BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TEP LUNHENG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
CỦA VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TEP LUNHENG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
CỦA VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số


áp xe ruột thừa là cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu ổ
bụng. Các biến chứng hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, rò
manh tràng, tắc ruột sau mổ.
Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đau
đớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ. Mặc dù vậy việc
ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chưa
được chấp nhận rộng rãi. Nhiều phẫu thuật viên cho rằng lau rửa ổ bụng qua
nội soi không triệt để, và việc bơm CO 2 ổ bụng trong tình trạng viêm phúc
mạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề.
Tại bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng của
viêm ruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt, nhưng
vẫn chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa có biến chứng. Để góp phần có một kết luận khoa học
khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nôi soi trong điều trị viêm


6

phúc mạc ruột thừa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
biến chứng của viêm ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh
viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc ruột
thừa, áp xe ruột thừa được điều trị phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng bằng
phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bạch Mai.


7

Chương 1

1.2.1. Giải phẫu ruột thừa
Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón lộn
ngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triển
không đồng đều của manh tràng chủ yếu ở bên phải phía trước làm ruột thừa
xoắn dần vào phía trong sau và lên trên. Ở người trưởng thành ba dải dọc cơ
của manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồi
manh tràng khoảng 2 – 2,5cm.
Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, ruột thừa dài từ 5 - 20cm đường
kính từ 5 - 7mm [2]. Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa có chiều dài 3 13cm, trung bình dài 8cm, lòng ruột thừa có đường kính 5 - 7mm [3].
Gốc ruột thừa cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác
nhau so với vị trí của manh tràng [4], [5], [6]. Chiều dài của ruột thừa và sự
bao phủ của phúc mạc với ruột thừa sẽ tạo các vị trí khác nhau của nó.
Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy:
ruột thừa ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), ruột thừa hố chậu phải
(31.01%), ruột thừa cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại
tràng và sau hồi tràng 0,45%, dưới gan 0,1%.
Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): ruột thừa ở hố chậu
phải chiếm 53,3%, ruột thừa sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ
ít hơn [3]. Theo Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1996) thấy 83,4% ruột thừa ở
hố chậu phải, 14,89% ruột thừa ở sau manh tràng, ruột thừa trong chậu hông
chiếm 0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [7].
Trong y văn, một số dạng đặc biệt của ruột thừa được mô tả như:
-

Ruột thừa sau phúc mạc.

-

Ruột thừa ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.


[10]. Ở nhiều bệnh nhân còn có thêm động mạch ruột thừa phụ xuất phát từ
động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc ruột thừa tại chỗ nối của
nó với manh tràng [6]. Tĩnh mạch của ruột thừa đổ và tĩnh mạch hồi manh
tràng, sau đó đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các đường bạch mạch từ
mạc treo ruột thừa đổ vào các mạch hồi manh tràng.


10

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [8]
1.2.2. Cấu trúc mô học
Cấu trúc ruột thừa tương tự với cấu trúc manh tràng, thứ tự các lớp gồm:
- Lớp thanh mạc rất mỏng, chính là phúc mạc tạng bao bọc quanh ruột
thừa và liên tục với 2 lá của mạc treo ruột thừa. Lớp thanh mạc dính với lớp
cơ, nhưng khi ruột thừa viêm có thể bóc tách dễ dàng.
- Lớp cơ: gồm lớp cơ vòng và lớp cơ dọc; hai lớp cơ này kém phát triển.
- Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết bao gồm các dây thần kinh và
mạch máu.
- Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệp, lớp cơ niêm.
+ Biểu mô: giống biểu mô đại tràng do ba loại tế bào đó là những tế
bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết lớn và nhỏ phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãng
bởi nang bạch huyết.


11


thương viêm nhiễm của các cơ quan lân cận có thể lan đến thanh mạc ruột
thừa, nhưng không phải là nguyên nhân gây nên bệnh viêm ruột thừa.
Các thống kê cho thấy sự tắc nghẽn lòng ruột thừa chủ yếu liên quan
đến sự phì đại của các nang lympho ở dưới niêm mạc, chiếm 60%, chỉ 38%
do sự ứ trệ phân hay sỏi phân, còn lại là do các dị vật khác và do co thắt hay
do u ở thành manh tràng hay ruột thừa.
Sự phì đại nang lympho của ruột thừa dẫn đến bít tắc lòng ruột thừa hay
gặp ở trẻ em, các nang lympho của ruột thừa đáp ứng với một loạt các tình trạng
nhiễm khuẩn. Tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành có thể bị
thúc đẩy bởi chế độ ăn ít xơ giàu cacbonhydrat của người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào 4 yếu tố:
+ Chất gây tắc.
+ Mức độ tắc nghẽn.
+ Sự tiết dịch của niêm mạc.
+ Đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa.
Khi chất nhầy tích tụ và áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, vi khuẩn
chuyển chất nhầy tích tụ thành mủ. Sự tiết liên tục kết hợp với tính tương đối
kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa gây
cản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề, sung


13

huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêm ruột thừa xuất tiết),
sau đó xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột thừa, quá trình
nhiễm khuẩn gây loét niêm mạc ruột thừa (giai đoạn viêm ruột thừa mưng
mủ). Sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch,
ruột thừa vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất (bờ tự do ruột thừa) bị hoại
tử với các điểm nhồi máu (giai đoạn viêm hoại tử). Sau đó, các điểm hoại tử
nhất là bờ tự do của ruột thừa bị thủng, mủ trong lòng ruột thừa và vi khuẩn

+ Viêm ruột thừa cấp thể viêm tấy.
+ Viêm ruột thừa mủ.
+ Viêm ruột thừa thủng.
+ Viêm ruột thừa hoại thư.
+ Viêm ruột thừa hoại tử niêm mạc.

•

Ở Việt Nam, Nguyễn Quý Tảo [13] phân làm ba loại:
+ Viêm ruột thừa long: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc, hạ niêm mạc.
+ Viêm ruột thừa lan rộng: Lớp cơ và thanh mạc cung bị tổn thương.
+ Viêm ruột thừa hoại thư: có hiện tượng hoại tử.

•

Hoàng Công Đắc [4] phân loại viêm ruột thừa cấp theo mức độ tiến triển của
bệnh:
+ Viêm ruột thừa xuất tiết.
+ Viêm ruột thừa mủ.
+ Viêm ruột thừa hoại thư.
+ Viêm ruột thừa thủng.

•

Nguyễn Văn Khoa [7] phân loại theo giai đoạn sớm, muộn của tổn thương,
chia làm ba mức:
+ Mức I: viêm sung huyết, viêm tấy.
+ Mức II: viêm mủ, viêm hoại tử chưa vỡ.
+ Mức III: viêm mủ, viêm hoại tử vỡ.
Tác giả coi mức I là giai đoạn sớm và mức II, mức III là giai đoạn

thường thấy ở phần thân hoặc đuôi ruột thừa.



Viêm ruột thừa thể hoại thư.
Hiếm gặp, do vi khuẩn kỵ khí gây nên, có hoại tử khô hoặc hoại tử ướt.
+ Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, ruột thừa thối rữa ngả màu vàng úa.
+ Thể khô: ruột thừa màu tím đen toàn bộ, ít dịch [14].
1.5. Giải phẫu sinh lý phúc mạc
1.5.1. Giải phẫu phúc mạc
Phúc mạc là một màng bán thấm che phủ các tạng trong ổ bụng, và mặt
trong thành bụng. Phúc mạc có diện tích tương đương diện tích da, khoảng
1500cm2, gồm: lá thành và lá tạng liên tiếp với nhau và khép kín tạo thành
khoang phúc mạc hay khoang màng bụng [15].


16

Phúc mạc là một mạng lưới tổ chức liên kết chun được phủ một lớp tế
bào vảy hình đa diện dày 3µm, có khả năng sản xuất ra các phần tử Cytokin,
chất trung gian tiền viêm, để chống lại sự tấn công của các tác nhân gây bệnh:
hóa chất, cũng như vi khuẩn.
Mạc nối lớn (mạc nối vị - kết tràng) che phủ phía trước các quai hỗng hồi tràng và khung kết tràng đi tới tận tiểu khung. Mạc nối lớn là tổ chức rất giàu
mạch máu và các mạch bạch huyết rất phong phú. Các dây thần kinh chi phối
mạc nối lớn cũng rất phong phú và hợp thành các đám rối. Mạc nối lớn giữ vai
trò rất quan trọng trong quá trình miễn dịch và bảo vệ tại chỗ của phúc mạc.
Đại tràng ngang và mạc treo của nó chia khoang phúc mạc thành 2
tầng: tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.
Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của khoang phúc mạc. Khi
bệnh nhân nằm ngửa thì phần thấp nhất của khoang phúc mạc là rãnh cạnh đại

Trong sinh lý bệnh của viêm phúc mạc: phản ứng của phúc mạc mang
tính bảo vệ, nhưng cũng gây nên những tác hại với cơ thể.
* Tại chỗ: phúc mạc tiết những chất dịch có tác dụng diệt khuẩn gồm
đại thực bào và các bạch cầu đa nhân trung tính; tiết fibrin có tác dụng kết
dính các tạng lại, tạo các vách khu trú ổ nhiễm khuẩn lại. Trong đó mạc nối
lớn có vai trò quan trọng được xem là “cảnh vệ của ổ phúc mạc”.
* Tác động toàn thân: viêm phúc mạc cấp gây nhiều hậu quả nghiêm
trọng tới toàn thân:
-

Phản ứng viêm làm tăng tính thấm thành mạch giúp độc tố vi khuẩn hấp thu
vào máu gây nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Đồng thời làm thoát huyết
tương vào khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc.

-

Phúc mạc giàu thần kinh, khi bị kích thích bởi quá trình viêm gây liệt ruột cơ
năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm trướng bụng, giảm hấp thu dịch tiết
khoang phúc mạc, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn nước điện giải
(mất dịch, protid).


18

-

Do giảm khối lượng tuần hoàn có thể gây trụy tim mạch.

-


mạc treo đại tràng ngang, mạc nối lớn) có dịch bẩn, mủ, giả mạc,
- Viêm phúc mạc lan tỏa: Khi nhiều vùng trong một tầng của ổ bụng có
mủ, giả mạc, dịch bẩn, quá trình viêm có xu hướng lan sang các vùng khác của
ổ bụng, nếu không được mổ sớm sẽ chuyển thành viêm phúc mạc toàn thể.
- Viêm phúc mạc tại chỗ (vùng): Khi dịch bẩn, mủ, giả mạc chỉ ở một
vùng của ổ bụng, quá trình viêm được khu trú lại, nếu có vỏ bọc thì gọi là áp
xe: áp xe dưới cơ hoành, áp xe giữa bụng và áp xe chậu hông bé.
1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa


19

1.6.1. Lâm sàng
1.6.1.1. Các thể lâm sàng
Lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa rất đa dạng, phong phú. Giai đoạn
đầu là bệnh cảnh viêm ruột thừa cấp, giai đoạn sau là bệnh cảnh viêm phúc
mạc. Có nhiều cách phân chia các thể lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa.
a.
-

Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:

Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hay
quanh rốn, sau khu trú hố chậu phải, hoặc đau hố chậu phải ngay từ đầu. Đau
âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên và
lan khắp ổ bụng.
. Buồn nôn và nôn.
. Bí trung đại tiện.
+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi

+ Viêm phúc mạc tức thì: chỉ một vài giờ sau khi bắt đầu đau bệnh nhân
đã thấy đau nhiều, đau khắp bụng, khám thấy đầy đủ các triệu chứng của một
viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể.
+ Viêm phúc mạc sau 24 giờ: khoảng 48 giờ sau khi bắt đầu đau, đột
nhiên bệnh nhân thấy đau trội lên. Lúc này khám thấy có hội đủ triệu chứng
của viêm phúc mạc.
+ Viêm phúc mạc thì 2: lúc đầu bệnh nhân có các triệu chứng của một
viêm ruột thừa cấp. Sau nhiều giờ, các triệu chứng của bệnh giảm dần, bệnh
nhân thấy dễ chịu, có vẻ như đã khỏi. Nhưng rổi 4-5 ngày sau, cơn đau đột
ngột xuất hiện trở lại. Lúc này khám thấy có đầy đủ các triệu chứng của một
viêm phúc mạc. Người ta gọi thời gian giảm đau đó là thời gian giảm đau dối
trá hay thời gian giảm đau phản bội.
+ Viêm phúc mạc thì 3: lúc đầu là một viêm ruột thừa (thì một), viêm
ruột thừa không được xử lý diễn biến thành áp xe (thì hai), áp xe vỡ tạo thành
viêm phúc mạc (thì ba). Loại viêm phúc mạc này có các triệu chứng lâm sàng
rầm rộ, có thể trạng xấu và có tiên lượng nặng

-

Viêm phúc mạc khu trú: gọi là viêm phúc mạc khu trú khi mủ chỉ có ở chung
quanh ruột thừa. Nếu không được phẫu thuật sẽ có thể diễn biến thành áp xe
nhưng cũng có thể thành viêm phúc mạc toàn thể.

c.

Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí


21


nhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng có khi hạ, có thể xuất huyết
dưới da, ỉa ra máu. Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì triệu chứng tại
chỗ nghèo nàn, biểu hiện đau nhẹ hố chậu phải, phản ứng thành bụng không
rõ. Một số bệnh ở trẻ nhỏ có dấu hiệu đau bụng giống viêm ruột thừa cấp như:
viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thùy dưới phổi phải.

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ còn bú:
Diễn biến rất nhanh, ruột thừa ở trẻ còn bú khi viêm rất dễ thủng gây
viêm phúc mạc(chiếm 80% ruột thừa viêm thủng trước 24 giờ).

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở người già:
Thường do phát hiện chậm, bệnh nhân già yếu, khả năng phối hợp với
thầy thuốc kém, dễ nhầm với bệnh lý gây tắc ruột do u đại tràng. Viêm phúc
mạc ruột thừa ở người già tiên lượng thường xấu do sức đề kháng kém và
thường có bệnh kết hợp.


22

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ: Cần chú ý đến viêm phúc mạc do viêm
phần phụ trào ngược. Để chẩn đoán phân biệt cần khám kỹ. Bệnh nhân viêm
phúc mạc do viêm phần phụ thường thấy đau ở hạ vị hoặc hai hố chậu, có khí
hư nhiều hoặc có tiền sử bệnh hoa liễu.


+ Hố chậu phải
+ Dưới rốn
+ Thượng vị
+ Cạnh rốn
+ Không rõ
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Lưỡi bẩn
+ Bụng trướng
+ Cảm ứng phúc mạc
+ Sốt > 38,50C
+ Co cứng thành bụng
+ Thăm trực tràng đau
Bạch cầu > 15G/L
1.6.2. Cận lâm sàng

36%
20%
15%
10%
13%
45%
32%
30%
50%
20-50%
35-57%
30-43%

1.6.2.1. Xét nghiệm máu
Giá trị của xét nghiệm bạch cầu trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột

các lớp), phản ứng viêm của mỡ bao quanh chỗ thủng, có thể thấy những điểm
đọng hơi tự do trong ổ bụng kế cận chỗ thủng, dịch tự do trong ổ bụng [18].

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm có biến chứng
Hình A-mặt cắt dọc RT hoại tử mất cấu trúc lớp, hình B-khảo sát Doppler thấy
giảm tín hiệu thảnh RT chỉ có tín hiệu của mạc treo, hình C-mặt cắt dọc RT thủng ở
nhiều điểm, hình D-mất liên tục các lớp thành RT.
* Nguồn: theo Nguyễn Phước Bảo Quân (2008) [18]

1.6.2.3. Chụp X quang


25



Trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh
các quai ruột giãn, có khi thấy hình ảnh tắc ruột, bán tắc ruột. Không thấy
hình liềm hơi dưới hoành, giúp phân biệt viêm phúc mạc do thủng loét dạ
dày tá tràng.



Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại có độ chính xác cao. Malone A.J. và cộng sự (1993) sử dụng CT để chẩn
đoán viêm ruột thừa cấp, cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy là 87%, độ
đặc hiệu 97%, giá trị tiên đoán dương tính là 94%, giá trị tiên đoán âm tính là
93%. Nghiên cứu của Balthazar và cộng sự trên 100 bệnh nhân viêm ruột thừa
cấp được chụp CT cho thấy độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu là 89% [19], [10],
[20].