BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU HẰNG

PHÂN TÍCH VIỆC LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN QUÂN Y
QUÂN KHU IV

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU HẰNG
PHÂN TÍCH VIỆC LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN
QUÂN Y QUÂN KHU IV
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60720405

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 2
1.1. Đặc điểm chung của đau thắt ngực không ổn định ........................................ 2
1.1.1. Định nghĩa thuật ngữ ................................................................................ 2
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................... 2
1.1.3. Chẩn đoán ................................................................................................. 3
1.1.3.1. Lâm sàng ......................................................................................... 3
1.1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 4
1.2. Phác đồ điều trị ............................................................................................... 7
1.2.1. Điều trị tại viện ......................................................................................... 7
1.2.1.1. Điều trị chống thiếu máu cơ tim ..................................................... 7
1.2.1.2. Điều trị chống đông và chống kết tập tiểu cầu ............................... 9
1.2.2. Một số nhóm đặc biệt ............................................................................. 11
1.2.2.1. Phụ nữ ........................................................................................... 11
1.2.2.2. Bệnh nhân đái tháo đường ............................................................ 11
1.2.2.3. Bệnh nhân lớn tuổi ........................................................................ 11
1.3. Thuốc điều trị ............................................................................................... 12
1.3.1. Thuốc điều trị chống thiếu máu cục bộ .................................................. 12
1.3.1.1. Các nitrat ....................................................................................... 12
1.3.1.2. Thuốc chẹn β................................................................................. 13
1.3.1.3. Thuốc chẹn kênh Ca2+................................................................... 14
1.3.1.4. Ức chế hệ Renin – Angiotensin - Aldosteron ............................... 15
1.3.2. Morphin sulfat ........................................................................................ 15
1.3.3. Thuốc chống kết tập tiểu cầu.................................................................. 16
1.3.3.1. Aspirin .......................................................................................... 16
1.3.3.2. Clopidogrel ................................................................................... 17
1.3.4. Thuốc chống đông .................................................................................. 17
1.3.4.1. Heparin không phân đoạn ............................................................. 17
1.3.4.2. Heparin phân tử lượng thấp .......................................................... 18

3.1.3.3. Đặc điểm lựa chọn, sử dụng các nhóm thuốc khác ...................... 31
3.1.3.4. Tương tác thuốc ............................................................................ 32
3.2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc theo khuyến cáo của Hội tim mạch
học Việt Nam 2008 ............................................................................................... 33
3.2.1. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu cơ
tim
................................................................................................................ 33
3.2.1.1. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu
cơ tim theo khuyến cáo độ I ......................................................................... 33
3.2.1.2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu
cơ tim vi phạm khuyến cáo độ III................................................................. 37
3.2.2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập
tiểu cầu ............................................................................................................... 39


Chương 4. BÀN LUẬN ......................................................................................... 42
4.1. Về đặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................................... 42
4.1.1. Về các đặc điểm chung........................................................................... 42
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới................................................................... 42
4.1.1.2. Phân loại mức độ suy thận theo GRF ........................................... 42
4.1.1.3. Bệnh lý mắc kèm .......................................................................... 43
4.1.2. Về đặc điểm bệnh lý hội chứng vành cấp không có ST chênh .............. 44
4.1.2.1. Lần vào viện điều trị ..................................................................... 44
4.1.2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 45
4.1.3. Về đặc điểm lựa chọn, sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu ................... 47
4.1.3.1. Đặc điểm chung về sử dụng thuốc ................................................ 47
4.1.3.2. Đặc điểm lựa chọn, sử dụng các nhóm thuốc chính trong mẫu
nghiên cứu .................................................................................................... 48
4.1.3.3. Đặc điểm lựa chọn, sử dụng các nhóm thuốc khác ...................... 51
4.1.3.4. Tương tác thuốc ............................................................................ 52


Điện tâm đồ

ĐTNKÔĐ

Đau thắt ngực không ổn định

HCVC

Hội chứng vành cấp

IABP

Bóng bơm trong động mạch chủ

MB

Myoglobin

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NPGS

Nghiệm pháp gắng sức

NTG

Nitroglycerin

nghiên cứu ................................................................................................................ 26
Bảng 3.3. Số thuốc được kê cho bệnh nhân ............................................................. 27
Bảng 3.4.Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc .................................................................. 28
Bảng 3.5.Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị chống thiếu máu cơ tim ............................... 29
Bảng 3.6. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ............................................. 29
Bảng 3.7.Các kiểu sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ........................................ 30
Bảng 3.8.Tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế hệ RAA ........................................................ 30
Bảng 3.9.Tỷ lệ sử dụng các thuốc khác được sử dụng trong điều trị....................... 31
Bảng 3.10.Phân loại tương tác thuốc ....................................................................... 32
Bảng 3.11. Một số cặp tương tác thuốc phổ biến trong mẫu nghiên cứu ................ 32
Bảng 3.12.Tỷ lệ không thực hiện các khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim
theo khuyến cáo độ I ................................................................................................. 34
Bảng 3.13.Tình trạng thực hiện khuyến cáo dùng thuốc chẹn β giao cảm theo bệnh
lý mắc kèm................................................................................................................ 35
Bảng 3.14.Tình trạng thực hiện khuyến cáo dùng ức chế men chuyển theo bệnh lý
mắc kèm .................................................................................................................... 36
Bảng 3.15.Tỷ lệ vi phạm khuyến cáo điều trị chống thiếu máu cơ tim theo khuyến
cáo độ III ................................................................................................................... 37
Bảng 3.16.Liều dùng NSAIDs ................................................................................. 38
Bảng 3.17.Tỷ lệ thực hiện các khuyến cáo điều trị chống đông và chống kết tập
tiểu cầu theo khuyến cáo độ I ................................................................................... 39
Bảng 3.18.Liều dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (24 giờ) .................................... 40


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ........................................................ 3
Hình 1.2. Điện tâm đồ trong trường hợp bình thường, NMCT không có ST chênh
(ST chênh xuống), NMCT có ST chênh và NMCT có sóng T thay đổi .................... 5





Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm chung của đau thắt ngực không ổn định
1.1.1. Định nghĩa thuật ngữ
Hội chứng vành cấp (HCVC) là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện
lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành có tính chất cấp
tính, nó bao gồm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và/hoặc có sóng Q, nhồi
máu cơ tim không có ST chênh và không có sóng Q, cũng như là đau thắt ngực
không ổn định [3],[97].
Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim (NMCT) không có ST chênh
được xếp vào hội chứng vành cấp không có ST chênh lên [22] do có cơ chế bệnh
sinh như nhau, triệu chứng giống nhau và thái độ xử trí như nhau. Hiện nay người ta
có xu hướng gọi chung là hội chứng động mạch vành cấp và để ám chỉ cho tình
trạng này [3].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Những điều kiện sau được đặc trưng bởi sự mất cân bằng giữa cung cấp oxy
cho cơ tim và nhu cầu. Giảm cung cấp oxy là nguyên nhân phổ biến hơn so với tăng
nhu cầu oxy.
-

Nguyên nhân phổ biến nhất hội chứng vành cấp không có chênh ST
chênh là do giảm tưới máu cơ tim vì hẹp động mạch vành gây ra bởi
huyết khối, thường không gây tắc hoàn toàn. Huyết khối phát triển trên
nền tảng xơ vữa bị nứt ra. Sự giải phóng các enzyme cơ tim có thể là do
những tắc nghẽn nhỏ khi tiểu cầu kết tập và có thành phần là mảng xơ
vữa [22],[54].

-


Chẩn đoán sơ

Hội chứng mạch vành cấp

bộ
Điện tâm đồ

ST chênh duy

ST/T bất

trì

thường

XN sinh hóa

Chẩn đoán

NMCT có ST
chênh

Bình thường
hoặc không phát
hiện

Troponin

Troponin bình


I. Đau thắt ngực chỉ xảy ra khi hoạt động
quá sức.
II.Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực.Đau thắt
ngực xảy ra khi đi bộ hoặc leo cầu thang
Đau thắt ngực mới xuất hiện

nhanh.
III.Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực.Đau
thắt ngực xảy ra khi đi bộ khoảng 1 – 2 dãy
nhà và leo một tầng gác.
IV.Khó khăn khi chỉ định bất cứ một hoạt
động thể lực nào, triệu chứng đau thắt ngực
có thể xuất hiện cả khi nghỉ.
Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt
ngực mà trước đó mà đau với tần số gia

Đau thắt ngực gia tăng

tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây
đau thắt ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức
theo phân độ CCS và tới mức III trở lên)

Đau thắt ngực lúc nghỉ

Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài,
thường trên 20 phút.

1.1.3.2. Cận lâm sàng
1.1.3.2.1 Điện tâm đồ
-


Creatinin kinase (CK)

Cho tới gần đây, CK-MB vẫn là marker của tim chủ yếu trong việc đánh giá
hội chứng vành cấp. Dù vậy, nó vẫn có một số giới hạn: mức CK-MB thấp trong
máu người khỏe mạnh đã làm giảm độ đặc hiệu của nó trong việc xác định hoại tử
cơ tim, CK-MB cũng có thể tăng khi có tổn thương nặng cơ vân [3].
-

Troponin

Troponin tim đóng vai trò trung tâm trong việc chẩn đoán và phân tầng nguy
cơ, có thể phân biệt NMCT không chênh ST và đau thắt ngực không ổn định.
Troponin đặc hiệu hơn và nhạy cảm hơn so với men tim truyền thống như CK,
isoenzyme CK-MB, và myoglobin. Mức độ tăng Troponin tim phản ánh mức độ
hủy hoại của tế bào cơ tim, mà trong hội chứng vành cấp không có ST chênh có thể
5


do thuyên tắc xa của huyết khối giàu tiểu cầu được hình thành từ một mảng xơ vữa.
Theo đó, troponin có thể được xem như dấu hiệu thay thế của sự hình thành huyết
khối [78].
Trong thiếu máu cơ tim cục bộ (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ hoặc bất
thường trong vận động của thành mới) Troponin cao chỉ điểm NMCT. Ở những
bệnh nhân có NMCT, mức tăng đầu tiên trong troponin xảy ra trong vòng 4 giờ sau
khi khởi phát triệu chứng. Troponin vẫn còn cao cho đến 2 tuần do sự phân giải
protein của cơ tim. Trong hội chứng vành cấp không có ST chênh, mức độ tăng
troponin nhỏ thường hết trong vòng 48 - 72 giờ [27].
Có 2 loại là Troponin T (TnT) và Troponin I (TnI). Các mức tăng của TnT và
TnI có ý nghĩa tiên lượng. Trong các bệnh nhân không có ST chênh và có mức CKMB bình thường thì nếu TnI hoặc TnT tăng sẽ báo hiệu nguy cơ tử vong tăng lên.


6


-

Các bệnh nhân nghi ngờ có đau thắt ngực Prinzmetal’s cũng là đối tượng
xem xét.

1.2. Phác đồ điều trị
Xuất phát từ tình hình bệnh tim mạch ở Việt Nam và nhu cầu thực tế trong
thực hành, Hội tim mạch học Việt nam đưa ra khuyến cáo 2008 về chẩn đoán, điều
trị bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh
[3].
Phân độ mức khuyến cáo:
-

Độ I: có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho
rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả.

-

Độ II: chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong
đó các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi
ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị.

-

Độ III: không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng
và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không có lợi ích và hiệu

nhân và không có chống chỉ định.
8. Dùng các thuốc ức chế thụ thể angiotensin cho những bệnh nhân không
dung nạp với thuốc ức chế men chuyển nêu trên.
9. Không dùng các thuốc NSAID, ngoại trừ aspirin.
Khuyến cáo Độ II
1. Dùng thuốc chẹn kênh canxi đường uống tác dụng dài (nếu không có chống
chỉ định) đối với biểu hiện thiếu máu cơ tim tái phát sau khi đã dùng cả thuốc
chẹn β giao cảm và nitrates.
2. Dùng thuốc chẹn β đường tĩnh mạch.
3. Dùng bóng bơm trong động mạch chủ (IABP) đối với thiếu máu cơ tim
nặng mà vẫn còn biểu hiện thiếu máu cơ tim cục bộ tiếp tục hoặc tái phát dù
đã điều trị nội khoa tích cực hoặc có tình trạng huyết động không ổn định
trước hay sau khi can thiệp mạch vành
Khuyến cáo Độ III
1. Dùng NTG truyền tĩnh mạch khi có huyết áp thấp (
thêm vào bên cạnh aspirin và heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin
thường ở các bệnh nhân còn biểu hiện thiếu máu cơ tim tiếp tục, tăng troponin
hoặc có các đặc điểm nguy cơ cao khác mà không có dự định điều trị can thiệp
sớm.
2. Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu nên được dùng ở các bệnh nhân đã
dùng Heparin, Aspirin và Clopidogrel mà có dự định thông tim và can thiệp
mạch vành qua da. Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu cũng có thể được
dùng ngay trước can thiệp mạch vành qua da
Khuyến cáo Độ III
1. Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở các bệnh nhân
không có đoạn ST chênh lên cấp hoặc NMCT vùng sau hoặc Block nhánh trái
mới.
2. Dùng abciximab ở các bệnh nhân không có dự định can thiệp mạch vành
(Mức bằng chứng A)
Bảng 1.5. Khuyến cáo mức I đối với điều trị chống huyết khối

Có
thể
HCVC

Aspirin

có

Có
nhiều
khả
năng/Chắc chắn có
HCVC


nặng hơn so với nam giới. Phụ nữ dùng ASA ít thường xuyên hơn so với nam giới,
chụp mạch vành ít hơn nhưng tỷ lệ làm các NPGS và các yếu tố tiên lượng trên
NPGS thì tương tự như với nam giới. Kết quả của điều trị tái tưới máu thì tương tự
giữa nam và nữ.
1.2.2.2. Bệnh nhân đái tháo đường
Độ I (Có chỉ định)
1. Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập ở các bệnh nhân
ĐTNKÔĐ/NMCT không có ST chênh.
2.

Điều trị nội khoa trong giai đoạn cấp và các quyết định xem liệu có cần

phải làm các NPGS, chụp mạch vành và điều trị tái tưới máu hay không thì
tương tự giữa bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân không có đái tháo
đường.
3.

Cần chú ý kiểm soát chặt đường huyết.

4.

Đối với các bệnh nhân có bệnh nhiều động mạch vành, mổ bắc cầu nối

chủ vành dùng động mạch vú trong thì thích hợp hơn ở bệnh nhân đang điều
trị đái tháo đường so với can thiệp vành qua da.
Độ II (Cân nhắc chỉ định)
1. Can thiệp động mạch vành qua da đối với bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh một động mạch vành và thiếu máu cơ tim.
2. Abciximab nên được dùng đối với các bệnh nhân đái tháo đường mà có
đặt stent.

bệnh và các quan sát lâm sàng, các thử nghiệm thực nghiệm và kinh nghiệm lâm
sàng [36].
Dược động học
Dễ hấp thu qua đường tiêu hóa, không bền trong dịch vị, có chuyển hóa qua
gan lần đầu nên sinh khả dụng đường uống thấp, vì vậy thường bào chế dưới dạng
ngậm dưới lưỡi [4].
Thuốc dùng theo đường uống, qua da, tiêm tĩnh mạch liều cao có hiện tượng
quen thuốc. Để hạn chế hiện tượng này thường dùng cách quãng 8 – 12 giờ [4].

12


Tác dụng
Nitrat làm giãn tất cả các cơ trơn, không ảnh hưởng đến cơ tim và cơ vân, tác
dụng rất rõ trên cả động mạch và tĩnh mạch lớn nên làm giảm tiền gánh và giảm hậu
gánh vì vậy giảm sử dụng oxy cơ tim và giảm công năng tim [3],[4].
Tác dụng không mong muốn
Đau đầu do giãn mạch não, đỏ bừng mặt, hạ huyết áp [3],[4].
Liều dùng
Bệnh nhân mắc đau thắt ngực không ổn định đang thiếu máu cục bộ liên tục
nên ngậm dưới lưỡi nitroglycerin 0,4mg mỗi 5 phút cho tổng 3 liều [16],[36].
Nitroglycerin tiêm truyền tĩnh mạch có thể có lợi cho những bệnh nhân không
đáp ứng với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi và các thuốc chẹn β hoặc những bệnh
nhân suy tim hoặc tăng huyết áp [16]. Trong thực hành lâm sàng hiện tại, phần lớn
bệnh nhân cần được sử dụng nitroglycerin tĩnh mạch liên tục để giảm đau nhanh do
chụp mạch vành hoặc tái thiếu máu cơ tim. Nitroglycerin dùng tại chỗ hoặc đường
uống có thể thay thế cho đường tiêm truyền trên bệnh nhân không tái thiếu máu
hoặc thiếu máu dai dẳng [41],[63]
Liều dùng khởi đầu 10mcg/phút và tăng lên 10mcg mỗi phút sau 3 – 5 phút
cho đến khi giảm triệu chứng hoặc huyết áp đáp ứng. Liều tối đa 200mcg/phút

Trên tim:
-

Giảm nhịp tim, giảm nhu cầu oxi cơ tim.

-

Phân phối lại máu trong cơ tim có lợi cho vùng dưới nội tâm mạc là vùng
dễ thiếu máu nhất.

Trên mạch:
-

Làm giãn mạch vành, vì vậy tăng cung cấp oxy cho tim.

-

Giãn mạch ngoại vi nên giảm hậu gánh và giảm co bóp cơ tim, vì vậy
giảm tiêu thụ oxy cơ tim [4].

Chỉ định
Kiểm soát triệu chứng liên quan đến thiếu máu cục bộ hoặc tái phát thiếu máu
cục bộ ở những bệnh nhân đã dùng đủ liều nitrat và chẹn β, những bệnh nhân không
có khả năng dung nạp 1 hoặc cả 2 thuốc trên và những bệnh nhân đau thắt ngực
biến thể [43],[47].
Điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân tái phát đau thắt ngực không ổn
định [39].

14


quan sát cho thấy tăng phản ứng bất lợi liên quan đến việc dùng morphin sulfat trên

15


bệnh nhân HCVC và suy tim mất bù cấp tính [52],[66],[79]. Tuy nhiên các kết quả
này thu được từ các nghiên cứu quan sát, không đối chứng có sai số lựa chọn [36].
1.3.3. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
1.3.3.1. Aspirin
Đây là một thuốc rất đơn giản, được lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh nhân
bị bệnh ĐMV nói chung và HCMVC nói riêng. Lợi ích của aspirin đã được nhiều
nghiên cứu chứng minh so với giả dược, nó làm giảm được tới 50% nguy cơ tử
vong tức thời và lợi ích còn kéo dài sau đó [3].
Asprin (ASA) nên được dùng cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn
định càng sớm càng tốt sau khi nhập viện và tiếp tục vô thời hạn sau đó [96].
Tác dụng và cơ chế
Aspirin ức chế enzyme thromboxan synthetase, dẫn đến giảm tổng hợp
thromboxan A2 của tiểu cầu làm cho tiểu cầu không kết tập được.
Aspirin còn acetyl hóa phần có hoạt tính của cyclooxygenase, làm mất tác
dụng của enzyme này nên giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu. Vì vậy máu
không đông được[4].
Chống chỉ định
Loét dạ dày – tá tràng.
Suy gan, tổn thương gan [4].
Liều dùng
Liều khởi đầu là 325 mg dạng giải phóng nhanh (không bọc), tiếp theo là 75160 mg/ngày dạng bọc hoặc không bọc cho bệnh nhân không can thiệp. Nếu bệnh
nhân có đặt stent không bọc thuốc thì dùng liều 160 – 325 mg trong ít nhát 1 tháng
sau đó dùng liều từ 75 - 160 mg/ngày lâu dài. Dùng liều 160 – 325 mg/ngày đối với
stent bọc thuốc loại SES trong ít nhất 3 tháng và loại PES trong ít nhất 6 tháng sau
đó thì dùng liêù duy trì lâu dài với liều 75 – 160 mg/ngày [3].