BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25



HUỲNH THANH LONG


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố.

Tác giả luận án

HUỲNH THANH LONG


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.6.2. Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi.......................................28
1.6.3. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng và nạo vét hạch trong
phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư (Complete
Mesocolic Excision: CME)...........................................................29
1.6.4. Nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi điều tri triệt căn ung thư
đại tràng........................................................................................32
1.6.5. Điểm qua một số nghiên cứu về nạo hạch trong ung thư đại
tràng tại Việt Nam.........................................................................36
1.7. Tổng quan về kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật nội soi
cắt đại tràng do ung thư và nạo vét hạch............................................37
1.8. Điều trị hóa trị.......................................................................................40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

43

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................................43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................43
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................43


2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................43
2.2.3. Phương tiện, chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3
điều trị triệt căn ung thư đại tràng...............................................44
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................50
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu............................................................61
2.2.6. Hạn chế của phương pháp nghiên cứu.........................................61
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................62
Chương 3: KẾT QUẢ 63

4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi...........109
4.3. Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội
soi và một số yếu tố liên quan.............................................................112
4.3.1. Kết quả sớm.................................................................................112
4.3.2. Kết quả xa...................................................................................120
4.4. Một số yếu tố liên quan tái phát và di căn.........................................128
4.4.1. Tái phát tại chỗ...........................................................................128
4.4.2. Di căn chỗ đặt trocar..................................................................130
4.4.3. Di căn xa.....................................................................................131
4.5. Điều trị hóa trị hỗ trợ...........................................................................132
KẾT LUẬN..................................................................................................133
KIẾN NGHỊ

135

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Phụ lục 3


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1
2

Chữ viết tắt

5

(Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng)
6

ĐM

Động mạch

7

ĐM ĐTP

Động mạch đại tràng phải

8

ĐM ĐTT

Động mạch đại tràng trái

9

ĐM MTTD

Động mạch mạc treo tràng dưới

10

ĐM MTTT


Lymph node ratio
(Tỷ lệ hạch di căn)

16

NSĐT

Nội soi đại tràng

17

PTNS

Phẫu thuật nội soi

18

PTNSMVM

PTNS một vết mổ


TT
19

Chữ viết tắt
TME

Chữ viết đầy đủ

UTĐT

Ung thư đại tràng


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM..................................................21

3.1.

Phân bố theo tiền sử bênh.................................................................64

3.2. Vị trí u trên nội soi đại tràng.............................................................65
3.3.

Đại thể khối u qua nội soi đại tràng..................................................65

3.4. Thang điểm ASA...............................................................................66
3.5.

Kích thước u trong mổ......................................................................67


Tên bảng

Trang

3.20. So sánh kết quả phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch đại tràng
phải và đại tràng trái..........................................................................82
3.21. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và tái phát tại chỗ..............................85
3.22. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và di căn xa.......................................85
3.23. Thời điểm sau mổ 6 tháng.................................................................86
3.24. Tái phát tại chỗ..................................................................................87
3.25. Liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố...............................87
3.26. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với tái phát tại chỗ.........88
3.27. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với di căn xa..................89
3.28. Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố........................................89
4.1.

Kết quả cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng...................119

4.2.

Kết quả sớm và kết quả xa cắt đại tràng bằng phẫu thuật nội soi
.........................................................................................................121


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ



3.8.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn giai
đoạn hạch............................................................................................94

3.9.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ........................95

3.10.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai
đoạn T..................................................................................................96

3.11.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn
hạch.....................................................................................................97

3.12.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn
nhóm hạch...........................................................................................97

3.13.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai
đoạn.....................................................................................................98


Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém....................................................14

1.7.

UTĐT xâm lấn lớp cơ thành ruột..........................................................17

1.8.

UTĐT di căn hạch.................................................................................18

1.9.

UTĐT xâm lấn mạch máu.....................................................................18

1.10. UTĐT xâm lấn bao rễ thần kinh............................................................19
1.11. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong ung thư biểu mô tuyến
đại tràng.................................................................................................23
2.1.

Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................44

2.2.

Phẫu tích bó mạch hồi-đại tràng............................................................45

2.3.

Cắt mạc treo đại tràng từ trong ra..........................................................46

2.4.


Số hạch nạo vét được............................................................................69

3.2.

Vị trí kíp mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải................................76

3.3.

Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào....................77

3.4.

Nhấc mạc treo đại tràng sigma..............................................................78

3.5.

Di động đại tràng góc lách từ ngoài vào...............................................78

3.6.

Phẫu tích cắt đại tràng phải nạo vét hạch D3........................................79

3.7.

Sau khi hoàn thành phẫu tích, lật hết đại tràng sang bên trái................80

3.8.

Khối ruột mang u và hạch nạo vét được................................................81

thư đại tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ đặt trocar gần như không còn (0-1,7%)
[9] và vấn đề quan trọng là khả năng nạo vét hạch triệt để không khác gì mổ
mở.


2

Năm 2002, các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [10] bước
đầu đã cho thấy PTNS điều trị UTĐT mang lại những lợi ích của phẫu thuật
xâm nhập tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, nhanh hồi phục, giảm biến chứng,
trở thành một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đại tràng [11] và có thể so
sánh với phẫu thuật kinh điển về kết quả ung thư học, kết quả lâu dài cũng
như chất lượng sống của bệnh nhân [12], [13], [14], [15]. Phẫu thuật nội soi
(PTNS) điều trị triệt căn ung thư đại tràng với mức độ nạo vét hạch D3 tuỳ vị
trí ung thư mà cắt đại tràng phải hoặc đại tràng trái, theo chúng tôi đây là việc
làm cần thiết của phẫu thuật viên.
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới những năm gần đây hầu hết các kỹ
thuật mổ mở kinh điển đều được thay thế bằng PTNS, đã có một số báo cáo
về đề tài này. Tuy nhiên, còn rời rạc chưa mang tính tổng quát, chưa thấy
được mức độ di căn hạch và kết quả điều trị triệt căn, nhất là sự kết nối của
PTNS trong lãnh vực này.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu mức độ di căn hạch và
đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi”,
với 2 mục tiêu:
1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch
trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật
nội soi và một số yếu tố liên quan.




+ Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng
xuống, đại tràng sigma .
1.1.2. Mạch máu đại tràng
1.1.2.1. Mạch máu chung cho đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo
tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng,
nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh
động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc
treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm. ĐM MTTT cho nhiều
nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ
ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Có 3 nhánh chính:
- Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi
tới manh tràng chia làm 5 nhánh:
+ Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại
tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành
cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vô
mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm
các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột.
+ Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi,
một đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối
với động mạch đại tràng phải.
+ Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng.
+ Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng.
+ Nhánh ruột thừa.
- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng,
chia làm 2 nhánh:


5

* Nguồn: theo F. H. Netter (2011) [17]

* Động mạch đại tràng trái
Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy
của ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là
2,7mm. Đôi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn
Phước Vĩnh tỷ lệ này là 12,5%. ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và cho 2
nhánh:
- Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT
+ Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng
giữa của ĐT xuống [21], cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch
viền cấp máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách.
+ Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nối
trực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan
[22], một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung
mạch viền.
* Động mạch đại tràng sigma
ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm . Động mạch
này cho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận [21].
Các nhánh tận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vòng nối trong mạc treo đại
tràng, cho nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và nhánh nối
với ĐM trực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch viền quanh
đại tràng sigma.


8

ĐT Sigma

Hình 1.3. Động mạch cấp máu đại tràng trái

1.2. Sinh lý - chức năng của đại tràng
Đại tràng có chức năng khác hẳn ruột non và do nhu động không
thường xuyên, khi có thức ăn vào dạ dày, hoạt động ở đại tràng tăng lên, thức
ăn được chuyển đến phần tận cùng của hồi tràng sau 8 giờ. Hồi tràng đẩy từng
đợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10 - 20 giây cách nhau 3 - 15 phút. Khi thức
ăn vào, manh tràng dãn ra và sa xuống dưới, các túi phình đại tràng biến mất.
Manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình
hấp thu diễn ra trong nhiều giờ. Thành phần phân khi đẩy qua từ hồi tràng còn
chứa khoảng 90% nước, phần lớn nước được hấp thu ở manh tràng và đại
tràng lên.
1.2.1. Chức năng vận động
Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược dòng đi từ góc gan
xuống manh tràng với tần số 5 - 6 lần/ 1 phút. Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài
khoảng 4 - 5 phút. Ở đại tràng trái các sóng nhu động rất chậm 2 - 3 lần / 24
giờ. Manh tràng rất ít có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2


10

giờ sau khi ăn, trước khi thức ăn được đến manh tràng. Ban đêm nhu động đại
tràng gần như biến mất hoàn toàn và tái xuất hiện trước khi thức dậy [24].
Các cử động của đại tràng
- Cử động phân đoạn: đại tràng được chia thành các đoạn giống như các
túi được gọi là túi phình đại tràng và trong lòng ruột dưỡng trấp được nhào
trộn qua lại, thay đổi mặt tiếp xúc với niêm mạc. Nhờ vậy trong 100ml dưỡng
trấp từ ruột non xuống đại tràng chỉ có 80 - 150 ml là không được hấp thu và
được đưa ra ngoài dưới dạng phân [24].
- Cử động toàn thể: khoảng 3 - 4 lần trong ngày có những cử động toàn
thể đẩy nhanh dưỡng trấp về phía trực tràng. Tần số co thắt của trực tràng
thường cao hơn đại tràng sigma, nên phân lại đi ngược lại đại tràng sigma,