LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số
liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Nguyễn Đạo Thuấn


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh lý niệu quản 1/3 dưới ....................................... 3
1.2. Lịch sử phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang ................................... 20
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 38
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 58
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..................................................................... 58
3.2. Lâm sàng ......................................................................................................... 61
3.3. Cận lâm sàng ................................................................................................... 63
3.4. Phẫu thuật ....................................................................................................... 69
3.5. Theo dõi sau phẫu thuật .................................................................................. 75
3.6. Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................ 78

BQ:

Bàng quang

CTscans:

Chụp cắt lớp điện toán

ĐVPX:

Đồng vị phóng xạ

TCĐTD:

Các triệu chứng đường tiểu dưới

NQ – AĐ:

Niệu quản – âm đạo

NQ:

Niệu quản

PTNS:

Phẫu thuật nội soi

PTV:



Ureterotomy, Urétérotomie.

Chỉ số khối cơ thể:

Body Mass Index (BMI).

Chức năng thận riêng biệt:

Split renal function.

Chụp cắt lớp điện toán:

Computerized Tomography (CTscans).

Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt: Multislice Computed Tomography (MSCTscans).
Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang:
Urographie Intraveineuse (UIV)
Intravenous Pyelography (IVP)
Intravenous Urography (IVU).
Chụp Xquang niệu quản – bể thận ngược chiều:
Urétéro – Pyélographie Rétrograde (UPR).
Chụp Xquang bể thận – niệu quản xuôi chiều:
Pyélo – Urétérographie Descendante (PUD).
Chụp Xquang bàng quang – niệu đạo lúc đi tiểu:
Voiding Cysto – Urethrography (VCUG).
Chuyển lưu nước tiểu:

Urinary Diversion.


Endourology.

Nong niệu quản:

Ureteral Dilation.

Ống thông JJ:

Double J stent.

Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc (ổ bụng):
Transperitoneal Laparoscopy.
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: Retroperitoneal Laparoscopy.
Phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang:
Intravesical Laparoscopy
Pneumovesical Laparoscopy.
Phẫu thuật nội soi một vết mổ:

Laparoendoscopic Single Site Surgery (LESS).

Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot: Robot-Assisted Laparoscopy.
Phép đo áp lực bàng quang:

Cystometry.

Thuốc lợi tiểu quai:

Furosemide, Lasix.

Xạ ký thận đồng vị phóng xạ với thuốc lợi tiểu quai:

Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 71
Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật theo các nhóm bệnh nhân ..................................... 71
Bảng 3.22. Phân bố thủ thuật cắt và khâu nhỏ niệu quản giãn ................................. 73


Bảng 3.23. Tình trạng tràn khí dưới da trong phẫu thuật ......................................... 74
Bảng 3.24. Liều lượng thuốc giảm đau được dùng trong thời gian sau mổ ............. 75
Bảng 3.25. Thời gian dẫn lưu ổ bụng theo nhóm bệnh nhân được phẫu thuật theo
thứ tự thời gian ........................................................................................ 77
Bảng 3.26. Thời gian phục hồi sức khỏe sau mổ ...................................................... 78
Bảng 3.27. Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng ............................................................. 79
Bảng 3.28. Tỉ lệ giảm phân độ ứ nước thận trên siêu âm sau mổ 3 tháng ................ 79
Bảng 3.29. Kết quả UIV/CTscans sau mổ 3 tháng ................................................... 80
Bảng 3.30. Kết quả siêu âm sau mổ 6 - 12 tháng ..................................................... 82
Bảng 3.31. Tỉ lệ giảm phân độ thận ứ nước trên siêu âm sau mổ 6 – 12 tháng........ 82
Bảng 3.32. So sánh chức năng của thận bệnh lý trước và sau mổ ............................ 83
Bảng 3.33. So sánh mức độ đào thải phóng xạ trước và sau mổ 6 - 12 tháng .......... 83
Bảng 3.34. Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật. .................... 84
Bảng 3.35. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm theo BMI ............................ 85
Bảng 3.36. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có
vết mổ cũ vùng chậu ................................................................................ 86
Bảng 3.37. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có
thủ thuật đính bàng quang vào cơ thắt lưng chậu .................................... 87
Bảng 3.38. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có
cắt khâu nhỏ niệu quản giãn .................................................................... 88
Bảng 3.39. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân theo mức độ ứ
nước thận (nặng: độ 3, nhẹ: độ 0 – 1 – 2)................................................ 89
Bảng 3.40. So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (+) và (-) ...... 90
Bảng 3.41. So sánh kết quả phẫu thuật giữa các nhóm bệnh nhân theo chiều dài
đoạn niệu quản bệnh lý ............................................................................ 91

Hình 1.8. Cơ chế đi tiểu theo Hutch ......................................................................... 13
Hình 1.9. Phân độ ngược dòng BQ – NQ ................................................................. 15
Hình 1.10. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Lich – Grégoir. ............... 22
Hình 1.11. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Politano - Leadbetter ...... 23
Hình 1.12. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Glenn – Anderson ........... 24
Hình 1.13. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Cohen .............................. 24
Hình 1.14. Phẫu thuật cắm niệu quản theo phương pháp Paquin ............................. 25
Hình 1.15. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản ............. 29
Hình 1.16. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản vào bàng quang ................ 29
Hình 1.17. Cắt khâu nhỏ đoạn cuối niệu quản giãn .................................................. 30
Hình 1.18. Vị trí trocar của phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang ........................... 31
Hình 1.19. Cách bóc tách niệu quản nội thành trong PTNS xuyên bàng quang ...... 31
Hình 2.20. Dàn máy nội soi ổ bụng .......................................................................... 38
Hình 2.21. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng. ................................................... 39
Hình 2.22. Tư thế bệnh nhân và vị trí các trocar. ..................................................... 40
Hình 2.23. Bóc tách, kẹp và cắt niệu quản đến vị trí bệnh lý. .................................. 42
Hình 2.24. Đưa đầu dưới niệu quản ra ngoài cơ thể qua lỗ trocar. ........................... 42
Hình 2.25. Đưa niệu quản cùng ống thông JJ vào lại ổ bụng. .................................. 43
Hình 2.26. Cắt mở và tách cơ bàng quang đến lớp niêm mạc. ................................. 43
Hình 2.27. Thủ thuật đính bàng quang vào cơ thắt lưng chậu .................................. 44


Hình 2.28. Phẫu thuật Boari cắm lại niệu quản vào bàng quang .............................. 44
Hình 2.29. Khâu niệu quản vào bàng quang và khâu đóng cơ bàng quang. ............. 45
Hình 2.30. Khâu đóng mép cắt lá phúc mạc chậu và dẫn lưu Douglas. ................... 45
Hình 3.31. Hình ảnh thận nước độ 1 trên CTscans. ................................................. 65
Hình 3.32. Hình ảnh thận nước độ 2 trên CTscans .................................................. 65
Hình 3.33. Hình ảnh thận nước độ 3 trên UIV ......................................................... 65
Hình 4.34. Sẹo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản (sau 12 tháng)...................... 113
Hình 4.35. Hình ảnh UIV/CTscans trước mổ và sau mổ ........................................ 114

Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được thực hiện thành công trong rất nhiều
bệnh lý Tiết niệu vào những năm gần đây, tuy nhiên phẫu thuật nội soi tạo hình nói
chung trong đó có phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vẫn là một thử thách cho các
phẫu thuật viên Tiết niệu [22].
Có nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản, tùy thuộc vào lựa
chọn của phẫu thuật viên và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, phương
pháp thường được các tác giả thực hiện là kỹ thuật Lich – Grégoir [17], [49], [102].


2

Phương thức phẫu thuật nội soi này đã được Ehrlich R.M. (1994) thực hiện đầu tiên
trên trẻ em trong bệnh lý ngược dòng bàng quang – niệu quản [49], Reddy P.K.
(1994) thực hiện trên người lớn trong bệnh lý hẹp niệu quản [102], cũng như các
trường hợp tai biến tổn thương niệu quản sau mổ vùng chậu [17]. Kết quả phẫu
thuật ban đầu rất khả quan và đã làm nền tảng cho phương thức phẫu thuật này phát
triển [16], [38], [98], [100].
Ở Việt Nam vào những năm gần đây, nhiều bệnh lý Tiết niệu đã được thực hiện
bằng phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt. Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân,
phẫu thuật nội soi đã được tiến hành trong các bệnh lý Tiết niệu từ tháng 8 năm
2002. Đến tháng 6 năm 2006 chúng tôi bắt đầu thực hiện một số trường hợp phẫu
thuật nội soi cắm lại niệu quản và đã có một vài báo cáo, cho thấy phẫu thuật này có
tính khả thi, với độ an toàn cao và cho kết quả tốt. Tuy nhiên, số lượng các nghiên
cứu về phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản ở trong nước hiện nay còn hạn chế, các
tác giả cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong thời gian gần [10], [14]. Như vậy,
phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản với số lượng lớn, với nhiều nhóm nguyên nhân
bệnh lý khác nhau, nghiên cứu chi tiết với thời gian theo dõi lâu dài có kết quả như
thế nào? Có thể ứng dụng và phổ biến rộng rãi phẫu thuật này trong thực hành lâm
sàng được không? Đây vẫn là câu hỏi cần được trả lời. Với tính bức thiết này,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng cắm lại niệu quản

(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp) “Nguồn: Anderson
J.K.(2012).Campbell-Walsh Urology.Saunders Elsevier,p.30” [25]
 Mạch máu và thần kinh niệu quản (Hình 1.4).
 Động mạch: NQ từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:
-

Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần NQ trên.

Hình 1.4. Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản.
“Nguồn: Anderson J.K.: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp. 31” [25]

-

Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng
đoạn NQ trên.


6

-

Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng đoạn NQ giữa.

-

Nhánh động mạch BQ dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng
giữa nuôi dưỡng đoạn NQ dưới.

Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng NQ rất quan trọng trong phẫu thuật cắm lại NQ.
Khi thao tác kỹ thuật, những mũi khâu đính thành của NQ vào niêm mạc BQ có thể

 Mặt sau dưới: được gọi là đáy BQ. Ở nam liên quan với ống dẫn tinh, túi tinh và
trực tràng. Ở nữ liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung.
Mặt trên và hai mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh BQ, từ đây có
dây chằng rốn giữa treo BQ vào rốn. Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở phía
dưới, tại góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên là miệng niệu đạo trong, phần BQ
quanh miệng niệu đạo gọi là cổ BQ.
 Hình thể trong và cấu trúc thành bàng quang
Lòng BQ được che phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi BQ rỗng, niêm
mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc và mất đi khi BQ căng. Có một vùng niêm
mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2
miệng NQ và cổ BQ, gọi là tam giác BQ. Giữa 2 miệng NQ, niêm mạc nổi gờ lên
được gọi là gờ liên NQ.
Thành BQ có cấu tạo gồm 4 lớp từ sâu ra nông là lớp niêm mạc, lớp dưới niêm
mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc.
 Động mạch và thần kinh chi phối bàng quang (Hình 1.2)
 Động mạch: BQ được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch
chậu trong. Động mạch chậu trong đi sát thành bên chậu hông, gần NQ rồi chia
thành các nhánh tận. Trong đó, các nhánh động mạch chậu trong đi vào BQ là:


8

-

Nhánh BQ trên: cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên BQ.

-

Nhánh BQ dưới: cấp máu cho phần sau mặt dưới bên BQ.


tạo ra. Trong khi đó, thành BQ và khe NQ thuộc về tam giác sâu được lá phôi trong
tạo nên. Như vậy, khối NQ – BQ – tam giác là một hỗn hợp do lá phôi giữa và lá
phôi trong cấu tạo thành (Hình 1.6).
Theo Hutch, cấu trúc khối NQ – BQ – tam giác bao gồm 4 phần sau: (1) cơ BQ,
(2) khe NQ, (3) bao Waldeyer và (4) NQ nội thành.
 Cơ bàng quang
Cơ BQ có công dụng làm nền cho khúc nối NQ – BQ gồm có hai lớp: lớp cơ dọc
ngoài và lớp cơ vòng giữa.
 Lớp cơ dọc ngoài: lớp cơ dọc bên ngoài có những thớ xuất phát từ vùng
chung quanh cổ BQ rồi tỏa ra như hình nan quạt. Riêng ở mặt lưng thành BQ
nơi khoảng giữa hai NQ đi vào BQ là nơi gặp gỡ hai thớ cơ, đó là cơ lưng dọc
giữa và thớ cơ lưng dọc bên, làm nền cho NQ nội thành và khe NQ.
 Lớp cơ vòng giữa: lớp cơ vòng ở giữa nằm phía trong lớp cơ dọc ngoài, tại
khoảng giữa hai NQ đi vào BQ, lớp cơ này mỏng nhưng lại rất chắc, được cấu
tạo bởi lớp mô liên kết giống như lớp cân mạc. Cân mạc này cũng xuất phát từ
cổ BQ tỏa ra vùng tam giác sâu, ngay bờ trên của cân mạc này.
 Khe niệu quản
Khe NQ là đường hầm tại thành BQ mà NQ nội thành chui qua. Có hai lỗ hổng,
một lỗ hổng nằm tại lớp cơ dọc ngoài và một lỗ hổng nằm tại lớp cơ vòng giữa. Tại
vùng này, lớp cơ dọc trong của thành BQ rất mỏng hầu như không đáng kể. Do
đường đi vào của NQ chéo góc nên lỗ hổng ngoài nằm cao hơn lỗ hổng trong và
NQ đi chéo vào trong khe NQ và gắn lỏng lẻo vào thành BQ qua bao Waldeyer.
 Bao Waldeyer
Nhìn chung về cấu trúc chức năng, bao Waldeyer gồm có 2 phần chính, có vai
trò làm trung gian liên kết giữa lớp cơ BQ và NQ nội thành: phần gắn vào NQ và
phần gắn vào lớp cơ vòng giữa của BQ. Về cấu trúc chi tiết, Uhlenhuth, Hunter
cũng như Bunts mô tả cấu trúc bao Waldeyer là thớ cơ xuất phát từ lớp cơ vòng
giữa của thành BQ, chạy dọc theo NQ nội thành đến khi NQ đổ vào BQ.



cơ tỏa ra từ lớp cơ vòng giữa BQ và sát nhập vào nóc của bao Waldeyer.
1.1.2.2.Quan niệm của Woodburne (1964)
Theo Woodburne, quan điểm về cấu trúc của bao Waldeyer và sự liên hệ giữa
NQ và thành BQ có khác biệt so với Hutch [5].
NQ nội thành được cố định là nhờ đoạn trong có sự gắn chặt vào BQ tại vùng
tam giác, còn ở đoạn ngoài thì có những thớ cơ từ BQ chạy vào NQ ở vị trí ngay
đoạn NQ sát BQ. Giữa hai đoạn này, NQ liên hệ lỏng lẻo với BQ để đảm bảo sự di
động tự do. Sở dĩ có được như vậy là vì giữa BQ và thành NQ có một khoảng cách
là bao Waldeyer [5].
Thành BQ cho những thớ cơ chạy ngược lên và theo hướng dọc NQ sát BQ,
nhưng những thớ cơ này lại không gắn chặt vào NQ. Riêng đoạn NQ nội thành cũng
có được những thớ cơ rất mỏng của thành BQ tỏa ra và đoạn NQ nội thành chỉ còn
là lớp cơ dọc, mô liên kết và nhiều mô đàn hồi. Càng đến gần miệng NQ thì thành
NQ càng mỏng đồng thời các cơ của NQ dưới niêm mạc bám sát vào niêm mạc BQ
và cơ của tam giác sâu. Chính nhờ sự bám này mà NQ được cố định vào BQ [5].
Như vậy, về bản chất thì tam giác BQ thuộc NQ. Hình tam giác được tạo thành
bởi những thớ cơ NQ chạy ngang từ miệng NQ này sang miệng NQ bên kia, đồng
thời những thớ cơ bên của NQ tỏa ra khắp vùng tam giác để sát nhập với những thớ
cơ của bên đối diện và chạy xuống cổ BQ.
1.1.3. Sinh lý niệu quản và niệu quản nội thành
Các đặc tính chủ yếu của NQ nói chung vẫn tồn tại ở NQ nội thành như: (1) tính
trương lực để duy trì một áp lực luôn cao hơn áp lực trong BQ; (2) tính đàn hồi để
trở về kích thước và hình dáng cũ sau khi giãn nở; (3) tính co bóp để thúc đẩy mạnh
dòng nước tiểu xuống BQ và (4) tính nhu động để tiếp nối làn sóng nhu động từ NQ
chuyển xuống [1], [5], [13].
Nhìn chung, khúc nối NQ – BQ có ba vai trò chính: thúc đẩy dòng nước tiểu
chảy mạnh qua miệng NQ xuống BQ, đảm bảo sự di động của đoạn NQ nội thành
trong khe NQ và chống ngược dòng nước tiểu từ BQ lên NQ.



thực tế cho thấy miệng NQ bị kéo ra sau và sang bên khi tia nước tiểu tống xuất ra


13

ngoài rồi sau đó trở lại vị trí cũ và nằm yên, chính sự co bóp khép lại là yếu tố
chống ngược dòng.
 Chống ngược dòng là hiện tượng chủ động
Thực nghiệm trên chó đã chứng minh rằng sự co bóp của vùng tam giác BQ làm
khép chặt NQ nội thành. Ngược lại, làm thương tổn vùng tam giác hay cắt đứt thần
kinh chi phối sẽ làm cho NQ nội thành không khép chặt được. Do vậy, Hutch và
Tanagho (1965) đã cho rằng cơ chế chống ngược dòng là một hiện tượng chủ động
mà trong đó khối NQ – BQ – tam giác đồng hợp lực với nhau [5], [13].
 Trong lúc bàng quang co bóp (Hình 1.8)
Do khối NQ – BQ – tam giác có cấu trúc mô học liên hệ chặt chẽ với nhau, nên
khi BQ co bóp, đáy phẳng chạy xuống dưới để thành hình phễu sẽ khép chặt NQ nội
thành và miệng NQ, vốn đi vào BQ theo con đường chéo góc.

Hình 1.8. Cơ chế đi tiểu theo Hutch
“Nguồn: Niệu Học của Ngô Gia Hy – 1983” [5]
Trên thực tế thấy có hai cơ chế kết hợp để làm cho hệ thống van miệng NQ khép
chặt lại: (1) Toàn bộ khối NQ – BQ – tam giác bị kéo lên trên, nên NQ nội thành
được thu nhỏ lại và kéo dài ra và (2) Sự co bóp của toàn bộ khối NQ – BQ – tam
giác làm NQ nội thành khép chặt lại.
 Trong lúc bàng quang không co bóp
NQ nội thành và miệng NQ cũng luôn khép chặt lại do tính trương lực của cơ
BQ, của vùng tam giác và của NQ nội thành, trừ khi nước tiểu được tống xuất thành
tia qua miệng NQ.



 BQ hỗn loạn thần kinh với túi ngách sát miệng NQ.