TAI BIẾN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ
BỤNG TRONG PHỤ KHOA

Tóm tắt:
Mục tiêu: đánh giá và rút kinh nghiệm các tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng
trong phụ khoa tại Bệnh viện Từ Dũ từ năm 2004 đến năm 2006
Thiết kế nghiên cứu: mô tả các trường hợp bệnh được tiến hành tại Bệnh viện Từ
Dũ qua hồi cứu hồ sơ và đĩa ghi hình 28 trường hợp tai biến của phẫu thuật nội soi
ổ bụng từ năm 2004 đến năm 2006.
Kết quả: tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nội soi ổ bụng là 1,5‰, tỉ lệ tử vong là
5,5/100.000. Đa số các tai biến nằm trong nhóm phẫu thuật nội soi nâng cao
(71,4%), tuy nhiên vẫn có những tai biến nặng nề trên những phẫu thuật có tính
đơn giản. Tai biến trên hệ niệu chiếm tỉ lệ cao nhất (35,7%), đa số là dò bàng
quang và niệu quản, thứ nhì là tai biến trên hệ tiêu hoá, chủ yếu là thủng đại tràng
và ruột non. Khó khăn thường gặp trong các ca tai biến là gỡ dính ruột, bàng
quang, mặt sau tử cung và hố buồng trứng, tuy nhiên 50% cuộc mổ không ghi
nhận gặp khó khăn nhưng vẫn có những tai biến nặng nề. Các tai biến về mạch
máu, xuất huyết nội được phát hiện sớm trong lúc mổ hoặc trong 24 giờ sau mổ,
một số tai biến hệ tiêu hoá và tiết niệu được phát hiện trong tuần lễ đầu sau mổ và
các tổn thương hệ niệu đa phần được phát hiện từ tuần lễ thứ hai sau mổ.
Kết luận: trong phẫu thuật nội soi, ngoài kinh nghiệm bản thân, chúng ta cần phải
được đào tạo thêm khi thực hiện những kỹ thuật mới và huấn luyện những người
mới bắt đầu nội soi một cách chuẩn mực.
Abstract
Objective: to assess and learn from the complications of laparoscopy in
gynecology at Tu Du hospital occurring between 2004 and 2006.
Methods: a case-series of 28 cases of complications of laparoscopy in gynecology
at Tu Du hospital during 3 years (2004-2006).
Results: the rate of complications of gynecological laparoscopy is 1,5‰. The rate
of death is 5,5/100.000. Major complications were in group of advanced
procedures (71,4%), but serious complications also occuring in group of simple

Tuy nhiên, dù chúng ta có trang bị phương tiện và nhân lực đầy đủ đến đâu đi nữa
thì cũng như phẫu thuật mổ hở kinh điển, phẫu thuật nội soi cũng có những nguy
cơ xảy ra các tai biến và cần được đánh giá đúng mức. Nguy cơ tai biến được đánh
gía dựa trên nhóm phẫu thuật nào được thực hiện, và chúng ta có thể phân loại
phẫu thuật nội soi thành bốn nhóm: nhóm 1 là nội soi chẩn đoán, nhóm 2 là nội soi
phẫu thuật đơn giản, nhóm 3 là nội soi phẫu thuật phức tạp và nhóm là nội soi
phẫu thuật nâng cao [4, 8, 9].
Từ trước đến nay đã có rất nhiều báo cáo đề cập đến những ưu điểm và lợi ích của
nội soi, tuy nhiên có rất ít các báo cáo nói về những tai biến và nhược điểm của
nó, đặc biệt là những tai biến do chính tại cơ sở thực hành của mình gặp phải. Một
vài công trình nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu đa trung tâm được tiến
hành tại Pháp trên tổng số 29.966 ca phẫu thuật nội soi từ 1987 đến 1995 cho thấy:
tỉ lệ tai biến của nhóm 1 là 19,9%, nhóm 2 là 19,8%, nhóm 3 là 48,8%, nhóm 4 là
11,5% [2]. Riêng trong nước ta cho đến hiện nay cũng như tại bệnh viện Từ Dũ,
chưa có một báo cáo nào nói riêng về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành tổng
kết và đánh gía các tai biến xảy ra trong lãnh vực phẫu thuật nội soi tại bệnh viện
Từ Dũ trong 3 năm từ 2004 đến 2006, với mong mỏi gởi đến các phẫu thuật viên
nội soi một thông điệp: bên cạnh những lợi ích mà chúng ta và người bệnh cùng
mong đợi, còn không ít các tai biến luôn có thể xảy ra. Có thể hạn chế đến mức tối
đa các tai biến trong nội soi không? Câu trả lời là hoàn toàn có thể, bằng cách
“hãy học từ những sai phạm của người khác, bởi chúng ta không đủ thời gian để
có được tất cả mọi kinh nghiệm từ chính mình” như Richard M. Soderstrom đã nói
[5].
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Đánh giá và rút kinh nghiệm các tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phụ
khoa tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2004 đến năm 2006.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Thiết kế nghiên cứu: mô tả các trường hợp bệnh (case-series).
Đối tượng nghiên cứu: tất cả các trường hợp tai biến ghi nhận lại ở các
bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Từ Dũ từ năm

Năm 2005 5.898 4 0,7‰
Năm 2006 6.122 15 2,5‰
Tổng cộng 18.141 28 1,5‰
Tỉ lệ tai biến chung khoảng 1,5‰, tỉ lệ này không khác biệt nhiều so với Tsaltas
(Úc) 1,23‰ [6], nhưng thấp hơn nhiều so với Chaperon (Pháp) 4,6‰ [2], Miranda
(Anh) 8‰ [4], Harkki (Phần Lan) 4‰ [3], Bateman (Mỹ) 8,6‰ [1]. Sự khác biệt
thấp hơn này có thể do chúng tôi mặc dù có nhiều kinh nghiệm trong nội soi,
nhưng thật sự chỉ định ứng dụng nội soi cho nhóm bệnh khó như điều trị sa sinh
dục, nạo hạch chậu, ung thư, lạc nội mạc tử cung ở độ nặng (độ 3 – 4) … chúng
tôi chưa thực hiện nhiều như các quốc gia Âu Mỹ. Tỉ lệ tai biến này cũng thay đổi
khác nhau theo từng năm. Năm 2004 tỉ lệ tai biến chiếm 1,5‰, năm 2005 tỉ lệ tai
biến giảm gần một nửa so với năm 2004 (0,7‰), nhưng năm 2006 tỉ lệ này lại
tăng đột biến gần gấp 4 lần so với năm 2005 (2,5 ‰). Sự gia tăng đáng kể này có
thể do năm 2006 là năm có nhiều các trường hợp bệnh lý khó, phức tạp bắt đầu
được chỉ định nội soi .
Riêng về tử vong, chúng tôi có 1 trường hợp duy nhất, chiếm tỉ lệ 5,5/100.000. Tỉ
lệ này thấp hơn Jansen (Úc, 8/100.000), nhưng cao hơn của Chaperon (Pháp,
3,3/100.000) [2].
2. Bảng 2: Phân bố nhóm phẫu thuật nội soi theo các trường hợp bị tai biến
Số ca Tỉ lệ %

Chaperon

Nhóm 1 và 2

1/28 (3,6%) 11,5%
Nhóm 3 7/28 25,0% 45,3%
Nhóm 4 20/28 71,4% 43,2%
Tổng cộng 28/28 100% 100%


S
ố ca tai
0 0 1 1 16
biến
Tỉ lệ %
0% 0% 0,07% 0,025%

0,13%
S
ố ca
PTNS
3.369
(35%)
3.313
(34,5%)
2.933
(30,5%)
9.615
(100%)
14.622
S
ố ca tai
biến
1 2 4 7 63
Nhóm 3
Tỉ lệ %
0,03% 0,06% 0,14% 0,072%

0,43%
S

S
ố ca tai
biến
9 4 15 28 139
Tổng
cộng
Tỉ lệ %
0,15% 0,07% 0,25% 0,15% 0,46%

Tính chung trong 3 năm, tỉ lệ tai biến ở nhóm 4 cao nhất, sau đó đến nhóm 3 và
nhóm 1-2. Ngược lại, theo một nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp thì tỉ lệ tai biến
nhóm 3 lại cao nhất, sau đó đến nhóm 4 và 1-2 [2].
Có sự gia tăng gấp đôi tỉ lệ tai biến ở nhóm 1-2 và 3 qua 3 năm, tuy nhiên ở nhóm
4 có giai đoạn giảm đáng kể tỉ lệ tai biến xuống 3,5 lần trong năm 2005 và sau đó
lại tăng cao trở lại. Sự gia tăng tỉ lệ tai biến trở lại này có thể được lý giải là do
nhóm 4 được chỉ định nhiều nhất trong năm 2006.
4. Bảng 4: Phân bố tỉ lệ các cơ quan bị tai biến theo nhóm phẫu thuật
Nhóm 1 và 2 Nhóm 3 Nhóm 4
Tổng cộng Chaperon
Cơ quan
b
ị tai
biến
Số ca

Tỉ lệ % Số
ca
Tỉ lệ % Số ca

T

Khác 1 100,0% 2 28,6% 4 20,0%

7 25% 8 5,8%
Tổng
cộng
1 100% 7 100% 20 100%
28
100%
139
100%

Tính chung cho 4 nhóm PTNS, tai biến hệ tiết niệu thường gặp nhất (35,7%), sau
đó đến hệ tiêu hoá (28,6%), tai biến khác (25%) và mạch máu (10,7%). Ngược lại,
theo nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp, tai biến hệ tiêu hoá thường gặp nhất
(34,5%), sau đó là mạch máu (32,4%), tiết niệu (27,3%) và tai biến khác (5,8%)
[2]. Đặc biệt là tỉ lệ tai biến mạch máu ở nghiên cứu này cao gấp 3 lần trong
nghiên cứu chúng tôi.
Nhóm 1- 2 không có tai biến ở những cơ quan lớn, chỉ có 1 trường hợp là tụ mủ ở
hố chậu sau nội soi cắt vòi trứng. Trong khi đó, tỉ lệ tai biến hệ tiêu hoá và mạch
máu ở nhóm 3 chiếm tỉ lệ cao nhất và tai biến tiết niệu lại ít gặp nhất. Ngược lại ở
nhóm 4, tỉ lệ tai biến tiết niệu chiếm cao nhất, sau đó đến tai biến hệ tiêu hoá và
các tai biến khác, thấp nhất là tai biến mạch máu. Điều này cũng phù hợp với đặc
điểm về chỉ định mổ và độ khó của từng nhóm phẫu thuật.
Ở nhóm 1- 2 do tính chất đơn giản của phẫu thuật trong chỉ định mổ và người
phẫu thuật viên chỉ cần có kỹ năng phẫu thuật nội soi cơ bản là có thể làm được,
nên sẽ ít đụng chạm đến ruột, bàng quang, niệu quản, chính vì vậy mà chúng tôi đã
không ghi nhận được tai biến nào trên những cơ quan này.
Ngược lại ở nhóm 3, do độ khó của phẫu thuật tăng lên cùng với những chỉ định
mổ đòi hỏi người phẫu thuật viên phải có một số kỹ năng nhất định như bóc tách,
gỡ dính…nên có nguy cơ chạm thương ruột, tuy nhiên các phẫu thuật trong nhóm

trong mổ, do đó khi mổ lại đa số các bệnh nhân ở trong tình trạng viêm phúc mạc;
và cũng có trường hợp bệnh nhân đã xuất viện sớm về nhà, khi trở lại đã nằm
trong bệnh cảnh nặng choáng nhiễm trùng nhiễm độc [7].
Trong các tai biến tiết niệu, dò bàng quang chiếm tỉ lệ cao nhất (4/10 ca, 40%)
trong đó 3 ca dò bàng quang - âm đạo, 1 ca dò bàng quang vào ổ bụng gây viêm
phúc mạc. Dò niệu quản (3/10 ca, 30%) chiếm tỉ lệ cao nhì, đặc biệt chỉ xuất hiện
trong nhóm 4 gồm các loại phẫu thuật nâng cao, mà chủ yếu là cắt tử cung. Tỉ lệ
tai biến hệ niệu cao trong nhóm này có thể do có khó khăn ở các thì bóc tách đẩy
bàng quang (nhất các trường hợp có vết mổ cũ lấy thai), gây chảy máu và phẫu
thuật viên trong quá trình cố gắng cầm máu đã vô tình làm hoại tử bàng quang do
đốt; hoặc do bóc tách phúc mạc sau để đẩy niệu quản ra xa gặp khó khăn do có lạc
nội mạc tử cung dính; hoặc do người phụ 2 đẩy tử cung chưa tốt đã không giúp
đẩy niệu quản tách xa bó mạch tử cung, và thường thấy nhất là do việc cầm máu
khó khăn dẫn tới hậu quả hoại tử lan rộng đến niệu quản, khi sử dụng đốt điện bó
động tĩnh mạch tử cung.
Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận được 1 trường hợp thủng bàng quang ở thì vô
trocart, 1 trường hợp vết thương niệu quản cả 2 bên khi cắt tử cung. Ngược lại với
kết quả khảo sát của chúng tôi, nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp lại cho thấy tỉ lệ
thủng bàng quang và vết thương niệu quản là cao nhất [2].
Trong các tai biến về mạch máu, chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp có khối
máu tụ to ở thành bụng tại vết mổ nội soi và 1 trường hợp rách lớp áo ngoài động
mạch chậu ngoài trái ở thì vô trocart rốn. Nghiên cứu ở Pháp lại cho thấy tỉ lệ tai
biến mạch máu lớn cao hơn [2]. Trường hợp tổn thương động mạch chậu ngoài
trái là do phẫu thuật viên còn trẻ thiếu kinh nghiệm đã không lưu ý đến tư thế bệnh
nhân và việc điều chỉnh lại áp lực tối thiểu của ổ bụng qui định trên máy bơm CO2
trước khi đâm trocart, mà chúng ta đều biết là theo nguyên tắc an toàn của nội soi,
ở thì vào trocart rốn áp lực ổ bụng phải tối thiểu là 15 mmHg và chưa cho bệnh
nhân ở tư thế đầu thấp Trendelenbourg [8].
5. Bảng 5: Các khó khăn trong mổ và tỉ lệ biến chứng
Nhóm 1 và 2 Nhóm 3 Nhóm 4

0 0% 0 0% 1 3,6% 1 3,6%
Gỡ dính m
ặt sau
TC
0 0% 0 0% 2 7,1% 2 7,1%
G
ỡ dính hố
0 0% 1 3,6% 1 3,6% 2 7,1%
buồng trứng
Đa nhân xơ TC
to
0 0% 0 0% 1 3,6% 1 3,6%
Xén góc TC 0 0% 1 3,6% 0 1 3,6%
Không g
ặp khó
khăn
2 7,1% 2 7,1% 10 35,7%
14
100% Trong tổng cộng 28 ca tai biến, 14 ca phẫu thuật viên có ghi nhận gặp khó khăn
trong lúc phẫu thuật và 14 ca không ghi nhận khó khăn nào. Khó khăn thường
được nhắc tới là gỡ dính, chủ yếu tập trung vào gỡ dính ruột (3/14), bàng quang
(2/14), mặt sau tử cung (2/14) và hố buồng trứng (2/14), các ca này thường gặp
chủ yếu trong nhóm 4 (9/14), và không có ca nào nằm trong nhóm 1-2.
Như vậy 50% số ca tai biến mặc dù không ghi nhận khó khăn gì trong lúc phẫu
thuật nhưng vẫn xảy ra những tai biến như: dò bàng quang (3/14), thủng bàng
quang thì vô trocar (1/14), thủng ruột (2/14), tổn thương mạch máu (2 ca, 1 ca rách
động mạch chậu và 1 ca máu tụ thành bụng), tụ mủ hố chậu (2/14), chảy máu

trong lúc mổ hoặc trong vòng 24 giờ sau mổ. Một số tai biến đường tiêu
hoá và tiết niệu được phát hiện trong tuần lễ đầu sau mổ. Các tai biến được
phát hiện từ tuần lễ thứ hai sau mổ thường tập trung vào tổn thương hệ
niệu.
 Không nhận diện đươc tai biến trong quá trình phẫu thuật là một trong
những đặc điểm về tai biến của nội soi, chính vì vậy đôi khi chúng ta đã bỏ
qua giai đoạn có thể làm tốt nhất cho người bệnh ngay khi bị tai biến; do đó
phẫu thuật viên, nhất là các phẫu thuật viên nội soi mới cần luôn luôn phải
tự đặt ra câu hỏi liệu đã có tổn thương ruột hay bàng quang chưa khi phải
gỡ dính nhiều, và cần làm các test bơm không khí vào trực tràng (test
Michelin), hoặc xanh méthylène vào bàng quang để sớm phát hiện tổn
thương; và chắc chắn rằng một số tai biến muộn do hoại tử từ từ không thể
nào phát hiện được ngay trong mổ, mà phải nhiều ngày nhiều tuần sau đó;
vì vậy cần có những lưu ý đặc biệt ở giai đoạn hậu phẫu nhất là các thời
điểm xuất hiện triệu chứng; việc rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân
là một ưu thế của nội soi, tuy nhiên lợi ích này cần cân nhắc và nếu cần
thiết có thể kéo dài thời gian theo dõi thêm tại bệnh viện.
 Cũng như tất cả mọi phẫu thuật khác, nội soi vẫn tồn tại những nguy cơ xảy
ra tai biến, và nguy cơ này có mối liên hệ quan trọng với các thao tác phẫu
thuật, vì vậy ngoài kinh nghiệm phẫu thuật, chúng ta cần phải được đào tạo
thêm khi thực hiện những kỹ thuật mới cũng như cần phải huấn luyện tốt
những người mới bắt đầu làm nội soi một cách chuẩn mực, đừng quên rằng
hãy biết học từ những sai phạm của người đi trước.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bateman, B., L. Kolp, and K. Hoeger, Complications of
laparoscopyoperative and diagnostic. Fertil Steril, 1996. 66: p. 1045-1046.
2. Chaperon, C., et al., Complications of laparoscopy in gynecology.
Gynecol Obstet Fertil, 2001. 29: p. 605-612.
3. Hakki, P., et al., Safety aspects of laparoscopic hysterectomy. Acta
Obstet Gynecol Scand, 2001. 80: p. 383-391.