BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

THÁI MINH SÂM

KỸ THUẬT KÉO DÀI THỪNG TINH
TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TINH HOÀN ẨN THỂ CAO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
- 2007 -


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

THÁI MINH SÂM

KỸ THUẬT KÉO DÀI THỪNG TINH
TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TINH HOÀN ẨN THỂ CAO

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

Lòch sử các công trình nghiên cứu......................................................... 4
Từ ngữ ................................................................................................... 6
Suất độ và phân loại.............................................................................. 8
Một số đặc điểm về Phôi thai học ...................................................... 10
Một số đặc điểm về Giải phẫu học ..................................................... 16
Diễn tiến tự nhiên của tinh hoàn ẩn.................................................... 22
Chẩn đoán tinh hoàn ẩn thể cao .......................................................... 26
Các phương pháp điều trò tinh hoàn ẩn ............................................... 28

CHƯƠNG 2
2.1
2.2

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 49

Đặc điểm chung về số liệu nghiên cứu ............................................... 49
Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 57

Về suất độ bệnh .................................................................................. 91
Liên quan giữa tần suất bệnh và cân nặng lúc sinh ............................ 92
Tuổi mổ và vấn đề điều trò trễ ............................................................ 94
Vấn đề xác đònh vò trí tinh hoàn trước mổ .......................................... 97


4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15

Mục tiêu và hiệu quả của việc hạ tinh hoàn....................................... 98
Vấn đề vô cảm và đường mổ ............................................................ 101
Vấn đề bóc tách thừng tinh và các cuống mạch của tinh hoàn......... 105
Vấn đề đính tinh hoàn vào bìu .......................................................... 111
Chỉ đònh cắt tinh hoàn ....................................................................... 111
Biến chứng của phẫu thuật................................................................ 113
Phát triển và tưới máu của tinh hoàn sau hạ ..................................... 114
Biến đổi về mô học của tinh hoàn .................................................... 115
Biến đổi của Testosteron, LH và FSH .............................................. 118
Vấn đề điều trò nội khoa.................................................................... 119
Đánh giá kết quả và so sánh với một số nghiên cứu khác ............... 121



GPBL

:

Giải phẫu bệnh lý

SN

:

Sinh năm

SNV

:

Số nhập viện

BN

:

Bệnh nhân

cs

:

cộng sự


LHRH

:

Luteinising hormone releasing hormone

AMH

:

Anti mullerian hormon

DTH

:

Dihydrotestosteron

AFP

:

Alpha feto protein

F-S

:

Fowler-Stephens

Bảng 3.28: Trò số FSH trung bình theo tuổi và loại tinh hoàn ẩn ........................ 88


Bảng 3.29: Đặc điểm về tinh trùng đồ ................................................................. 89
Bảng 3.30: Đánh giá kết quả theo dõi sau mổ ..................................................... 90
Bảng 4.31: Suất độ tinh hoàn ẩn theo Score và Farrington (1971)...................... 93


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi của các tinh hoàn hạ. ............................... 50
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp. .............................................................. 52
Biểu đồ 3.3: Phân bố số bệnh nhân theo lý do nhập viện. .................................. 53
Biểu đồ 3.4: Phân bố số bệnh nhân theo cân nặng lúc sinh ................................ 55
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo bên ẩn của tinh hoàn ................................................. 58
Biểu đồ 3.6: Các phương pháp vô cảm ................................................................ 63
Biểu đồ 3.7: Phân bố số trường hợp theo đường mổ............................................ 65
Biểu đồ 3.8: Phân bố vò trí đính của ống phúc tinh mạc ...................................... 72
Biểu đồ 3.9: Phân bố vò trí tinh hoàn ẩn qua phẫu thuật...................................... 73
Biểu đồ 3.10: Kích thước tinh hoàn ghi nhận trong lúc mổ ................................. 75
Biểu đồ 3.11: Tương quan thay đổi mô học của tinh hoàn và tuổi bệnh nhân. ... 77


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Vò trí của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ thường gặp ...................... 9
Hình 1.2: Quá trình di chuyển xuống bìu của tinh hoàn ..................................... 12
Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc cơ quan sinh dục nam ............................................... 16
Hình 1.4: Hệ thống các mạch máu nuôi tinh hoàn.............................................. 18
Hình 1.5: Sơ đồ cắt đứng ngang qua bìu.............................................................. 20
Hình 1.6: Kỹ thuật Fowler-Stephens ................................................................... 33
Hình 1.7: Kỹ thuật ghép tinh hoàn tự thân .......................................................... 34

+ Điều trò bằng nội tiết tố: phương pháp này ít có hiệu quả và vẫn
còn khá nhiều bàn cãi về chỉ đònh, thời điểm dùng, liều dùng... Theo một
số báo cáo, phương pháp chỉ hiệu quả đối với các trường hợp tinh hoàn ẩn
nằm thấp trong ống bẹn hay ngoài lỗ bẹn nông, còn đối với các tinh hoàn
ẩn nằm cao trong ổ bụng hay ở vùng lỗ bẹn sâu nội tiết tố thường không
tác dụng [43],[45]. Tỉ lệ thành công của phương pháp thay đổi tùy tác giả,
thường từ 10 - 20% [1],[16],[52],[78].
+ Điều trò phẫu thuật: đóng vai trò quan trọng trong việc hạ tinh hoàn
xuống bìu, đặc biệt là những trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao. Có khá nhiều


2
kỹ thuật mổ được áp dụng, tùy thuộc vào vò trí tinh hoàn, tuổi của bệnh
nhân và các bệnh lý phối hợp. Đối với các trường hợp tinh hoàn ẩn nằm
thấp việc hạ tinh hoàn xuống bìu thường dễ, ít có vấn đề cần bàn luận.
Riêng đối với tinh hoàn ẩn nằm cao, việc hạ tinh hoàn xuống bìu không
phải lúc nào cũng dễ dàng do các cuống của tinh hoàn ngắn. Làm thế nào
để hạ được tinh hoàn mà thừng tinh không bò kéo căng, tinh hoàn không bò
thiếu máu nuôi, tránh teo tinh hoàn về sau? Đóù là những vấn đề mà các
nhà ngoại khoa luôn quan tâm và tìm cách giải quyết. Một số kỹ thuật mổ
thường được áp dụng như: hạ tinh hoàn làm nhiều giai đoạn [47], cắt động
tónh mạch tinh hoàn (kỹ thuật Fowler - Stephens) [57] hoặc ghép tinh hoàn
tự thân (kỹ thuật Silber - Kelly) [93]… Tuy vậy kết quả hạ tinh hoàn xuống
bìu theo nhiều báo cáo cũng chỉ đạt 67–84% [51] và biến chứng teo tinh
hoàn sau mổ còn khá cao (20-30%) [78].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về điều trò tinh hoàn ẩn thể cao không
nhiều, một số báo cáo cho thấy kết quả hạ tinh hoàn xuống bìu cũng còn
khá khiêm tốn. Một số tác giả có khuynh hướng đưa tinh hoàn được xuống
tới đâu thì đính ở đó hay cắt tinh hoàn nếu cuống quá ngắn (theo Bùi văn
Hoà (1998), tỉ lệ hạ tinh hoàn ẩn thể cao xuống bìu là 48%, cắt tinh hoàn

không xuống bìu trong một y văn xuất bản năm 1786. Ông nhận thấy ở thời
điểm thai 7 tháng tuổi, tinh hoàn vẫn còn nằm trong bụng thai nhi và đến 9
tháng tuổi thì tinh hoàn sẽ đi xuống tới bìu. Ông cho rằng dây chằng tinh
hoàn-bìu (gubernaculum testis) có tác dụng dẫn đường cho tinh hoàn đi từ
vùng thắt lưng xuống bìu trong thời kỳ bào thai và nguyên nhân làm cho
tinh hoàn không xuống là do sự khiếm khuyết có căn nguyên từ chính bản
thân tinh hoàn [9],[56],[78].
Các ý kiến của Hunter không phải về sau đều được chấp nhận nhưng
cho đến nay, nhiều vấn đề liên quan đến đến tinh hoàn ẩn vẫn chưa được
sáng tỏ và còn bàn cãi như: cơ chế bệnh sinh, sinh lý bệnh học, tên gọi,
cách xếp loại, quan điểm điều trò và tuổi can thiệp phẫu thuật…
- Rosenmerkal (1820), người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cố đònh
tinh hoàn xuống bìu trong tinh hoàn ẩn [78].
- Bevan (1899) mô tả các nguyên tắc chính của phẫu thuật và lần
đầu tiên hạ tinh hoàn xuống bìu thành công. Năm 1903 ông đã đề xuất kỹ
thuật cắt mạch máu tinh hoàn trong trường hợp cuống ngắn [78].
- Fowler và Stephens (1959) mô tả vòng nối giữa các mạch máu nuôi
tinh hoàn và đưa ra nguyên lý của kỹ thuật cắt động tónh mạch tinh hoàn,


5
trong hạ tinh hoàn ẩn thể cao [57].
- Prentiss và cs (1959) đưa ra nguyên tắc kéo dài mạch máu tinh
hoàn bằng cách bóc tách khoang sau phúc mạc đồng thời cắt bó mạch
thượng vò dưới và sàn ống bẹn để làm thay đổi hướng đi của mạch máu và
ống dẫn tinh trong hạ tinh hoàn ẩn thể cao xuống bìu [87].
- Silber và Kelly (1976) lần đầu tiên ghép tinh hoàn tự thân trên
người thành công bằng kỹ thuật vi phẫu [93].
- Bloom (1991) dùng nội soi cột mạch máu tinh hoàn ở thì đầu, và
mổ mở hạ tinh hoàn ở thì hai, khởi đầu cho việc hạ tinh hoàn bằng nội soi

1.2 TỪ NGỮ
Danh từ “tinh hoàn ẩn” (cryptorchidism) phát sinh từ tiếng Hy Lạp cryptos (ẩn, giấu) và orchis (tinh hoàn) - nguyên thủy dùng để chỉ những
trường hợp tinh hoàn ẩn nằm trong ổ bụng. Về sau người ta thường dùng
thuật ngữ tinh hoàn không xuống bìu (undescended testis) để chỉ các trường
hợp tinh hoàn nằm ở những vò trí bất thường bao gồm tinh hoàn ẩn và tinh
hoàn lạc chỗ (ectopic testis) [9],[11],[92],[104].
Tinh hoàn ẩn: là những tinh hoàn dừng lại trên đường di chuyển của
tinh hoàn từ bụng xuống bìu trong thời kỳ bào thai. Tinh hoàn ẩn chiếm


7
phần lớn trong các tinh hoàn không xuống bìu. Các thể lâm sàng có thể
gặp: tinh hoàn nằm trong ổ bụng, ở lỗ bẹn sâu, trong ống bẹn và ngoài lỗ
bẹn nông.
Tinh hoàn lạc chỗ: là những tinh hoàn nằm ở những vò trí bất thường
nhưng không nằm trên đường đi từ bụng xuống bìu của tinh hoàn trong thời
kỳ bào thai. Theo Kogan S (1996) danh từ tinh hoàn lạc chỗ chỉ dùng khi
tinh hoàn đã đi qua lỗ bẹn nông [76]. Những vò trí lạc chỗ thường gặp là: túi
bẹn nông (dưới cân Scapa) mà Denis Browne đã mô tả năm 1933, tam giác
đùi, vùng trên xương mu, tầng sinh môn và bìu bên đối diện [62]. Tinh
hoàn lạc chỗ ít gây biến đổi về mặt mô học và tương đối hiếm gặp [8],[56].
Tinh hoàn di động hay tinh hoàn co rút (retractile testis): là những
tinh hoàn đã xuống bìu nhưng di chuyển tự do giữa bìu và ống bẹn, khi bò
lạnh hay lo sợ, phản xạ cơ bìu kéo tinh hoàn co rút lên trên [12],[26], [76].
Cần phân biệt với tinh hoàn ẩn thật sự vì tinh hoàn di động vốn được coi là
một dạng bình thường của tinh hoàn ở trẻ nhỏ, không ảnh hưởng gì đến sự
phát triển và chức năng của tinh hoàn về sau [91],[92],[94].
Không có tinh hoàn hay vắng tinh hoàn (vanishing testis):
- Có thể do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn, xảy ra trong thời kỳ
bào thai: trường hợp này khi vào thám sát thấy hiện tượng chột của mạch



9
hoàn ẩn cũng bò mắc bệnh này [78].
1.3.2 PHÂN LOẠI
Có nhiều cách phân loại tinh hoàn ẩn tùy thuộc cơ chế bệnh sinh hay
vò trí giải phẫu của tinh hoàn.
1.3.2.1 Phân loại theo cơ chế sinh bệnh
Theo cơ chế bệnh sinh, chia làm 2 loại là: Tinh hoàn ẩn và tinh hoàn
lạc chỗ (hình 1.1).

TINH HOÀN ẨN

Tinh hoàn ẩn trong ổ
bụng
Tinh hoàn ẩn trong
ống bẹn
Tinh hoàn ẩn trên bìu

TINH HOÀN LẠC CHỖ

Lạc chỗ trên xương mu
Lạc chỗ dưới cân nông
Lạc chỗ tầng sinh môn
Lạc chỗ mặt trong đùi
Lạc chỗ ở vách bìu

Hình 1.1: Vò trí của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ thường gặp
“Nguồn: Gill B, Cryptorchidism, Pediatric urology, 1997” [62].


bào mầm (tạo tinh nguyên bào và tinh trùng về sau), tế bào Sertoli của ống
sinh tinh (tiết ra AMH) và tế bào Leydig (tiết ra Testosteron).
- AMH (Anti Mullerian Hormon): ức chế sự biệt hóa ống Muller
thành đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài của nữ.
- Testosteron: kích thích ống Wolff biệt hóa thành mào tinh, ống dẫn
tinh, túi tinh và ống phóng tinh. Đồng thời dưới tác động của men 5reductase (được tiết từ tế bào của xoang niệu dục và bộ phận sinh dục
ngoài) chuyển hóa Testosteron thành Dihydrotestosteron (DTH) giúp phát
triển bộ phận sinh dục ngoài theo hướng nam.
1.4.2 SỰ DI CHUYỂN XUỐNG BÌU CỦA TINH HOÀN [6],[17],[32],
[48],[59],[71],[83],[89],[100],105].
Tinh hoàn khi mới hình thành nằm ở vùng thắt lưng cạnh trung thận,
sau phúc mạc. Vào tháng thứ 3 của thai kỳ, tinh hoàn bắt đầu di chuyển
xuống bìu và gia tăng tốc độ trong 3 tháng cuối. Tinh hoàn đi qua ống bẹn
vào tuần thứ 28 trong vòng 2 đến 3 ngày và xuống đến bìu khoảng 4 tuần
sau - tuần thứ 32 (hình 1.2). Giai đoạn này đôi khi kéo dài cho đến 12 tuần
sau sinh.


12

Thượng thận
Thượng thận
Thận

D.chằng hoành
Tuyến sinh
dục
Ống Wolff

D.chằng hoành


13
Khi tinh hoàn di chuyển đến vùng bẹn, sẽ kéo nếp phúc mạc thành
bụng lõm vào tạo mỏm bọc (processus vaginalis) hay còn gọi là ống phúc
tinh mạc, ống này tiến vào trung mô vùng bìu kéo theo các lớp của thành
bụng và tạo nên ống bẹn.
Sau khi tinh hoàn xuống bìu, đoạn trên của mỏm bọc thoái hóa bòt
kín lại chỉ còn lại 1 dãi xơ (dây chằng Cloque), đoạn cuối ôm lấy tinh hoàn
tạo thành màng bao tinh hoàn.
Khi đi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh và các mạch máu rồi
được các lớp của thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh. Mạc
ngang sẽ trở thành mạc tinh trong, cơ chéo trong sẽ trở thành cơ bìu và mạc
bìu, cân cơ chéo ngoài thành mạc tinh ngoài.
Cơ chế hiện tượng di chuyển xuống bìu của tinh hoàn thật sự vẫn
chưa được sáng tỏ, người ta thấy Testosteron và các nội tiết tố hướng sinh
dục đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra còn có vai trò của một số yếu tố khác
như: dây chằng bìu (thuyết của Fberth, 1904), áp lực trong ổ bụng, thần
kinh sinh dục-đùi, cơ bìu, mào tinh… [48],[59],[71],[100].
Các yếu tố liên quan đến sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn được
chia thành 2 nhóm:
1.4.2.1 Các yếu tố giải phẫu
- Dây chằng tinh hoàn - bìu: Khi mới hình thành, phía dưới tinh hoàn
có một dây liên kết gọi là dây chằng tuyến sinh dục hay dây chằng tinh
hoàn- bìu (gubernaculum testis), nối cực dưới tinh hoàn với gờ môi-bìu. Do
phần đầu của phôi phát triển nhanh hơn phần đuôi (đặc biệt trong 3 tháng


14
cuối của thai kỳ), dây chằng tinh hoàn-bìu không dài ra một cách tương
xứng nên giữ và kéo tinh hoàn trượt xuống phía đuôi, hướng tinh hoàn đi

một số giả thuyết như:
- Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục: suy tuyến yên,
làm thiếu Gonadotropin gây tinh hoàn ẩn và chứng dương vật nhỏ [48].
Thực nghiệm cắt tuyến yên trong thời kỳ bào thai làm tinh hoàn không
xuống bìu [48],[71],[100],[106].
- Sai lệnh tổng hợp Testosteron: do thiếu men 17-hydroxylase, 5reductase… gây chứng tinh hoàn ẩn kèm rối loạn kiểu hình của cơ quan sinh
dục ngoài [48].
- Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể Androgen.
- Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: mẹ
mang thai dùng Diethylstilbesteron, kháng Androgen (Flutamide) [48]…
- Phát triển bất thường của dây chằng tinh hoàn-bìu [48],[59].
- Bất thường mào tinh hoàn: do vò trí đính của dây chằng tinh hoànbìu là mào tinh nên bất thường mào tinh dẫn đến tinh hoàn ẩn [48],[100].
- Giảm áp suất trong ổ bụng: những bệnh nhân bò hội chứng bụng quả