BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG BẮC

CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG BẮC

CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
Chuyên ngành

PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

Mã số


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

5

1.1. Đặc điểm bệnh sỏi mật ở Việt Nam

5

1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan ứng dụng trong phẫu thuật nội soi

5

1.3. Chẩn đoán hình ảnh sỏi đường mật

13

1.4. Điều trò sỏi đường mật chính

20

1.5. Nội soi đường mật trong phẫu thuật điều trò sỏi đường mật chính

29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

53


3.1. Đặc điểm

53

3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng

54

3.3. Chẩn đoán

57

3.4. Phương pháp mổ

62

3.5. Soi đường mật trong mổ

69

3.6. Tai biến trong mổ

73


82

3.15. Sót sỏi sau mổ

82

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

84

4.1. Đặc điểm lâm sàng

84

4.2. Chẩn đoán sỏi đường mật

86

4.3. Chỉ đònh phẫu thuật

89

4.4. Lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng hay phẫu thuật

90

4.5. Lấy sỏi qua ống túi mật

92



107

4.14. Khâu kín OMC

107

4.15. Phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi

110

4.16. Cân nặng của bệnh nhân

111

4.17. Chuyển mổ hở

112

4.18. Biến chứng

113

4.19. Điều trò sót sỏi sau mổ

114

4.20. Mổ lại

117



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

bệnh nhân

OMC:

ống mật chủ

OTM:

ống túi mật

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Tình hình phẫu thuật nội soi điều trò sỏi đường mật ở các nước

26

Bảng 3.2

Số liệu theo năm

53

Bảng 3.3


Siêu âm trước mổ

56

Bảng 3.9

Chẩn đoán vò trí sỏi trước mổ

57

Bảng 3.10 Các dấu hiệu ở 7 trường hợp phát hiện sỏi OMC trong mổ

59

Bảng 3.11 So sánh kích thước OMC đo qua siêu âm trước mổ với đo thực

60

tế trong mổ (ở những trường hợp OMC ≤ 8mm)
Bảng 3.12 Chẩn đoán vò trí sỏi trong mổ

60 - 61

Bảng 3.13 Số lượng trocar

62

Bảng 3.14 Tình trạng viêm dính vùng OMC


66

Bảng 3.22 Vò trí sỏi ở nhóm bệnh nhân có sỏi nhỏ hơn 10mm

67

Bảng 3.23 Vò trí sỏi ở nhóm bệnh nhân có sỏi nhỏ hơn 20mm

67

Bảng 3.24 Số lượng sỏi ở 13 BN sỏi OMC đơn thuần nhỏ hơn 20mm

68

Bảng 3.25 Tính chất dòch mật

68

Bảng 3.26

68

Liên quan giữa dòch mật có mủ và triệu chứng lâm sàng, BC máu

Bảng 3.27 Vùng đọng dòch rửa khi mổ

69

Bảng 3.28 Kết quả soi đường mật trong mổ


Bảng 3.36 Tai biến trong mổ

73

Bảng 3.37 Nguyên nhân chuyển mổ mở

74

Bảng 3.38 Tỉ lệ chuyển mổ mở giữa các nhóm

74

Bảng 3.39 So sánh thời gian mổ của những trường hợp có cắt và không

75

cắt túi mật
Bảng 3.40 So sánh thời gian mổ mật lần đầu và mổ mật lại

76

Bảng 3.41 So sánh thời gian mổ của nhóm < 70 tuổi và nhóm ≥ 70 tuổi

76

Bảng 3.42 Thời gian nằm viện sau mổ

79

Bảng 3.43 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật


54

Biểu đồ 3.3 Chẩn đoán vò trí sỏi trước mổ

58

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán vò trí sỏi trong mổ

61

Biểu đồ 3.5 Thời gian mổ

75

Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian mổ không cắt túi mật và có cắt túi mật

76


DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Các dạng của ống túi mật đổ vào ống gan chung

7

“Nguồn: Hamlin, 1997”
Hình 1.2 Các ống gan phụ

51

Hình 2.8

Soi đường mật trong mổ

51

Hình 2.9

Hình ống mật qua nội soi

51

Hình 2.10 Đặt ống Kehr

52

Hình 2.11 Khâu ống mật chủ

52

Hình 2.12 Sỏi OMC và sỏi gan trái

52

Hình 2.13 Sỏi cây đường mật

52


Hình 3.21 Rút bỏ stent khi mở OMC/bệnh nhân lấy sỏi qua nội

91

soi mật ngược dòng thất bại
Hình 3.22 Bơm rửa qua ống túi mật

93

Hình 3.23 Lấy sỏi bằng rọ qua ống túi mật

94

Hình 3.24 Sỏi OMC lấy qua ống túi mật

94

Hình 3.25 Dẫn lưu qua ống túi mật

95

Hình 3.26 Mở OMC bằng móc đốt

96

Hình 3.27 Mở OMC bằng kéo

96

Hình 3.28 Gắp sỏi to bằng kềm Randall


Hình 3.36 Bệnh nhân 101kg

111

Hình 3.37 Phòng tán sỏi sau mổ

116

Hình 3.38 Đặt ống soi qua đường hầm ống Kehr

116


MỞ ĐẦU
Bệnh sỏi mật là một bệnh phổ biến ở nhiều nước. Ở các nước Âu Mỹ người ta
nói nhiều đến sỏi túi mật và những biến chứng của nó, thường là sỏi cholesterol.
Sỏi đường mật chính thường là hậu quả của sỏi từ túi mật rơi xuống, kích thước
sỏi không lớn, số lượng sỏi không nhiều, vò trí thường ở đường mật ngoài gan. Ở
Việt Nam, tính chất của sỏi đường mật lại hoàn toàn khác. Sỏi đường mật chính
thường là sỏi sắc tố, phần lớn là nguyên phát, kích thước có khi rất lớn, có thể
nằm ở mọi vò trí khác nhau của đường mật. Được nói đến nhiều là sỏi đường mật
trong gan, số lượng có thể chỉ một vài cho đến hàng trăm viên [9], [25].
Nguyên nhân của sỏi mật ở Việt Nam liên quan mật thiết đến nhiễm ký sinh
trùng, nhiễm trùng đường mật, hẹp đường mật. “Nghiên cứu về sỏi gan mật ở
vùng Viễn Đông” của Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã nêu ra hai vấn đề là sỏi
cholesterol hiếm hơn sỏi hỗn hợp và sỏi sắc tố mật, khả năng tạo sỏi quanh xác
giun đũa [25]. Do tính chất phức tạp của sỏi mật ở Việt Nam nên bệnh nhân mắc
bệnh sỏi mật có nhiều biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật, viêm
mủ đường mật, sốc nhiễm trùng đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc

phương pháp tạo khoảng trống bằng nâng dưới da thành bụng [29]. Ở Bệnh viện
Việt Đức, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính chủ yếu can thiệp sỏi nằm ở
ống mật chủ [2]. Bệnh viện Trung ương Huế áp dụng phẫu thuật nội soi để điều
trò sỏi ống mật chủ, không kèm sỏi trong gan [35].
Sỏi đường mật ở Việt Nam thường là sỏi phối hợp, sỏi túi mật kết hợp với sỏi
đường mật chính, sỏi đường mật ngoài gan kèm với sỏi trong gan, sỏi nhiều viên,
sỏi có kích thước lớn, tỉ lệ có hẹp ống mật dưới sỏi cao v.v.. nên kỹ thuật lấy sạch
sỏi gặp nhiều khó khăn, tỉ lệ sót sỏi cao [13], [17], [19], [24], [25], [36], [48], [49].
Đó chính là lý do khiến nhiều phẫu thuật viên e ngại áp dụng phẫu thuật nội soi
điều trò sỏi đường mật chính.


3

Khả năng phẫu thuật nội soi để điều trò sỏi đường mật ở Việt Nam đến đâu? Lợi
ích của phẫu thuật đối với bệnh nhân như thế nào? Có thể áp dụng kỹ thuật này
cho những trường hợp nào? Giải đáp câu hỏi này cũng là nguyện vọng của chúng
tôi, mong được đóng góp phần mình khi thực hiện đề tài nghiên cứu “Chỉ đònh
của phẫu thuật nội soi trong điều trò sỏi đường mật chính”.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Xác lập chỉ đònh của phẫu thuật nội soi trong điều trò bệnh sỏi đường mật
chính.
2. Mục tiêu chuyên biệt
2.1. Xác đònh tỉ lệ lấy hết sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi.
2.2. Xác đònh chỉ đònh khâu kín hay dẫn lưu ống mật chủ.

Đáy túi mật, nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan.

-

Thân túi mật, nằm giữa đáy túi mật và cổ túi mật. Mặt trên thân dính vào gan
và ngăn cách nhau bởi một lớp mô xơ mỏng. Khi phẫu thuật cắt túi mật, người
ta bóc tách túi mật khỏi gan bằng cách đi vào lớp này, ít chảy máu.


6

-

Cổ túi mật cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann. Hai đầu cổ túi
mật hẹp. Cổ túi mật nằm cách xa gan khoảng 5-10mm, nối với nhau bằng một
mạc treo, trong có động mạch túi mật.

1.2.2. Ống túi mật
Ống túi mật bắt đầu từ cổ túi mật, hợp với ống gan chung thành ống mật chủ.
Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 0,5 đến 3cm tùy thuộc vào cách kết nối với ống
gan chung. Niêm mạc của ống túi mật đoạn đầu có những nếp xoắn, được gọi là
van Heister. Van này gây cản trở khi đặt ống thông chụp X quang đường mật qua
ống túi mật. Hình ảnh xoắn đặc trưng của ống túi mật được nhìn thấy trên phim X
quang. Hơn 80% các trường hợp ống túi mật hợp với ống gan chung ở trên tá
tràng. Ống túi mật cũng có thể kết nối thấp hơn ở sau tá tràng hay sau tụy.
Ống túi mật có rất nhiều thay đổi. Có khi không có ống túi mật khi túi mật đổ
trực tiếp vào ống gan chung, có khi ống túi mật rất dài. Ống túi mật có thể kết
nối với ống gan chung ở bất cứ vò trí nào từ ngã 3 ống gan đến bóng gan-tụy. Ống
túi mật cũng có thể đổ vào ống gan, thường là ống gan phải, khoảng 1% [74].
Bốn nhóm giải phẫu chính được mô tả (hình 1.1):

trong trường hợp này, có thể mở vào ống túi mật hay đi sai vào mặt phẳng chính
giữa 2 ống.

Hình 1.1 Các dạng của ống túi mật đổ vào ống gan chung.
“Nguồn: Hamlin, 1997” [74]
1.2.3. Ống gan phụ
Hệ thống đường mật trong gan rất hiếm khi thông nối với nhau. Khi ống mật bò
tắc, mật ở hạ phân thùy hay phân thùy không thể dẫn lưu bằng con đường khác.
Mỗi nhánh mật thường độc lập nên chúng chỉ dẫn lưu phần mật của vùng gan đó.
Các ống gan phụ gặp khoảng 12%, các ống này gặp thường xuyên trong tam giác
gan mật [74]. Hầu hết các tổn thương đường mật do phẫu thuật xảy ra ở nơi này [6].


8

Thùy phải của gan đặc biệt là phân thùy sau chiếm đa số các ống gan phụ của
đường mật. Chúng thường kết nối với ống gan chung, kế đến là ống túi mật, túi
mật hoặc ống mật chủ (hình 1.2).

Hình 1.2 Các ống gan phụ
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995” [38]
Chụp X quang đường mật qua ống túi mật trước khi cắt túi mật là phương pháp
tốt nhất để tránh tổn thương đường mật khi thấy được các ống gan phụ [105].
Trong khi chụp đường mật, nếu thuốc hiện hình hầu hết đường mật trong gan mà
không thấy nhánh phân thùy sau thì phải nghi ngờ là có ống gan phụ.
Luschka mô tả những ống mật nhỏ xuất phát từ gan phải của giường túi mật và
nối kết với ống gan phải hay ống mật chủ. Các ống này có đường kính 1-2mm,
với tỉ lệ xuất hiện khoảng 1%. Có những ống gan phụ dẫn lưu mật trực tiếp từ gan
vào túi mật. Tổn thương những nhánh này có thể là nguồn gốc của tụ dòch mật
sau mổ [105]. Không để ý đến sự hiện diện của các nhánh gan phụ rất dễ gây

-

Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi phía sau phần trên của tá tràng.


10

-

Đoạn sau tụy: ống mật chủ xẻ sau đầu tụy một rãnh, càng xuống dưới càng sâu.

-

Đoạn trong thành tá tràng: ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần xuống
nơi nối 1/3 dưới và 2/3 trên.

Đo trên siêu âm, đường kính ống mật chủ bình thường 4-8mm, sau cắt túi mật ống
mật chủ có thể dãn thêm 1-2mm hoặc vẫn không đổi. Kích thước ống mật chủ có
thể thay đổi theo tuổi, 10mm được xem là giới hạn tối đa [33].
Kích thước của hệ dẫn mật ngoài gan đo trên siêu âm hơi nhỏ hơn so với đo trên
phim chụp X quang. Lý do vì hình ảnh được phóng đại trên phim và do tác dụng
lấp đầy đường mật của thuốc cản quang [33]. Trong mổ, kích thước ống mật chủ
được đo theo kích thước bên ngoài.
1.2.6. Tam giác Calot và tam giác gan mật
Năm 1890, François Calot, một phẫu thuật viên người Pháp (1861-1944) đã mô tả
một vùng giải phẫu có hình tam giác, mang tên ông, tam giác Calot (hình 1.3).
Tam giác này được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan
chung và cạnh trên là động mạch túi mật.
Năm 1992, Hugh [77] mô tả tam giác gan mật, là tam giác được tạo bởi cạnh
ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trên là thùy gan phải và cạnh trong là ống

trung bình của động mạch túi mật là 1,78 ± 0,52mm.
Động mạch túi mật
Trong hầu hết các trường hợp, động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải.
Theo Lê Quan Anh Tuấn [53]:
-

42,2% trường hợp chỉ có một động mạch trong tam giác gan mật, đây là dạng
điển hình. Động mạch duy nhất này chạy trong tam giác gan mật, khi đến sát
thành túi mật chia thành nhánh trước và sau.

-

36% trường hợp có 2 hay 3 nhánh động mạch trong tam giác gan mật. Các
nhánh động mạch thứ 2 hay thứ 3, dễ gây chảy máu trong mổ và sau mổ.

-

87% các nhánh động mạch nằm trong tam giác gan mật. Trong 13% các nhánh
động mạch nằm ngoài tam giác gan mật, 70% của số này nằm phía dưới ngoài
ống túi mật và 30% nằm ở giường túi mật. Các nhánh động mạch ở giường túi
mật thường bò bỏ sót, có thể gây chảy máu trong hay sau mổ.

-

36% trường hợp có thể thấy được động mạch túi mật hay nhánh trước của nó
trước khi phẫu tích.

Khi kéo cổ túi mật làm căng vùng tam giác gan mật, có thể thấy được động mạch
túi mật hơi gồ lên. Yếu tố trên giúp chúng ta có thể phẫu tích xác đònh động
mạch túi mật dễ dàng.

chứng hơn. Trong 5 năm (1990-1995) ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Đình Song
Huy [30] đã thực hiện cho 344 trường hợp, cho kết quả thành công 99,05% khi
đường mật dãn và 93,10% khi đường mật không dãn.


14

Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng
Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng rất có giá trò và có thể lựa chọn
khi đường mật trong gan không dãn. Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng có
kết quả trong hơn 90% trường hợp.
Chụp X quang đường mật ngược dòng qua nội soi cho hình ảnh khá rõ, đặc biệt là
đoạn thấp của đường mật, do đó có khả năng chẩn đoán chính xác sỏi mật ở đoạn
cuối ống mật chủ và ở bóng Vater. Sỏi ở các vò trí này, siêu âm thường khó phát
hiện [33], [65].
Tỉ lệ biến chứng 5-10%, bao gồm viêm tụy, viêm đường mật, thủng, chảy máu.
Tử vong chung 0,2-0,5% [3], [7].
Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi
Năm 1931, Mirizzi [91] áp dụng phương pháp chụp đường mật trên bàn mổ để
xác đònh vò trí giải phẫu, bệnh lý của hệ thống dẫn mật.
Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhằm mục đích
phát hiện sỏi đường mật chính không triệu chứng cả về lâm sàng lẫn siêu âm
trước mổ [55], [59], [63]. Chụp X quang đường mật còn cho biết vò trí, kích thước,
số lượng sỏi và hình ảnh bản đồ đường mật. Thì chụp X quang được thực hiện
trước khi cắt túi mật.
Bouillot [62], ủng hộ chụp X quang đường mật trong mổ thường qui cho tất cả các
trường hợp cắt túi mật nội soi.
Nhiều tác giả cho rằng chụp X quang đường mật trong mổ thường qui là không cần
thiết [61], [98]. Phương pháp này được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ có
viêm đường mật, tiền sử đã bò vàng da tắc mật, không chụp đường mật ngược dòng