Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI
KHOA BẢO HIỂM

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ BẢO HIỂM Y TẾ

TÊN ĐỀ TÀI: THỰC TRẠNG HỆ THỐNG, QUỸ VÀ PHƯƠNG
THỨC THANH TOÁN, MỨC ĐÓNG VÀ QUYỀN LỢI BẢO
HIỂM Y TẾ Ở CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á.
THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT

Hà Nội,Tháng 10 năm 2012


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Mục Lục
LỜI MỞ ĐẦU……………………………………………………………1
Kết cấu chuyên đề…………………………………………………………2


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Danh mục viết tắt :

1. Bảo hiểm y tế : BHYT
2. Bảo hiểm xã hội : BHXH
3. An sinh xã hội : ASXH
4. Khám chữa bệnh : KCB
5. Người sử dụng lao động : NSDLĐ
6. Người lao động : NLĐ

hội càng phát triền, loài người càng ngày càng phải đối mặt với những nguy cơ,
rủi ro không lường trước được về môi trường, thiên tai và dịch bệnh. Với một đất
nước chưa phát triển toàn diện thì không phải ai cũng đủ khả năng để chi trả, đối
phó với bệnh tật. Nhận thức được vấn đề đó, BHYT ra đời như một chính sách
chiến lược trong hệ thông an sinh xã hội, nhằm giúp đỡ cho mọi người dân khi
không may gặp phải những rủi ro như: ốm đau, tại nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp...
Trong những năm qua, chính sách BHYT của các nước trong khu vực Đông
Nam Á đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại nhiều khó
khăn, thách thức trong hệ thống quản lý, cách thức tham gia và phương thức chi
trả.
Nhằm làm rõ vai trò, sự cần thiết của chính sách BHYT và chỉ ra được
những khó khăn, hạn chế về thực trạng quỹ, hệ thống, mức đóng và quyền lợi khi
tham gia BHYT, nhóm chúng em xin được nghiên cứu chuyên đề:
“Thực trạng hệ thống, quỹ, phương thức thanh toán, mức đóng và quyền lợi
Bảo hiểm y tế ở các nước trong khu vực Đông Nam Á. Những thách thức và hướng
giải quyết trong tương lai để tiến tới bền vững”.
Do phạm vi nghiên cứu khá rộng, tài liệu tham khảo còn hạn chế, thời gian
thực hiện ngắn nên chuyên đề do nhóm chúng em thực hiện còn nhiều sai sót. Rất
mong thầy và các bạn có sự tham gia đóng góp ý kiến để chuyên đề của nhóm
ngày càng hoàn thiện.
1


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Cuối cùng, nhóm chúng em xin chân thành cảm ơn Th.s Phạm Đức Trọng
đã hướng dẫn giúp nhóm hoàn thành chuyên đề này!

2

-

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả
chi phí KCB cho người tham gia BHYT.

-

Là một cơ chế tài chính tích cực nhằm tạo ra một nguồn lực tài
chính ổn định, kịp thời và đầy đủ cho y tế.

• Theo luật BHYT
“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật”.
Vậy, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội duy nhất
do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận, được áp dụng
4


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả chi phí khám chữa
bệnh cho người tham gia Bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật.

1.2. Tầm quan trọng và vai trò của bảo hiểm y tế
Ngân quỹ của mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu
nhập thấp đều gặp khó khăn khi phát sinh chi phí khám chữa bệnh. Không
những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức
khỏe, suy giảm khả năng lao động. Bảo hiểm y tế ra đời có vai trò quan trọng

tổ chức thực hiện theo các quy định của pháp luật về Bảo hiểm y tế.
Mô hình này có ưu điểm: chủ động, dễ kiểm soát nhưng dễ bị giới chủ
lẩn trốn trách nhiệm.

• Mô hình Beveridge:
Cơ chế: Quỹ Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của ngân sách
Nhà nước, chịu sự tác động, chi phối của chính sách tài chính của quốc gia
đó. Phí Bảo hiểm y tế được thu vào ngân sách Nhà nước như một sắc thuế,
sau đó được Chính phủ phân bổ cho các vùng, các địa phương phục vụ nhu
cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Mô hình này giúp kiểm soát chặt chẽ hệ thống Bảo hiểm y tế nhưng dễ
dẫn đến tình trạng chi phí gia tăng, lạm dụng quỹ.
• Mô hình tổ chức cùng quản lý:
Cơ chế: Quỹ được hình hành từ sự đóng góp của: người lao động, chủ
sử dụng lao động và ngân sách Nhà nước cho một số nhóm đối tượng. Quỹ
độc lập tương đối với ngân sách Nhà nước, được ngân sách Nhà nước bảo trợ
và quản lý bởi một hội đồng gồm đại diện các bên tham gia Bảo hiểm y tế.
Đây là mô hình phổ biến ở các nước đang phát triển.
6


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Mô hình này đảm bảo tính cộng đồng nhưng khó dung hòa giữa quyền
lợi và trách nhiệm.

1.4. Qũy bảo hiểm y tế
• Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế :
Qũy Bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính có qui mô phụ thuộc vào số
lượng thành viên và mức độ đóng góp vào quỹ của thành viên đó. Thông

Bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng;
• Lựa chọn cơ chế tài chính:
+ Các tiêu chí lựa chọn cơ chế tài chính (WHO, WB):
- Công bằng: đóng góp, hưởng lợi.
- Hiệu quả: phân bổ và sử dụng nguồn lực.
- Ổn định: khả năng huy động (thu) và đủ để đáp ứng nhu cầu chi tiêu.
- Phù hợp với điều kiện của mỗi nước (về kinh tế, thể chế và văn hóa, xã
hội).

1.6. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế
Bảo hiểm y tế đòi hỏi một phương thức thanh toán các chi phí KCB sao
cho vừa đảm bảo đủ chi phí cho các dịch vụ y tế mà người mua bảo hiểm
được hưởng, đồng thời lại vừa hạn chế đến mức tối đa sự lạm dụng quỹ bảo
hiểm.Cho tới nay, chưa có một phương thức thanh toán chi phí KCB nào
được coi là tối ưu, kể cả ở những nước có kinh nghiệm lâu năm thực hành bảo
8


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

hiểm y tế. Những phương thức thanh toán có nguy cơ cao về sự lạm dụng
công quỹ đã bị loại bỏ dần. Nhiều phương thức thanh toán ưu việt hơn được
đưa vào thực tiễn với những cải tiến liên tục.
Các phương thức thanh toán:
• Theo phí từng dịch vụ (fee for services):
Nguyên tắc của phương thức thanh toán này là Bảo hiểm y tế chi trả
cho mỗi dịch vụ, mỗi kỹ thuật y tế mà bệnh viện thực hiện một khoản tiền
theo một đơn giá thỏa thuận.
Các dịch vụ: khám cơ bản, các xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, các

Bệnh viện được thanh toán theo tổng số ngày điều trị nội trú của bệnh
nhân Bảo hiểm y tế và đơn giá bình quân của một ngày giường điều trị. (Đơn
giá bình quân một ngày giường điều trị là toàn bộ chi phí cần cho khám chữa
bệnh nội trú cho tất cả các loại bệnh tại một bệnh viện chia bình quân theo
ngày).
Áp dụng: điều trị nội trú, điều trị dài ngày
• Theo định suất (capitation):
Cơ sở khám chữa bệnh được thanh toán một mức phí nhất định trên
đầu thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó trong một thời gian xác định
(thường là 1 năm).
Áp dụng: ngoại trú, nội trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu và tuyến 2

10


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

CHƯƠNG 2:
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG QUỸ VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
Y TẾ XÃ HỘI CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á

2.1. Vài nét về các quốc gia trong khu vực Đông nam Á
Đông Nam Á là một khu vực của Châu Á, có diện tích rộng khoảng
4.000.000km2. Với vị trí địa lý thuận lợi, là nơi giao thoa của nền kinh tế văn
minh lúa nước, Đông Nam Á từ lâu đã là một của ngõ vô cùng quan trọng
trong việc phát triển đồng bộ của kinh tế thế giới các nước trong khu vực.
Đông Nam Á chiếm khoảng 8,7% dân số thế giới, với tăng trưởng kinh tế
nhanh và tình trạng nghèo đói ở mức trung bình khoảng 14,6%, có tiềm năng
đẩy mạnh quá trình bảo vệ nhân dân khỏi rủi ro tài chính và đạt được y tế toàn
dân. Đông Nam Á bao gồm 11 quốc gia: Brunei, Campuchia, Đông Timor,

Biểu đồ 1: Tóm tắt những kết quả đạt được trong việc mở rộng diện bao
phủ của Bảo hiểm đến năm 2009 cho 3 nhóm dân số tại 6 quốc gia trong
khu vực.

12


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Bảng 1: Tóm tắt về phạm vi bao phủ, bao phủ về dịch vụ và bảo vệ tài
chính tại 7 quốc gia ở Đông Nam Á năm 2009.

Nước

% dân số

Bảo vệ

được bao Gói dịch vụ

tài

phủ

chính*

13


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Chính sách tốt nhưng mức hỗ trợ của nhà

19.20%

nước cho người nghèo còn thấp, tương 30.10%
đương 6 Đô la Mỹ/người/năm
Mức đồng chi trả rất cao, chỉ có 54% chi
phí y tế được bồi hoàn
Gói dịch vụ toàn diện với mức đồng chi
trả còn cao: từ 5-20% chi phí điều trị
Mức hỗ trợ của chính phủ cho người

54.70%
54.80%

nghèo còn thấp nên gói dịch vụ rất hạn 61.70%
chế
Người nghèo được bao phủ bởi quỹ công

Cambodia

24%

bằng trong y tế nhưng phạm vi và chất
lượng dịch vụ tại các cơ sở công rất hạn

60.10%

hẹp
Ghi chú: Chỉ số “Bảo vệ tài chính” ở đây được tính bằng tỉ lệ chi tiền túi

với dịch vụ chăm sóc y tế mặc dù họ có quyền đuợc tiếp cận. mặt tích cực
của UHS là mang lại sự hài lòng vì không phải chi trả cho dịch vụ y tế cho
nhiều người dân có hoàn cảnh khó khăn, đặc biệt khi mắc bệnh nặng chi phí
cao nhưng lại không phải trả tiền túi. Tuy nhiên cơ chế này cũng còn một hạn
chế quan trọng, đó là việc sử dụng dịch vụ còn ít.
BHYT ở Thái lan được chia thành 4 loại theo tính chất và mục đích
khác nhau:
• Chương trình phúc lợi y tế

15


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Đây là chương trình chăm sóc y tế miễn phí cho sự bần cùng như người
nghèo, người già, học sinh và người tàn tật. Nó cũng được mở rộng với các
đối tượng là nhà sư, tình nguyện viên y tế và người thân của họ.
• Chương trình phúc lợi y tế cho công chức viên chức nhà nước
Đây được xem là một khoản trợ cấp thêm cho các công chức viên chức
nhà nước và người thân của họ để bù lại số tiền lương tiền công thấp.
•Bảo hiểm xã hội bắt buộc
Hệ thống an sinh xã hội là một chương trình với sự đóng góp của 3 bên:
người lao động, người sử dụng lao động và nhà nước nhằm bảo vệ sức khỏe
cho người lao động trong khu vực nhà nước.
• Các chương trình tự nguyện
Chương trình thẻ y tế chính phủ- là một sự lựa chọn tự nguyện cho
những người không có bảo hiểm như những lao động thuộc khu vực nông
thôn mà không đủ điều kiện tham gia chương trình của những người có thu
nhập thấp, hộ kinh doanh cá thể và doanh nghiệp có sử dụng dưới 10 lao
động, những người không đủ điều kiện tham gia BHXH.

hội

bắt

buộc

(SSS)
Chương trình bảo
hiểm

toàn

(UCS)

dân

Nhân viên hoặc cán
bộ công chức tạm thời

12,9%

Mọi công dân Thái
Lan không được bảo
hiểm theo hai chương

74,6%

trình trên

Tổng số

hình thức tham gia là bắt buộc và tự nguyện nhưng BHYT bắt buộc vẫn là
hình thức tham gia chủ yếu.
+ Bảo hiểm y tế thương mại: Đây là loại hình bảo hiểm kinh doanh,
nhằm mục đích lợi nhuận không thuộc phạm vi điều chỉnh của pháp luật
BHYT. Trong BHYT thương mại nhà tổ chức đặt ra bài toán kinh tế, tính toán
mức đóng, mức hưởng để đạt được mục tiêu chính là tỷ suất lợi nhuận trên
đồng vốn đưa vào kinh doanh. Đặc trưng nổi bật của loại hình bảo hiểm này
là sự tự do ý chí của chủ thể khi thiết lập quan hệ bảo hiểm. Đối tượng tham
gia BHYT thương mại là mọi cá nhân, tổ chức có nhu cầu với mức đóng và
mức hưởng được ấn định trước.
Kể từ khi Luật Bảo hiểm y tế của Việt Nam được ban hành và có sự chỉ
đạo tích cực của cả hệ thống chính trị của Đảng và Nhà nước, 63% dân số của
Việt Nam đã được bao phủ bởi bảo hiểm y tế. Chính sách bảo hiểm đã bao
phủ cho người nghèo, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi và
một phần cho người cận nghèo được đánh giá là một chính sách ưu việt, thể
hiện sự quan tâm của Nhà nước đến các đối tượng dễ bị tổn thương trong xã
hội.

2.2.3. Indonesia
Indonesia có các chương trình bảo hiểm y tế sau:
1. Askes - Bảo hiểm y tế xã hội của công chức viên chức.
2. Jamasostek – Bảo hiểm y tế xã hội của người lao động.
3. JPKM – Bảo hiểm y tế tư nhân.

18


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

4. Sehat Dana – quỹ y tế cộng đồng hay chương trình tài chính vì sức

Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Philhealth là tổ chức được chính phủ thành lập để tổ chức thực hiện
chính sách BHYT có cơ cấu tổ chức khá đơn giản,gồm: văn phòng trung
ương, các văn phòng khu vực, các văn phòng vùng.
Trên philhealth có “Hội đồng chăm sóc y tế philippines-PMCC”Hội đồng được chính phủ giao thẩm quyền rất lớn: quy định mức đóng
cụ thể đối với từng nhóm đối tượng(trên cơ sở khung mức đóng đã được luật
quy định); quyết định việc điều tiết,viêc đầu tư nguồn vốn nhàn rỗi; điều
chỉnh mức chi trả, cũng như quyền lợi của người tham gia; ban hành các tiêu
chuẩn đối với các cơ sở KCB để Philhealth thẩm định, cấp giấy chứng nhận là
cơ sở cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho Philhealth….
Philhealth được hình thành, quản lý toàn bộ hoạt động BHYT theo đạo
luật 7875 quy định. Hệ thống BHYT Philippin gồm 3 cấp: trung ương, tỉnh,
huyện quản lý toàn bộ hoạt động BHYT trong cả nước.

2.2.5. Campuchia
Campuchia vẫn chưa có hệ thống BHYT chính thức.Năm 2003, chính
phủ đã mạnh dạn triển khai một kế hoạch chiến lược cho BHYT, đó là
chương trình bảo hiểm y tế thử nghiệm 8 năm (1998- 2006). Tuy nhiên, đến
thời điểm hiện tại, quốc gia này vẫn chưa triển khai chính thức một loại hình
BHYT nào cho người dân.
Từ cuộc thử nghiệm đầu tiên năm 2000, quỹ công bằng y tế chủ yếu
được hỗ trợ tài chính bởi các nhà tài trợ để bồi hoàn cho các cơ sở y tế cho
các khoản chi tiêu y tế dành cho người nghèo và chi trả một số chi phí đi lại,
đã dần dần được mở rộng, bao phủ khoảng 68% người nghèo hay tương
đương với 23% tổng dân số Campuchia vào năm 2008. Bằng chứng cho thấy
nguồn quỹ này đã góp phần nâng cao tiếp cận với dịch vụ y tế cho người
nghèo và có khả năng bảo vệ tài chính cho họ. Mặc dù chưa từng có nghiên
cứu nào với phương pháp chặt chẽ, chính xác được thực hiện nhằm đánh giá
20