1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi sinh ra trẻ không có tinh hoàn ở bìu một hay cả hai bên, tình trạng
bệnh lý bẩm sinh đó gọi là tinh hoàn ẩn (Crytorchidism) . Bệnh đã biết từ lâu,
được mô tả tỉ mỉ bởi John Hunter vào năm 1786 với tên gọi là tinh hoàn
không xuống bìu (Undescended Testis) .
Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thường trên đường
di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic
Testis) là tinh hoàn nằm ngoài đường di chuyển bình thường của nó .
Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu. Về mặt thực hành
lâm sàng, cách phân loại của Hadziselimovic được sử dụng nhiều . Tinh hoàn
không xuống bìu chia làm 2 loại:
- Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy.
- Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy.
Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị .
Dị tật tinh hoàn không xuống bìu khá phổ biến: 33% trẻ sơ sinh đẻ non
và 3,4% trẻ đủ tháng khám không thấy tinh hoàn xuống bìu một hay cả hai
bên sau sinh ,. Nhưng sau đó một số tinh hoàn dần dần xuống bìu. Đến tháng
thứ 3 tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức 0,8% và sau đó tỷ lệ này không
thay đổi nữa. Bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy chiếm
20% số bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu .
Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các phương pháp điều trị tinh hoàn
không xuống bìu.
Bao gồm: phương pháp điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Người
đầu tiên báo cáo phương pháp điều trị nội khoa bằng HCG (human chrionic
gonadotropin) là Schapio vào năm 1931. Năm 2000, Nguyễn Thị Ân nghiên
cứu điều trị nội khoa bằng HCG cũng mang lại tỷ lệ thành công nhất định. Vì
vậy phần lớn bệnh nhi can thiệp phẫu thuật là phương pháp lựa chọn duy
nhất. Cho dù được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nào thì cũng nhằm
mục đích đưa được tinh hoàn xuống bìu. Có nhiều phương pháp phẫu thuật đã

nội soi ổ bụng” nhằm mục đích:
1- Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tinh
hoàn ẩn không sờ thấy.
2- Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị
tinh hoàn ẩn không sờ thấy tại bệnh viện Việt Đức.
Với hy vọng đóng góp phát triển, hoàn thiện dần phương pháp điều trị này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. PHÔI THAI VÀ MÔ HỌC CỦA TINH HOÀN

1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính
di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn.
Nhờ tác động của một Protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hoà của gen
TDF (Testis development Factor)- gen biệt hoá tinh hoàn nằm trên cành
nhiễm sắc thể Y. Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của
tuyến sinh dục, dài ra và cong queo. Những dây ấy, lúc bấy giờ gọi là dây tinh
hoàn, tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục. Ngay dưới
biểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng trắng ngăn cách
biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn. Sau đó, biểu mô khoang cơ
thể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất. Màng trắng gần như bọc toàn bộ
tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung mô
bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thùy). Vào
khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó là
hình trứng .
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh

lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng
thứ 8. Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín .


5

Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai
1.1 a: 8 tuần tinh hoàn nằm ở ổ bụng cao; 1.1b: 11 tuần tinh hoàn xuống hố
chậu; 1.1c 5 tháng xuống gần lỗ bẹn sâu ; 1.1d 8 tháng đã xuống bìu


6

1.1.5. Cơ chế di chuyển
* Vai trò của nội tiết:
Vào tuần thứ 15 của bào thai, tinh hoàn tiết ra androgen kích thích dây kéo tinh
hoàn phát triển. Sự phát triển này là kết hợp tăng sinh tế bào trung mô và tổng
hợp các chất gian bào của dây kéo tinh hoàn, chất đó chứa Hydrophilic acid
mucopolysarcharides như hyaluronic acid. Chất này giữ nước làm cho dây kéo
tinh hoàn to ra, kéo tinh hoàn xuống. Androgen kiểm soát men dị hoá chất gian
bào và yếu tố paracrine. Yếu tố paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn của
dây kéo tinh hoàn. Nếu men dị hoá và yếu tố paracrine không hoạt động thì
dây kéo tinh hoàn cương to, cản trở đường xuống của tinh hoàn ,.
* Vai trò của dây kéo tinh hoàn:
Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh hoàn có vai trò kéo tinh hoàn xuống bìu .
Sau đó Wensing giải thích giả thuyết của Eberth là do phần bìu của dây kéo
tinh hoàn to lên kéo tinh hoàn xuống bìu có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xung
quanh dây chằng .
* Áp lực trong ổ bụng:
Frey và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là động lực đầu tiên đẩy tinh

Hình 1.2. Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh


9

1.2.2. Mạch máu tinh hoàn
-

Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay mức đốt thắt
lưng II - III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh
cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới
tinh hoàn chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạch

ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động
mạch cơ bìu (một nhánh thuộc động mạch thượng vị dưới - nhánh của động
mạch chậu ngoài).
+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn.
- Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh
đổ vào đám rối tĩnh mạch trước. Tĩnh mạch ở thân và đuôi của mào
tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị. Tĩnh mạch
ống dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch
bàng quang, tiền liệt. Trong thừng tinh tĩnh mạch tạo thành đám rối
như hình dây leo .


10

Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn


(sản sinh ra tinh trùng)


13

+ Chức năng nội tiết:
Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein).
Testosteron được bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần
thứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ cholesterol và kéo dài vài tuần sau đó, giảm
từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì. Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì. Quá trình
chuyển hoá testosteron thành dihydro testosteron (hormon chính gây nam
hoá) làm tinh hoàn di chuyển xuống bìu.
Testosteron có tác dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hướng sinh dục của
vùng dưới đồi, tạo ra phương thức điều hòa chức năng sinh dục nam từ tuổi
dậy thì. Testosteron làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự di
chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai.
Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinh
dục, để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát. Testosteron cùng với
FSH ( Follicle-Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh
tinh làm phát triển tinh trùng. Ở giai đoạn này, testosteron cũng có tác dụng
lên quá trình chuyển hóa như tăng tổng hợp Protein, phát triển hệ thống cơ,
tăng cường tổng hợp khung xương và tăng chuyển hóa cơ sở.
Điều hòa bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG (Human
Chrionic Gonaldotrophin), thời kỳ trưởng thành do LH (Luteinizing
Hormone) tuyến yên.
Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hòa sản sinh tinh
trùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngược với FSH (Follicle-Stimulating
Hormone).
+ Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn:
Quá trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn. Từ những tinh nguyên bào

sản tinh hoàn là yếu tố tiên quyết trong việc tinh hoàn kém di chuyển. Vào
những năm sau thập kỷ 70 đa số tác giả đều có nhận xét, trong tháng đầu tiên
sau đẻ chưa có hiện tượng loạn sản tinh hoàn. Các tác giả đều nhận thấy tổn
thương loạn sản phần lớn bắt đầu xảy ra từ năm thứ 2 sau đẻ. Điều đó chứng
tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát.
Messing (1975) quan niệm rằng: "Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu
kích thích là cơ bản và tinh hoàn không xuống bìu chỉ là một biểu hiện". Điều


15

này giải thích loạn sản tinh hoàn cũng có thể xảy ra ở những tinh hoàn đã
xuống, ngược lại với tinh hoàn không xuống bìu và xuất hiện tương đối chậm
các tổn thương tổ chức học.
Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài, đường đi hoặc do cấu tạo bất
thường của các cuống mạch máu, ống dẫn tinh cũng thường thấy trong những
tinh hoàn không xuống bìu .
Hiện nay nhiều tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạ
khâu não – tuyến yên với lý thuyết là do giảm LH gây nên tinh hoàn không
xuống bìu.
Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu
giai đoạn chưa dậy thì đáp ứng với LH kém với thử nghiệm LH - RH so với
nhóm chứng, ông kết luận là thiếu LH một phần hoặc toàn phần trong quá
trình bệnh sinh tinh hoàn không xuống bìu.
Battin (1977) cũng bằng thử nghiệm LH- RH lại thấy sự đáp ứng phức
tạp ở nhóm bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu, LH có thể tăng, giảm hoặc
bình thường.
Có thể nói một tinh hoàn không đủ kích thích thì không thể di chuyển
bình thường .
1.5. NGUYÊN NHÂN CỦA TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU

1.5.3. Bất thường và nội tiết
Bình thường sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qua
lại của hệ thống phức hợp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó. Những
khuyết tật của trục dưới đồi - tuyến yên - sinh dục đều có thể đưa đến hậu quả
tinh hoàn không xuống bìu trong rất nhiều hội chứng.
Vùng dưới đồi sản xuất hormon hướng sinh dục LH - RH (Gn-RH) kích
thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH. LH kích thích tế bào Leydig của tinh
hoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lượng Receptor nhạy cảm LH


17

trên tế bào Leydig . Testonsteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn, nhưng
đặc biệt quan trọng hơn là Dihydro - testosteron (DHT).
Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn
đề tổn thương thoái hoá ở những tinh hoàn không xuống bìu có thể có nguồn
gốc tự miễn giống như trong thực nghiệm của Mengel.
Họ cho rằng những tinh hoàn đã xuống bình thường đối diện với tinh hoàn
không xuống bìu cũng bị tổn thương theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễn
dịch có thể phòng tránh được tổn thương cho những tinh hoàn này .
1.6. NGUY CƠ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU

1.6.1. Ung thư
Ung thư gặp ở bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu với tỷ lệ 1/1.000
đến 1/2500. Trong khi đó trong cộng đồng dân cư gặp 1/100 000 . Theo
Hormann 10% tinh hoàn không xuống bìu bị ung thư . Tinh hoàn nằm càng
cao thì khả năng ung thư càng lớn. Ung thư tinh hoàn trong ổ bụng cao gấp 4
lần tinh hoàn nằm trong ống bẹn ,,,.
1.6.2. Khả năng có con
Được điều trị sớm thì khả năng có con càng lớn, sinh thiết các tinh


Lỗ bẹn sâu

Ổ bụng(10%)
Ống bẹn(42%)

Ống bẹn
Trên bìu(48%)
Lỗ bẹn nông
Bình thường

Hình 1.6: Tỷ lệ vị trí tinh hoàn không xuống bìu


19

1.7.2. Siêu âm
Theo một số tác giả, giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không
sờ thấy rất hạn chế. Theo Rosenfield (1989) và Walker (1997) . thì siêu âm chỉ
nhận thấy được 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy. Siêu âm
chỉ xác định được15% tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy. Khám
siêu âm trước phẫu thuật nhưng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dương
tính giả. Do những kết quả trên và theo kinh nghiệm của mình, Elder nêu rằng:
"Siêu âm không cần thiết dùng để khám cho bệnh nhân THKXB không sờ
thấy". Ở Việt Nam Đào Trung Hiếu và công sự, trong số 20 bệnh nhân của
mình 100% không thấy tinh hoàn khi khám bằng siêu âm .
Ngày nay, máy siêu âm có độ chính xác cao hơn, các bác sỹ siêu âm
trình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiện tinh hoàn không
xuống bìu cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng. Ngoài ra siêu âm
cũng mô tả cả tính chất mào tinh và tinh hoàn, phát hiện một số dị tật kèm theo.


1.8. ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY.

1 8.1. Tuổi điều trị
Thời điểm điều trị: đa số tác giả chủ trương tiến hành điều trị sớm.
Theo Steven G Docimo nên điều trị ngay từ 6 tháng tuổi. Ở Việt Nam Trần
Văn Sáng khuyên nên chọn thời điểm mổ sớm từ 1- 2 tuổi, do là sau 3 tháng
tuổi tinh hoàn không thể xuống bìu nữa nên có chờ cũng vô ích ,,.


21

Hn na nu tinh hon nm lõu trong bng nht l tinh hon
khụng xung bỡu c 2 bờn cng iu tr chm kh nng cú con cng gim dn
v nguy c ung th tinh hon cao. Cho nờn cỏc nh niu hc hy vng m sm
ci thin chc nng sinh sn , .
Lidwig v Patema (1960) qua theo dừi v xột nghim nhng bnh nhõn
ó phu thut cỏc la tui khỏc
cú nhn
Tinhnhau
hoàn không
xuốngxột
bìu nh sau õy:
"Tui can thip phu thut cú nh hng lng, cht tinh trựng sau ny"
Bng 1.1: T l tinh trựng theo tui lỳc m
Một bên

Tui m

Hai bên

dục ngoài bình
thờng
Chuyển đến BS
chuyên khoa
Cng
tháng thứ sáu

Sờ thấy

Không Sờ
thấy

Không Sờ
tuithấy

Không Sờ
thấy

15,0%
13,5%

Lỗ đái không
rõ ranh giới
Chuyển

Chuyểnđến
BS chuyên
khoatháng thứ
sáu


Tinh
hoàn ở
cao

Thất bại

TH ở
thấp

ĐT
Hormon

Bình th
ờng

Thất bại

Phẫu thuật
Chẩn đoán xác định điều trị hormone
Điều trị bằng mổ nội soi hay mổ mở

Giới
trung
gian

Xử trí theo
chẩn đoán

Phẫu thuật


- Theo sơ đồ trên của Domino ta thấy điều trị hormon được chỉ định
cho tinh hoàn sờ thấy ở vị trí thấp. Tinh hoàn không sờ thấy 2 bên trước
khi phẫu thuật.
- Donino báo cáo điều trị hormon có một số bệnh nhân với kết quả tốt là
tinh hoàn xuống được bìu.
- HGG được dùng với liều dùng là 1.500 IU- 2.500 IU 2 lần/tuần x 4 tuần .
- Nhưng theo Douglas Husman có 2 chỉ định điều trị hormon:
+ Điều trị tuyệt đối là tinh hoàn lò xo, tinh hoàn ngay trên bìu, tinh
hoàn trượt.
+ Chỉ định tương đối trước khi phẫu thuật Fowler – Stephen thì 2 với
HCG hay GNRH .
- Walker có kết quả điều trị bằng HCG tốt đến 30 ~ 40%. Điều trị GNRH
xịt mũi l/2mg/ngay trong 6 tháng đạt kết quả 52% .
-Tại Bệnh viện Nhi trung ương điều trị bằng HCG cho kết quả 22,2%
TH xuống bìu không cần phẫu thuật, 64,6% di chuyển xuống không hoàn
toàn, 13,2% không đáp ứng với thuốc .
Kết quả của Alken (1984) dùng HCG 2 đợt 45% tinh hoàn trong ống bẹn
xuống bìu 10% lỗ bẹn sâu xuống bìu ,.


24

1 8.3. Điều trị ngoại khoa
Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị THKXB, tập trung làm 2 thì:
+ Giải phóng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh ra khỏi vị trí ban đầu cùng
giải phóng càng dài càng tốt, giữ nguyên lưu thông mạch máu thừng tinh.
+ Đưa tinh hoàn xuống bìu và cố định tinh hoàn vào bìu.
Trên cơ sở đó các phương pháp được mô tả như:
•Phương pháp Ombredane (1923)
Rạch đường bẹn bìu bộc lộ thừng tinh giải phóng mạch máu, ống dẫn tinh

không làm tổn thương mạch máu thừng tinh và vòng nối. Kogan áp dụng và
báo cáo thành công 89% .
•Phương pháp Fowler -Stephen 2 thì được củng cố bởi thực nghiệmtrên
chuột của Pascual (1989) , khi cho tiêm xenon đo dòng máu 1giờ và 30 ngày
sau thắt ĐM tinh hoàn, khi thắt ĐM 1 giờ lượng máu đến tinh hoàn giảm
80%, sau 30 ngày thì lượng máu đến nuôi tinh hoàn như trước khi phẫu thuật.
•1996 Koff và Seth đã thay đổi một phần của kỹ thuật là cắt mạch tinh
càng gần tinh hoàn càng tốt, họ đạt kết quả đến 93%. Họ cho rằng thắt ĐM
tinh ở vị trí cao gây thiếu máu do làm mất vòng nối động ĐM tinh và ĐM ống
tinh (xem hình 1.9).

Hình 1.9. Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff (1996)