1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1957, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa: “Bệnh viện là một
bộ phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế. Chức năng của nó là
chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ
ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú. Bệnh viện
còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu sinh xã hội học” [4].
Hiện nay các bệnh viện đang đứng trước nhiều thách thức, đó là:
- Kinh phí cho khám chữa bệnh (KCB) còn thấp, chưa đáp ứng nhu cầu.
- Thách thức giữa công bằng và hiệu quả.
- Tính nhân đạo y tế có xu hướng giảm.
- Bảo hiểm Y tế (BHYT) đã bao phủ khoảng 63,7% dân số, mệnh giá thấp so
với chi phí.
- Mất cân đối phân bố cán bộ y tế giữa các tuyến.
- Năng lực quản lý của cán bộ còn hạn chế nhất là về quản lý kinh tế chưa
đáp ứng nhu cầu trong cơ chế thị trường [24].
Bệnh viện là bộ mặt của Ngành Y tế, bệnh viện đóng vai trò nòng cốt trong
công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Bệnh viện thực hiện 7 nhiệm vụ
của Ngành Y tế, trong đó nhiệm vụ Quản lý kinh tế y tế trong bệnh viện không kém
phần quan trọng vì nó góp phần duy trì và phát triển bệnh viện [5].
Quản lý tài chính trong các bệnh viện ở Việt Nam là một nội dung của chính
sách kinh tế - tài chính y tế do Bộ Y tế chủ trương với trọng tâm là sử dụng các
nguổn lực đầu tư cho Ngành Y tế để cung cấp các dịch vụ y tế (DVYT) cho nhân
dân một cách hiệu quả và công bằng [4].
Hiện nay, ba nguồn cung ứng tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập là
Ngân sách nhà nước (NSNN), viện phí và BHYT. NSNN vẫn là nguồn tài chính
quan trọng, mang tính ổn định đối với bệnh viện nhưng tỷ trọng đang có xu hướng
giảm dần. Cũng như nhiều nước khác trên thế giới, Việt Nam đang chứng kiến sự
gia tăng mạnh mẽ của chi phí dịch vụ bệnh viện. Nhu cầu KCB trong nhân dân tăng
cao cả về số lượng và chất lượng. Sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật đem

Cho đến nay đã có một số tổng kết, đánh giá sơ bộ về việc thực hiện Nghị
định 43 trong Ngành Y tế. Tuy nhiên chưa có đánh giá nào về vấn đề này tại Bệnh
viện Đa khoa huyện Tuy An.
Để tìm hiểu thực trạng này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài cấp cơ sở: “Đánh
giá việc thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An trong 3 năm
2009 - 2011”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng hoạt động thu, chi tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện
Tuy An từ năm 2009 đến năm 2011.
2. Đề xuất một số giải pháp tài chính phù hợp nhằm sử dụng hiệu quả các
nguồn lực, đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy
An.
Việc đảm bảo nguồn lực tài chính và nâng cao hiệu quả hoạt động của các
bệnh viện là những vấn đề đang được quan tâm hàng đầu. Nghiên cứu dựa trên các
giả thuyết:
- Thực hiện tự chủ tốt sẽ hỗ trợ kinh phí cho hoạt động bệnh viện trong khi
nguồn NSNN còn hạn chế.
- Tự chủ nguồn nhân lực để tăng cường hiệu quả hoạt động của bệnh viện
- Tăng thu nhập đời sống cán bộ viên chức (CBVC) trong bệnh viện.
- Tự chủ tài chính sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng
nguồn thu cho bệnh viện.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam được định nghĩa là việc quản
lý toàn bộ các nguồn vốn (vốn do ngân sách của chính phủ cấp, vốn viện trợ, vốn
vay và các nguồn vốn khác), tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ

cấp dịch vụ của mỗi thành phần có khác nhau. Nếu chỉ có thành phần nhà nước
cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (như Canada) thì gọi là hệ thống CSSK một
thành phần (one-tier health care). Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc
biệt là dịch vụ khám chữa bệnh thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều
nước ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới
các bác sĩ đa khoa chịu trách nhiệm khám chữa bệnh bước đầu cho những người
dân đăng ký. Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc
bán công.
Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là không đơn giản
tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn gấp nhiều lần. Thông


4

thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: Nhà nước, tập thể và người dân. Dựa vào
đây người ta chia làm 3 nhóm:
- Nhóm nhà nước bao cấp toàn bộ: nhà nước chịu toàn bộ chi phí. Đây là mô
hình hệ thống y tế của các nước XHCN trước đây và một số nước Châu Âu ví dụ
như Anh hoặc Bắc Mỹ như Canada.
- Nhóm nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường chăm sóc
sức khỏe. Đây là mô hình của nước Mỹ thời xa xưa.
- Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây
là mô hình phổ biến của các nước hiện nay. Ở Mỹ, Nhà nước chỉ chi trả khi cần
thiết, ví dụ chi cho người già (Medicare), người tàn tật, người nghèo không có khả
năng chi trả (Medicaid)…
Về nguồn chi từ người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc
phối hợp cả hai. Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch
vụ sức khỏe bằng hiện kim theo vụ việc (fee for service), đây là dạng phổ biến ở
nước ta. Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường
niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi trả,


5

chăm sóc sức khỏe được thực hiện ngay cả khi người bệnh không có tiền chi trực
tiếp. Các mô hình giải quyết kinh điển:
- Mô hình chăm sóc sức khỏe dựa trên bảo hiểm xã hội (Social security
health care model) trong đó người lao động và gia đình của họ được “bảo hiểm” bởi
nhà nước.
- Mô hình CSSK do nhà nước hỗ trợ (Publicly funded health care model)
trong đó tất cả người dân đều được “bảo hiểm” bởi nhà nước
- Mô hình bảo hiểm bệnh tật (Sickness insurance) trong đó toàn bộ dân số
(bảo hiểm y tế bắt buộc) hoặc đa số người dân có mua bảo hiểm của một công ty
bảo hiểm bệnh tật nào đó.
Tuy nhiên những mô hình kinh điển này hiện nay cũng không thể giải quyết
hoàn toàn vấn đề bất bình đẳng trong CSSK. Việc giảm chi phí điều trị hiện nay
được xem là một biện pháp tối quan trọng. Tăng cường các biện pháp dự phòng và
giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi để giảm nguy cơ bệnh tật cũng góp phần làm
giảm gánh nặng chi phí cho người thu nhập thấp. Ngoài ra ở nhiều nước việc vận
động để lập ra những quỹ từ thiện để chi trả cho những trường hợp khó khăn cũng
là một giải pháp tình thế.
Đối với những trường hợp mà người dân không được bảo hiểm bệnh tật từ
bất cứ nguồn nào, khi bị bệnh đòi hỏi phải chi trả một số tiền lớn, họ sẽ gặp rất
nhiều khó khăn. Vì việc điều trị bệnh là một nhu cầu thiết yếu nên nhiều trường hợp
người dân phải tìm cách này cách khác để chi trả chẳng hạn như bán đi các phương
tiện sản xuất, tài sản hoặc vay mượn với mức lãi cao. Điều này thường kéo theo
những khó khăn của người dân vì có thể một là số tiền vay lớn vượt quá khả năng
chi trả, hai là với mức lãi cao, ba là việc bán đi công cụ lao động sẽ khiến người dân
giảm thiểu đáng kể nguồn thu nhập sau đó. Khi đó cuộc sống người bệnh bị ảnh
hưởng nghiêm trọng không phải chỉ từ chi phí điều trị mà còn từ việc phải chi thêm
những khoản tiền phụ trội không nhằm mục đích y tế (lãi vay, bán rẻ mua lại đắt...).

Mức độ tự chủ phụ thuộc vào mức độ Chính phủ muốn kiểm soát các lĩnh
vực hoạt động của bệnh viện (Akello Evelyn, 2004). Chawla et al. (1996) chia làm
3 mức:
Không có tự chủ
Tự chủ có mức độ
Hoàn toàn tự chủ
Tại Việt Nam theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP. Bệnh viện tự chủ cũng chia
làm 3 mức: Đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động, đơn vị tự đảm bảo một phần chi
phí hoạt động thường xuyên, đơn vị do NSNN đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động.
1.1.5. Các nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới
Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh viện tự chủ ở các nước, đặc biệt
là tại các nước đang phát triển như Malawi, Pakistan, Jordan, Indonesia… Các
nghiên cứu tập trung phân tích, đánh giá tác động của việc triển khai bệnh viện tự
chủ đối với tình hình tài chính, nhân sự và tổ chức hoạt động của bệnh viện. Tuy
nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá toàn diện tác động của thực hiện tự chủ
đối với việc cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế cũng như đánh giá mặt tích cực và
hạn chế của thực hiện bệnh viện tự chủ dưới góc độ là một chính sách y tế công
cộng. Nghiên cứu về việc triển khai bệnh viện tự chủ ở các nước chủ yếu tập trung
vào các nội dung: lý do các nước tiến hành cải cách bệnh viện theo hướng tự chủ
hoá, mô tả cách tiếp cận và quá trình trao quyền tự chủ cho các bệnh viện công, mô
tả bản chất và mức độ tự chủ ở các bệnh viện, phân tích ảnh hưởng của thực hiện
bệnh viện tự chủ đối với việc huy động nguồn lực, hiệu quả, tính công bằng, sự
phân công chịu trách nhiệm và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Các nghiên
cứu đã tiến hành cũng đề cập tới lý do vì sao cho đến nay tự chủ hoá bệnh viện công
chưa đem lại những kết quả như mong đợi và nêu lên các khuyến nghị về những
yếu tố cần thiết để triển khai bệnh viện tự chủ thành công ở các quốc gia.
Một trong những nghiên cứu có quy mô lớn về nội dung này là nghiên cứu Các
bài học kinh nghiệm từ việc thực hiện bệnh viện tự chủ tại các nước đang phát
triển" (Recent experiences with hospital autonomy in developing countries: what
can we learn?) do trường Đại học Harvard, Mỹ tiến hành tại 5 nước - Ghana,

Nghiên cứu đã nêu lên một số ảnh hưởng tiêu cực về công bằng phát sinh khi triển
khai tự chủ bệnh viện, đặc biệt là việc tăng giá viện phí. Xu hướng tăng giá viện phí
khá phổ biến tại các bệnh viện nghiên cứu, mức tăng khá cao, gấp đôi, gấp ba thậm
chí gấp bốn lần. Mức tăng giá viện phí tại các bệnh viện tự chủ cao hơn so với các
bệnh viện chưa tự chủ. Giá viện phí tại các bệnh viện tự chủ gần bằng mức giá tại
các bệnh viện tư nhân. Khả năng tiếp cận dịch vụ bệnh viện của người nghèo giảm
đi rõ rệt. Số giường dành cho người nghèo đều giảm đi. Nhóm nghiên cứu này kết
luận rằng tự chủ hóa bệnh viện ở Inđônêxia sẽ hiệu quả hơn nếu được tiến hành kết
hợp với quỹ hỗ trợ người nghèo. Tác động của tự chủ bệnh viện đối với công tác
nhân sự và hiệu quả hoạt động của bệnh viện không rõ rệt. Tuy nhiên, nghiên cứu
đã cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về công tác quản lý tại các bệnh viện thực hiện tự
chủ. Ngoài ra, Lieberman và cộng sự đã chỉ ra các văn bản luật và quy định về tự
chủ và phân quyền trong lĩnh vực y tế không cung cấp đủ các hướng dẫn về trách
nhiệm trong họat động cũng như chức năng đối với các cơ sở cung ứng dịch vụ.
Điều này dẫn tới việc lúng túng và quản lý không nhất quán trong cung ứng dịch vụ
y tế tại tuyến cơ sở. Tại Inđônêxia chính quyền trung ương vẫn giữ vai trò chính
trong phân bổ nguồn lực tài chính, phân bổ nhân sự, trang thiết bị và thuốc.
(Thomas B và cộng sự, 1997).
Trao quyền tự chủ cho bệnh viện là một phần của công cuộc đổi mới y tế với
mục đích là để tăng cường hiệu quả, chất lượng và công bằng trong Ngành Y tế
(Berman, 1995). Trên thế giới, các nước phát triển ví dụ như Đan mạch, Pháp,
Singapore… và các nước đang phát triển như Ghana, Kenya, Pakistan, Indonesia,
Thailand, Philippines…đã thực hiện bệnh viện tự chủ. Theo Akello Evelyn (2004),
quyền tự chủ chủ yếu tập trung vào các lĩnh vực chính sau:


8

- Quản lý chung hoặc quản lý chiến lược: Xác định sứ mệnh, mục tiêu chiến
lược, quản lý tài sản chịu trách nhiệm về các chính sách hoạt động ví dụ như ở

Ghana
1987 Không thay đổi
thay
thay
mức độ
TW
đổi
đổi
vừa phải
Một số thay đổi:
Tăng sẵn có của
VTTH, thuốc, tăng
Một số Một số Tăng ở
1 BV
Kenya
1987 cường bảo dưỡng
thay
thay
mức độ
TW
TTB&CSHT, tăng
đổi
đổi
vừa phải
cường công suất làm
việc của cán bộ.
162
Một số Một số
1
Tăng

Không thay đổi
thay
thay
mức độ
TW
1975
đổi
đổi
vừa
Nguồn: Ramesh Govindaraj, 1996 [26].
Kết quả của các nghiên cứu đánh giá về tác động của thực hiện bệnh viện tự
chủ đến hiệu quả, chất lượng và công bằng được trình bày trong bảng 1.1.
1.2. Vài nét về hệ thống y tế Việt Nam
Hệ thống y tế Việt Nam có nguồn thu phần lớn từ chi tiêu bằng tiền túi của
hộ gia đình và chiếm hơn 70% vào năm 2005, tăng so với mức 60% năm 1998.


9

Khoảng một nữa trong số này là chi trả cho các cơ sở y tế nhà nước, một phần tư
dành cho thuốc men và phần còn lại là trả cho cơ sở y tế tư nhân [22].
Định hướng chính sách lớn của Đảng và Nhà nước: Ngày 19/3/2001, Thủ
tướng Chính phủ đã ký quyết định số 35/2001/QĐ-TTg về việc phê duyệt chiến
lược “Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001 - 2010” đưa ra một số
quan điểm và mục tiêu mới cho Ngành Y tế, trong đó đề cập tới các giải pháp tổng
thể về tài chính y tế bao gồm: đầu tư nhà nước cho y tế vẫn phải giữ vai trò chủ đạo
trong các nguồn thu cho y tế. Phấn đấu tăng mức chi thường xuyên cho y tế trong
tổng chi NSNN. Ưu tiên đầu tư cho vùng nghèo, vùng núi, vùng sâu, vùng xa về
hoạt động y tế dự phòng, y học học cổ truyền CSSK ban đầu tại các tuyến y tế cơ
sở, khám chữa bệnh cho người nghèo và các đối tượng chính sách, bảo vệ sức khỏe

công bằng trong phân bổ kinh phí cho tỉnh.
Hiện nay trong phân bổ kinh phí cho điều trị còn những bất cập sau:
- Hiện nay số phân bổ kinh phí cho các bệnh viện (do Bộ Tài chính quy định)
thường thấp hơn nhu cầu thực tế.


10

- Số kinh phí phân bổ (theo chỉ tiêu tài chính) là quá thấp so với nhu cầu của
các tỉnh vùng núi và vùng sâu vùng xa, nơi nguồn thu từ BHYT hoặc viện phí còn
thấp với số lượng khá lớn bệnh nhân miễn giảm phí.
- Luật Ngân sách mới với sự phân cấp mạnh mẽ hơn trong hệ thống y tế có
thể dẫn đến tình trạng kinh phí cho các cơ sở y tế sẽ bị giảm sút tại những địa
phương mà chính quyền không tuân thủ chặt chẽ các định mức phân bổ và không
ưu tiên cho các hoạt động y tế, trong khi công tác quản lý giám sát còn hạn chế [15].
Mặc dù NSNN cấp cho y tế tăng về số tuyệt đối, nhưng các chỉ số so sánh
tương đối lại chưa cho thấy rõ sự ưu tiên dành cho lĩnh vực này trong phân bổ
NSNN cũng như chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu thực tế.
Các chỉ số liên quan đến NSNN cho y tế của Việt Nam so với một số nước
trong khu vực châu Á theo số liệu của WHO năm 2008. NSNN cho y tế ở đây bao
gồm toàn bộ phần đóng góp từ BHXH cho y tế. Kết quả này cho thấy Việt Nam có
tổng mức chi cho y tế của toàn xã hội ở mức khá cao so với mức độ phát triển của
nền kinh tế quốc gia. Tuy nhiên, phần đóng góp từ NSNN cho y tế so với tổng chi y
tế và so với tổng chi NSNN nói chung ở mức thấp so với các nước khác.
Bảng 1.2: So sánh chỉ số liên quan đến NSNN cho y tế tại một số nước [6]
Tổng chi
Chi công cho
Chi công cho
Tên nước
y tế/GDP (%) Y tế/tổng chi y tế (%) y tế/tổng chi công (%)

10% và thấp hơn 20%. Như vậy, nếu Việt Nam đạt mức NSNN cho y tế tương
đương 10% tổng chi cho NSNN thì mới được xếp hạng giữa trong tổng số 191 nước
trên thế giới [27].
1.2.2. Chính sách viện phí
Thuật ngữ “Phí khám chữa bệnh”, “viện phí” hay “phí dịch vụ” là những
thuật ngữ rất phổ biến của một phương pháp thanh toán, đồng thời cũng rất “thị
trường”, đây cũng là một trong những công cụ cơ bản của tài chính y tế. Nhà cung
cấp dịch vụ y tế nhận được tiền chi trả cho mỗi hoạt động KCB và các sản
phẩm/dịch vụ y tế mà họ cung cấp cho người bệnh (khách hàng). Phí này chi cho
khám bệnh, thuốc, bông băng, và các xét nghiệm chẩn đoán, hoặc chi trả cho tất cả
các hạng mục. Viện phí thường áp dụng đối với các dịch vụ KCB bởi tâm lý con
người thường sẵn sàng chi trả cho các dịch vụ “chữa”, “cứu” bằng thuốc, tiêm hay
phẫu thuật hơn là chi cho các dịch vụ phòng bệnh, hay cải thiện môi trường… [7].
Chính sách thu một phần viện phí được thực hiện từ năm 1989 theo quyết
định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Sau đó, chính sách
này đã qua một số lần điều chỉnh, sửa đổi. Tuy nhiên, cho đến nay, việc thu viện phí
vẫn thực hiện theo Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 và Nghị định số 33/CP ngày


11

23/5/1995 của Chính phủ sửa đổi điểm 1, điều 6 của Nghị định số 95 về thu một
phần viện phí và thông tư số 14/TTLB-BYT-BTC-BLĐTB&XH liên Bộ Tài chính,
Bộ Y tế và Bộ LĐ&TBXH, ngày 30 tháng 9 năm 1995 về việc hướng dẫn thu một
phần viện phí. Ngày 26/01/2006, Thông tư liên tịch Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ
LĐ&TBXH số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH quy định một số khung giá
một phần viện phí của một số dịch vụ y tế phát sinh từ năm 1995 đến nay nhưng
chưa được quy định trong khung giá một phần viện phí ban hành kèm theo Thông
tư liên bộ số 14. Theo các quy định hiện hành về thu viện phí, giá thu viện phí tại
các cơ sở y tế công lập phải theo khung giá viện phí hiện hành, phần lớn vẫn theo

điều trị theo yêu cầu, khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tư nhân. Cơ quan BHYT thanh
toán cho cơ sở KCB thay cho người bệnh có thẻ BHYT theo giá viện phí hiện hành
được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt. Cùng với sự mở rộng bao phủ của BHYT,
đối với các bệnh viện, nguồn thu từ BHYT và cơ chế thanh toán chi trả của BHYT
có tác động ngày càng lớn trong hoạt động tài chính của bệnh viện [13], [16].
Theo BHXH Việt Nam năm 2003: BHYT có tổng chi là 1.238 tỷ (với tỷ lệ
sử dụng quỹ khoảng 68%), trong đó chi cho CSSK ban đầu gồm cả y tế cơ quan và


12

trường học là 50 tỷ đồng, KCB ngoại trú là 21.948.420 lượt với giá trị là 593,7 tỷ
đồng, điều trị nội trú là 377.000 lượt với giá trị là 594,2 tỷ đồng...
BHYT đã đóng một vai trò quan trọng trong việc bổ sung nguồn lực cho các
bệnh viện hoạt động, đối tượng tham gia BHYT ở nước ta ngày càng tăng. Các hình
thức BHYT cũng đa dạng hơn, BHYT tự nguyện đã bắt đầu được nhân dân chấp
nhận [18].
Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày
14 tháng 11 năm 2008. Chính sách của Nhà nước về BHYT có một số thay đổi so
với Nghị định..
- Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng BHYT cho người có công với cách mạng
và một số nhóm đối tượng xã hội.
- Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để
bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu
tư từ quỹ BHYT được miễn thuế.
- Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng
BHYT cho các nhóm đối tượng.
- Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ
thuật tiên tiến trong quản lý y tế.
Người tham gia BHYT có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban


mạnh BHYT cộng đồng dựa chủ yếu vào sự đóng góp của người tham gia bảo hiểm,
có sự trợ giúp của nhà nước và các nguồn tài trợ khác; khuyến khích các loại hình
BHYT tự nguyện. Đổi mới chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ
các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân. Từng bước chuyển đổi việc cấp kinh phí
hoạt động thường xuyên cho các cơ sở khám chữa bệnh sang cấp trực tiếp cho đối
tượng thụ hưởng dịch vụ y tế do Nhà nước cung cấp thông qua hình thức BHYT.
Chính sách này cũng khuyến khích các cơ sở giáo dục, y tế, văn hóa và thể dục thể
thao tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN cho các hoạt động
của cơ sở [14], [16].
1.2.6. Chính sách tự chủ tài chính
Định hướng đổi mới cơ chế quản lý các đơn vị công lập sang đơn vị cung
ứng dịch vụ theo hướng tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN
cho các hoạt động của cơ sở đã được cụ thể hóa bằng sự ra đời của Nghị định
10/2002/NĐ-CP qui định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu.
Nghị định 10 cũng cho phép việc trả tiền lương, tiền công cho người lao động với
hệ số điều chỉnh tăng lên 2,5 lần so với mức lương tối thiểu chung do Nhà nước qui
định áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động
thường xuyên, được tăng 2 lần áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu tự đảm bảo một
phần chi phí hoạt động thường xuyên. Khi Nhà nước tăng lương và các khoản phụ
cấp thì đơn vị sự nghiệp có thu phải tự đảm bảo khoản tăng thêm này theo chế độ
mới. Đơn vị sự nghiệp có thu phải lập và chấp hành dự toán thu chi theo Luật Ngân
sách nhà nước và gởi lên cấp có thẩm quyền phê duyệt và giám sát. Được điều
chỉnh kinh phí cho phù hợp với nhu cầu chi thực tế, kinh phí chi thường xuyên từ
NSNN và nguồn thu sự nghiệp cuối năm chưa chi hết được chuyển sang năm sau
tiếp tục sử dụng. Hàng năm ngoài phần đảm bảo chi thường xuyên, thủ trưởng đơn
vị sự nghiệp có thu quyết định thành lập 3 quỹ (sau khi thống nhất với tổ chức công
đoàn) gồm: “Quỹ dự phòng ổn định thu nhập”, “quỹ khen thưởng và phúc lợi” tối
đa không quá 3 tháng lương bình quân thực tế, “Quỹ phát triển sự nghiệp” và Nghị
định cũng qui định rõ việc sử dụng các quỹ này. Thủ trưởng đơn vị sự nghiệp có thu

đến vấn đề công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe. Các qui định về quản lý tài
chính bệnh viện liên quan đến đời sống của nhân viên y tế phục vụ trong bệnh viện
[4], [16], [18].
Nghị định 43/2006, quyền tự chủ được mở rộng một cách toàn diện từ tự
chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ đến bộ máy, biên chế nhân sự và
cuối cùng là tự chủ về tài chính. Nội dung tự chủ cũng có nhiều điểm mới giao
quyền tự chủ triệt để hơn cho các đơn vị như:
 Tự chủ về bộ máy, biên chế, nhân sự:
 Được quyết định về biên chế đối với các đơn vị tự chủ toàn phần. Đối
với đơn vị tự chủ một phần và đơn vị vẫn do NSNN đảm bảo kinh phí thì Thủ
trưởng đơn vị mới được quyền xây dựng kế hoạch biên chế hàng năm trình cơ quan
chủ quản giải quyết;
 Được ký hợp đồng thuê khoán công việc;
 Được quyết định tuyển dụng cán bộ; bổ nhiệm vào ngạch viên chức;
quyết định điều động, biệt phái, nghỉ hưu, thôi việc, chấm dứt hợp đồng làm việc;
 Tự chủ về tài chính:
 Được quyết định các khoản thu, mức thu cụ thể theo nguyên tắc đảm
bảo bù đắp đủ chi phí và có tích lũy đối với những hoạt động dịch vụ theo hợp đồng
với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước, các hoạt động liên danh liên kết;
 Được quyết định một số mức chi quản lý, chi hoạt động nghiệp vụ cao
hoặc thấp hơn mức chi do cơ quan nhà nước co thẩm quyền quy định;
 Được quyết định phương thức khoán chi phí cho từng bộ phận, đơn vị
trực thuộc;
 Được quyết định mua sắm tài sản, đầu tư xây dựng từ nguồn Quỹ phát
triển hoạt động sự nghiệp theo quy hoạch được phê duyệt;
 Được huy động vốn từ các tổ chức tín dụng, từ cán bộ và viên chức
trong đơn vị để đầu tư mở rộng và nâng cao chất lượng dịch vụ;
 Được liên doanh, liên kết với các tổ chức và cá nhân để hoạt động
dịch vụ, đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị;
 Được quyết định mức thu nhập cho người lao động sau khi đã thực

khoa Đà Nẵng còn đa số các bệnh viện lồng ghép cung ứng dịch vụ theo yêu cầu
vào các dịch vụ khám chữa bệnh thường. Dịch vụ theo yêu cầu phát triển chủ yếu
tại các bệnh viện lớn, bệnh viện tỉnh, hoặc tại một số bệnh viện quận/huyện nơi dân
cư đông đúc và có mức sống khá. Đối với các dịch vụ thông thường, các bệnh viện
vẫn tuân thủ theo khung giá quy định theo Thông tư 14 và Thông tư 03, tuy nhiên
đối với các dịch vụ theo yêu cầu, các bệnh viện thường tự xây dựng mức giá, có
trình sở y tế và UBND phê duyệt, nhưng nhiều trường hợp bệnh viện cứ áp dụng
mức thu này khi chưa có ý kiến của cơ quan có thẩm quyền. Rõ ràng, tính tự chủ
của bệnh viện trong quyết định mức giá dịch vụ theo yêu cầu khá cao. Có thể thấy
rõ một thực tế là mức độ tự chủ của bệnh viện trong triển khai các dịch vụ theo yêu
cầu khá cao từ việc quyết định loại dịch vụ gì, xác định mức giá ra sao và tổ chức
nhân lực hoạt động như thế nào [16].
Trong vài năm gần đây khi các bệnh viện thực hiện chủ trương xã hội hóa,
tiến hành liên doanh, liên kết còn có thêm một nguồn thu tài chính tại các bệnh viện
đó là nguồn góp vốn trong các liên doanh, liên kết từ các tổ chức và cá nhân bên
ngoài. Cho đến nay, theo báo cáo của Chính phủ, các bệnh viện công đã huy động
được khoảng 3000 tỷ đồng để triển khai các kỹ thuật cao, trong đó các bệnh viện
trực thuộc Bộ Y tế trên 500 tỷ đồng, các đơn vị thuộc Thành phố Hồ Chi Minh huy
động và vai quỹ kích cầu gần 1000 tỷ đồng, các đơn vị thuộc Hà Nội huy động được
trên 100 tỷ đồng, Quảng Ninh gần 50 tỷ đồng…Tại Bệnh viện Bạch Mai, năm 2006,
tổng số vốn liên doanh liên kết là trên 37 tỷ đồng. Tuy nhiên, cho đến nay việc theo
dõi, đánh giá hiệu quả đầu tư và sử dụng nguồn vốn huy động từ bên ngoài này
nhằm đầu tư phát triển bệnh viện công lập vẫn chưa đầy đủ và có tính hệ thống [16].


16

CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thông tin chung về tổ chức, nhân lực của bệnh viện
Bảng 3.1. Tình hình nhân lực của bệnh viện (2011)
Nội dung

Tuổi

Giới

Trình độ chuyên môn

Số lượng

Tỷ lệ (%)

20 - 29

08

08%

30 - 39

31

31%

40 - 49


09%

BS

09

09%

DS Đại học

03

03%

ĐH khác

05

05%

TH Dược

03

03%

THYT

22

2010

2011

Nội - Nhi - Nhiễm (nhân lực/giường bệnh)

16/35

16/35

18/45

Ngoại - Sản

23/35

25/35

26/45

(nhân lực/giường bệnh)


18

Nhận xét: Tỷ lệ nhân viên trên giường bệnh rất thấp và hầu như không có
biến động lớn qua các năm, trong khi tỷ lệ giường bệnh đều tăng qua các năm. Đây
là số giường kế hoạch, còn giường thực kê thì tăng hơn rất nhiều.
Bảng 3.3. Tình hình tuyển dụng, đào tạo, thuyên chuyển CBVC
Năm


Kỹ thuật viên

0

0

0

Nữ hộ sinh

0

0

0

Trên đại học

2

2

2

Đại học

3

5

3.2. Thông tin chung về giường bệnh và hoạt động chuyên môn
Bảng 3.4. Bệnh nhân điều trị nội trú
Chỉ số

Năm
2009

2010

2011

Giường bệnh nội trú/giường thực kê

70/90

70/90

90/110

Tổng số BN điều trị nội trú

8.131

8.006

7.228

Tổng số BN BHYT điều trị nội trú

1.898


1.589

Tổng số phẩu thuật

1.119

1.166

1.245

432

593

661

Ngày điều trị trung bình 1 BN nội trú
Công suất sử dụng giường bệnh

Tổng số chuyển viện


19

Nhận xét: Công suất sử dụng giường bệnh có chiều hướng giảm dần. Số lần
sinh và số lần phẩu thuật tăng hàng năm.
Bảng 3.5. Bệnh nhân điều trị ngoại trú

Năm


Tổng số BN điều trị ngoại trú

Nhận xét: Tỉ lệ khám và điều trị ngoại trú so với các năm không có sự khác
biệt nhiều.
Bảng 3.6. Cung cấp dịch vụ cận lâm sàng
Chỉ số

Năm
2009

2010

2011

Tổng số lần chụp X quang

10.061

9.835

10.227

TS tiêu bản xét nghiệm

66.677

74.951

65.795

158.000.000
93.670.000
176.318.158
Viện phí
6.632.844.536 10.338.734.200 9.578.638.440
Thu khác
47.573.644
38.220.668
99.549.680
Tổng
10.216.216.275 14.320.099.773 14.373.256.278
Nhận xét: Nguồn thu tăng qua các năm, chủ yếu là từ nguồn thu viện phí.
Nguồn NSNN (thường xuyên và không thường xuyên) chiếm tỉ lệ từ 27,5% 34,6%. Nguồn viện phí chiếm tỷ lệ từ 64,9 - 72,2% trong tổng các nguồn thu;
Nguồn dịch vụ chiếm tỷ lệ từ 0,3 - 0,7% trong tổng các nguồn thu.
Nguồn thu


20

Bảng 3.8. NSNN so với giường bệnh
Năm
2009
2010
2011
NSNN thường xuyên
3.377.798.095
3.849.474.905 4.518.750.000
Giường bệnh
70
70


2.10%

2011

Dịch vụ khác so với NSNN

Nhận xét: Nguồn thu viện phí cao gấp khoản 2 lần so với NSNN cấp.
Bảng 3.10. Tỷ lệ các nguồn thu so với tổng chi phí cho KCB / năm
100%
72.50%

65.40%

50%

0%

34.60%

2009

27.50%

2010

72.40%

28%


chi ngày càng tăng.
Nội dung chi

Bảng 3.12. Chi thanh toán cá nhân
Năm
2009
2010
2011
Tiền lương
2.204.393.259 2.596.916.904 3.021.962.531
Tiền công
67.087.507
48.176.790
71.835.817
Phụ cấp lương
1.012.743.038 1.150.091.408 1.338.520.959
Tiền thưởng
20.610.000
21.730.000
22.450.000
Phúc lợi tập thể
860.900
1.407.000
640.000
Các khoản đóng góp
455.111.225
596.344.041
726.399.730
Các khoản thanh toán khác
183.381.800

24.484.000
31.810.000
37.237.000
Chi phí thuê mướn
19.608.500
14.280.000
2.160.000
Chi phí nghiệp vụ chuyên môn 5.568.436.131 8.112.341.420 8.379.431.727
Tổng
5.782.617.302 8.434.175.154 8.795.033.994
Nhận xét: Chi cho thanh toán dịch vụ công cộng và chi cho nghiệp vụ
chuyên môn tăng nhiều hàng năm. Chi cho các hội nghị thấp.
Nội dung chi


22

Bảng 3.14. Chi mua sắm sửa chữa
Nội dung chi

Năm
2010
51.628.250

2009
2011
Sửa chữa tài sản phục vụ công
44.769.090
66.884.000
tác chuyên môn

0
0
114.558.158
Tổng
377.300.154 1.001.525.006
217.066.140
Nhận xét: Năm 2011 chi lập cho các quỹ rất thấp so với năm 2009 và 2010.
Nội dung chi

Bảng 3.16. Chi tiết các quỹ của đơn vị
Năm
2009
2010
2011
Quỹ dự phòng ổn định thu nhập
55.898.000
595.382.090
0
Quỹ phúc lợi
55.898.000
38.853.468
5.926.000
Quỹ khen thưởng
167.687.694
120.560.405
23.909.669
Quỹ phát triển
61.218.110
183.767.343
5.924.813

5.926.000
120.560.405
23.909.669
159.413.873
29.835.669
21.730.000
22.450.000
1.407.000
640.000
23.137.000
23.090.000
phúc lợi thấp so với tổng quỹ,


23

Chương 4
BÀN LUẬN
viện

4.1. Về tổ chức nhân lực, giường bệnh, hoạt động chuyên môn tại bệnh

4.1.1. Về tổ chức nhân lực, giường bệnh (từ bảng 3.1 đến bảng 3.3)
Tổng số CBVC bệnh viện là 100/90 giường. Theo qui định của Bộ Y tế , đối
với bệnh viện hạng III thì tỷ lệ CBVC làm công việc hành chính là 1,1 - 1,2 /
giường bệnh và CBVC làm việc theo ca là 1,4 - 1,5/giường bệnh thì số lượng nhân
viên bệnh viện còn thiếu, đặc biệt là mất cân bằng giữa các bộ phận, tỉ lệ bác sĩ thấp
hơn các bộ phận khác. Điều này có thể giải thích vì sao nhân viên bệnh viện than
phiền về cường độ lao động mệt nhọc, phải gánh vác nhiều công việc, làm cho công
tác điều trị và chăm sóc người bệnh bị hạn chế, mà lương thì không được hưởng

bệnh viện vẫn kê thêm giường. Ngày điều trị trung bình cho 1 bệnh nhân nội trú là
3,5 ngày năm 2009, năm 2010 là 3,1 và năm 2011 là 3,4; điều này có thể giải thích


24

là do tình trạng quá tải nên bệnh nhân có thể xuất viện sớm hơn và khi số lượng
giường bệnh tăng lên thì bệnh nhân có thể nằm điều trị lâu hơn.
Về hoạt động cận lâm sàng trong năm 2010 thấp hơn năm 2009 và 2011. Đều
này phù hợp với thực tế của bệnh viện vì trong 3 năm nghiên cứu, bệnh viện đang
xây dựng lại nên các hoạt động cũng bị ảnh hưởng, đo dó chưa có thể đánh giá bệnh
viện không lạm dụng dịch vụ cận lâm sàng khi thực hiện tự chủ.
4.2. Đánh giá tình hình thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện
4.2.1. Các nguồn thu
Bảng 3.7 cho thấy bệnh viện có 2 nguồn thu chính, đó là: Ngân sách nhà
nước (thường xuyên, không thường xuyên) và viện phí (bao gồm cả bảo hiểm y tế).
- Ngân sách nhà nước: Nguồn thu này về giá trị tuyệt đối thì có tăng qua các
năm, nhưng về tỷ trọng thì có xu hướng giảm dần. Trong 3 năm từ 2009 đến 2011
nguồn NSNN cấp cho bệnh viện khoảng 48 - 54 triệu đồng /giường bệnh (bảng 3.8).
Nguồn ngân sách này không đủ chi cho lương, chi cho hành chính đâu có dư để chi
cho hoạt động chuyên môn. Năm 2009 nguồn thu từ NSNN chiếm 34,6% trong tổng
nguồn thu KCB, năm 2010 chiếm 27,5%, năm 2011 chiếm 27,6% (bảng 3.10).
Nguồn NSNN cấp thiếu thực tế khi mà bệnh viện luôn có số giường bệnh thực kê
cao hơn giường kế hoạch mà NSNN thì chỉ cấp theo giường kế hoạch làm cho bệnh
viện gặp rất nhiều khó khăn khi phải gánh thêm số giường mà không được NSNN
cấp. Nhưng nhìn chung nguồn thu NSNN vẫn là nguồn thu cơ bản và ổn định cho
bệnh viện.
- Nguồn thu viện phí: Đây là nguồn thu chủ yếu của bệnh viện khi thực hiện
tự chủ, giúp cho bệnh viện giải quyết nhiều vấn đề quan trọng về tài chính bệnh
viện khi kinh phí thiếu thường xuyên, nguồn viện phí đều tăng qua các năm thực

cộng (điện, nước…), vật tư văn phòng cũng cao. Điều này chứng tỏ việc sử dụng
nguồn thu từ viện phí để phục vụ lại cho hoạt động chuyên môn rất là cao. Nhà
quản lý cần có các biện pháp tiết kiệm trong việc sử dụng vật tư, điện, nước, xăng
xe…để giảm nguồn chi cho nhóm chi dịch vụ chuyên môn.
Chi cho mua sắm sửa chữa chiếm tỉ lệ thấp nhất trong 4 nhóm chi (bảng
3.14). Từ 2009 đến 2011, bệnh viện đang xây dựng lại, ngoài ra bệnh viện đang có
2 dự án đầu tư trang thiết bị y tế, kể cả thiết bị công nghệ thông tin nên việc mua
sắm tài sản không nhiều là phù hợp. Tuy nhiên trong thời gian đến, việc chi cho bảo
hành, bảo trì các thiết bị sẽ chiếm một khoản không nhỏ.
Về các khoản chi khác (bảng 3.15) so với tổng chi thì không cao (bảng 3.11),
tuy nhiên việc chi tiếp khách tăng theo hàng năm, có lẽ do sự biến động của giá cả
thị trường. Thực hiện theo nghị định 43, bệnh viện trích lập các quỹ như: Quỹ dự
phòng ổn định thu nhập, quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng, quỹ phát triển (bảng 3.16)
[9]. Việc phân chia các quỹ trong 3 năm không giống nhau, năm 2009 quỹ khen
thưởng chiếm tỉ trọng cao (49,2%); năm 2010 thì quỹ dự phòng chiếm tỉ trọng cao
hơn các quỹ khác (63,5%); năm 2011 không có quỹ dự phòng và là năm có khoản
chia cho các quỹ thấp nhất, chiếm 10,5% so với năm 2009 và 3,8% so với năm
2010. Quỹ khen thưởng và phúc lợi giảm dần hàng năm, tuy nhiên việc sử dụng
nguồn tiền từ 2 quỹ trên để chi cho CBVC thì quá thấp, trong năm 2009 và 2010 chỉ
đạt 9,6% và 14,5%. Riêng năm 2011 thì sử dụng quỹ để chi cho khen thưởng và
phúc lợi chiếm tỉ lệ cao (77,4%).
4.3. Hạn chế của nghiên cứu
Trong nghiên cứu này còn có một số hạn chế như:
- Chưa tách phần thu viện phí từ nguồn BHYT và không BHYT để phân tích
đánh giá.
- Nghiên cứu này chỉ nhầm giúp cho công tác quản lý kinh tế y tế nên không
đi sâu vào phần phân tích chi tiết.