DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AFB

: Acid Fast Bacilli. Trực khuẩn kháng Axít

AIDS

: Acquired Immuno Deficency Syndrome.
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ALT

: Alamin amino tranferace

AST

: Aspartat amino tranferace

BC

: Bạch cầu

CTBC

: Công thức bạch cầu

CS

: cộng sự

CTCLQG


: Human Immuno Deficency virus.
Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

HTĐT

: Hoàn thành điều trị

INH(H)

: Isoniazit

KQĐT

: Kết quả điều trị

NCMT

: Nghiện chích ma túy


PCR

: Polymease Chaine Reaction. Phản ững chuỗi
Polymerase

PZA(Z)

: Pyrazinamide


ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay ............................................................. 3
1.1.1 Trên thế giới: ................................................................................... 3
1.1.2. Ở Việt Nam .................................................................................... 7
1.1.3. Tình hình bệnh lao ở Hải Phòng. .................................................. 11
1.2. Đặc điểm bệnh lao ........................................................................... 12
1.2.1. Trực khuẩn lao .............................................................................. 12
1.2.2. Đáp ứng miễn dịch trong lao ........................................................ 14
1.2.3. Bệnh sinh lao phổi ....................................................................... 14
1.2.4. Chẩn đoán xác định lao phổi ......................................................... 18
1.2.6. Chỉ định và phác đồ điều trị .......................................................... 20
1.2.7 Theo dõi điều trị ............................................................................ 23
1.2.8 Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 24
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................... 26
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................. 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 26
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu:.................................................................... 27
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: ................................................................... 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 27
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 27
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu .................................................................... 27
2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu .................................................. 28
2.3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu...................................... 29
2.2.4.1. Khỏi:.......................................................................................... 34
2.2.4.2. Hoàn thành điều trị (HTĐT): ..................................................... 34
2.2.4.3. Bỏ điều trị .................................................................................. 34
2.2.4.4. Thất bại...................................................................................... 34
2.2.4.5.Tử vong ...................................................................................... 34
2.4. Thu thập số liệu ............................................................................... 35

Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ học bệnh lao tại Việt Nam năm 2013 .............. 8
Bảng 1.2. Xếp loại thuốc chống lao theo cơ chế tác dụng ......................... 21
Bảng 1.3. Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng ............................... 21
Bảng 1.4. Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn
theo cân nặng ........................................................................................... 22
Bảng 1.5. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo
cân nặng ................................................................................................... 23
Bảng 2.1.Đánh giá kết quả soi AFB đờm ................................................. 30
Bảng 2.2. Số lượng hồng cầu, hemoglobin ở người Việt Nam .................. 33
Bảng 3.1.. Tỉ lệ bệnh nhân lao phổi mới tính theo 100.000 dân, theo tổng số
bệnh nhân lao và theo năm ....................................................................... 36
Bảng 3.2.Tử vong ở bệnh nhân lao phổi mới theo dân số và theo năm ..... 37
Bảng 3.3. Tử vong do lao phổi mới so với tử vong chung và theo năm .... 38
Bảng 3.4. Tử vong ở bệnh nhân lao phổi mới so với tổng bệnh nhân lao
chung theo năm ........................................................................................ 38
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân lao phổi mới theo giới và dân số ................ 39
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân lao phổi mới theo phường .......................... 39
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân lao phổi mới theo tuổi và dân số ................ 40
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm đờm .......................................................... 42
Bảng 3.9. Kết quả nuôi cấy BK ở bệnh nhân lao phổi mới ....................... 43
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm Mantoux (n=437) .................................... 43
Bảng 3.11. Mức độ dương tính của xét nghiệm Mantoux (n=339)............ 44
Bảng 3.12. Độ rộng tổn thương trên X-quang........................................... 45
Bảng 3.13. Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố ............................................. 46
Bảng 3.14. Công thức hồng cầu, huyết sắc tố ........................................... 46


Bảng 3.15. Công thức bạch cầu ................................................................ 47
Bảng 3.16. Liên quan giữa lao phổi mới và nhóm tuổi ............................. 47
Bảng 3.17. Liên quan giữa lao phổi mới và giới tính ................................ 48

Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân lao phổi mới theo nghề nghiệp ................... 41
Hình 3.4. Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 41
Hình 3.5. Tỷ lệ lao phổi mới theo mức độ AFB (+) (n=394) .................... 42
Hình 3.6. Vị trí tổn thương trên X-quang phổi (n=673) ........................... 44
Hình 3.7. Phân loại tổn thương trên phim X-quang phổi (n=673) ............. 45
Hình 3.8. Kết quả điều trị chung bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) .......... 51
Hình 3.9. Kết quả điều trị chung bệnh nhân lao phổi mới AFB (-) ........... 54


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Lao phổi được loài người biết đến từ trước Công Nguyên trong
một thời gian dài, người ta xem bệnh Lao là một bệnh di truyền không thể
chữa được.
Có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về bệnh Lao nhưng mãi đến
năm 1882 Robert Kock tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn Lao, đã
mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, phòng và điều trị Lao [1].
Với sự ra đời của hàng loạt thuốc chống lao, đồng thời với việc áp
dụng rộng rãi việc tiêm phòng lao cho trẻ em bằng vắc xin BCG đã làm
thay đổi tình hình dịch tễ bệnh lao. Tuy nhiên do tính chất và đặc điểm lây
truyền của bệnh lao làm nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao, nên ngày nay
bệnh lao vẫn là mối đe dọa trực tiếp đến xã hội loài người. Tháng 4/1993 tổ
chức Y tế thế giới (WHO) đã báo động đến chính phủ các quốc gia trên
toàn cầu về nguy cơ quay lại của bệnh lao và sự gia tăng của nó. Ở Việt
Nam, bệnh lao vẫn còn phổ biến và là một trong 22 quốc gia có bệnh lao ở
mức độ trầm trọng nhất thế giới [85].
Bệnh lao là một bệnh xã hội, bệnh tăng hay giảm phụ thuộc nhiều
vào nền kinh tế xã hội, chế độ xã hội, mức sống, hoàn cảnh sinh hoạt, các
hiện tượng xã hội như thiên tai, chiến tranh, những nước có nhiều người
nhiễm HIV, đều ảnh hưởng đến tình hình bệnh lao. Điều đáng chú ý là 95%

2) Đánh giá kết quả điều trị lao phổi mới theo chương trình chống
lao quốc gia tại quận Ngô Quyền - thành phố Hải Phòng trong 5 năm
(2009-2013).


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1 Trên thế giới:
Khoảng một phần ba dân số thế giới đã bị nhiễm M. tuberculosis, và
các trường hợp nhiễm trùng mới xuất hiện với tốc độ của giây [88]. Tuy
nhiên, không phải tất cả những ai nhiễm vi khuẩn M. tuberculosis đều mắc
bệnh lao phổi và nhiều người bệnh không có triệu chứng [60].
Nhưng sau 129 năm tìm ra vi khuẫn lao và 67 năm tìm ra thuốc trị
lao, lao vẫn là bệnh gây chết người nhiều nhất hằng năm tại các nước đang
phát triển.
Vào những năm 1970 - 1980 của thế kỷ XX, WHO ước tính tỷ lệ mắc
lao là 300 người/100.000 dân và tuyên bố bệnh lao sẽ thanh toán ở cuối thế
kỷ XX [53]. Nhưng bệnh lao không những không giảm mà còn gia tăng rất
cao không những ở các nước đang phát triển mà ngay cả các nước phát triển
trước đây có tỷ lệ bệnh lao rất thấp.
Năm 1998, WHO báo động “Bệnh lao - vấn đề khẩn cấp toàn cầu”
[5], [6]. Theo WHO năm 1997 toàn cầu có khoảng gần 2 tỷ người nhiễm
lao và 1,62 triệu người bị mắc lao [45].
Bệnh lao là nguyên nhân phổ biến thứ hai tử vong do bệnh truyền
nhiễm (sau HIV) [64]. Số lượng tuyệt đối của các trường hợp bệnh lao đã
giảm kể từ năm 2005 và các trường hợp lao mới giảm từ năm 2002.
Trong năm 2007 đã có khoảng 13,7 triệu trường hợp mãn hoạt động

hô hấp cấp tính, ung thư và ỉa chảy) [25]. Theo WHO công bố năm 2005 về
tình hình bệnh lao trên toàn cầu và ở 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao thì
vấn đề dịch tễ bệnh lao vẫn còn rất nghiêm trọng
Lao và HIV là nguy cơ phát triển bệnh lao, làm tăng nguy cơ nhiễm
lao 5,6 – 9% ở người HIV, 20-44% ở người bị AIDS. Theo WHO có trên 4
triệu người đồng nhiễm HIV và lao, trong đó: Mỹ la tinh là 7,5%, Đông
Nam Á và Tây Thái Bình Dương là 10,2%, Châu Phi là 77,8%. Nguy cơ tử
vong lao sẽ tăng 10 lần ở người HIV [86].
Nguy cơ nhiễm nước ở các nước đang phát triển rất nghiêm trọng,
như ở Châu phi là 1,5%-2,5%. Hiện nay mức độ giảm chỉ số R hàng năm
trên 10% ở các nước phát triển, 5-10% ở các nước phát triển, 5-10% ở các
nước đang phát triển.

Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc lao năm 2013 [92]


6

Hình 1.3. Ước tính tỷ lệ tỷ vong do lao không bao gồm lao và HIV (+), năm
2013 [92]
Tỷ lệ mắc bệnh lao thay đổi theo tuổi. Tại châu Phi, TB chủ yếu ảnh
hưởng thanh thiếu niên và người lớn trẻ tuổi [84]. Tuy nhiên, ở những nước
mà tỷ lệ mắc lao thấp, chẳng hạn như Hoa Kỳ thì chủ yếu lao là bệnh ở
người lớn tuổi, hoặc suy giảm miễn dịch [61] [77]
WHO ước tính năm 2013 trên toàn cầu có khoảng 9 triệu người hiện
mắc lao; 13% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV. Bệnh lao là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng
1,3 triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng 510.000 phụ nữ chết do
lao. Số tử vong này làm cho lao là một trong các bệnh gây tử vong hàng
đầu ở nữ giới. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp

lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [92].
Năm 2003 số mới mắc các thể là 178 người /100.000dân. Trong đó tỷ
lệ lao mới AFB(+) là 80/100.000dân. Tổng số lao hiện mắc là
240.000người. Tỉ lệ chết do lao trong điều trị là 23/100.000 người. Tỉ lệ
bệnh nhân lao trong đối tượng bi nhiễm HIV ở độ tuổi từ 15 – 49 tuổi là
3,8%, tỉ lệ lao kháng thuốc mới là 2,3% [12], [13], [14].


8
Giai đoạn 2001 – 2005 trung bình mỗi năm số bệnh nhân phát hiện
các thể khoảng 17.000 bệnh nhân. Tỷ lệ số người mắc bệnh được phát hiện
lao phổi AFB(+) là 84% [8]. Trong đó khoảng 55.000 bệnh nhân lao phổi
AFB(+) mới: Kết quả điều trị khỏi đạt 91% [12],[13],[14]
Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ học bệnh lao tại Việt Nam năm 2013
Số lượng

Tỷ lệ (trên

(nghìn người)

100.000 dân)

17 (12-24)

19 (13-26)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

190 (79-350)


6%


9

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

77.55 80.05

54.48 55.87
47.47 46.81

2014

35.73 37.23

2013

M. Bắc

M. Trung

trị trong khuôn khổ Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) tại các
Tổ lao quận huyện nơi bệnh nhân cư trú. Bệnh nhân được điều trị theo
phương pháp DOTS. Tất cả thuốc chống lao của CTCLQG được cấp miễn
phí cho bệnh nhân.
Từ năm 1994, Tổ chức Y-tế thế giới đã khuyến cáo một chiến lược
chống lao có tên gọi là DOTS (Directly Observed Treatment, Short course) có nghĩa là "Điều trị hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp".
Chiến lược của CTCLQG hiện nay là áp dụng khuyến cáo này.
Mục đích của DOTS là:
- Điều trị khỏi cho bệnh nhân
- Rút ngắn thời gian lan truyền của bệnh
- Tránh kháng thuốc
Nội dung của DOTS:
- Trực tiếp giám sát việc dùng từng liều thuốc của bệnh nhân, đảm bảo
bệnh nhân dùng đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian.
Việc giám sát sẽ được thực hiện tại các Tổ Lao Quận Huyện, phòng


11
khám đa khoa khu vực, trạm y tế phường xã. Thân nhân bệnh nhân
cũng có trách nhiệm tham gia nhắc nhở bệnh nhân.
- Giai đoạn tấn công: ít nhất 4 loại thuốc chính S, H, R, Z với thời gian 23 tháng
- Giai đoạn duy trì: ít nhất 2 loại thuốc, thời gian 4-6 tháng.
1.1.3. Tình hình bệnh lao ở Hải Phòng.
Cũng như cả nước, công tác phòng và chống lao của Hải Phòng vẫn được
duy trì tốt và thường xuyên. Tuy nhiên tình hình mắc lao ở thành phố vẫn
còn khá nghiêm trọng.
Theo Đào Thị Huấn và cộng sự (2001), Hải Phòng với dân số khoảng
1,7 triệu người, trong 5 năm (1996-2000) toàn thành phố đã phát hiện 7.052
bệnh nhân lao các thể, trong đó số bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) hàng
năm từ 800 đến 1.000 người, năm 2001 là 788 người [26].

+ Lao bệnh: 90% người bị lây chỉ ở giai đoạn lao nhiễm . Khi sức
bảo vệ cơ thể giảm, thì lao nhiễm trở thành lao bệnh
- Là một vấn đề xã hội: bệnh lao liên quan chặt chẽ đến chế độ và tập
quán sinh hoạt, nghèo đói, lạc hậu, HIV...
- Có thể phòng và điều trị được: phòng bệnh bằng tiêm chủng vắc xin
BCG. Nếu được điều trị kịp thời, đúng phác đò, đủ thời gian đa số lao phổi
mới đều được chữa khỏi hoàn toàn.
1.2.1. Trực khuẩn lao [2], [4], [30]:
- Các vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn lao người (Mycobacteria
Tuberculosis hominis) và vi khuẩn lao bò (M. bovis). Người ta dùng phản
ứng Niacin để phân biệt vi khuẩn lao người và bò: vi khuẩn lao người có
khả năng sản xuất ra axit Nicotinic, mà vi khuẩn lao bò không có khả năng
này.


13
- Các Mycobacteria không điển hình Atipical Mycobacterium trước
đây thường gây tổn thương phổi không điển hình , nằm trong nhóm trực
khuẩn kháng cồn và axit. Từ khi có đại dịch HIV / AIDS, thì các
Mycobacteria không điển hình thường gây bệnh ở những người HIV(+)
tính. Đó là các chủng: M. Avium Intracellulaire (MAI), M. Xenopi, M.
Malmoenese,... người ta dùng phản ứng Sensitin để phân biệt giữa BK và
nhóm này.
- Đặc điểm vi khuẩn lao:
+ Là trực khuẩn ưa khí tuyệt đối, phát triển tốt nhất ở môi trường có
phân áp Oxy cao.
+ BK sinh sản chậm: 20h - 24 giờ / 1lần. Khi gặp điều kiện không
thuận lợi, BK sinh sản chậm, thậm chí “ nằm ngủ “ chờ khi thuận lợi sẽ tiếp
tục sinh sản và phát triển.
+ Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK. Độc tính của BK

hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng trong không khí. Các hạt
nước bọt hoặc hạt bụi có đường kính < 10 mm chứa BK, có khả năng được
tới phế nang. Tại phế nang BK phát triển và lan tràn.
+ Đường tiêu hóa: ít gặp, chỉ xảy ra sau khi uống phải sữa tươi có BK
(lao ở vú bò), lây truyền đường này số lượng BK phải nhiều gấp hàng nghìn
lần ở đường hô hấp.
+ Các đường khác: da và niêm mạc; bào thai: rất hiếm gặp.
1.2.3.3. Những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao:
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải: dùng Corticoid kéo dài,
nhiễm HIV / AIDS. Mắc các bệnh mạn tính: đái tháo đường, bụi phổi, suy
thận mạn, chửa đẻ, mổ cắt dạ dầy...


15
- Di truyền: ngưới có nhóm máu HLA-DR2 dễ mắc lao hơn
- Tuổi giới, chủng tộc, cũng thấy liên quan đến nguy cơ nhiễm lao.
- Sau chấn thương và sau phẫu thuật.
1.2.3.4. Cơ chế bệnh sinh lao tiên phát:
Trong lao tiên phát, cơ thể đáp ứng với BK qua 2 quá trình:
+ Quá trình đáp ứng không đặc hiệu.
+ Quá trình đáp ứng đặc hiệu.
1.2.3.4.1. Quá trình đáp ứng không đặc hiệu:
Còn gọi là thời kỳ tiền dị ứng. Thời kỳ này kéo dài 2-8 tuần. BK vào
cơ thể qua các nhân nước bọt, đến phế nang gây nên phản ứng viêm xuất
tiết fibrin, bạch cầu. Lúc này cơ thể chưa có dị ứng với lao, do đó đáp ứng
của cơ thể là một phản ứng viêm không đặc hiệu. Đám viêm phế nang này
gọi là xăng sơ nhiễm. Đại thực bào nuốt BK nhưng không tiêu diệt được
chúng nên BK vẫn tiếp tục sinh sản. Đại thực bào di chuyển theo đường
bạch huyết về hạch rốn phổi, đem cả BK về hạch rốn phổi, gây viêm hạch
rốn phổi cùng bên. Đường bạch huyết cũng bị viêm theo cơ chế như vậy. 3

- Hay có tổn thương ở hạch rốn phổi, hạch trung thất.
- Xăng sơ nhiễm thường ở 2/3 dưới phổi.
- Tổn thương là viêm xuất tiết và hoại tử bã đậu, rất hiếm có nhuyễn
hóa thành hang.
- Lan tràn chủ yếu theo đường máu và bạch huyết.
- Ít dấu hiệu lâm sàng.
- Đa số tiến triển rất tốt và khỏi, khi khỏi để lại vôi hóa.


17
1.2.3.5. Cơ chế lao hậu tiên phát: có 3 cơ chế
1.2.3.5.1. Lao tiên phát tiến thẳng sang lao hậu tiên phát:
Do sức đề kháng của cơ thể giảm, BK tiếp tục sinh sản, lan tràn và
phát triển thành lao hậu tiên phát ngay trong thời kỳ lao hậu tiên phát. Cơ
chế này hay gặp ở người đồng nhiễm lao/ AIDS do Lympho T CD4 giảm
nhiều.
1.2.3.5.2. Tái hoạt động nội tại:
Là cơ chế chủ yếu, BK nằm "ngủ" từ những tổn thương sơ nhiễm cũ,
nay do điều kiện thuận lợi, sức đề kháng cơ thể giảm, BK "thức dậy" hoạt
động, sinh sản, phát triển thành lao hậu tiên phát. Thời gian tái hoạt động
nội lai, có thể từ vài tháng đến vài chục năm.
1.2.3.5.3. Tái nhiễm ngoại lai:
Là mắc lao mới, sau khi lao sơ nhiễm đã khỏi, Bk mới xâm nhập vào
cơ thể và gây bệnh, làm xuất hiện tổn thương lao mới. Bằng kü thuËt RLFP
(Restriction Rength Fragment Polymorphism: sự đa dạng chiều dài các
mảnh DNA bằng men hạn chế) người ta xác định được vào khoảng 30%
mắc lao theo cơ chế này.
1.2.3.5.4. Đặc điểm lao hậu tiên phát:
- Đã có miễn dịch chống lao một lần, phản ứng Mantoux dương tính
từ trước.

điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi
nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB(-).