Bảo hiểm xã hội việt nam
trung tâm giám định bhyt và thanh toán đa tuyến

đề án
đánh giá việc thực hiện chơng trình khám và điều trị
một số bệnh mạn tính phảI điều trị dài ngày sử dụng giấy
hẹn táI khám tại các cơ sở kcb tuyến trung ơng

(bệnh tăng huyết áp; đái tháo đờng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

Hà Nội - 2013

Nội dung đề cơng chi tiết

1. Tên đề án:
Đánh giá việc thực hiện chơng trình khám và điều trị một số bệnh
mạn tính phải điều trị dài ngày sử dụng giấy hẹn tái khám tại các cơ sở
kcb tuyến trung ơng (bệnh tăng huyết áp; đái tháo đờng; và bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính)
2. Họ tên chủ nhiệm đề án:


Đỗ Văn Khoan Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hỉêm y t và
Thanh toán đa tuyến
3. Học vị chủ nhiệm:
Bác sỹ CKI
4. Đơn vị chủ trì:
Trung tâm Giám định bảo hỉêm y t và Thanh toán đa tuyến


1

với mục tiêu phấn đấu đến năm 2015 đạt 70-80% cán bộ y tế hoạt động trong
dự án; 60% ngời dân hiểu đúng về bệnh huyết áp; đái tháo đờng và bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính; 50% số bệnh nhân đợc phát hiện; chẩn đoán và điều trị
theo phác đồ của Bộ Y tế quy định. Mặc dù số lợng các nghiên cứu trong
khuôn khổ chơng trình quản lý bệnh mạn tính đã tăng đáng kể trong thời gian


2
gần đây, nhng hiện vẫn còn thiếu các nghiên cứu đánh giá đầy đủ và chi tiết
trong lĩnh vực quản lý và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các
bệnh mạn tính; từ đó, tng bớc góp phần tạo thuận lợi cho ngời bệnh BHYT;
giảm quá tải cho các cơ sở KCB tuyến Trung ơng; tuyến tỉnh và sử dụng quỹ
BHYT có hiệu quả trong các chơng trình bệnh mạn tính. Xuất phát từ những
lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Đánh giá việc thực hiện chơng trình khám và điều trị một số bệnh
mạn tính phải điều trị dài ngày sử dụng giấy hẹn tái khám tại các cơ sở
khám chữa bệnh Tuyến trung ơng (bệnh tăng huyết áp; đái tháo đờng và
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

2. Mục tiêu nghiên cứu:
2.1.Mục tiêu chung:
ỏnh giỏ nh hng một số yếu tố ca chơng trình khám và điều trị
mt s bệnh mạn tính phải điều trị dài ngày sử dụng giấy hẹn tái khám tại
các cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ơng n chi phớ KCB v mt s ch
s KCB BHYT. Nhm khuyn ngh cỏc gii phỏp gúp phn qun lý v chi
phớ khỏm v iu tr mt s bnh món tớnh cú hiu qu.
2.2. Mục tiêu cụ thể:
* ỏnh giỏ nh hng một số yếu tố ca chng trỡnh khỏm v iu
tr bnh tăng huyết áp; đái tháo đờng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ti
bệnh viện Bạch Mai; bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dơng và bệnh viện Huyện

3.4. Thiết kế nghiên cứu
3.4.1.Thiết kế nghiên cứu


4
Tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp phơng pháp
nghiên cứu định tính và định lợng
3.4.2. Cỡ mẫu và phơng pháp chọn mẫu
* Cỡ mẫu:
+ Chọn toàn bộ Lãnh đạo 3 bệnh viện nghiên cứu và lãnh đạo Trung
tâm Giám định & Thanh toán đa tuyến; BHXH tỉnh Hải Dơng; lãnh đạo bệnh
viện; bác sĩ trực tiếp điều trị 3 loại bệnh mạn tính nói trên
+ Chọn ngời bệnh: (đang tham gia 3 chơng trình bệnh mạn tính): Dự
kiến; mỗi loại bệnh mạn tính phỏng vấn 30 ngời bệnh, cỡ mẫu dự kiến:
30*3*3 = 270 ngời bệnh; làm tròn số: 300 ngời bệnh
+ Chọn hồ sơ bệnh án 3 loại bệnh mạn tính kèm phiếu thống kê chi phí
KCB ngoại trú (MS 01/BYT-BV) của cả năm 2012; cụ thể: Để đảm bảo tính
đại diện và có sai số tối thiểu; cỡ mẫu dự kiến đợc chọn từ 30% tổng số hồ sơ
KCB ngoại trú của 3 bệnh mạn tính ra viện của cả năm 2012. Trờng hợp số lợng bệnh án ngoại trú của 3 bệnh mạn tính nhỏ hơn 400, chúng tôi chọn mẫu
toàn bộ.
* Phơng pháp chọn mẫu:
(hồ sơ bệnh án kèm phiếu thống kê chi phí KCBBHYT)
Sử dụng phơng pháp ngẫu nhiên hệ thống, cụ thể theo các bớc sau;
Bớc 1. Lập bảng thống kê tổng hợp danh sách bệnh nhân BHYT của 3
bệnh mạn tính từ ngày 01/01/2012 đến 31/12/2012 (Ni)
Bớc 2. Tính số hồ sơ nghiên cứu của 3 bệnh mạn tính (áp dụng trong trờng hợp số lợng bệnh án của 3 bệnh mạn tính > 400)
Bớc 3. Chọn mẫu (n) hồ sơ để nghiên cứu
* Tính khoảng cách mẫu: k = N/n
* Chọn hồ sơ ngẫu nhiên r đầu tiên (r< k)
* Chọn các hồ sơ tiếp theo: r+k; r + 2k; r+(n-1)k

của 3 loại bệnh mạn tính tại bệnh viện Bạch mai
+ Tính phù hợp trong chỉ định xét nghiệm của 3 loại bệnh mạn tính tại
bệnh viện Bạch Mai
* Tính phù hợp trong chỉ định thuốc điều trị; VTYT tiêu hao của 3 loại
bệnh mạn tính tại bệnh viện Bạch Mai
Bạch Mai
* Kết quả điều trị
+ Kết quả điều trị bệnh tăng huyết áp mạn tính tại bệnh viện Bạch mai
+ Kết quả điều trị bệnh đái đờng tại bệnh viện Bạch Mai
+ Kết quả điều trị trong bệnh COPD tại bệnh viện Bạch Mai
* Chi phí KCB do quỹ BHYT chi trả của 3 loại bệnh mạn tính tại bệnh
viện bạch mai
+ Chi phí cao nhất; chi phí thấp nhất và chi phí bình quân một lần KCB
ngoại trú của bệnh tăng huyết áp mạn tính; bệnh đái đờng; bệnh COPD tại
bệnh viện Bạch Mai
+ Cơ cấu chi phí một số nhóm dịch vụ kỹ thuật của bệnh tăng huyết áp
mạn tính; bệnh đái đờng; bệnh COPD tại bệnh viện Bạch Mai
+ Chi phí ngời bệnh phải thanh toán cho bệnh viện ngoài quỹ BHYT
* Một số yếu tố quyết định ngời bệnh lựa chọn cơ sở KCB
* Tham gia lớp tập huấn nâng cao nhận thức cho ngời bệnh
* Kết quả điều trị của 3 loại bệnh mạn tính tại 3 bệnh viện nghiên cứu:
* Chi phí KCB BHYT của ngời bệnh của 3 loại bệnh mạn tính tại 3
bệnh viện nghiên cứu
* Cơ cấu chi phí của 3 loại bệnh mạn tính tại 3 bệnh viện nghiên cứu


6
* Chi phí KCB ngoài quỹ BHYT mà ngời bệnh chi trả của 3 loại bệnh
mạn tính tại 3 bệnh viện nghiên cứu



7
4.1.2. Chỉ định dịch các vụ kỹ thuật; thuốc và VTYT tiêu hao tại bệnh viện
Bạch Mai
Bảng 4.2. Chỉ định phù hợp các dịch vụ kỹ thuật
Bệnh viện

SL

SL chỉ định
phù hợp

Tỉ lệ %

x2

P

or

1. Bệnh tăng huyết áp mạn tính
CĐHA; TDCN
Xét nghiệm
Phẫu thuật; Thủ thuật
Tổng số
2. Bệnh đái tháo đờng
CĐHA; TDCN
Xét nghiệm
Phẫu thuật; Thủ thuật
Tổng số


or


8
Xét nghiệm
Phẫu thuật; Thủ thuật
Tổng số
3. Bệnh COPD
CĐHA; TDCN
Xét nghiệm
Phẫu thuật; Thủ thuật
Tổng số

* Nhận xét:

4.1.3. Một số yếu tố quyết định ngời bệnh lựa chọn cơ sở KCB
Bảng 4.4. Một số yếu tố quyết định ngời bệnh lựa chọn cơ sở KCB
Bệnh viện

Bạch Mai
Tỉ lệ %

BVĐK

BVHuyện

Hải Dơng
Tỉ lệ %


SL BN đợc
tập huấn

Tỉ lệ %

x2

P

or


9

4.1.5. Kết quả điều trị của 3 loại bệnh mạn tính tại 3 bệnh viện nghiên cứu
Bảng 4.6. Kết quả điều trị của ngời bệnh
Bệnh viện

Bạch Mai

Tỉ lệ %
1. Bệnh tăng huyết áp mạn tính
ổn định
Giảm nhẹ các triệu chứng
Nặng lên hoặc biến chứng
Tổng số
2. Bệnh đái tháo đờng
ổn định
Giảm nhẹ các triệu chứng


2. Bệnh đái tháo đờng
3. Bệnh COPD

Bệnh viên
Bạch Mai
Số tiền

BVĐK
Hải Dơng
Số tiền

BVHuyện
Nam Sách
Số tiền


10
* Nhận xét:

Bảng 4.8. Chi phí bình quân 1 lần KCB BHYT của 3 loại bệnh mạn
tính theo nhóm mức hởng tại 3 bệnh viện nghiên cứu
Bệnh viện

Bạch Mai

Số tiền
1. Bệnh tăng huyết áp mạn tính
1.Nhóm hởng 100%
2.Nhóm hởng 95%
3.Nhóm hởng 80%



11

Bệnh viện

Bạch Mai

Tỉ lệ %
1. Bệnh tăng huyết áp mạn tính
Thuốc
CĐHA; TDCN
Xét nghiệm
Phẫu thuật, thủ thuật
VTYT tiêu hao
2. Bệnh đái tháo đờng
Thuốc
CĐHA; TDCN

BVĐK
Hải Dơng
Tỉ lệ %

BVHuyện
Nam Sách
Tỉ lệ %

x2

P


Tỉ lệ % so
với tổng
CP

Tỉ lệ % so
với tổng
CP

1. Bệnh tăng huyết áp mạn tính
Thuốc
CĐHA; TDCN
Xét nghiệm
Phẫu thuật, thủ thuật

x2

P

or


12

VTYT tiêu hao
Tổng số tiền đóng
thêm
2. Bệnh đái tháo đờng
Thuốc
CĐHA; TDCN


Ni dung cụng vic

n v
Tớnh

1

Xõy dng, hon thin cng

2

chi tit
Hi tho cng chi tit

S

nh Thnh

lng mc

tin

Sn

Thi gian

phm

thc hin


4
300

500 2,000
50 15,500

tnh (3 bnh vin x 2 bui)
+ Ngi ch trỡ
+ Th ký hi tho
+ Tại bệnh viện Bạch Mai
+ Tại BVĐK Hải Dơng
+ Tại BV Huyện Nam Sách

6
6
20
10
10

200
100
70
70
70

* X lý, vit bỏo cỏo iu tra
Vit chuyờn

Ngi

tăng huyết áp tại cơ sở KCB tuyến
trung ương”
* Chuyên đề 3: : “§¸nh gi¸ viÖc
ph¸t hiÖn; chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.
Phân tích cơ cấu một số chi phí
trong chẩn đoán và điều trị bệnh
tăng huyết áp tại cơ sở KCB tuyến
tỉnh (BVĐK Hải Dương)”
* Chuyên đề 4: : “§¸nh gi¸ viÖc
ph¸t hiÖn; chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.
Phân tích cơ cấu một số chi phí
trong chẩn đoán và điều trị bệnh
tăng huyết áp tại cơ sở KCB tuyến
tỉnh (BV HuyÖn nam S¸ch)”
* Chuyên đề 5: “§¸nh gi¸ viÖc
ph¸t hiÖn; chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.
Phân tích cơ cấu một số chi phí
trong chẩn đoán và điều trị bệnh
đái đường tại cơ sở KCB tuyến
trung ương”
* Chuyên đề 6: “Thực trạng công
tác tổ chức KCB; quản lý người
bệnh. Phân tích cơ cấu một số chi
phí trong chẩn đoán và điều trị
bệnh đái đường tại cơ sở KCB
tuyến tỉnh (BVĐK Hải Dương)”


15




16
viện Bạch Mai; bệnh viện đa
khoa tỉnh Hải Dơng và bệnh
viện Bnh viện Huyện Nam
Sách
* Chuyờn 12: Một số giải
pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực
hiện các chơng trình bệnh mạn
tính tại cơ sở KCB tuyn tnh
* Chuyờn 13: Một số giải
pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực
hiện các chơng trình bệnh mạn
tính tại cơ sở KCB tuyn quận
huyện
Tổng số chuyên đề: 13

c

13

12.00 156,000 Chuyờn
0
hon
thnh

5

Viết bỏo cỏo túm tt, bỏo cỏo

1
1
4
30

200
100
500
70

200
100
2,000
2,100

Ngi
Ngi
Ngi
Ngi

1
1
30
5

200
100
70
800


9

10

Hp hi ng nghim thu ti
* Ch tch H
* Thnh viờn, th ký khoa hc
Ngi
* Th ký hnh chớnh
Ngi
* i biu c mi tham d
Ngi
Ngi
Thự lao trỏch nhim iu hnh nm

11

chung ca ch nhim ti
Vn phũng phm, in n

1
6
1
30

400
400
300 1.800
150
150

7. Danh sách các bộ thực hiện nghiên cứu
1.
Danh sách các bộ trực tiếp nghiên cứu
1)
Bác sỹ Đỗ Văn Khoan, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và
Thanh toán đa tuyến; Chủ nhiệm
2)
Bác sỹ Nguyễn Tá Tỉnh, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và
Thanh toán đa tuyến; Phó chủ nhiệm
3)
Thạc sỹ Hồ Nguyên Thiều, chuyên viên giám định Trung tâm giám định
BHYT và Thanh toán đa tuyến, Th ký;
4)
Bác sỹ Nguyễn Thu Hơng, Trởng phòng Nghiệp vụ Giám định 1, Trung
tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến;
5)
Bác sỹ Nguyễn Thị Thu Hà, Phó trởng phòng Nghiệp vụ Giám định 1,
Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến;
6)
Thạc sỹ Nguyễn Thị Nguyệt, chuyên viên giám định, phòng Nghiệp vụ
Giám định 1, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến;
7)
Bác sỹ Nguyễn Lan Anh, chuyên viên giám định, phòng Nghiệp vụ
Giám định 1, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến;
8)
Thạc sỹ Vũ Đức Hải, Trởng phòng Tài chính Kế toán, Trung tâm Giám
định BHYT và Thanh toán đa tuyến;


18

3. Thời gian phỏng vấn:
Câu 1: Đề nghị ông (bà) cho biết việc thực hiện các chơng trình quản lý
bệnh mạn tính theo chơng trình mục tiêu y tế quốc gia tác động nh thế
nào đến quỹ BHYT
1- Tăng chi trả; vì sao?
2- Giảm chi trả; vì sao?
3- Cha có tác động gì
Câu 2: Theo ông (bà) có nên đồng ý quan điểm đa các các chơng trình
quản lý bệnh mạn tính thực hiện tại cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến
quận huyện không?
1- Có; cụ thể cơ sở y tế tuyến nào
2- Không; vì sao?
Câu 3: Đề nghị ông (bà) cho biết việc sử dụng giấy hẹn tái khám đối
với 3 loại bệnh mạn tính: Bệnh tăng huyết áp; bệnh đái đờng; bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính tại cơ sở KCB tuyến trung ơng, ảnh hởng nh thế nào
đến công tác tổ chức KCB BHYT?
1- Thủ tục hành chính
2- Thanh quyết toán BHYT
3- Nguy cơ vỡ quỹ
Câu 4: Theo ông (bà), có những yếu tố nào để ngời bệnh quyết định
chọn cơ sở khám chữa bệnh
1. Chất lợng KCB: Có?
Không?
2- Thái độ CBYT: Có?
Không?
3- Thuân tiện: Có?
Không?


19

Câu 1: Đề nghị ông (bà) cho biết từ khi thực hiện các chơng trình quản
lý bệnh mạn tính theo chơng trình mục tiêu y tế quốc gia có tác động
nh thế nào đến?
1- Thủ tục hành chính?
2- Về việc giảm tải bệnh viện?
3- Về chất lợng khám và điều trị?
Câu 2: Đề nghị ông (bà) cho biết tỉ lệ cán bộ y tế tham gia vào các chơng trình quản lý bệnh mạn tính tại bệnh viện là bao nhiêu?
1- Dới 30%
2- Từ 30-50%
3- Trên 50%
Câu 3: Đề nghị ông (bà) cho biết tỉ lệ ngời bệnh tham gia vào các các
chơng trình quản lý bệnh mạn tính tại bệnh viện là bao nhiêu?
1- Dới 30%


20
2- Từ 30-50%
3- Trên 50%
Câu 4: Đề nghị ông (bà) cho biết những thuận lợi và kho khăn khi thực
hiện các chơng trình quản lý bệnh mạn tính tại bệnh viện
1- Thủ tục hành chính
2- Thanh quyết toán chi phí BHYT
3- Quản lý ngời bệnh
Câu 5: Theo ông (bà), có những yếu tố nào để ngời bệnh quyết định
chọn cơ sở khám chữa bệnh
2. Chất lợng KCB: Có?
Không?
2- Thái độ CBYT: Có?
Không?
3- Thuân tiện: Có?

và nâng cao hiệu quả chẩn đoán; điều trị và quản lý ngời bệnh đối với 3
loại bệnh mạn tính: Bệnh tăng huyết áp; bệnh đái đờng; bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
1- Giải pháp về chính sách y tế
2- Giải pháp về chuyên môn y, dợc
3- Giải pháp về BHYT; BHXH
4- Giải pháp về hợp tác quốc tế


21
Xin cảm ơn sự hợp tác của ông(bà)./.

Phụ lục 3

Phiếu phỏng vấn bác sĩ trực tiếp diều trị
và quản lý bệnh nhân
1. Họ và tên ngời đợc phỏng vấn:
2. Chức vụ:
4- Thời gian phỏng vấn:
Câu 1: Ông (bà) có tham gia chơng trình quản lý bệnh mạn tính nào tại
bệnh viện mình không?
1- Có
2- Không; Tại sao?
Câu 2: Ông (bà) đánh giá chất lợng các chơng trình quản lý bệnh mạn
tính nh thế nào đối với chẩn đoán; điều trị và quản lý ngời bệnh?
1- Tốt
2- Trung bình
3- Không rõ rệt
Câu 3: Theo ông (bà) có nên đa các các chơng trình quản lý bệnh mạn
tính thực hiện tại cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến quận huyện không?


Phụ lục 4

Phiếu phỏng vấn ngời bệnh bhyt
(Thuộc chơng trình bệnh huyết áp; đái tháo đờng và bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính)
1. Họ và tên ngời đợc phỏng vấn:
2. Chức vụ:
5- Thời gian phỏng vấn:
Câu 1: Ông (bà) có hiểu biết gì về bệnh mạn tính mà mình đang khám
và điều trị không?
1- Có; cụ thể?
2- Không; Tại sao?
Câu 2: Ông (bà) có biết mình đang đợc quản lý theo chờng trình bệnh
mạn tính tại bệnh viện không?
1- có
2- Không
Câu 3: Đề nghị ông (bà) cho biết, từ khi thực hiện các chơng trình quản
lý bệnh mạn tính, ông (bà) có đến khám đúng hẹn không?
1- Có
2- Không; Lý do tại sao?
Câu 4: lần đầu tiên ông (bà) đợc phát hiện mắc bệnh mạn tính là tại cơ
sở y tế nào?
1- Trung ơng
2- Tỉnh
3- Huyện
Câu 5: ông (bà) thấy chất lợng khám và điều trị ở bệnh viện mình đang
điều trị nh thế nào?