KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ
Nguyễn Hồng Sơn*, Nguyễn Văn Hải**, Lê Huy Lưu**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định kết quả của phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị tắc ruột sau mổ
(TRSM).
Phương pháp: Hồi cứu mô tả cắt ngang, thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ
tháng 01/2004 đến tháng 06/2010.
Kết quả: Trong 54 bệnh nhân,có 28 nữ và 26 nam, tuổi trung bình 35 (thay đổi từ 14 đến
78). Tất cả các trường hợp đều là tắc ruột cấp tính do dính, được gỡ dính qua nội soi. Tỉ lệ
thành công đạt được là 90,76% (49/54 t.h). Có 2 t.h (3,7%) phải chuyển mổ mở, 2 t.h (3,7%)
có biến chứng cần phải mổ lại trong thời kỳ hậu phẫu. Có 1 t.h tử vong (1,8%).
Kết luận: Với những bệnh nhân TRSM được chọn lựa kỹ, PTNS tỏ ra an toàn và hiệu
quả.
Từ khóa: Tắc ruột sau mổ, gỡ dính ruột qua nội soi.
ABSTRACT
RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE
INTESTINAL OBSTRUCTION
Nguyen Hong Son, Nguyen Van Hai, Le Huy Luu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 1 - 7
Aim: To determine the results of laparoscopic surgery in treatment of postoperative
intestinal obstruction.
Methods: Medical records of 54 patients who had postoperative intestinal obstruction
treated by laparoscopic surgery at Gia Dinh’s people Hospital between January 2004 and
June 2010 were retrospectively reviewed.
Results: There were 28 females and 26 males with the mean age of 35 years ( range 1478 years). All of patients admitted with acute obstruction and majority of them had 1
previous abdominal operation. Laparoscopic adhesiolysis was successful in 49/54 pts
(90.7%). Conversion to open procedure was neccessary in only 2 pts (3.7%). 2 patients had
postoperative bowel perforation. There was one death in this study population.
Conclusion: Laparoscopic adhesiolysis proved safe and effective in treatment of
postoperative intestinal obstruction.
Keyword: Laparoscopic adhesiolysis, postoperative intestinal obstruction.

- PTNS thất bại khi: chuyển mổ hở, có biến chứng cần mổ lại hay tử vong sau mổ.


KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu có 54 t.h thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh, gồm có 28 nữ và
26 nam. Tuổi trung bình là 35 ± 16 (14-78t). Tất cả bệnh nhân đều có tiền sử phẫu thuật
vùng bụng với 44 t.h mổ 1 lần, 9 t.h mổ 2 lần, 1 t.h mổ 3 lần. Tổng cộng có 64 lần mổ ở
54 bệnh nhân (Bảng 1). Tất cả 54 t.h đều nhập viện trong bệnh cảnh tắc ruột với các triệu
chứng: đau bụng (100%), nôn ói 39 t.h (72%), bí trung đại tiện 16 t.h (29,6%), trướng
bụng 44 t.h (83%) từ ít tới vừa, không có t.h nào bụng trướng nhiều.
Bảng 1. Tiền sử mổ
Lý do mổ cũ

Số lần

Viêm ruột thừa và VPM ruột thừa

25

Mổ sản phụ khoa

12

Tắc ruột

7

Chấn thương và vết thương bụng

8


64

Tất cả đều có dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng không sửa soạn, trong đó 44/54 t.h
(81,5%) có đường kính ruột non dãn lớn nhất ≤ 4cm.
Thời gian từ lúc khởi bệnh tới lúc mổ trung bình là 48 giờ.Vị trí sẹo mổ cũ được ghi nhận
cụ thể như sau(bảng 2).


Bảng 2 Vị trí sẹo mổ
Sẹo mổ cũ

Số ca

Giữa dưới rốn

14

Giữa trên dưới rốn

13

McBurney

11

Pfannanstiel

4



23

Hông- Dưới sườn (T)

17

Trên rốn

9

Dưới sườn (P)

4

HC (T)

1

Tổng số

54

Tất cả các bệnh nhân được mổ với mê nội khí quản. Trocar đầu tiên (10mm) được đưa
vào khoang bụng theo phương pháp hở Hasson. Vị trí lựa chọn để đặt rất thay đổi (Bảng 3),
thường là tránh xa sẹo mổ cũ để tránh làm tổn thương ruột. Trocar đầu tiên này thường là vị
trí của camera.
Toàn bộ khoang bụng được đánh giá một cách cẩn thận, ghi nhận ban đầu vị trí thương
tổn gây tắc ruột và các vị trí dính ruột lên thành bụng, các trocar tiếp theo được đặt dưới sự
quan sát trực tiếp của kính soi ở vị trí không dính.


4

Ruột non dính nhau và có bã thức ăn

1

Dính gốc ruột thừa

1

Mức độ tắc:
Hoàn toàn

47

Chưa hoàn toàn

7

Trong 54 t.h, có 47 t.h (87%) được xử lý hoàn toàn qua nội soi. Có 5 t.h (9,25%) cần rạch
thêm một đường mổ nhỏ để gỡ dính thêm hay khâu thanh mạc ruột, và 2 t.h (3,7%) phải
chuyển mổ mở vì ruột dính rất nhiều và chặt không thể gỡ qua nội soi và cần mở giải áp ruột
(Bảng 5).
Bảng 5. Phương pháp mổ
Phương pháp
Nhóm mổ nội soi hoàn toàn:

Số ca (%)
47 (87%)

Số ca (%)
1
2 (3,7%)

- Dính nhiều và chặt, cần mở ruột giải áp

1

- Dính nhiều, chặt, cần cắt đoạn ruột non

1

Biến chứng thủng ruột phát hiện trong khi mổ xảy ở 3 t.h (5,5%), cả 3 t.h đều được khâu
qua nội soi. Ngoài ra có 15 t.h (27,7%) bị trầy lớp thanh cơ ruột non trong đó 13 t.h chỉ cần
khâu qua nội soi, 2 t.h phải mở nhỏ để khâu chỗ trầy thanh cơ lan rộng.
Trong 47 t.h mổ nội soi hoàn toàn, có 2 t.h (3,7%) có biến chứng thủng ruột phát hiện
vào ngày thứ 2 và thứ 9 phải mổ lại lần thứ hai trong thời kỳ hậu phẫu, cả 2 t.h đều bình phục
tốt, có 1 t.h sốc nhiễm trùng suy đa cơ quan tử vong ở thời kỳ hậu phẫu.
Như vậy PTNS điều trị thành công ở 49/54 t.h (90,8%). Thất bại 5 t.h (9,2%), trong đó có
2 t.h phải chuyển mổ mở (3,7%) và 2 t.h có biến chứng thủng ruột phát hiện trong thời kỳ
hậu phẫu phải mổ lại (3,7%), 1 t.h tử vong (1,8%).
Trong các trường hợp mổ nội soi thành công (49/54), thời gian mổ trung bình là 89± 51
phút, trung tiện trở lại trung bình sau 1,25 ± 0,75 ngày, thời gian đặt thông mũi dạ dày trung
bình 0,92 ± 0,54 ngày, thời gian cho ăn lại trung bình 1,16 ± 0,7 ngày và thời gian nằm viện
sau mổ trung bình là 3,11 ± 1,44 ngày. Các trường hợp có biến chứng đều phục hồi tốt.
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi theo dõi thấy : ở nhóm PTNS thành công, có 1 t.h
bán tắc ruột trong thời kỳ hậu phẫu được điều trị nội, sau đó bệnh nhân xuất viện ổn định và
chưa thấy tái phát lại. Trong nhóm phải chuyển mổ mở có 1 t.h bán tắc ruột lại trong thời
gian theo dõi, được điều trị nội thành công. Như vậy, trong cả nhóm nội soi và chuyển mổ
mở của chúng tôi chưa có trường hợp nào cần phải mổ lại do tắc ruột.

Tỉ lệ mổ nội soi thành công chung của chúng tôi là 90,8%. Tỉ lệ mổ thành công của các
tác giả nước ngoài thay đổi từ 46-92,2%(9,15,20) và trong nước là 89,5 – 100%(12,,13). Chúng tôi
coi là thành công khi phẫu thuật nội soi giải quyết được nguyên nhân tắc, không phải chuyển
mổ mở lớn và không có biến chứng phải mổ lại sau mổ hay tử vong sau mổ. Tỉ lệ thành công
này thay đổi một phần tùy thuộc vào người mổ, ngoài ra, cũng phụ thuộc vào cách chọn
bệnh mổ và thương tổn trong khi mổ.
Tổn thương ghi nhận trong lúc mổ là một căn cứ quan trọng để tiên lượng sự thành công
của cuộc mổ. Liauw(10) nhận xét 88,8% TRSM là do dính đơn giản và dây dính, vì vậy,
PTNS có thể giải quyết dễ dàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thương tổn là dính và dây
dính đơn giản chiếm tỉ lệ 66% (36/54). Dính nhiều, chặt, gỡ khó khăn chiếm tỉ lệ 13% (7/54)


và 21% là dính nhiều cần phải gỡ nhiều nhưng không khó. Còn của tác giả Nguyễn Hoàng
Bắc(12) có 70% thương tổn là dây dính, Nguyễn Tăng Miên (13) có 45,8% là dây dính đơn
thuần hay phối hợp.
Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi là 3,7% (2/54 t.h). Nếu tính cả những trường hợp có
biến chứng cần phải mổ lại thì tỉ lệ mổ nội soi thất bại của chúng tôi là 9,2%. Tỉ lệ chuyển
mổ mở của các tác giả ngoài nước là 12,5 – 45,4%(9,20).
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 89 phút, tương tự của các tác giả khác thay đổi
từ 45 – 112 phút(20).
Biến chứng trong mổ xảy ra là do phẫu trường chật hẹp và do dính nhiều. Biến chứng
được các tác giả đề cập nhiều nhất là thủng ruột và tổn thương thanh mạc ruột trong khi mổ.
Strickland(16) có 10% biến chứng trong mổ là thủng ruột và tổn thương thanh cơ ruột.
Wullstein(23) nhận xét số lần mổ trước càng nhiều thì nguy cơ thủng ruột trong khi mổ càng
cao vì dính nhiều và gỡ khó khăn, số lần mổ cũ tỉ lệ thuận với biến chứng xảy ra trong khi
mổ. Sato(15) cho rằng đa số các trường hợp rách thanh cơ và thủng ruột non có thể điều trị
thành công bằng nội soi. Khaikin(5) nêu lên kinh nghiệm của bản thân không có trường hợp
nào thủng ruột là do thực hiện các thao tác nhẹ nhàng, cẩn thận, sử dụng các dụng cụ không
gây sang chấn trong khi thao tác, sử dụng kéo và dao cắt siêu âm thay cho đốt điện đơn cực.
Biến chứng trong mổ mà chúng tôi gặp là thủng ruột và chảy máu thành bụng vị trí gỡ

trình và có 2 t.h tử vong do biến chứng này. Tuy nhiên, nói chung, tỉ lệ thủng ruột trong mổ
gỡ dính nội soi không hẳn là cao hơn mổ mở vì theo VanGoor, thủng ruột có thể xảy ra ở
khoảng 21% các trường hợp mổ mở lại qua đường mổ cũ vùng bụng(19).
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,11 ± 1,44 ngày. So với các tác giả khác là từ 4
– 6 ngày(20). It hơn rất nhiều so với điều trị mổ hở là từ 16,5± 1,8 ngày(2).
Trong 52 t.h mổ nội soi, chúng tôi có 1 t.h tử vong (1,8%). Tỉ lệ này cũng tương đương
với báo cáo của Bashar Ghosheh(3), trong bài báo này, Ghosheh tổng kết 19 bài báo cáo về
phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột do dính, tác giả ghi nhận có 16/1046 trường hợp(1,5%) tử
vong sau mổ. Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật nội soi tỏ ra thấp hơn mổ mở. Theo Asbun(2), tỉ
lệ tử vong của mổ hở khoảng 3,8% còn theo tác giả Williams (21) thì khoảng 2,8%. Trong báo
cáo năm 2010 của Grafen(6), tỉ lệ tử vong sau gỡ dính ruột nội soi là 5% (3/66), của nhóm
chuyển mổ mở là 8%(2/24) và của nhóm mổ mở ngay từ đầu trong cùng lô nghiên cứu là
33% (1/3). Tác giả ghi nhận, trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ tử vong sau mổ của nhóm PTNS
thấp hơn so với nhóm mổ mở từ ban đầu, đa số bệnh nhân tử vong đều có chỉ số ASA cao
trước mổ (III, IV) và thời gian bị tắc ruột trước đó kéo dài > 48 giờ (trường hợp tử vong của
chúng tôi ASA III, thời gian tắc ruột > 72 giờ). Các nghiên cứu khác trong nước (12,13) cũng
chưa có trường hợp nào tử vong.
Trong thời gian nghiên cứu, trong nhóm PTNS có 1/52 (1,8%) t.h bị bán tắc ruột sớm sau
mổ, điều trị nội thành công. Khảo sát kỹ trường hợp này chúng tôi thấy do tổn thương trong
mổ dính nhiều, phẫu thuật viên đã cố gỡ dính nhưng sau mổ lại có bệnh cảnh bán tắc, phải
điều trị nội khoa thêm 5 ngày sau mổ, sau đó bệnh nhân ổn định và không có đợt đau nào
tương tự sau hơn 2 năm sau mổ. Trong nhóm chuyển mổ hở cũng có 1 t.h bán tắc ruột sau đó
8 tháng, điều trị nội thành công. Nhìn chung trong thời gian nghiên cứu không có trường hợp
nào tái phát cần phải mổ lại. Các tác giả trong nước như Nguyễn Tăng Miên (13) theo dõi 18,3
tháng không có trường hợp nào tắc ruột cần phải mổ lại, Nguyễn Văn Hải trong thời gian
nghiên cứu cũng không có trường hợp tắc ruột nào cần phải mổ lại. Thời gian theo dõi của
các tác giả ngoài nước thay đổi từ 14 – 84 tháng và tỉ lệ tái phát và cần phải mổ lại thay đổi
từ 2,5 – 14,3%(15,16,18).



5.

Dahha AA, Shawkat AM, Bakr AAM (1999). “Laparoscopic Adhesiolysis in
Acute Small Bowel Obstruction: A Preliminary Experience”. JSLS;3: 131-135.

6.

Grafen FC, Neuhaus V, Schưb O, Turina M (2010), “Management of acute small
bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a
community teaching hospital ” Langenbecks Arch Surg 395:57–63

7.

Khaikin M, Schneidereit N, Cera S, Sands D, Efron J, Weiss EG, Nogueras JJ,
Vernava AM, Wexner SD (2007).”Laparoscopic vs. open surgery for acute adhesive
small-bowel obstruction: patients_ outcome and cost-effectiveness”. Surg Endosc; 21:
742–746.

8.

Kirshtein B, Roy Shapira A, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S
(2005). “Laparoscopic management of acute small bowel obstruction”. Surg Endosc 19:
464-467.

9.

Levard H, Boudet MJ, Msika S, et al (2001). “Laparoscopic treatment of acute
small bowel obstruction: a multicentre retrospective study”. Aust NZ J Surg; 71:641646.

10.

16.

Strickland P, Luorie DJ, Sudleson EA, et al (1999). “Is laparoscopy safe and
effective for treatment of acute small bowel obstruction?” Surg Endosc;13: 695-698.

17.

Suter M, Zermatten P, Halkic N, Martinet O, Bettschart V
(2000). “Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction. Are there
predictors of success or failure?” Surg Endosc; 14:478-483.

18.

Suzuki K, Umehara Y, Kimura T (2003).”Elective laparoscopy for small bowel
obstruction”. Surg Laparosc Endosc and Percutane Teach; 13(4): 254-256.

19.

Swank DJ, Van Erp WFM, Repelaer vav Driel OJ, et al (2003). “A prospective
analysis of predictive factors on the results of laparoscopic adhesiolysis in the patients
with chronic abdomal pain”. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech; 13: 88 – 94.

20.

Szomstein S, Menzo EL, Simpfendorfer C, et al (2006). “Laparoscopic lysis of
adhesions”. World J Surg; 30: 535-540.

21.

William SB, Greenspon J, Young HA, Orkin BA (2005) “Small bowel