1



ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM BỘ Y TẾ
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM BÁO CÁO NGHIỆM THU TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
Ở BỆNH NHÂN MỔ MẬT LẠI

PGS.TS. BS. NGUYỄN HOÀNG BẮC


2.2 Phương pháp nghiên cứu 35
2.3 Kỹ thuật 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44
3.1 Đặc điểm bệnh nhân 44
3.2 Tiền sử bệnh 44
3.3 Lâm sàng 46
3.4 Cận lâm sàng 46
3.5 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 49
3.6 Phẫu thuật 49
3.7 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật 55
3.8 Thời gian mổ 56
3.9 Thời gian ăn lại sau mổ 56
3

3.10 Thời gian nằm viện sau mổ 57
3.11 Mổ lại 57
3.12 Tử vong 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58
4.1 Đặc điểm bệnh nhân 58
4.2 Đặc điểm lâm sàng 60
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61
4.4 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 63
4.5 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật 64
4.6 Ph
ẫu thuật nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại 65
4.7 Tai biến và biến chứng 72
4.8 Chuyển mổ mở 74
4.9 Thời gian mổ 74
4.10 Thời gian nằm viện 75
4.11 Điều trị sỏi còn lại sau mổ 76

Bảng 3.7. Kết quả siêu âm trước mổ 47
Bảng 3.8. Phân bố sỏi đường mật trong và ngoài gan. 48
Bảng 3.9. Kích thước ống mật chủ qua siêu âm trước mổ 48
Bảng 3.10. Liên quan giữa kích thước OMC và vị trí sỏi 48
Bảng 3.11. Lấy sỏi OMC qua nộ
i soi mật tụy ngược dòng trước mổ 49
Bảng 3.12. Số lượng trocar sử dụng 50
Bảng 3.13. Tình trạng dính 50
Bảng 3.14. So sánh kích thước OMC trong siêu âm và đo thực tế 51
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật 51
Bảng 3.16. Cắt túi mật kèm theo 52
Bảng 3.17. Cách lấy sỏi 52
Bảng 3.18. Soi đường mật trong mổ 52
Bả
ng 3.19. Siêu âm và chụp X quang đường mật kiểm tra sau mổ 53
Bảng 3.20. Kết quả lấy sỏi sau mổ qua đường hầm ống Kehr 54
Bảng 3.21. Nguyên nhân không lấy hết sỏi 54
6

Bảng 3.22. Khả năng lấy hết sỏi của phẫu thuật có hay không kết hợp lấy sỏi
qua đường hầm ống Kehr 54
Bảng 3.23. Tai biến trong mổ 55
Bảng 3.24. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật 55
Bảng 3.25. Thời gian bệnh nhân ăn lại sau mổ 56
7 DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu gan 9

như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung Ương Huế,
Bệ
nh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện 108 [5],[6],
[7], [20], [54]. Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi có nhiều ưu điểm so
với mổ mở như ít đau sau mổ, hồi phục sớm, vết mổ nhỏ, thẩm mỹ, thời gian
nằm viện ngắn, tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp, tỉ lệ tử vong rấ
t thấp và vẫn
đạt được hiệu quả sạch sỏi tương đương như mổ mở [5], [54], [62]. Tuy
nhiên, tại Việt Nam chưa có công bố nào về phẫu thuật nội soi cho những
bệnh nhân mổ mật lại. Cho đến nay, trên thế giới có rất ít tác giả báo cáo phẫu
thuật nội soi mở ống mật chủ trên bệnh nhân mổ mật lại, chúng tôi chỉ tìm
thấy 2 tài liệu của Li (2008) [120] và Tian (2013) [140] từ Trung Quố
c. Đây
là một phẫu thuật khó vì vùng ống mật chủ dính nhiều, khó phẫu tích và khó
nhận định các mốc giải phẫu. Phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân đã mổ
bụng có thời gian mổ lâu hơn nhưng thời gian nằm viện giống như ở những
bệnh nhân chưa có mổ bụng [119].
Ở những bệnh nhân mổ mật lại, phẫu thuật nội soi có an toàn, hiệu qu
ả,
có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như mổ lần đầu hay không?
9

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tính khả thi của phẫu thuật
nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại” nhằm tìm ra câu trả lời cho câu hỏi trên.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở, tỉ lệ tai biến và biến chứng của phẫu
thuật nội soi mổ mật lại.
2. Xác định tỉ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi và
sau khi kết hợp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ.

sót sỏi và sỏi tái phát rất cao. Tỉ lệ mổ lại của Đỗ Kim Sơn là 35,09% [66],
của Nguyễn Quang Nghĩa là 36,61% [59]. 1.1.2. Thành phần cấu tạo của sỏi mật
11

Ở Việt Nam, trước năm 1945 công trình đầu tiên nghiên cứu về bệnh
sỏi mật được công bố của Huard, Autret, Tôn Thất Tùng kết luận: sỏi
cholesterol hiếm so với sỏi hỗn hợp và sắc tố mật, khả năng tạo sỏi quanh xác
giun đũa [34]. Các công trình nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý sỏi mật ở Việt
Nam của Tôn Thất Tùng [89], [90], Đỗ Kim Sơn [65], [67], Vương Hùng,
Nguyễn Ngọc Bích [45], Phạm Duy Hiển [33], Lê Trung Hải [30], Lê V
ăn
Cường [15], Trần Bảo Long [51], đã nêu bật đặc điểm bệnh lý sỏi mật nhiệt
đới ở nước ta: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố, hình thành do
nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật trên cơ sở đó
phối hợp với nhiễm khuẩn làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành
sỏi.
Đỗ
Kim Sơn [66] và cộng sự nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi
mật bằng phương pháp quang phổ hồng ngoại cho kết quả:
Sỏi túi mật (n=30) có 50% là sỏi cholesterol, 50% là sỏi bilirubin.
Sỏi đường mật (n=40) có 80% là sỏi sắc tố, 12,5% là sỏi cholesterol,
7,5% là sỏi hỗn hợp. Thành phần cấu tạo bao gồm :
Bảng 1.1. Thành phần sỏi túi mật và sỏi đường mật
Thành phần Sỏi túi mật Sỏi đường mật
Cholesterol 10 - 85% 5 - 55%
Bilirubin 10 -30% 0 - 90%
Calcite 10 -30% 10 -30%

chung
100 0 0 0 0 100

Bilirubinat canxi và cholesterol có ở lớp vỏ ngoài và vỏ giữa ở tất cả
các viên sỏi (100%), nhưng chỉ có trong nhân sỏi 75% mẫu. Sự phân bố
bilirubinat canxi và cholesterol trội hơn ở lớp vỏ ngoài và vỏ giữa, palmitate
trội hơn ở nhân sỏi. 100% sỏi đường mật là sỏi sắc tố, 15,1% sỏi đường mật
có chứa xác giun đũa.
Lê Văn Cường, BV Bình Dân, sử dụng 2 phương pháp: quang phổ
hồng ngoại và quang phổ tán xạ
để phân tích sỏi đường mật chính và các vị trí
khác cho kết quả như sau [15] :
Bảng 1.3. Thành phần sỏi mật (TP Hồ Chí Minh)
Loại sỏi Sỏi sắc tố Sỏi cholesterol Sỏi hỗn hợp
Túi mật 38,46% 32,69% 28,25%
Đường mật chính 79,31% 3,45% 17,21%
Mọi vị trí 60,60% 17,27% 22,73%

Tóm lại qua các công trình nghiên cứu về sỏi mật ở người Việt nam
được tiến hành các tác giả nhấn mạnh đặc điểm nổi bật của sỏi mật ở nước ta
là sỏi sắc tố mật chiếm hầu hết các trường hợp. Thành phần cấu tạo thường do
nhiều chất tạo nên như: bilirubinat canxi, cholesterol, palmitate canxi,
apatite… trong đó giun đũa đóng vai trò không nhỏ trong cơ chế hình thành
13

và trong thành phần sỏi mật. Sỏi mật hình thành ở cả túi mật, đường mật trong
và ngoài gan.
Đây là những đặc điểm khác hẳn với sỏi mật các nước Âu, Mỹ vị trí
thường gặp là túi mật, và thành phần chính là cholesterol. Sỏi OMC phần lớn
là sỏi thứ phát từ túi mật di chuyển xuống [131], [134]… Như vậy các thuốc

chỗ hẹp đường mật giãn rộng chứa đầy sỏi bị kẹt lại có khi tạo thành hốc to.
Theo Trần Bảo Long khi có sỏi, đường mật giãn tới 95% [41], Li LB và Cai
XJ thấy rằng sỏi trong gan gặp 50% hẹp đường mật và sỏi ngoài gan 35% hẹp
đường mật [41], [73], [75], [95]. Các tổn thương này gây khó khăn cho việc
lấy sỏi cũng nh
ư vấn đề dẫn lưu đường mật.
Tổn thương giải phẫu vùng dưới gan của sỏi mật mổ lại: mổ lại đường
mật vì sót sỏi hoặc sỏi tái phát thường gặp nhiều khó khăn vì sẹo dính và cấu
trúc giải phẫu vùng dưới gan bị thay đổi. Tá tràng thường dính vào mặt trước
cuống gan và mặt dưới gan. Đại tràng và dạ dày cũng dính vào bờ trước của
gan, gan bị
ứ mật, to ra và che phủ cả cuống gan, do đó nếu không có kinh
nghiệm phẫu thuật viên có thể gây những tổn thương ở tá tràng, đại tràng và
các thành phần ở cuống gan.
1.2. GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
Giải phẫu gan được rất nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu
[51]. Trong đó, công trình nghiên cứu về gan của Tôn Thất Tùng ở Việt Nam
từ những năm 1939-1962 đã góp phần rất quan trọng trong điề
u trị bệnh về
gan mật ở Việt Nam và thế giới. Hiểu biết tường tận giải phẫu học và những
thay đổi của gan và đường mật giúp phẫu thuật viên chủ động giải quyết một
cách hiệu quả các tình huống gặp trong phẫu thuật. Nhận biết được những
dạng bất thường về giải phẫu của hệ thống đường mật ngoài gan s
ẽ giúp
chúng ta hạn chế tai biến của phẫu thuật.
1.2.1. Phân chia thùy gan và hạ phân thùy
Có 2 trường phái: Trường phái Anh Mỹ (Gold Smisth và Healay) gọi
gan phải hay gan trái là thùy phải hay thùy trái. Trong khi đó các tác giả Pháp
(Couinaud và Bismuth) gọi thùy gan phải và trái dựa vào gốc phân chia của
dây chằng liềm.
16 Hình 1.1. Giải phẫu gan [61]

1.2.2. Giải phẫu đường mật
1.2.2.1. Đường mật trong gan
Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật, đến tiểu quản mật rồi
đến các ống mật hạ phân thùy (Hình 1.2). Các ống mật hạ phân thùy kết hợp
với nhau thành các ống phân thùy, các ống phân thùy kết hợp nhau tạo thành
ống gan phải và ống gan trái, thoát ra ở cửa gan, và hợp lại thành ống gan
chung.
Chiều dài ống gan phải là 9mm. Chiều dài ống gan trái là 17mm.
Khe giữa
Khern
Khebêntrái
Khe phải
Khephgia
phi
17


Hình 1.2. Vi quản mật và các tiểu quản mật [38].
1.2.2.2. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung (do ống gan phải và ống gan
trái hợp thành), ống mật chủ, túi mật và ống túi mật. Các ống gan và ống mật
chủ tạo nên đường mật chính. Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ.
Ống gan chung:

Kích thước của OMC trung bình dài 5–6cm đường kính đo được
khoảng 4-8mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater (2-3mm) chỗ rộng nhất ở đoạn
sau tá tràng. Vì thế, ở đây ta có thể
nối OMC với tá tràng. Kích thước của
OMC có thể thay đổi theo tuổi [50].
Về mặt thực hành, sỏi ở ống gan chung và ống mật chủ được gọi chung
là sỏi ống mật chủ.
Túi mật: hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của gan, dài 7-
10cm. Túi mật có 3 phần:
- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan.
- Thân túi mật nằm gi
ữa đáy và cổ. Mặt trên dính vào gan, mặt dưới
là đại tràng ngang.
- Cổ túi mật cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann. Cổ
túi mật dài khoảng 5-10mm, nối với gan bằng mạc treo trong có
động mạch túi mật.
Ống túi mật: bắt đầu từ cổ túi mật, hợp với ống gan chung thành OMC.
19

Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 0,5 đến 3cm. Ống túi mật có rất nhiều thay
đổi, có khi không có ống túi mật khi túi mật đổ trực tiếp vào ống gan chung,
có khi ống túi mật rất dài. Ống túi mật có thể kết nối với ống gan chung ở bất
cứ vị trí nào từ hợp lưu ống gan phải và trái đến bóng gan tụy. Khoảng 1%
ống túi mật đổ vào ống gan, thường là ống gan phải.
Có 4 nhóm giải ph
ẫu chính được mô tả:
- Ống túi mật đổ vào bên phải ống gan chung theo một góc nhọn.
- Ống túi mật nối vào mặt sau hay mặt trước ống gan chung.
- Ống túi mật xoắn đi vòng qua mặt sau hay trước ống gan chung
trước khi đổ vào bờ trái ống này.

hiệu quả chẩn đoán ngày càng cao hơn.
Siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật cho tỉ lệ chính xác từ 90-97% với
độ nhạy từ 91-98%, độ
đặc hiệu từ 94-100% [50], [60], [93], [125]. Đối với
sỏi ở đường mật ngoài gan, tỉ lệ chẩn đoán đúng từ 68-98% [49], [50], [78].
Tỉ lệ âm tính giả gặp từ 2,9-28% tùy thuộc vào chất lượng máy và trình độ
người làm siêu âm. Sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ khó khảo sát trên siêu âm do
21

cửa sổ quan sát khó. Với sỏi đường mật trong gan, chẩn đoán siêu âm dễ dàng
và chính xác hơn sỏi đoạn cuối OMC. Nếu sỏi trong gan có đường kính
<3mm và không có bóng lưng, khó chẩn đoán phân biệt với hơi trong đường
mật. Nếu sỏi trong gan có đường kính >3mm thì siêu âm có khả năng phát
hiện được từ 90-95% [49], [78], [125].
Siêu âm có thể phát hiện được dễ dàng và chính xác tình trạng dãn
đường mật trong và ngoài gan, là dấu hiệu gián tiếp do sỏi gây tắc nghẽn ống
mật. Trên siêu âm, đường mật trong gan không dãn khó có thể thấy được.
Đường mật trong gan dãn thể hiện là cấu trúc phản âm kém chạy song song
với hệ thống cửa, với hình dạng ống không đều mà gãy khúc. Nếu OMC có
đường kính >7mm trên siêu âm, nên nghi ngờ có tắc nghẽn đường mật ngoài
gan [38].
Tổng kết của Đỗ Kim Sơn [66] cho thấy tỉ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường
mật là 90%, chẩn đoán không phù hợp là 10%. Vũ Quang Ngọ [60] có kế
t quả
chẩn đoán sỏi đường mật bằng siêu âm với sự phù hợp 96%, không phù hợp
4%, tỉ lệ sót sỏi của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật từ 5-20% tùy theo vị trí,
trong đó cao nhất là OMC (20%) và thấp nhất là túi mật là (5%). Các công
trình nghiên cứu gần đây nêu tỉ lệ chẩn đoán dương tính sỏi mật từ 76-95%, tỉ
lệ âm tính giả từ 7-23,4% [12], [27], [78].
Tỉ lệ siêu âm gặp giun trong đường mật chiếm 19,7%, và ch

Đình Song Huy [43] đã thực hiện cho 344 trường hợp, cho kết quả thành công
99,05% khi đường mật dãn và 93,10% khi đường mật không dãn.
Chụp X quang đườ
ng mật qua nội soi ngược dòng
Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng rất có giá trị và có thể lựa
chọn khi đường mật trong gan không dãn. Chụp đường mật qua nội soi ngược
dòng có kết quả trong hơn 90% trường hợp.
Chụp X quang đường mật ngược dòng qua nội soi cho hình ảnh khá rõ, đặc
biệt là đoạn thấp của đường mật, do đó có khả năng chẩn đoán chính xác sỏi
mật
ở đoạn cuối ống mật chủ và ở bóng Vater. Sỏi ở các vị trí này, siêu âm
thường khó phát hiện [49], [108].
Tỉ lệ biến chứng 5-10%, bao gồm viêm tụy, viêm đường mật, thủng, chảy
23

máu. Tử vong chung 0,2-0,5% [3], [10].
Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi
Năm 1931, Mirizzi [127] áp dụng phương pháp chụp đường mật trong khi mổ
để xác định vị trí giải phẫu, bệnh lý của hệ thống dẫn mật.
Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhằm mục đích
phát hiện sỏi đường mật chính không triệu chứng cả về lâm sàng lẫn siêu âm
trước mổ [85], [98]. Chụ
p X quang đường mật còn cho biết vị trí, kích thước,
số lượng sỏi và hình ảnh bản đồ đường mật. Thì chụp X quang được thực hiện
trước khi cắt túi mật.
Bouillot [100] ủng hộ chụp X quang đường mật trong mổ thường qui cho tất
cả các trường hợp cắt túi mật nội soi.
Nhiều tác giả cho rằng chụp X quang đường mật trong mổ thường qui là không
cần thiết [101], [130]. Phương pháp này được thực hi
ện trong các trường hợp

ật trong mổ đã phát hiện thêm sỏi sót sau khi lấy
sỏi, trít hẹp đường mật trong gan, trít hẹp cơ Oddi, hẹp đoạn cuối OMC, sỏi
kẹt bóng Vater, tổn thương đường mật do phẫu thuật gây nên v.v Nhờ xác
định hình ảnh, vị trí sỏi, phẫu thuật viên có thể lấy được thêm sỏi. Khi có hẹp
đường mật đoạn cuối là có chỉ định tạo hình Oddi hay nối mật-ruột.
Lê Trung Hải [28] báo cáo 104 trường h
ợp chụp X quang đường mật kiểm tra
sau khi lấy sỏi, phát hiện 6 trường hợp còn sỏi nhưng không lấy tiếp. Sau mổ
chụp X quang qua Kehr phát hiện 9 ca còn sỏi sót, như vậy có 3 trường hợp
âm tính giả của chụp đường mật trong mổ. Theo các tác giả, tỉ lệ âm tính giả
của phương pháp này là 2-5%. Tác giả cũng cho biết khả năng phát hiện sỏi
mật qua phương pháp chụp X quang trong mổ là 91,3% và giảm tỉ lệ sót s
ỏi
xuống còn 8,7%.
Như vậy giá trị của chụp đường mật trong mổ là rất lớn, giúp cho phẫu thuật
viên đánh giá đường mật trong mổ, giảm đáng kể tỉ lệ sót sỏi, định ra hướng
điều trị tiếp theo. Đây là phương pháp rất nên làm khi phẫu thuật đường mật.
Chụp X quang đường mật qua ống Kehr
Đây là phương pháp chẩn đoán bắt buộc sau mổ đố
i với bệnh nhân có mang
25

ống Kehr, là điều kiện bắt buộc trước khi quyết định rút bỏ ống Kehr.
Chụp X quang đường mật qua ống Kehr thường sau ngày thứ 7, khi đã hình
thành đường hầm quanh ống Kehr đoạn nằm trong ổ bụng.
Tỉ lệ sót sỏi sau mổ qua phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi thay đổi từ 8-27%
đối với sỏi đường mật nói chung và 46-67% đối với sỏi trong gan [73]. Tỉ l
ệ
này còn tùy thuộc vào phương pháp phát hiện sỏi, kỹ thuật chụp X quang
đường mật qua ống Kehr, kinh nghiệm đọc phim X quang.