BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------------------

NGUYỄN TRỌNG TUYỂN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
TẠO SHUNT CỬA - CHỦ TRONG GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------------------

NGUYỄN TRỌNG TUYỂN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP

người đã sinh thành, nuôi dưỡng và dạy bảo tôi. Xin chân thành cám ơn
người vợ hiền cùng hai con trai yêu quý, cám ơn những người thân yêu
trong gia đình đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi, là hậu phương
vững chắc cho tôi trên con đường khoa học.
Và đặc biệt, với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cám ơn các
bệnh nhân đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này.!
Hà Nội, tháng 11 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Trọng Tuyển


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Tất cả số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào
khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Trọng Tuyển


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 43
2.2.1. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu: .......................................... 43
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................. 45
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................. 45
2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ................................. 50
2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả và tai biến, biến chứng: ............... 54
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................. 56
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .............................................................. 56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ...................................... 58
3.1.1. Thời gian theo dõi ..................................................................... 58
3.1.2. Tỉ lệ nam nữ .............................................................................. 58
3.1.3. Phân bố theo tuổi ....................................................................... 58
3.1.4. Nguyên nhân xơ gan.................................................................. 59
3.1.5. Số lần chảy máu tiêu hóa trước TIPS......................................... 60
3.1.6. Các phương pháp điều trị CMTH trước TIPS ............................ 60
3.1.7. Một số triệu chứng lâm sàng trước TIPS ................................... 61
3.1.8. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 62
3.1.9. Mức độ xơ gan trước và ngay sau TIPS ..................................... 63


3.1.10. Vị trí tĩnh mạch giãn trên hình ảnh chụp TMC ........................ 63
3.1.11. Chỉ định TIPS .......................................................................... 64
3.2. HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS ........................................................ 64
3.2.1. Tỉ lệ thành công kỹ thuật ........................................................... 64
3.2.2. Đặc điểm shunt tĩnh mạch gan – tĩnh mạch cửa ......................... 65
3.2.3. Hiệu quả giảm ALTMC và chênh áp cửa -chủ của kỹ thuật
TIPS .......................................................................................... 66
3.2.4. Hiệu quả trên nội soi tiêu hóa sau TIPS ..................................... 67
3.2.5. Hiệu quả kiểm soát chảy máu tiêu hóa tái phát .......................... 68

4.3.3. Hẹp và tắc shunt sau TIPS ....................................................... 108
4.3.4. Sống còn sau TIPS .................................................................. 112
KẾT LUẬN ............................................................................................. 118
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 120
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
Anti-HCV

: Kháng thể kháng vi rút viêm gan C (Anti hepatitis C vius)

BANC

: Bệnh án nghiên cứu

BRTO

: Gây xơ búi giãn ngược dòng có bóng hỗ trợ
(Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration)

CMTH

: Chảy máu tiêu hoá.

CS


(Plug assisted retrograde transvenous obliteration)

PTVO

: Gây tắc búi giãn TM qua da
(Percutaneous transhepatic variceal obliteration)

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMDD

: Tĩnh mạch dạ dày

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TIPS

: Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)


DANH MỤC BẢNG

3.5.

Triệu chứng lâm sàng trước TIPS ............................................ 61

3.6.

Một số đặc điểm cận lâm sàng trước và sau TIPS.................... 62

3.7.

Chức năng gan trước và sau TIPS ........................................... 63

3.8.

Vị trí búi tĩnh mạch giãn trên DSA .......................................... 63

3.9.

Tỉ lệ thành công kỹ thuật ......................................................... 64

3.10.

Đặc điểm shunt tĩnh mạch gan – tĩnh mạch cửa....................... 65

3.11.

Tỉ lệ nút các nhánh TM giãn.................................................... 66

3.12.




3.20.

Tỉ lệ mắc hội chứng não gan ................................................... 72

3.21.

Thời điểm mắc hội chứng não gan .......................................... 73

3.22.

Phân độ hội chứng não gan sau TIPS. ..................................... 74

3.23.

Tỉ lệ và nguyên nhân tử vong trong nhóm bệnh nhân
có hội chứng não gan (n = 23) ................................................. 74

3.24.

Các yếu tố liên quan của hội chứng não gan ............................ 75

3.25.

Tỉ lệ huyết khối, hẹp, tắc shunt ................................................ 77

3.26.

Thời điểm hẹp, tắc shunt ......................................................... 77


So sánh tỷ lệ tắc, hẹp shunt sau TIPS với các tác giả khác..... 109


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo giới .................................................................... 58

3.2.

Nguyên nhân xơ gan ............................................................... 59

3.3.

Chỉ định TIPS ......................................................................... 64

3.4.

Tỉ lệ % CMTH tái phát tại các thời điểm theo dõi ................... 69

3.5.

Biểu đồ tỉ lệ không mắc hội chứng não gantheo thời gian ....... 73

Liên quan giữa tỉ lệ sống còn sau TIPS với giai đoạn xơ gan
trước TIPS ............................................................................... 85


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Giải phẫu hệ TM gan................................................................. 6

1.2.

Giải phẫu tĩnh mạch cửa ............................................................ 7

1.3.

TMC trên DSA .......................................................................... 8

1.4.

TMC trên CT64 ......................................................................... 8

1.5.

Các vòng nối trong tăng áp lực TMC ....................................... 9


Minh họa kỹ thuật TIPS .......................................................... 31

2.1.

Kíp can thiệp TIPS khoa A2-C, Bệnh viện TƯQĐ 108 ........... 42

2.2.

Hệ thống máy chụp mạch kỹ thuật số Philip Intergris Allura... 43

2.3.

Bộ kim chọc TMC kiểu Haskal ............................................... 44

2.4.

Bóng nong Evercross và stent tự giãn nở Protégé GPS ............ 44

2.5.

MSCT gan trước TIPS ............................................................ 46

2.6.

Điểm chọc TM cảnh trong phải ............................................... 47

2.7.

Chọc TM cửa .......................................................................... 47

4.1.

Hình ảnh nội soi và can thiệp TIPS cấp cứu cứu ..................... 96

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở nước ta. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là
một trong các tiến triển tất yếu của xơ gan. Một trong các biến chứng nặng nề
và có tỉ lệ tử vong cao nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là chảy máu tiêu
hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
Nghiên cứu về tăng áp lực tĩnh mạch cửa và phẫu thuật phân lưu cửa chủ đã được các tác giả Việt Nam thực hiện từ những năm 1960 [15], [16]. Đã
có một số công trình báo cáo kết quả phẫu thuật điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa
[2], [18], [24]. Tác giả Đỗ Kim Sơn (1997) đã báo cáo tình hình điều trị tăng
áp tĩnh mạch cửa và biến chứng chảy máu bằng phẫu thuật, là giải pháp lựa
chọn khi các phương pháp không phẫu thuật bị thất bại [17]. Năm 2005, Kim
Văn Vụ và CS tổng kết và đánh giá hiệu quả phẫu thuật cầu nối cửa-chủ dự
phòng chảy máu tái phát cho 32 bệnh nhân từ 1996 đến 2003, đưa ra tỷ lệ
chảy máu tái phát là 6,1%, tỷ lệ tắc cầu nối là 17% [24]. Tác giả cũng cho
thấy rằng hạn chế của phương pháp phẫu thuật phân lưu cửa-chủ là chỉ định
hẹp, bệnh nhân khó chấp nhận, kỹ thuật phẫu tích và khâu nối khá khó khăn.
Đến nay chỉ có một số ít các bệnh viện lớn ở nước ta thực hiện những phẫu
thuật như vậy.
Trong những năm gần đây, các thuốc điều trị hội chứng tăng áp lực
TMC và các kỹ thuật điều trị nội soi nhằm can thiệp trực tiếp vào khu vực
tĩnh mạch giãn bị chảy máu được phát triển khá nhanh, bao gồm: tiêm xơ qua

ở bệnh nhân xơ gan.
- Đánh giá tai biến, biến chứng của phương pháp tạo shunt cửa-chủ
trong gan qua tĩnh mạch cảnh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN
1.1.1. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của một bệnh gan mạn tính. Đặc điểm về mặt giải phẫu
học là một quá trình lan tỏa của gan, trong đó mô gan bình thường được thay
thế bởi một mô xơ hóa (fibrous tissue) và những nốt tái tạo (regenerative
nodules), dẫn đến sự suy giảm dần của các chức năng gan [9].
Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối tiếp
[9], [21]
- Tổn thương nhu mô gan (sự hoại tử)
- Sự gia tăng mô liên kết (sự xơ hóa), tạo ra những mảng xơ hóa
- Sự hình thành các tiểu thùy gan giả và các nốt, cục tái tạo (sự tái tạo).
1.1.2. Tiên lượng chung xơ gan
Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểu hiện
mất bù, thường có tiên lượng dè dặt.Nếu chẩn đoán được sớm và tìm ra được
nguyên nhân để loại bỏ hoặc điều trị thì khả năng làm cho xơ gan trở lại thời
kỳ ổn định hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh.
Bản tiêu chuẩn của Child hay được sử dụng trong đánh giá tiên lượng của
xơ gan: cho điểm 1, 2, 3 theo mức độ của bilirubin, albumin huyết thanh, cổ
trướng, rối loạn tâm thần kinh và sức khoẻ toàn thân [21].
1.1.3. Biến chứng của xơ gan
Các biến chứng của xơ gan bao gồm [9]:

Lách to do ứ máu
+ Hội chứng suy chức năng gan gồm:
Về lâm sàng biểu hiện: Chán ăn, phù hai chi dưới hoặc toàn thân,
xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc, vàng da nhẹ hoặc nặng, có thể có các


5

dấu hiệu của hội chứng não-gan...
+ Các triệu chứng ngoài gan: giãn các mao mạch ở ngực, lưng, gan
bàn tay (sao mạch), da khô, móng tay bị thay đổi về hình dáng và màu
sắc, các ngón tay bị co rút, suy giảm tình dục, ...
+ Chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm là phương pháp đơn giản, rất có giá trị đánh giá hình thái,
kích thước, độ tăng âm và chẩn đoán dịch quanh gan cũng như dịch cổ
trướng. Các kỹ thuật chụp CT, MRI ổ bụng rất có giá trị chẩn đoán xơ
gan. Đặc biệt gần gây kỹ thuật Fibroscan được áp dụng có thể định lượng
được sự xơ hoá của gan.
+ Cận lâm sàng: Albumine giảm, Globuline tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược,
Bilirubine tăng, tỷ lệ Prothorombine giảm, enzym Transaminasa tăng nếu có
huỷ hoại tế bào gan.
Công thức máu: giảm cả ba dòng, đặc biệt là giảm tiểu cầu rất có giá trị
chẩn đoán xơ gan.
+ Chẩn đoán nội soi: nội soi thực quản dạ dày, soi ổ bụng, ...
+ Chẩn đoán bằng y học hạt nhân
+ Chẩn đoán bằng sinh thiết gan: vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán xơ gan.
1.2. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
1.2.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa
1.2.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch gan


Ngoài các nhánh TM gan chính như trên, còn có vài nhánh TM gan
phụ, dẫn lưu máu của phần gan bao quanh TM chủ dưới.Lớn nhất trong số
này là TM gan trước phải.Nhánh TM gan trước phải đôi khi bất thường có thể
dẫn lưu máu của thuỳ gan phải.Khi đó kỹ thuật TIPS có thể phải thay đổi
đường vào từ TM đùi phải thay vì TM cảnh trong phải [170].


7

1.2.2. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa
- Tĩnh mạch cửa được hình thành bởi sự hợp nhất của tĩnh mạch mạc
treo tràng trên, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Thường thì
tĩnh mạch lách nhận thêm tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (tạo thành một thân
chung) trước khi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch cửa dài 6 – 9 cm, đường kính 10- 12 mm, vào đến rốn gan
thì tĩnh mạch cửa đi vào gan bằng 2 nhánh chính là tĩnh mạch cửa trái và tĩnh
mạch cửa phải.
Nhánh phải: ngắn (1-3 cm) và to hơn (0.8 – 1.4 cm), hướng chếch lên
trên và sang phải, tách ra một nhánh bên nhỏ cho phần phải thùy đuôi, rồi chia
đôi thành hai ngành cùng:
Nhánh giữa phải (hay nhánh trước): ở gần khe chính hay trục giữa
chính của gan, uốn cong lên trên và ra sau, tách ra từ mặt trước của nó 1 đến 3
nhánh bên cho HPT V, rồi chia hai nhánh tận cho HPT VIII T và VIII N.

Hình 1.2. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
(Nguồn: Atlas giải phẫu người[115])


8

quản dưới (hệ chủ). Khi tăng áp
lực tĩnh mạch cửa thì vòng nối
này dễ vỡ.
+ Vòng nối quanh rốn: tĩnh
mạch rốn (Arantius) nối giữa
tĩnh mạch gan (hệ cửa) với
nhánh tĩnh mạch thành bụng
trước (hệ chủ).
+ Vòng nối tĩnh mạch

Hình 1.5. Các vòng nối trong tăng
áp lực TMC
Nguồn:http://www.slideshare.net/ngoaikhoathuch
anh/33-tang-ap-tmc-2007

quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng
dưới và giữa (hệ chủ).
+ Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc
treo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính
với thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz.
Bình thường các vòng nối này không có giá trị về chức năng.Trong tăng
áp lực tĩnh mạch cửa các tĩnh mạch vòng nối này cũng giãn to, có thể vỡ gây
chảy máu.
1.2.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Tĩnh mạch cửa chỉ là một TM chức phận, nó có chức năng nhận máu
của hầu hết các tạng trong ổ bụng và ống tiêu hóa, qua gan để liên hợp,
chuyển hóa, loại bỏ chất độc rồi đổ vào tuần hoàn chung.
- Áp lực TMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: sức cản mạch máu trong, ngoài
gan và lưu lượng máu vùng cửa - hay lưu lượng máu của các tạng




11

lực TMC là do tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch và giảm áp lực keo của máu.
Áp lực mao tĩnh mạch tăng và áp lực thẩm thấu chủ yếu là keo của protide
(albumin) giảm do gan xơ không tổng hợp đủ dẫn đến đẩy nước và các chất ra
khỏi mao mạch vào trong khoang màng bụng hình thành dịch cổ trướng.
1.2.3.2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (VPMNKTP) là sự nhiễm khuẩn
của dịch cổ trướng.VPMNKTP thường chỉ xảy ra xảy ra khi xơ gan tiến triển,
tổn thương gan cấp tính (ví dụ viêm gan do rượu), hoặc suy gan tối
cấp.Khoảng 10% - 30% số bệnh nhân xơ gan có dịch cổ chướng có thể phát
triển thành VPMNKTP [90], [181].
Để giải thích cơ chế VPMNKTP, một số tác giả đã chứng minh được
trên mô mình thực nghiệm trên động vật, vi khuẩn trong lòng ruột có thể đi
qua thành ruột và sống tại hạch mạc treo [76], [147]. Vi khuẩn xuất hiện trong
dịch cổ trướng khi mạch bạch huyết chứa bạch huyết nhiễm vi khuẩn bị vỡ do
lưu lượng cao và áp lực lớn trong tăng áp tĩnh mạch cửa. Vi khuẩn từ hạch
mạc treo có thể vào tuần hoàn hệ thống, qua gan, qua bao Glisson vào dịch cổ
trướng [75].
Một số nghiên cứu khác đã cho thấy bằng chứng phân tử AND của vi
khuẩn trong dịch cổ trướng. Bệnh nhân xơ gan cổ trướng có ADN vi khuẩn
trong huyết thanh và dịch cổ trướng ngay cả khi không cấy ra được mầm bệnh
[168]. Sự có mặt của ADN vi khuẩn trong huyết thanh và dịch cổ trướng là
yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [182].
Ngoài ra, nguồn vi khuẩn gây nhiễm khuẩn dịch cổ trướng có thể bắt
nguồn từ các khu vực lân cận như các nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng
phổi [90].
1.2.3.3. Hội chứng gan thận