BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRUNG TÍN

ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ KẾT QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT KHÂU TREO
TRONG ĐIỀU TRỊ TRĨ VÒNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2008


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRUNG TÍN

ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ KẾT QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT KHÂU TREO
TRONG ĐIỀU TRỊ TRĨ VỊNG

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương
Mã số: 3.01.21

MỞ ĐẦU ............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................4
1.1. Đại cương về bệnh tró ..............................................................................4
1.2. Giải phẫu hậu môn trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật khâu treo tró..6
1.3. Sinh bệnh học của bệnh tró ....................................................................26
1.4. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của bệnh tró ......................................30
1.5. Phân loại bệnh tró và chỉ đònh điều trò ...................................................31
1.6. Các phương pháp phẫu thuật .................................................................32
1.7. Biến chứng sau mổ của các phương pháp phẫu thuật điều trò bệnh tró .41
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................45
2.2. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................45
2.3. Chọn bệnh ..............................................................................................45
2.4. Cỡ mẫu...................................................................................................46
2.5. Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ................................................................47
2.6. Dụng cụ và kó thuật phẫu thuật..............................................................49
2.7. Săn sóc và theo dõi sau mổ ...................................................................54


2.8. Dữ liệu thu thập .....................................................................................57
2.9. Xử lí dữ liệu và phân tích thống kê .......................................................61
Chương 3. KẾT QUẢ...................................................................................... 62
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ..............................................................................62
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ.................................................................65
3.3. Phương pháp vô cảm..............................................................................69
3.4. Phương pháp phẫu thuật ........................................................................70
3.5. Kết quả phẫu thuật ................................................................................72
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 93
4.1. Kó thuật khâu treo tró..............................................................................93
4.2. Thời gian thực hiện phẫu thuật ..............................................................94


Van tròn banh hậu môn

Ligation haemorrhoidopexy

Khâu treo tró

Mucosal suspensory ligament

Dây treo niêm mạc

Perineal reflection

Nếp phúc mạc

Rectal pocket syndrom

Hội chứng túi nhỏ của trực tràng

Videoproctoscopy

Quay phim hậu môn khi đi cầu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALHM

Áp lực hậu môn

PPH


Bảng 3.22. Phương pháp phẫu thuật và mót rặn sau mổ ................................91
Bảng 3.23. Các biến chứng khác.....................................................................92


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................62
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .........................................64
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo đòa bàn dân cư......................................65
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng trước mổ ...........................66
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nghỉ trước mổ .......68
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nhíu trước mổ .......68
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật ......................70
Biểu đồ 3.8. Phân bố theo thời gian thực hiện phẫu thuật ...............................72
Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo lượng máu mất trong mổ .....................75
Biểu đồ 3.10. Phân bố theo mức độ đau sau mổ ..............................................76
Biểu đồ 3.11. Phân bố theo mức độ đau khi đi cầu lần đầu tiên sau mổ .........78
Biểu đồ 3.12. So sánh theo mức đau sau mổ và khi đi cầu lần đầu tiên .........79
Biểu đồ 3.13. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nghỉ sau mổ........84
Biểu đồ 3.14. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nhíu sau mổ........85
Biểu đồ 3.15. Phân bố theo tình trạng rối loạn đi tiểu sau mổ .......................88


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn ........................................................................8
Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng ............................8
Hình 1.3. Vi thể của ống hậu môn ..................................................................10
Hình 1.4. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn và trực tràng .........................13
Hình 1.5. Hệ thống mô nâng đỡ ống hậu môn .................................................14
Hình 1.6. Hệ thống động mạch của hậu môn trực tràng ..................................15
Hình 1.7. Hệ thống tónh mạch của hậu môn trực tràng ....................................17

Hình 2.33. Máy siêu âm Doppler với đầu dò Moricorn ...................................53
Hình 2.34. Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ .......................................................54
Hình 2.35. Thành ống hậu môn bình thường qua siêu âm trong hậu môn .......56
Hình 2.36. Máy siêu âm 3 chiều B-K Medical (Hawk 2102 EXL).................57
Hình 2.37. Cân điện tử Soehnle Vera .............................................................58
Hình 2.38. Thang điểm đánh giá đau VAS ......................................................60
Hình 3.39. Siêu âm trong hậu môn trực tràng 7 ngày sau mổ .........................82
Hình 3.40. Siêu âm trong hậu môn trực tràng 30 ngày sau mổ ......................82
Hình 3.41. Vòng khâu treo sau mổ 7 ngày .......................................................83
Hình 3.42. Vòng khâu treo sau mổ 30 ngày .....................................................83
Hình 4.43. Nhiễm trùng khoang sau phúc mạc sau phẫu thuật tró bằng máy
bấm. ................................................................................................................114
Hình 4.44. Túi nhỏ trong trực tràng sau phẫu thuật tró bằng máy bấm ..........132
Hình 4.45. Các nguyên nhân gây nên hội chứng “túi nhỏ của trực tràng”....132
Hình 4.46. Rò trực tràng-âm đạo sau phẫu thuật tró bằng máy khâu bấm.....135
Hình 4.47. Hình ảnh trực tràng bò cắt cụt do vòng khâu thắt túi còn lại. .......135


1

MỞ ĐẦU

Tró là một bệnh rất phổ biến nhất là ở người lớn tuổi. Tần suất
mắc bệnh thay đổi từ 58-86 % tùy theo dân số nghiên cứu, tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh và loại dữ liệu thu thập [51], [64], [82].
Hàng năm, tỉ lệ bệnh nhân đến khám về bệnh tró tại Hoa Kỳø là
1.117/100.000 và Anh Quốc là 1.123/100.000 dân

[88]


[96], [97]

. Kó thuật được đánh giá là một bước đột phá mới, được sử

dụng nhiều tại Châu Âu và một số nước ở Châu Á mà nhiều nhất là
Singapore. Gần đây, các quốc gia tại châu Mỹ cũng dần dần chấp nhận
và thực hiện phẫu thuật này.
Đã có nhiều nghiên cứu so sánh đối chứng giữa phẫu thuật tró
bằng máy bấm và các phương pháp mổ cắt tró thông thường khác cho
thấy rằng phẫu thuật tró bằng máy bấm rõ ràng ít đau hơn. Tuy nhiên,
chi phí cho mổ tró bằng máy bấm cao hơn rất nhiều so với các phương
pháp mổ cắt tró thông thường. Tại bệnh viện Queen Elizabeth, Adelaide,
Úc chi phí cho một máy bấm là 600 đô la so với 25 đô la Úc khi sử dụng
chỉ khâu trong các phẫu thuật cắt tró kinh điển [138].
Năm 1995, Morinaga

[107]

đã dùng đầu dò siêu âm để khâu triệt

mạch tró trên đường lược nhưng cần trang thiết bò khá đắt tiền và hầu hết
chỉ có hiệu quả với tró nội chảy máu, đau hay sa ra ngoài ít. Hussein [86]
khâu triệt mạch tró bằng tay, cố đònh các búi tró đã khâu triệt mạch vào
cơ thắt trong và cột chỗ khâu lên niêm mạc trực tràng phía trên cho từng


3

búi tró. Tuy nhiên, phương pháp khâu triệt mạch của Hussein không điều
trò được cho các trường hợp tró sa vòng.

tới nay còn nhiều điều vẫn chưa hiểu rõ về loại bệnh này

[5]

.

Nguyễn Đình Hối cho rằng bệnh tró được tạo thành do sự dãn quá mức
các đám rối tónh mạch tró và trong thực tế, khi thăm khám người ta nhận
thấy có những búi tónh mạch căng dãn ở vùng ống hậu môn [6].
Trong tài liệu hướng dẫn điều trò bệnh tró của hiệp hội Phẫu thuật
Đại Trực tràng của Ý (2006) [38], bệnh tró được đònh nghóa như sau:
Bình thường tró sinh lí hay các đệm hậu môn có vai trò trong việc
duy trì sự tự chủ của hậu môn, các đệm hậu môn là một cấu trúc bình
thường của ống hậu môn và chứa nhiều mạch máu (trong đó có nhiều
thông nối giữa động và tónh mạch không qua trung gian của hệ thống
mao mạch) và các mô liên kết gồm nhiều sợi chun dãn và sợi keo, được
một hay nhiều lớp biểu mô hình trụ bao phủ. Như vậy, bệnh tró là một
tình trạng bệnh lí được đặc trưng bởi các triệu chứng chảy máu, sa tró
hay đôi khi có biến chứng tắc mạch.
Tần suất hiện mắc của bệnh tró rất khó đánh giá chính xác. Tần
suất bệnh thay đổi từ 58-86% tùy theo dân số nghiên cứu, tiêu chuẩn
chẩn đoán và loại dữ liệu thu thập bằng cách sử dụng khảo sát qua bộ
câu hỏi điều tra hay khám hậu môn. Tần suất không khác nhau giữa
nam và nữ, tuy nhiên, với cùng triệu chứng thì nam đến khám bệnh sớm


5

hơn



. Nguyễn

khi nghiên cứu trên 3.364 công nhân viên chức

khỏe mạnh tại một nhà máy ở Phú Thọ thấy tỉ lệ mắc bệnh tró là 35%.
Tại các tỉnh phía nam, viện Y học dân tộc TP. HCM tổng kết trong 20
năm (1978-1998) điều trò được 14.584 bệnh nhân tró, và tại bệnh viện Y
học dân tộc Đồng Tháp trong 14 năm con số này là hơn 10.000 bệnh
nhân

[20]

. Tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM, trong 4,5 năm, từ 1-


6

7-1997 đến 31-12-2001 có 1.967 phẫu thuật điều trò tró, tỉ lệ nam nữ mắc
bệnh như nhau, nam 918 nữ 1.049, hầu hết là ở người lớn tuổi [4], [6]. Trần
Khương Kiều (1983, 1992)

[9], [10]

điều tra theo phương pháp dòch tễ học

cho thấy tỉ lệ số người mắc bệnh tró ở một số vùng của nước ta (Hà Nội,
Nam Đònh, TP. Hồ Chí Minh) là 76,97 %. Nghiên cứu dòch tễ học bệnh
tró ở các tỉnh phía bắc Việt Nam, Nguyễn Mạnh Nhâm (2004)


giống như răng lược, răng cưa. Còn có tên là đường van vì được tạo nên
bởi các van hậu môn. Đường này dễ nhận biết vì dễ dàng nhận dạng các
van (Hình 1.2).
Đường hậu môn-trực tràng hay vòng hậu môn-trực tràng. Đường
này được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống hậu môn và
bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng. Nhận biết
đường này bằng thăm trực tràng, nó là bờ trên của khối cơ thắt hậu môn.
Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn được giới hạn ở phía
ngoài là lỗ hậu môn hay đường hậu môn-da và ở phía trong là đường
lược. Ống hậu môn của các nhà giải phẫu ngắn, chỉ 1,5 cm.
Theo các nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài
cũng là lỗ hậu môn như các nhà giải phẫu học, ở phía trong là đường
hay vòng hậu môn-trực tràng cao hơn đường lược 1,5 cm. Như vậy ống
hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3 cm.


8

Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [7]

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [7]


9

1.2.2. Biểu mô ống hậu môn
Vùng da quanh hậu môn: Cũng giống như những vùng da bình
thường khác trong cơ thể, biểu mô thuộc loại lát tầng sừng hóa đặc trưng

ở da quanh lỗ hậu môn

Vùng chuyển tiếp từ
tế bào gai sang tế bào trụ

Biểu mô tế bào gai
ở đường lược

Hình 1.3. Vi thể của ống hậu môn
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [7]


11

1.2.3. Hệ cơ của ống hậu môn
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một
cơ dọc là cơ dọc kết hợp (Hình 1.4). Các cơ vùng hậu môn có tác dụng
nâng và thắt ống hậu môn.
1.2.3.1. Cơ thắt trong
Cơ thắt trong hậu môn thuộc hệ cơ trơn, có chiều dài khoảng
2,5-4 cm và dày khoảng 0,3-0,5 cm. Nó chính là cơ vòng của thành ruột,
đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ
thắt trong

[110]

. Giới hạn trên không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành

ruột, nó được xem như ngang mức với sàn chậu (chỗ nối hậu môn với
trực tràng). Còn bờ dưới chỗ dày nhất của cơ, tận hết bởi một bờ tròn dễ

dọc trực tràng, các sợi xơ đàn hồi của các mạc bao cơ của trực tràng và
cơ nâng hậu môn. Cơ dọc kết hợp đi từ trên xuống đi giữa cơ thắt trong
và ngoài, khi đến phía dưới nó phát sinh ra các sợi xơ cơ và tạo thành
các vách xơ cơ có vai trò như hệ thống mô nâng đỡ niêm mạc ống hậu
môn (Hình 1.3).


13

Hình 1.4. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn và trực tràng
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [7]
1.2.4. Hệ thống mô nâng đỡ niêm mạc ống hậu môn
Khi đi từ trên trực tràng xuống đến ống hậu môn, lớp cơ dọc chia
thành nhiều vách sợi xơ cơ như hình rẻ quạt, các vách này đi vào phía
trong và ra phía ngoài xuyên qua các bó của cơ thắt trong và cơ thắt
ngoài. Năm 1934, Milligan và Morgan đặt tên cho phần tận cùng phía
trong của các vách này, băng vòng qua bờ dưới của cơ thắt trong, gọi là
“vách xuyên cơ thắt hậu môn”. Phía trên “vách xuyên cơ thắt hậu
môn”, cơ dọc cho các thớ sợi xuyên ngang qua cơ thắt trong, các thớ sợi


14

này hòa lẫn vào trong các thớ của cơ dưới niêm mạc của ống hậu môn
và tạo thành hệ thống nâng đỡ cho niêm mạc vùng này [12], [99].

Hình 1.5. Hệ thống mô nâng đỡ ống hậu môn
“Nguồn: Ellesmore S., 2002” [67]

Alan Parks mô tả các sợi của các “vách xuyên cơ thắt hậu môn”