Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI
KHOA BẢO HIỂM

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ BẢO HIỂM Y TẾ
TÊN ĐỀ TÀI: THỰC TRẠNG HỆ THỐNG, QUỸ VÀ PHƯƠNG
THỨC THANH TOÁN, MỨC ĐÓNG VÀ QUYỀN LỢI BẢO
HIỂM Y TẾ Ở CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á.
THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT

Giáo viên hướng dẫn: Th.S Phạm Đức Trọng.
Lớp :
Đ5BH2
Nhóm sinh viên thực hiện: Nguyễn Hằng Hải
Nguyễn Lê Ngọc
Lê Thị Hằng
Nguyễn Thị Ánh Tuyết

Hà Nội,Tháng 10 năm 2012


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Mục Lục
LỜI MỞ ĐẦU……………………………………………………………1
Kết cấu chuyên đề…………………………………………………………2

Danh mục viết tắt :

1. Bảo hiểm y tế : BHYT



Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

LỜI MỞ ĐẦU
Sức khỏe là tài sản vốn quý nhất của mỗi con người, là nguồn lực vô giá
của toàn xã hội. Một xã hội phát triển không chỉ được khẳng định bởi sự ổn định
của kinh tế mà thêm vào đó còn là sự phát triển hoàn thiện của mỗi người dân
về: “Đức, Trí, Thể, Mĩ”. Nhưng không phải lúc nào con người cũng khỏe mạnh.
Xã hội càng phát triền, loài người càng ngày càng phải đối mặt với những nguy
cơ, rủi ro không lường trước được về môi trường, thiên tai và dịch bệnh. Với
một đất nước chưa phát triển toàn diện thì không phải ai cũng đủ khả năng để
chi trả, đối phó với bệnh tật. Nhận thức được vấn đề đó, BHYT ra đời như một
chính sách chiến lược trong hệ thông an sinh xã hội, nhằm giúp đỡ cho mọi
người dân khi không may gặp phải những rủi ro như: ốm đau, tại nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp...
Trong những năm qua, chính sách BHYT của các nước trong khu vực
Đông Nam Á đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại
nhiều khó khăn, thách thức trong hệ thống quản lý, cách thức tham gia và phương
thức chi trả.
Nhằm làm rõ vai trò, sự cần thiết của chính sách BHYT và chỉ ra được
những khó khăn, hạn chế về thực trạng quỹ, hệ thống, mức đóng và quyền lợi khi
tham gia BHYT, nhóm chúng em xin được nghiên cứu chuyên đề:
“Thực trạng hệ thống, quỹ, phương thức thanh toán, mức đóng và
quyền lợi Bảo hiểm y tế ở các nước trong khu vực Đông Nam Á. Những thách
thức và hướng giải quyết trong tương lai để tiến tới bền vững”.
Do phạm vi nghiên cứu khá rộng, tài liệu tham khảo còn hạn chế, thời gian
thực hiện ngắn nên chuyên đề do nhóm chúng em thực hiện còn nhiều sai sót. Rất
mong thầy và các bạn có sự tham gia đóng góp ý kiến để chuyên đề của nhóm
ngày càng hoàn thiện.


-

Là một hình thức chi trả trước chi phí KCB của mỗi cá nhân.
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả
chi phí KCB cho người tham gia BHYT.
Là một cơ chế tài chính tích cực nhằm tạo ra một nguồn lực tài
chính ổn định, kịp thời và đầy đủ cho y tế.

• Theo luật BHYT
“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật”.
Vậy, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội duy nhất
do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận, được áp dụng
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả chi phí khám chữa
bệnh cho người tham gia Bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật.

1.2. Tầm quan trọng và vai trò của bảo hiểm y tế
Ngân quỹ của mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu
nhập thấp đều gặp khó khăn khi phát sinh chi phí khám chữa bệnh. Không
những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức
khỏe, suy giảm khả năng lao động. Bảo hiểm y tế ra đời có vai trò quan
trọng là:
3


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2




Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Cơ chế: Quỹ Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của ngân sách
Nhà nước, chịu sự tác động, chi phối của chính sách tài chính của quốc gia
đó. Phí Bảo hiểm y tế được thu vào ngân sách Nhà nước như một sắc thuế,
sau đó được Chính phủ phân bổ cho các vùng, các địa phương phục vụ nhu
cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Mô hình này giúp kiểm soát chặt chẽ hệ thống Bảo hiểm y tế nhưng
dễ dẫn đến tình trạng chi phí gia tăng, lạm dụng quỹ.
• Mô hình tổ chức cùng quản lý:
Cơ chế: Quỹ được hình hành từ sự đóng góp của: người lao động, chủ
sử dụng lao động và ngân sách Nhà nước cho một số nhóm đối tượng. Quỹ
độc lập tương đối với ngân sách Nhà nước, được ngân sách Nhà nước bảo
trợ và quản lý bởi một hội đồng gồm đại diện các bên tham gia Bảo hiểm y
tế. Đây là mô hình phổ biến ở các nước đang phát triển.
Mô hình này đảm bảo tính cộng đồng nhưng khó dung hòa giữa quyền
lợi và trách nhiệm.

1.4. Qũy bảo hiểm y tế
• Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế :
Qũy Bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính có qui mô phụ thuộc vào số
lượng thành viên và mức độ đóng góp vào quỹ của thành viên đó. Thông
thường, với tính chất nhân đạo, quỹ BHYT được hình thành từ hai nguồn
chính là NSDLĐ và NLĐ đóng góp theo một tỷ lệ nhất định của lương hay
thuế thu nhập . Chính phủ có thể đóng góp một phần nhất định.
Ngoài ra, quỹ BHYT còn được hình thành từ các nguồn sinh lời trong
hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ, các khoản hỗ trợ, tài trợ, viện trợ của
Nhà nước, tổ chức cá nhân trong và ngoài nước .

- Hiệu quả: phân bổ và sử dụng nguồn lực.
- Ổn định: khả năng huy động (thu) và đủ để đáp ứng nhu cầu chi tiêu.
- Phù hợp với điều kiện của mỗi nước (về kinh tế, thể chế và văn hóa,
xã hội).

6


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

1.6. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo
hiểm y tế
Bảo hiểm y tế đòi hỏi một phương thức thanh toán các chi phí KCB
sao cho vừa đảm bảo đủ chi phí cho các dịch vụ y tế mà người mua bảo
hiểm được hưởng, đồng thời lại vừa hạn chế đến mức tối đa sự lạm dụng
quỹ bảo hiểm.Cho tới nay, chưa có một phương thức thanh toán chi phí
KCB nào được coi là tối ưu, kể cả ở những nước có kinh nghiệm lâu năm
thực hành bảo hiểm y tế. Những phương thức thanh toán có nguy cơ cao về
sự lạm dụng công quỹ đã bị loại bỏ dần. Nhiều phương thức thanh toán ưu
việt hơn được đưa vào thực tiễn với những cải tiến liên tục.
Các phương thức thanh toán:
• Theo phí từng dịch vụ (fee for services):
Nguyên tắc của phương thức thanh toán này là Bảo hiểm y tế chi trả
cho mỗi dịch vụ, mỗi kỹ thuật y tế mà bệnh viện thực hiện một khoản tiền
theo một đơn giá thỏa thuận.
Các dịch vụ: khám cơ bản, các xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, các
loại thuốc được chỉ định.
Áp dụng: nội trú, ngoại trú, tất cả các tuyến.
Thanh toán: thống kê trên hồ sơ bệnh án sau khi hoàn thành điều trị.
• Thanh toán theo ngân sách tổng quát (global budget)

Áp dụng: điều trị nội trú, điều trị dài ngày
• Theo định suất (capitation):
Cơ sở khám chữa bệnh được thanh toán một mức phí nhất định trên
đầu thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó trong một thời gian xác định
(thường là 1 năm).
Áp dụng: ngoại trú, nội trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu và tuyến 2

8


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

CHƯƠNG 2:
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG QUỸ VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
Y TẾ XÃ HỘI CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á

2.1. Vài nét về các quốc gia trong khu vực Đông nam Á
Đông Nam Á là một khu vực của Châu Á, có diện tích rộng khoảng
4.000.000km2. Với vị trí địa lý thuận lợi, là nơi giao thoa của nền kinh tế
văn minh lúa nước, Đông Nam Á từ lâu đã là một của ngõ vô cùng quan
trọng trong việc phát triển đồng bộ của kinh tế thế giới các nước trong khu
vực. Đông Nam Á chiếm khoảng 8,7% dân số thế giới, với tăng trưởng kinh
tế nhanh và tình trạng nghèo đói ở mức trung bình khoảng 14,6%, có tiềm
năng đẩy mạnh quá trình bảo vệ nhân dân khỏi rủi ro tài chính và đạt được y
tế toàn dân. Đông Nam Á bao gồm 11 quốc gia: Brunei, Campuchia, Đông
Timor, Indonesia, Lào, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và Việt
Nam. Sự phát triển kinh tế không đồng đều ở các nước đã gây ra sự khập
khiễng trong việc phát triển đồng bộ giữa các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ở
mỗi quốc gia, tùy theo hoàn cảnh lịch sử, trình độ phát triển kinh tế xã hội
khác nhau mà xây dựng nên một hệ thông BHYT có đối tượng và phạm vi



Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Bảng 1: Tóm tắt về phạm vi bao phủ, bao phủ về dịch vụ và bảo vệ tài
chính tại 7 quốc gia ở Đông Nam Á năm 2009.

% dân số
Nước
được bao Gói dịch vụ
phủ
CSSK ban đầu tập trung vào bà mẹ và trẻ
em. Dịch vụ điều trị miễn phí cho toàn
Malaysia
100%
dân, hạn chế bởi thời gian chờ đợi lâu và
ít bác sĩ gia đình. 62% ngoại trú do y tế tư
cung cấp.
Gói dịch vụ toàn diện, dịch vụ miễn phí
Thailand
98%
cho cả 3 hình thức BHYT công.
Chính sách tốt nhưng mức hỗ trợ của nhà
Indonesia 48%
nước cho người nghèo còn thấp, tương
đương 6 Đô la Mỹ/người/năm
Mức đồng chi trả rất cao, chỉ có 54% chi
Philippines 76%
phí y tế được bồi hoàn
Gói dịch vụ toàn diện với mức đồng chi


11


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

2.2. Thực trạng hệ thống Bảo hiểm y tế
2.2.1 Thái Lan
Tại Thái Lan, Chính phủ cũng đã chú trọng tới vấn đề chăm sóc y tế
cho những nhóm dân cư thuộc nhóm lao động phi chính quy, trong đó có
người nghèo. Trước năm 2003, một số cơ chế chăm sóc y tế đã được thực
thi, thí dụ: Dự án Phúc lợi y tế cho nhân dân tập trung vào cung cấp dịch vụ
y tế cho người nghèo, người cao tuổi và trẻ em. Tuy nhiên Dự án này đã
không đạt đuợc mục tiêu hỗ trợ người nghèo vì thiếu kinh phí. Bộ Y tế Công
cộng Thái Lan là cơ quan chủ chốt trong thực hiện cơ chế chăm sóc y tế toàn
dân đã tiến hành một thí điểm tại 6 tỉnh vào tháng 4/2001 và tiếp theo đã mở
rộng trên 15 tỉnh vào ngày 1/6/2001, và cuối cùng là tại tất cả các tỉnh trong
năm 2002.
Đầu năm 2003, Chính phủ Thái Lan đã ban hành cơ chế ’30 bahts’,
bao phủ 47,7 triệu người dân Thái lan (74.7% dân số toàn quốc). Năm 2007,
‘30 bahts’ tiến triển thành cơ chế miễn phí hoàn toàn cho dịch vụ y tế và có
tên gọi mới là ‘UHS’. Một nghiên cứu năm 2003 cho biết có 90% dân đuợc
bao phủ bới cơ chế UHS và khoảng 97% số mẫu (người) hài lòng với cơ chế
này. Một nghiên cứu năm 2006 cũng cho biết có 91% người dân (trong
nghiên cứu) muốn cơ chế này đuợc tiếp tục thực hiện. Gần đây, Ủy ban Phát
triển kinh tế-xã hội quốc gia Thái Lan đã báo cáo rằng 95,7% dân số đã đuợc
bảo hiểm về chăm sóc y tế. Mặc dù vậy, trên thực tế vẫn còn khá nhiều
người lao động thu nhập thấp, đặc biệt trong khối phi chính quy, không đuợc
tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế mặc dù họ có quyền đuợc tiếp cận. mặt
tích cực của UHS là mang lại sự hài lòng vì không phải chi trả cho dịch vụ y

Chương trình

Đối tượng bảo hiểm

Tỷ lệ phần trăm dân số

Chương trình phúc
Nhân viên chính phủ
lợi y tế cho công
hoặc người về hưu và 8,01%
nhân viên chức
người thân
(CSMBS)
Chương trình an sinh
Nhân viên hoặc cán
xã hội bắt buộc
12,9%
bộ công chức tạm thời
(SSS)
Mọi công dân Thái
Chương trình bảo
Lan không được bảo
hiểm
toàn
dân
74,6%
hiểm theo hai chương
(UCS)
trình trên
Tổng số

+ Bảo hiểm y tế thương mại: Đây là loại hình bảo hiểm kinh doanh,
nhằm mục đích lợi nhuận không thuộc phạm vi điều chỉnh của pháp luật
BHYT. Trong BHYT thương mại nhà tổ chức đặt ra bài toán kinh tế, tính
toán mức đóng, mức hưởng để đạt được mục tiêu chính là tỷ suất lợi nhuận
trên đồng vốn đưa vào kinh doanh. Đặc trưng nổi bật của loại hình bảo hiểm
này là sự tự do ý chí của chủ thể khi thiết lập quan hệ bảo hiểm. Đối tượng
tham gia BHYT thương mại là mọi cá nhân, tổ chức có nhu cầu với mức
đóng và mức hưởng được ấn định trước.
Kể từ khi Luật Bảo hiểm y tế của Việt Nam được ban hành và có sự
chỉ đạo tích cực của cả hệ thống chính trị của Đảng và Nhà nước, 63% dân
14


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

số của Việt Nam đã được bao phủ bởi bảo hiểm y tế. Chính sách bảo hiểm
đã bao phủ cho người nghèo, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6
tuổi và một phần cho người cận nghèo được đánh giá là một chính sách ưu
việt, thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đến các đối tượng dễ bị tổn thương
trong xã hội.

2.2.3. Indonesia
1.
2.
3.
4.

Indonesia có các chương trình bảo hiểm y tế sau:
Askes - Bảo hiểm y tế xã hội của công chức viên chức.
Jamasostek – Bảo hiểm y tế xã hội của người lao động.

việc thực hiện BHYT toàn dân. Mục tiêu được đặt ra là: sau 15 năm tổ chức
thực hiện luật 7875 sẽ thực hiện được BHYT cho toàn dân. Trước mắt luật
quy định bắt buộc thực hiện BHYT với một số đối tượng làm việc ở khu vực
chính thức, đối tượng được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh và thực
hiện BHYT tự nguyện với các đối tượng thuộc khu vực phi chính thức.
Philhealth là tổ chức được chính phủ thành lập để tổ chức thực hiện
chính sách BHYT có cơ cấu tổ chức khá đơn giản,gồm: văn phòng trung
ương, các văn phòng khu vực, các văn phòng vùng.
Trên philhealth có “Hội đồng chăm sóc y tế philippines-PMCC”Hội đồng được chính phủ giao thẩm quyền rất lớn: quy định mức đóng
cụ thể đối với từng nhóm đối tượng(trên cơ sở khung mức đóng đã được luật
quy định); quyết định việc điều tiết,viêc đầu tư nguồn vốn nhàn rỗi; điều
chỉnh mức chi trả, cũng như quyền lợi của người tham gia; ban hành các tiêu
chuẩn đối với các cơ sở KCB để Philhealth thẩm định, cấp giấy chứng nhận
là cơ sở cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho Philhealth….
Philhealth được hình thành, quản lý toàn bộ hoạt động BHYT theo
đạo luật 7875 quy định. Hệ thống BHYT Philippin gồm 3 cấp: trung ương,
tỉnh, huyện quản lý toàn bộ hoạt động BHYT trong cả nước.

2.2.5. Campuchia
Campuchia vẫn chưa có hệ thống BHYT chính thức.Năm 2003, chính
phủ đã mạnh dạn triển khai một kế hoạch chiến lược cho BHYT, đó là
chương trình bảo hiểm y tế thử nghiệm 8 năm (1998- 2006). Tuy nhiên, đến
thời điểm hiện tại, quốc gia này vẫn chưa triển khai chính thức một loại hình
BHYT nào cho người dân.
Từ cuộc thử nghiệm đầu tiên năm 2000, quỹ công bằng y tế chủ yếu
được hỗ trợ tài chính bởi các nhà tài trợ để bồi hoàn cho các cơ sở y tế cho
các khoản chi tiêu y tế dành cho người nghèo và chi trả một số chi phí đi lại,
đã dần dần được mở rộng, bao phủ khoảng 68% người nghèo hay tương
đương với 23% tổng dân số Campuchia vào năm 2008. Bằng chứng cho thấy
nguồn quỹ này đã góp phần nâng cao tiếp cận với dịch vụ y tế cho người

thanh toán của Bảo hiểm y tế
2.3.1. Qũy bảo hiểm y tế
2.3.1.1. Thái lan
Hiện nay,phân thành 3 quỹ ,cụ thể: quỹ BHYT cho người lao động do
tổ chức ASXH quản lý, quỹ BHYT cho công chức do Bộ y tế quản lý và quỹ
BHYT cho người nghèo.
Ngoài ra, trong những năm gần đây Thái lan ban hành pháp luật về quỹ
y tế, trong đó có quy định một tỷ lệ phần trăm nhất định từ doanh thu các
17


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

loại thuế thu được như thuốc lá và rượu từ đó thiết lập để dành cho các hoạt
động nâng cao sức khỏe cho con người.

2.3.1.2. Việt Nam
Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau đây:
- Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT.
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
- Các nguồn thu hợp pháp khác

2.3.1.3. Indonesia
Quỹ BHYT của Indonesia : quỹ y tế cộng đồng, quỹ y tế cho công
chức, quỹ y tế cho người lao động, quỹ y tế tư nhân.
- Quỹ y tế công chức: quỹ được hình do tất cả công chức, nhân viên
quân sự đóng góp và được sự hỗ trợ của Chính phủ.
- Quỹ y tế cho NLĐ: do NSDLĐ và NLĐ cùng đóng góp.
- Quỹ y tế cộng đồng.

chức-viên chức trích 4% tiền lương tháng của họ để đóng BHYT, còn chính
phủ hỗ trợ 50%. Trong khi đó, thành viên của Bộ quốc phòng và cảnh sát
quốc gia Indonesia chỉ phỉa bỏ ra 2% lương tháng để đóng BHYT.
Đôi khi tiền lương tối thiểu không thay đổi làm cho phí bảo hiểm y tế
cho công chức viên chức không tăng trong khi chi phí sinh hoạt lại tăng
nhanh thì Nhà nước sẽ trợ cấp 1 lần để bổ sung thu nhập của công chức
trong vấn đề chăm sóc y tế nhằm bù đắp lạm phát.
• Chương trình bảo hiểm y tế cho người lao động
Trước đây, người sử dụng lao động đóng góp 3% (đối với người độc
thân) và 6% (đối với người đã kết hôn) tiền lương của người lao động và
người lao động không phải đóng góp, nhưng hiện nay NLĐ khá giả sẽ phải
đóng BHXH bằng việc trích từ lương và thu nhập của họ và đồng thời
NSDLĐ cũng phải đóng góp thêm một khoản phí bảo hiểm cho NLĐ của
mình.

19


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

• Sehat Dana (Quỹ y tế cộng đồng và chương trình tài chính vì sức
khỏe).
Chương trình được thực hiện để hỗ trợ tài chính đảm bảo người nghèo
có thể tiếp cận dịch vụ y tế thiết yếu. Nên các đối tượng không phải đóng
góp do Nhà nước hỗ trợ.

2.3.2.4. Philipin
BHYT bắt buộc đối với mọi người dân được phân thành 4 nhóm đối
tượng tương ứng với các mức đóng:
- Đối với người làm công ăn lương: mức đóng BHYT theo luật quy

Cơ chế BHYT của BHXH : do người lao động và người sử dụng lao
động cùng đóng phí bảo hiểm. Phương thức chi trả là theo định suất bao
gồm cả dịch vụ nội trú và ngoại trú.
Cơ chế “BHYT toàn dân” (UC=Universal coverage): bao phủ tất cả
người dân Thái Lan còn lại chưa được bao phủ BHYT theo cơ chế khác. Ban
đầu, “BHYT toàn dân” cũng áp dụng định suất cho cả nội trú và ngoại trú,
nhưng đã bắt đầu áp dụng DRG (phương thức chi trả theo trường hợp bệnh)
cho bệnh nhân nội trú từ năm 2008.

2.3.3.2. Việt Nam
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện
theo các phương thức sau đây:
- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí
khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất
định.
- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người
bệnh.
- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám
bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chuẩn đoán.

21