BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

ĐÀO THỊ THANH BÌNH

NGHIÊN CỨU MỐI TƯƠNG QUAN
GIỮA SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH
NGOÀI SỌ, ĐỘNG MẠCH ĐÙI VỚI
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA
Mã số: 3.01.31

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TSKH. NGUYỄN MẠNH PHAN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2007


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là
trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

NCS ĐÀO THỊ THANH BÌNH


3.3. Chụp ĐMV .................................................................................65
3.4. Tương quan giữa xơ vữa ĐMC, ĐMĐ và ĐMV ...........................70
3.5. Điểm cắt của IMT ĐMC trong dự báo bệnh ĐMV ......................79
3.6. Điểm cắt của tuổi trong dự báo XVĐM ......................................83
3.7. Phân tích hồi qui đa biến trong dự báo xơ vữa ĐMC và ĐMV ....84
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................87
4.1. Đặc điểm chung .........................................................................87
4.2. Siêu âm và các YTNC ................................................................88
4.3. Xơ vữa ĐMV và các YTNC .......................................................99
4.4. Tương quan giữa xơ vữa ĐMC, ĐMĐ và ĐMV .......................102
4.5.Điểm cắt của IMT ĐMC trong dự báo bệnh ĐMV ..................110
4.6. Dự báo XVĐM theo tuổi ..........................................................117
4.7. Phân tích hồi qui đa biến trong dự báo xơ vữa ĐMC và ĐMV..118
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABI

: Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân–cánh tay (Ankle - Brachial Index)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CĐTN : Cơn đau thắt ngực
Cs

: Bề dầy lớp nội trung mạc (Intima Media Thickness)

KYN

: Không ý nghóa thống kê

MXV

: Mảng xơ vữa

NMCT : Nhồi máu cơ tim
PAI -1

: Yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen -1
(Plasminogen Activator Inhibitor -1)

PE

: Xác suất đưa vào

ROC

: Đường cong ROC (Receiver - Operator Characteristic)

TMCB : Thiếu máu cục bộ
XV

: Xơ vữa

XVĐM : Xơ vữa động mạch

Bảng 3.18:IMT ĐM cảnh theo tình trạng xơ vữa ĐMĐ (hiệu chỉnh tuổi) .65


Bảng 3.19:Tương quan giữa IMT và mảng xơ vữa ĐM cảnh với mảng
xơ vữa ĐMĐ (hiệu chỉnh tuổi và giới) .....................................65
Bảng 3.20:Kết quả chụp ĐMV ..................................................................65
Bảng 3.21:Kết quả chụp ĐMV theo số nhánh mạch vành bò tổn thương ...66
Bảng 3.22:Kết quả chụp ĐMV theo mức độ hẹp mạch vành ....................66
Bảng 3.23:Tần suất hẹp ĐMV theo nhóm tuổi ..........................................67
Bảng 3.24:Các YTNC theo tình trạng tổn thương ĐMV ...........................68
Bảng 3.25:Tương quan giữa dấu hiệu TMCB cơ tim/ ECG với tổn
thương ĐMV trên chụp mạch vành ..........................................69
Bảng 3.26:Các yếu tố ảnh hưởng lên mối tương quan giữa dấu hiệu
TMCB cơ tim/ECG với kết quả chụp ĐMV .............................69
Bảng 3.27: Thông số siêu âm ĐM cảnh theo tình trạng tổn thương
ĐMV ........................................................................................70
Bảng 3.28: IMT ĐM cảnh theo kết quả chụp ĐMV ..................................71
Bảng 3.29:Tương quan đơn biến giữa các YTNC, dấu TMCB cơ
tim/ECG với xơ vữa ĐM cảnh và ĐMV ...................................72
Bảng 3.30:Áp lực mạch theo tình trạng XVĐM ........................................73
Bảng 3.31:Tương quan giữa áp lực mạch theo tình trạng XVĐM .............74
Bảng 3.32:Tỉ lệ tổn thương ĐMV ở nhóm xơ vữa ĐM cảnh-ĐMĐ và
mức độ tương quan với tổân thương ĐMV ................................74
Bảng3.33: Trò số IMT ĐM cảnh theo số mạch vành tổn thương.................76
Bảng 3.34:Tương quan giữa xơ vữa ĐM cảnh và bệnh ĐMV nặng ...........78
Bảng 3.35: Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTDB(+) và (-) của các thông số
siêu âm ĐM cảnh theo kết quả chụp ĐMV ..............................81


Bảng 3.36: Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTDB và độ chính xác của xơ vữa

Hình 1.11 : Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch ..........................................39
Hình 1.12 :Siêu âm ĐM cánh tay đánh giá thay đổi lưu lượng dòng chảy..40
Hình 2.13: Máy siêu âm, đầu dò siêu âm thẳng 5 Mhz và máy chụp
mạch máu kỹ thuật số ...............................................................46
Hình 2.14: Tư thế siêâu âm động mạch cảnh ..............................................48
Hình 2.15: Bề dầy lớp nội trung mạc ĐM cảnh chung ...............................49
Hình 3.16 : Hình ảnh siêu âm 2 chiều của ĐM cảnh chung .......................55
Hình 3.17: Hình ảnh mảng xơ vữa ĐM cảnh .............................................56
Hình 3.18: Hình ảnh mảng xơ vữa ĐM cảnh chung trái .............................56


Hình 3.19: Hình ảnh siêu âm kiểu B ở ĐMĐ chung, gần chỗ chia đôi
thành ĐMĐ nông và sâu ..........................................................62
Hình 3.20: Tổn thương hẹp 3 nhánh ĐMV .................................................67
Hình 4.21: Đoạn ĐM cảnh được khảo sát trên siêu âm .............................89
Hình 4.22: Mảng XV vôi hoá chỗ chia đôi ĐM cảnh trên siêu âm và
mảng XV gây hẹp ĐM liên thất trước và nhánh mũ trên
chụp ĐM ở cùng bệnh nhân .....................................................106
Hình 4.23: Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thân và có sự chồng
lấp lên nhau của các vò trí XVĐM ............................................114
Hình 4.24: Xơ vữa ở nhiều động mạch trên cùng bệnh nhân .....................116
Hình 4.25:Tỉ lệ xơ vữa ĐM cảnh ở người Mỹ gốc Ấn trong nghiên cứu
SHS, ARIC,CHS ....................................................................118


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1: Mối liên hệ giữa số đo IMT ĐM cảnh chung và số YTNC ...58
Biểu đồ 3.2: Tần suất IMT ≥0,9mm và mảng xơ vữa ĐM cảnh theo

mạch máu này có thể dự đoán mạnh mẽ các biến cố lâm sàng ở những vò
trí khác [76], [97]. Hình ảnh không xâm nhập của siêu âm trên các động
mạch nông được cho là có liên hệ với xơ vữa ở mạch vành, trong đó khảo
sát nhanh, an toàn và dễ thực hiện nhất là ở ĐM cảnh và ĐM đùi [133].
Đây là một phương pháp đầy hứa hẹn trong khảo sát XVĐM [80]. Cùng với
những tiến bộ về kỹ thuật, máy siêu âm Doppler với những phần mềm nâng
cao và đầu dò có độ phân giải tốt đã giúp đánh giá rõ hơn bề dầy lớp nội
trung mạc (IMT- Intima Media Thickness) ở mạch máu ngoại biên, đặc
biệt là ở ĐM cảnh và ĐM đùi vì kích thước lớn, nằm nông và ít di động.
Tăng bề dầy lớp nội trung mạc thường được xem là giai đoạn đầu của
tiến trình XVĐM [95], là chỉ số đònh lượng của XVĐM, có giá trò theo dõi
bệnh [132] và cũng tương ứng với bề dầy lớp nội trung mạc trên mô học


[88]. Xơ vữa ĐM cảnh khảo sát trên siêu âm được ghi nhận có tương quan
với bệnh ĐMV trên chụp mạch [77], [120], [139], tương quan yếu hơn đối
với xơ vữa ĐM đùi [51], [52]. Một số nghiên cứu tử thiết cũng ghi nhận có
mối tương quan chặt chẽ giữa xơ vữa ĐM cảnh và ĐMV [80], [91]. Xơ vữa
ĐM cảnh nặng có thể làm tăng nguy cơ đột q chu phẫu ở những người
được phẫu thuật bắc cầu hoặc thông tim can thiệp [95], [97]. Kết hợp đo bề
dầy lớp nội trung mạc ĐM cảnh và tìm mảng xơ vữa ĐM đùi sẽ giúp đánh
giá chính xác hơn gánh nặng xơ vữa trên ĐMV [111].
Ít nhất 25% bệnh nhân có bệnh ĐMV bò đột tử hay NMCT không tử
vong mà không có triệu chứng trước đó [113]. Bệnh ĐMV nếu được phát
hiện sớm sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc
sống thông qua việc ổn đònh mảng xơ vữa và kiểm soát tích cực hơn các
YTNC xơ vữa động mạch. Hiện nay, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán bệnh ĐMV, tuy nhiên kỹ thuật này ít được sử dụng rộng rãi
do thiếu phương tiện và con người. Một số nghiên cứu ở các nước tiên tiến
đã tìm thấy mối liên quan giữa siêu âm động mạch cảnh, động mạch đùi và

4.

Xác đònh điểm cắt của bề dầy lớp nội trung mạc ĐM cảnh
và vai trò của siêu âm ĐM cảnh, ĐM đùi trong dự báo
bệnh ĐMV.


CHƯƠNG 1: TỔNG

QUAN TÀI LIỆU

1.1. SINH BỆNH HỌC XVĐM:
1.1.1.Cấu trúc thành động mạch:
Động mạch bình thøng có cấu trúc 3 lớp:
- Lớp nội mạc: ở trong cùng, khi sinh ra rất mỏng. Cấu trúc của lớp
nội mạc người lớn thường phức tạp hơn và không đồng nhất. Tiến trình dầy
lớp nội mạc lan tỏa không nhất thiết đi kèm với sự lắng đọng lipid.
- Lớp trung mạc: nằm giữa lớp nội mạc và ngoại mạc, gồm tế bào cơ
trơn và mô liên kết.
- Lớp ngoại mạc: ít được chú ý, chứa những sợi collagen một cách
lỏng lẻo hơn lớp nội mạc, tế bào nằm phân tán hơn, thường là nguyên bào
sợi và tế bào khổng lồ.

1.1.2. Khởi phát XV:
XVĐM bao gồm hai yếu tố chính: mảng vữa (atheroma) giàu lipid,
mềm và mô xơ (sclerotic tissue) giàu collagen, cứng. Mặc dù yếu tố xơ
cứng thường chiếm hơn 70% các mảng xơ vữa mạch vành gây hẹp trung
bình nhưng mảng XV này khá lành tính do collagen được tiết ra bởi tế bào
cơ trơn, góp phần làm ổn đònh mảng XV, ngăn ngừa tình trạng nứt gãy.
Ngược lại mảng vữa mềm làm mất cân bằng mảng XV khiến chúng dễ tổn


Tiến trình XVĐM bao gồm nhiều mức độ và bò tác động theo thời gian:
TIẾN TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
Tế bào
bọt

Vết mỡ Sang thương Mảng vữa MXV
Biến chứng
trung gian
sợi hóa
/vỡ

Hình 1.1. Tiến trình xơ vữa mạch máu
“Nguồn: Pepin CJ (1998)” []
Rối loạn chức năng nội mạc

Từ thập niên 1

Từ thập niên 3

Tích tụ lipid

Từ thập niên 4
Cơ trơncollagen

HK-XH

Hình 1.1: Tiến trình xơ vữa động mạch
“Nguồn: Pepine CJ, 1998” [126]
(HK: huyết khối – XH: xuất huyết)

hồ lipid
HK trong MXV
hồ lipid
HK trong lòng mạch
HK trong lòng mạch
HK xâm lấn

HK trong MXV

hồ lipid

HK trong MXV

hồ lipid

Hình 1.2: Quá trình hình thành huyết khối (HK) tắc nghẽn lòng ĐM
“Nguồn: Davies MJ, 1990” [55]


1.1.3.2. Biến chứng của XVĐM trên não, tim và ngoại biên:
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của XVĐM là các triệu chứng TMCB do
mất cân bằng giữa cung và cầu ôxy liên quan đến giảm tưới máu mô, thông
qua hai cơ chế chính: giảm dần đường kính lòng mạch do tiến triển của
mảng XV (tổn thương ổn đònh) và đứt vỡ mảng XV (mảng XV không ổn
đònh), tạo nên huyết khối đơn thuần hoặc kết hợp với co mạch [122].
a/ Trên ĐMV:
Sự xuất hiện và diễn tiến của xơ vữa ĐMV phần lớn không dự báo
được. Đối với những người có cùng số lượng và mức độ hẹp được đánh giá
trên chụp mạch, một số có thể sống trong nhiều năm mà không có bất kỳ
triệu chứng nào trong khi những người khác bò tàn phế nặng nề do CĐTN,

Bệnh ĐM ngoại biên là dấu chứng XV hệ thống và thường đi kèm
với bệnh ĐMV và bệnh mạch máu não. Hậu quả là tăng nguy cơ NMCT,
đột q và tử vong.
- Chít hẹp ĐM chi mạn tính:
Bệnh nhân thường suy giảm tình trạng chức năng, biểu hiện bởi giảm
khả năng đi bộ, đau cách hồi hoặc TMCB ở chi với đau lúc nghỉ hoặc loét
da nặng [50].
- Tắc ĐM nuôi chi cấp tính: do tắc nghẽn đột ngột lòng ĐM bởi cục
máu đông hay một mảng XV…, hậu quả là làm thiếu máu nuôi cấp tính


phần chi mà ĐM đó nuôi dưỡng. Tắc ĐM nuôi chi cấp tính có thể xảy ra do
vật nghẽn tắc từ nơi khác trong hệ tuần hoàn đi tới trong nghẽn ĐM cấp
tính hoặc xảy ra do sự hình thành cục máu đông ngay tại chỗ ĐM bò tắc
trong huyết khối ĐM cấp tính [15].

1.1.4.Nhiễm trùng và XV:
Gần đây, nhiễm trùng gây XVĐM ngày càng được quan tâm. Những
tác nhân như Chlamydia pneumoniae và một vài virus nhất là Cytomegalo
virus được xem là bệnh nguyên của XV. Khi đánh giá huyết thanh dòch tễ,
cần chú ý một số yếu tố:
(1) Nên xem xét cẩn thận các yếu tố gây nhiễu. Chẳng hạn như,
những người hút thuốc có thể có tỉ lệ viêm phế quản cao do C.
pneumoniae. Do đó, bằng chứng nhiễm trùng với C. pneumoniae
có thể chỉ được xem là dấu chứng của việc dùng thuốc lá, một
YTNC đã biết đối với các biếân cố XV.
(2) Sai số mạnh khi có khuynh hướng đưa ra các nghiên cứu dương
tính hơn là nghiên cứu âm tính. Vì vậy, phân tích tổng hợp các
nghiên cứu huyết thanh dòch tễ có thể thiên về kết quả dương tính
do ít báo cáo các nghiên cứu âm tính.


Giới hạn cao

: 130-159 mg/dl

Nguy cơ cao

: ≥ 160 mg/dl


Theo Chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia tại Mỹ (NCEP) năm
2001, nên xem xét điều trò thuốc khi LDL ≥190 mg/dl, ngay cả khi không
có những YTNC khác. Ngoại lệ: thanh niên (220 mg/dl: cần phải điều
trò ngay [75]. Nếu có ≥ 2 YTNC và LDL từ 160-189 mg/dl: cần điều trò
thuốc hạ lipid, thay đổi chế độ ăn, tăng cường luyện tập, và giảm số cân
thừa.
Ngược lại, theo hướng dẫn của châu Âu, nên bắt đầu điều trò thuốc khi
nguy cơ tuyệt đối ≥ 20% mỗi thập niên, ngay cả khi LDL ở mức giới hạn
nguy cơ cao. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả hạ cholesterol ở
những bệnh nhân có LDL từ 130-159 mg/dl [138]. Nếu giảm 1%
cholesterol thì có thể giảm được nguy cơ bệnh ĐMV từ 2-3% [90].
1.2.1.2. HDL (High Density Lipoprotein):
Theo NCEP: HDL < 35mg/ dl được cho là YTNC chính cho cả nam lẫn
nữ. Trong các nghiên cứu dòch tễ, nồng độ HDL tương quan nghòch và độc
lập với nguy cơ bệnh ĐMV. HDL trực tiếâp chống lại sự tiến triển của XV
mạch vành nhờ tương tác với ảnh hưởng của tăng LDL [148]. HDL thấp cho
thấy có sự hiện diện quá mức của lipoprotein sinh XV, thành phần chuyển
hoá của VLDL (Very Low Density Lipoprotein) và LDL hạt nhỏ, không
được đo. Nồng độ HDL thấp thường cùng tồn tại với kháng Insulin. Điều


với những người tiếp tục hút thuốc. Một phân tích gần đây về chương trình
ngưng hút thuốc lá đối với những người sống sót sau NMCT đã cho thấy
tuổi thọ kéo dài thêm 1,7 năm ở những người bỏ thuốc lá thành công [148].
Do đó, những bệnh nhân hút thuốc lá cần được quan tâm đặc biệt trong
phòng ngừa nguyên phát. Không những họ có nguy cơ cao đối với bệnh
ĐMV, bệnh ĐM ngoại biên, và đột q, mà họ còn dễ bò khí thũng phổi,
ung thư phổi, và những dạng ung thư khác [138]. Tuy nhiên, sau khi ngừng
thuốc lá, nguy cơ bệnh ĐMV ở cả nam lẫn nữ giảm đi trong vòng vài tháng
và trở về mức nguy cơ như người không hút thuốc lá trong vòng 3-5 năm
sau khi ngừng hút thuốc, bất chấp số lượng đã hút, thời gian hút, hay tuổi
lúc ngừng hút [90].
1.2.3. Tăng huyết áp:
Ngược với thuốc lá, tăng HA thường là một YTNC im lặng. Đánh giá
50 triệu người Mỹ bò tăng HA, gần ⅓ không được chẩn đoán và chỉ ¼ được
điều trò hiệu quả. Tăng HA thường đi kèm với tăng nguy cơ đột q và
NMCT. Ngay cả khi không tăng HA tâm trương, tăng HA tâm thu đơn độc
làm tăng đáng kể nguy cơ NMCT không tử vong và đột tử trong cộng đồng
lẫn nhóm nguy cơ thấp. Áp lực mạch (hiệu áp = hiệu số giữa HA tâm thu và
HA tâm trương), một yếu tố đại diện cho độ cứng thành mạch, cũng có khả
năng dự báo cả NMCT lần đầu lẫn tái phát.
Tăng HA tâm thu đơn độc và áp lực mạch đều có khả năng dự báo
độc lập nguy cơ bệnh mạch vành. Áp lực mạch có thể được phân làm 4 độ
theo Bentos và Safa, tương ứng với mức độ XVĐM khác nhau [4]