chủ sau TIPS.
3.3.3.2. Hẹp và tắc shunt cửa – chủ sau TIPS
Bảng 3.25. Tỉ lệ huyết khối, hẹp, tắc shunt
Đặc điểm

Số bệnh nhân (n)

Tỉ lệ %

Tắc shunt cấp tính do huyết khối

2

3,1

Hẹp shunt

17

27,6

Tắc shunt muộn

5

7,8

Tổng

24


4 – 6 tháng

1

1,6

7– 12 tháng

4

6,3

13 – 18 tháng

2

3,1

19 - 24 tháng

1

1,6

> 24 tháng

1

1,6

(n)
4
2
2
4
1
13

Tỉ lệ %
30,8
15,4
15,4
30,8
7,7
100

Biểu đồ 3.11. Liên quan

Biểu đồ 3.12. Liên quan

sống còn sau TIPS với

sống còn sau TIPS với

điểm MELD trước TIPS

mức độ xơ gan theo
phân loại Child – Pugh

Nhận xét (bảng 3.31, biểu đồ 3.11 và biểu đồ 3.12): Các yếu

Nghiên cứu của Saugel B. (2012) cho thấy áp lực TMC giảm
từ 28,8 mmHg (23 – 33 mmHg) xuống còn 20,1 mmHg (p < 0,001).
Nghiên cứu của Angelo Luca chênh áp cửa - chủ trước TIPS dao
động từ 19,4 ± 1,1 mmHg đến 24 ± 0,9 mmHg; sau TIPS dao động
từ 7,7 ± 0,5 mmHg đến 12,8 ± 1,8 mmHg.


19

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự
như kết quả của các nghiên cứu trên. Nhìn chung, kỹ thuật TIPS có
hiệu quả giảm áp lực TMC và chênh áp cửa – chủ khá tốt. Phần lớn
các nghiên cứu đều cho kết quả chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 12
mmHg.
4.2.3. Hiệu quả trên nội soi dạ dày, thực quản
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trước TIPS có 38 bệnh nhân
(54,4%) giãn TMTQ độ III, 23 bệnh nhân (36,0%) giãn TMDD, 5
bệnh nhân (7,8%) đang CMTH từ búi giãn TMTQ và 7 bệnh nhân
(10,9%) đang CMTH từ búi giãn TMDD.
Tác giả Sang Woo Han (2000) nghiên cứu hiệu quả lâm sàng
của kỹ thuật TIPS trên 38 bệnh nhân cho thấy giãn TMTQ 15 bệnh
nhân (41,7%), giãn TMDD 19 bệnh nhân (52,8%) và giãn TM tá
tràng 2 bệnh nhân (5,6%). Nội soi trước và sau TIPS thấy giảm độ
giãn TMTQ, TMDD và TM tá tràng ở toàn bộ các bệnh nhân (p

tuy nhiên không đạt được hiệu quả, bệnh nhân được phẫu thuật mở
để cầm máu. Còn lại các biến chứng khác như chảy máu trong bao
gan, chọc vào đường mật trong gan, máu tụ máng cảnh đều diễn biến
nhẹ, tự ổn định.
Nghiên cứu của Hyung Ki Kim và CS (2014) cho kết quả
các tai biến liên quan đến kỹ thuật chỉ gặp ở 9 bệnh nhân (3,9%).
Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ tai biến của kỹ
thuật TIPS là khá thấp, nghiên cứu của Gazzera (2012) cho thấy các
tai biến chính gặp ở tổng số 8/82 bệnh nhân, trong đó chảy máu trong


21

ổ bụng gặp ở 3 bệnh nhân (3,7%). Đây là một tỉ lệ không quá cao đối
với một kỹ thuật can thiệp khó và đặc biệt, tỉ lệ gặp tai biến nặng rất
thấp.
4.3.2. Hội chứng não gan sau can thiệp
Hội chứng não gan là một biến chứng thường gặp sau TIPS. So
với các phương pháp điều trị khác như các phương pháp điều trị
bằng nội soi, điều trị nội khoa, TIPS có hiệu quả tốt hơn trong kiểm
soát CMTH nhưng hội chứng não gan lại cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ hội chứng não gan là 23/64
bệnh nhân (35,9%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các
nghiên cứu khác trên thế giới, như nghiên cứu của Peter Popovic và
CS (2013), tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS là 42,8%. Nghiên cứu
của Riggio Oliviero (2005), tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS là 33%.
4.3.3. Hẹp và tắc shunt sau TIPS
Hẹp, tắc shunt sau TIPS là biến chứng chính, có tỉ lệ gặp khá
cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 24/64 (37,5%)
bệnh nhân hẹp, tắc shunt trong đó 2 bệnh nhân tắc shunt do huyết