1
Đặt vấn đề

Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp
của bệnh lý loét dạ dày- tá tràng [1], [2], [3], [11], [17], [18]. Thủng ổ loét
cần được điều trị cấp cứu.
Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thực hiện lần
đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt
hơn 100 năm qua khâu lỗ thủng là một biện pháp điều trị chính của biến
chứng thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản,
dễ thực hiện nhưng nhược điểm là ổ loét vẫn còn, bệnh vẫn tiếp tục tiếp diễn
vẫn còn nguy cơ biến chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị.
Ngày nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị biến chứng này được hầu
hết các tác giả trong nước và trên thế giới sử dụng. Có hai thái độ xử trí đối
với thủng ổ loét trong cấp cứu là:
- Khâu lỗ thủng đơn thuần: mục đích chính là xử lý biến chứng thủng.
- Phẫu thuật triệt căn ngay thì đầu: cùng một lúc với xử lý biến chứng thủng
và điều trị loét với hai phương pháp hay được sử dụng là:
+ Phương pháp phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phối hợp với cắt
dây TK X.
+Cắt dạ dày bán phần trong cấp cứu.
Ngay sau khi phẫu thuật nội soi ra đời với trường hợp cắt túi mật qua
nội soi đầu tiên năm 1987, các phẫu thuật viên đã nghĩ tới việc áp dụng kỹ
thuật này trong việc điều trị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Năm 1989 P.Mouret
[60] đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ
bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại

2
một số trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới [1], [2], [3], [17].Có thể nói
phẫu thuật nội soi là một bươc ngoặt lịch sử trong y học nói chung va trong

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày- tá tràng cũng đã được
bước đầu ứng dụng có hiệu quả ở nhiều trung tâm và bệnh viện có thực hiện
phẫu thuật nội soi. Tuy vậy, các công trình ngiên cứu về đề tài này còn Ýt và
chưa có tính hệ thống. Vì vậy để nâng cao hiệu quả của phương pháp nội soi ổ
bụng điều trị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thủng ổ loét
dạ dày - tá tràng tại bệnh viện Việt Đức năm 2011”
Với hai mục tiêu là:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh lý
thủng ổ loét dạ dày- tá tràng.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét
dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2011.

4
Chương 1
Tổng quan

Các yếu tố bệnh sinh của loét đã được biết rõ và công nhận từ nhiều
năm nay, đó là sự mất cân bằng giữa lực tấn công niêm mạc dạ dày là acid và
pepsin với lực bảo vệ. Từ khi sự có mặt của H. Pylori ở niêm mạc dạ dày- tá
tràng trong bệnh loét dạ dày tá tràng được Warren và Marshall xác nhận năm
1983, bệnh loét dạ dày tá tràng đã được bổ sung thêm một nguyên nhân chính
gây bệnh và phương hướng điều trị mới.
1.1. Đặc điểm dịch tễ học

- Nôn: Bệnh nhân có thể có nôn hoặc buồn nôn.
- Bí trung, đại tiện: có thể gặp giai đoạn muộn do liệt ruột cơ năng.
1.2.3. Triệu chứng thực thể :
- Nhìn: Bụng dẹt, cứng, nằm im, Ýt di động theo nhịp thở. Có khi bụng
hơi chướng.
- Nắn: khám thì thấy rõ ràng hơn. Bụng co cứng,co cứng xảy ra rất
sớm, cùng với lúc xuất hiện cơn đau.
- Gõ: để bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi nửa nằm và gõ thấy mất tiếng đục
vùng trước gan.
1.3. Cận lâm sàng
1.3.1. X-quang.
* Chụp X-quang: chụp bụng không chuẩn bị với tư thế đứng sẽ thấy có
liềm hơi ở bên phải, có khi ở cả hai bên, Ýt khi thấy riêng ở bên trái. Nếu ở tư

6
thế đứng không thấy hay toàn trạng bệnh nhân kém không thể để bệnh nhân
đứng được thì ở tư thế nằm ngửa hay nằm nghiêng trái, đặt bóng ngang và
chụp nghiêng sẽ thấy hình hơi nằm giữa gan và thành bụng hay thành ngực.
Đây là triệu chứng đặc hiệu của thủng tạng rỗng nói chung và thủng ổ loét dạ
dày – tá tràng nói riêng.
1.3.2 Siêu âm:
- Siêu âm là một thăm dò thường quy trong cấp cứu bụng. Những
trường hợp các dấu hiệu lâm sàng và Xquang đã rõ cũng có thể làm thêm để
xác định mức độ dịch trong ổ bụng, loại trừ thêm những bệnh lý kèm theo, dễ
nhầm với thủng DD-TT nh- viêm tụy cấp, giun chui ống mật, viêm túi mật.
1.4. Diễn biến
1.4.1. Viêm phúc mạc toàn thể:
1.4.2. Viêm phúc mạc khu trú.
1.4.3 Áp xe: -
1.5. Thể lâm sàng

thuật lớn: trong điều kiện cấp cứu, có thể gặp nhiều trở ngại khó khăn.
1.6.3. Khâu lỗ thủng và cắt dây X
Phẫu thuật cắt dây X được áp dụng để điều trị các ổ loét tá tràng và nhiều
phẫu thuật viên có thể thực hiện được để điểu trị các ổ loét tá tràng thủng.
1.6.4.Phương pháp Newmann:
Lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ nát mủn, dễ bục
chỉ, viêm phúc mạc và tình trạng bệnh nhân yếu, không cho phép cắt đoạn dạ

8
dày ngay. Khi mổ đặt qua lỗ thủng một ống cao su to quấn mạc nối xung
quanh và đính vào thành bụng.
* Điều trị bằng phương pháp khâu thủng đơn thuần
Mickulicz thực hiện lần đầu tiên vào năm 1884, cho đến nay khâu lỗ
thủng vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu biến chứng thủng ngay cả ở những
trung tâm phẫu thuật lớn. [82]
Đỗ Đức Vân với 2481 trường hợp trong 31 năm (1960-1990) có tỷ lệ
khâu thủng là 67%[23, 24].
Trong 170 trường hợp của Trần Thiện Trung [21], tỷ lệ khâu lỗ thủng là
97% (165/170), biến chứng chung là 4,1%. Tử vong là 4,7%. Phan Thanh
Minh [11], trong 5 năm (1995-1999) tại 3 bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai,
Xanh Pôn có 621 bệnh nhân thủng loét DD-TT tử vong 4 trường hợp (1,02).
Tỷ lệ khâu lỗ thủng theo các tác giả khác trong nước từ 27 - 78,8% 4],
[13], [19], [88, và theo các tác giả nước ngoài từ 35,2 - 89% [36], [37], [55],
[82], [84], [87]. Tử vong là 1,6 - 13.5% [4], [23], [35]-[37], [55], [82], [84].
Bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng loét sau khâu lỗ thủng, theo Mc
Donough [55] là 39% và phải mổ lại để điều trị bênh loét là 23,52%. Jordan
[36, 37] triệu chứng loét từ 68-73% và phải mổ lại từ 34,9-40%. Jarrett [35]
qua theo dõi dưới 1 năm có 69% trường hợp có triệu chứng loét và 40% mổ
lại cắt dạ dày hoặc cắt TK X + MRMV hay nối vị tràng. Nếu theo dõi được
đến 5 năm hay hơn thì có khoảng 1/2 bệnh nhân phải mổ lại.

chuyển sang mổ mở do phẫu thuật viên nhận thấy có nhiều giả mạc trong ổ
bụng, tiên lượng khó làm sạch.[ 2].

10
Tóm lại, khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi ổ bụng là một phẫu thuật
mới Ýt xâm lấn và có nhiều lợi Ých cho bệnh nhân sau mổ. Vì vậy, đây là
một phẫu thuật cần được nghiên cứu, áp dụng và mở rộng

Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu sẽ được tiến hành trong năm
2011 tại bệnh viện hữu ngị Việt Đức.
Là cái nôi của ngành ngoại khoa Việt Nam, là một trung tâm phẫu thuật
lớn nhất của cả nước, bệnh viện Việt-Đức gắn liền với tên tuổi nhà phẫu thuật
nổi tiếng Tôn Thất Tựng cựng phương pháp mổ gan Việt Nam mang tờn ụng,
đó được phổ biến rộng rãi trên thế giới trong gần 4 thập kỷ qua.
Ngày nay, với 500 giường bệnh chuyên về Ngoại khoa, 18 phòng mổ
thuộc các chuyên ngành sâu về phẫu thuật được trang bị hiện đại theo tiêu
chuẩn của các nước tiên tiến: phẫu thuật Thần kinh Sọ não, phẫu thuật Tim
mạch, phẫu thuật Gan mật, phẫu thuật Tiờu hoỏ, phẫu thuật Chấn thương
Chỉnh hình, phẫu thuật Tiết niệu, phẫu thuật Nhi khoa, phẫu thuật cấp cứu
và phẫu thuật các bệnh nhân nhiễm khuẩn v.v Cùng với đội ngũ các Giáo
sư, Tiến sỹ, các chuyên gia phẫu thuật và kỹ thuật viên được đào tạo cơ bản
ở trong và ngoài nước, bệnh viện đang phát huy truyền thống của cơ sở
chuyên khoa đầu ngành trong các lĩnh vực: triển khai và phổ biến các kỹ
thuật ngoại khoa, đào tạo cỏc bỏc sỹ phẫu thuật, cỏc bỏc sỹ gây mê hồi
sức Triển khai các đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước và cấp Bộ,
đặc biệt là mở rộng hợp tác quốc tế với nhiều nước và nhiều tổ chức phi
chính phủ ở các châu lục khác nhau trên lĩnh vực Ngoại khoa.

Hà Văn Quyết. 14]
d: khoảng sai lệch mong muốn[0.05]
2.3.3.Chọn mẫu:
Tất cả các bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đều được làm bệnh án theo
mẫu nghiên cứu thống nhất.
Biến số, chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu:

Nội dung

Tên biến số
chỉ số/định
nghĩa/phân
loại
Phương
pháp thu
thập

Công cô Chẩn đoán
Giới
Nam/Nữ(%)
Hái

Có/không(%)
Hỏi bệnh
Bệnh án
- Toàn thân
Có/không (%)
đo huyết áp,
đếm mạch
Huyết áp kế,
tay
- Thực thể
+Bụng gỗ
Có/không, Tỷ
lệ %
Khám, quan
sát

Bệnh án
+Bôngchướng
Có/không(%)
Khám bệnh
Bệnh án
Cận lâm
sàng
- X-quang
Thời gian từ
khi
đau(thủng)
đến khi tới
viện

Số giờ(%)

Hỏi bệnh
Bệnh án
Thời gian từ
khi thủng đến
khi mổ

Số giờ(%)

đếm
Bệnh án
Sốlượng
Trocart
Cái
đếm

Tình trạng
dịch ổ bụng
ít/vừa/nhiều(%)
đánh giá
trong mổ

Bệnh án
Thờigian
trung tiện
Số tiếng/ngày
Đo
Bệnh án
Thời gian
nằm viện
Số ngày
Đo
Bệnh án
Biến chứng
sau mổ
Tỷ lệ %
Khám
Bệnh án

2.4. Xử lý số liệô.
- Chọn số liệu hợp lệ trước khi nhập liệu, các số liệu được làm trơn
trước khi phân tích.
- Bằng phương pháp toán thống kê y học phù hợp theo chương trình
phần mềm SPSS 12.0 của Tổ chức Y tế thế giới.
2.5. Thời gian nghiên cứu
- Thu thập và sử lý số liệu1 đến tháng 8 năm 2011
- Phân tích số liệu, viết báo cáo : từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2011
2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng khoa học trường đại học y
Hà Nội. Trước khi tham gia vào nghiên cứu, các đối tượng nghiên cứu sẽ
được cung cấp thông tin rõ ràng liên quan đến mọc tiêu và nội dung nghiên
cứu. Tất cả thông tin thu thập được từ các đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ

Tổng
sè
Sè BN 16
Tỷ lệ %
100%

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi
-Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi
* Giới:
Bảng 3.2. Tỷ lệ giới.
Giới
Sè BN
Tỷ lệ %
Nam


100%

* Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Sè BN
Tỷ lệ %
Co cứng thành bụng Phản ứng thành bụng vùng thượng vị Cảm ứng phúc mạc
* Xquang bông
Bảng 3.5: Chụp XQ bụng không chuẩn bị
XQ bong
Sè BN
Tỷ lệ %
XQ bụng không chuẩn bị Liềm hơi dưới hoành 2 bên Liềm hơi dưới hoành 1 bên


≥10.000 Tổng

100%

Nhận xét
2.2.3. Chẩn đoán trước mổ
Bảng 3.8. Chẩn đoán trước mổ.
Chẩn đoán
Sè BN
Tỷ lệ %
Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng VRT VFM RT VFM Mởt Tổng

100%
Nhận xét:
3.3. Dự kiến kết quả theo mục tiêu 2 :

12-<24
>24
Tổng sè
Sè BN Tỷ lệ %

100%

3.3.1 Chẩn đoán trước mổ
Bảng 3.11. Chẩn đoán trước mổ.
Chẩn đoán
Sè BN
Tỷ lệ %
Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng VRT VFM RT
* Đặc điểm ổ loét thủng.
Trong nghiên cứu này tất cả đều bị thủng ổ loét ở mặt trước hành tá tràng.
Bảng 3.13. Tình trạng lỗ thủng
Tình trạng lỗ thủng
Sè BN
Tỷ lệ %
Mềm mại Xơ chai Ýt Xơ chai nhiều Mủn nát Tổng

100%

Nhận xét:

21
Bảng 3.14. Đường kính lỗ thủng.
Đường kính
Sè BN
Tỷ lệ %
≤ 5mm


Nhận xét:
Bảng 3.16: Vị trí dịch trong ổ bụng.
Vị trí dịch
Sè BN
Tỷ lệ %
1. Dưới gan 2. HCP, Douglas 3. Khắp bụng
Nhận xét:

22
Bảng 3.17. Tình trạng giả mạc ổ bụng.
Tình trạng giả mạc
Sè BN
Tỷ lệ %
1. Không có giả mạc 2. Ýt giả mạc 3.Nhiều giả mạc
Tổng

100% 23
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo tỷ lệ chuyển mổ mở.
* Xử trí ổ loét thủng
Bảng 3.20. Cách khâu lỗ thủng.
Cách khâu
Sè BN
Tỷ lệ %
1 mũi rời 1 mũi chữ X 2 mũi rời 3-4 mũi rời Tổng

100%

Nhận xét:

24
* Thời gian mổ: là thời gian được tính từ khi bắt đầu rạch da bơm hơi vào ổ
bụng cho đến khi tháo hơi đóng da các lỗ trocart cuối cùng. (phút)
Bảng 3.23: Phân chia thời gian mổ (phút).
Thời gian (phót)
<60
60-<100
100-150
>150
Tổng sè
Sè BN Tỷ lệ %

100%

3.5. Theo dõi và điều trị sau mổ
* Thời gian trung tiện
Bảng 2.24. Thời gian trung tiện

Sè BN
Tỷ lệ % 100%

Biểu đồ 3.8: Dùng thuốc giảm đau.

giê

25
* Tổng số ngày điều trị
Bảng 3.26. Tổng số ngày điều trị.
Số ngày
3
4
5
6
7
Tổng
Sè BN