VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

TS. BS. Nguyễn Hữu Lân


Mục tiêu:
1) Chẩn đoán được một trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng.
2) Phân tích giá trị của các xét nghiệm trong viêm phổi mắc phải cộng đồng.
3) Nắm vững nguyên tắc điều trị và chọn lựa kháng sinh cho từng đối tượng
bệnh nhân.

I.

ĐỊNH NGHĨA:
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa như là một nhiễm trùng nhu mô
phổi cấp tính với  2 triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng cấp tính và có tổn thương thâm
nhiễm trên Xquang lồng ngực hay nghe được những dấu hiệu viêm phổi (ran khu trú và/hay
thay đổi âm phế bào) và xảy ra ở những bệnh nhân không ở bệnh viện ít nhất 14 ngày kể
từ khi có triệu chứng.
Trong thực hành lâm sàng, cần phân biệt viêm phổi mắc phải tại cộng đồng với viêm
phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra  48h kể từ sau khi nhập viện và đã loại trừ các nhiễm
trùng đang ủ bệnh ở thời điểm nhập viện.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Triệu chứng viêm đường hô hấp dưới: Sốt hay hạ thân nhiệt, lạnh run, đổ mồ hôi, mới
xuất hiện ho khan hay ho khạc đàm, hay ho khạc đàm mủ ở những người ho mạn tính,
nặng ngực hay khó thở.
Triệu chứng ngoài phổi: Mệt mỏi, đau cơ, đau bụng, nhức đầu, đau khớp, chán ăn,
buồn nôn, nôn, tiêu chảy, lú lẫn.
Lưu ý là bệnh nhân có thể không có, có một vài hoặc có tất cả các dấu hiệu này. Người
già thường gặp rối loạn ý thức, có thể không có sốt. 40% trường hợp bệnh nhân viêm phổi

nhẹ, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, đau ngực và ho đàm vướng máu kéo dài nhiều tuần
lễ.

III. DẤU HIỆU LÂM SÀNG:
- Nhịp thở tăng.
- Sốt > 38oC.
- Dấu hiệu lâm sàng khu trú ở lồng ngực: Giảm độ giãn nở lồng ngực, gõ đục, giảm rì
rào phế nang, âm thổi phế quản, ran nổ.
Lưu ý:
- Chỉ 40% bệnh nhân đến khám lần đầu tiên có triệu chứng đường hô hấp dưới mới
xuất hiện + dấu hiệu lâm sàng khu trú ở lồng ngực có bằng chứng Xquang viêm phổi.
- Dấu hiệu lâm sàng mới xuất hiện: Có ích, không đặc hiệu.


- Ran nổ hay âm thổi phế quản: Không nhạy, không đặc hiệu.

IV. XÉT NGHIỆM:
- Xquang lồng ngực: Là xét nghiệm chẩn đoán căn bản, chứng minh có viêm phổi, phát
hiện bệnh phổi phối hợp, đánh giá độ nặng, đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh. Trong
hầu hết các trường hợp không thể chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh bằng hình ảnh
Xquang lồng ngực. Hình ảnh Xquang lồng ngực có thể bình thường ở bệnh nhân viêm
phổi nếu bệnh nhân thiếu nước. Tổn thương viêm phổi trên Xquang lồng ngực chỉ
biến mất sau vài tuần hoặc vài tháng.
- Công thức máu, VS, CRP.
- Urê, créatinin, ion đồ, glucose, protide/ máu.
- Bilirubin (trực tiếp, gián tiếp, toàn phần), SGOT, SGPT.
- HbA1c nếu nghi ngờ tiểu đường
- Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/ đàm khạc sâu hoặc đàm
kích thích.
- BK trực tiếp/ đàm hay BK thuần nhất/ đàm khạc sâu hoặc đàm kích thích.

 BKTN/dịch màng phổi.
 BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ dịch màng phổi.






V.

CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán một trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng khi:
- Có ít nhất 2 triệu chứng nhiễm trùng cấp tính.
- Tổn thương mới xuất hiện trên Xquang lồng ngực hoặc thay đổi âm phế bào và/hoặc
ran khu trú.
- Không nhập viện hoặc không sống trong bệnh viện ít nhất 14 ngày trước khi có triệu
chứng.
2. Chẩn đoán độ nặng của viêm phổi dựa vào hệ thống tính điểm CURB-65:
- Lú lẫn mới xuất hiện (chỉ số test ngắn gọn về tâm trí 8 hoặc mất định hướng về
bản thân, không gian, thời gian).
- Urea/ máu >7mmol/L.
- Nhịp thở ≥30 lần/phút.
- Huyết áp thấp: HATT
thường có hình ảnh khá đặc hiệu là rãnh liên thùy phồng, tuy nhiên các hình ảnh
này không đủ tin cậy để xác định tác nhân gây bệnh mà cần phải có bằng chứng
về vi trùng học.
 Hình ảnh tổn thương phế quản-phổi:
Xuất hiện khi có tình trạng nhiễm trùng ở các phế quản và nhu mô phổi bao
quanh nó. Biểu hiện trên Xquang phổi bởi những hình mờ lốm đốm không đồng
nhất, những đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm
hơn. Thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus hoặc Hemophilus
influenzae không vỏ bọc. Đối với Staphylococcus aureus, hình ảnh đặc hiệu thường
là những nang khí (pneumatocele) rải rác khắp 2 phổi tạo thành nhiều ổ abscess
nhỏ, ngoài ra còn có thêm sự phối hợp của màng phổi đưa đến tràn dịch màng
phổi tạo nhiều vách ngăn. Mặt khác, tổn thương kiểu phế quản-phổi này còn
thường gặp trong những trường hợp viêm phổi xuất hiện trên cơ địa giãn phế
quản hoặc viêm phế quản mạn.
 Hình ảnh tổn thương mô kẽ:


Thường cho thấy hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới - nốt khắp cả 2 phổi, đôi khi
tiến triển thành những hình mờ lốm đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới.
Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất cho hình ảnh
tổn thương mô kẽ. Cần phân biệt với các nguyên nhân không nhiễm trùng cũng
cho hình ảnh tổn thương mô kẽ như bệnh Collagen, Sarcoidose, bụi phổi.
Ở những người suy giảm miễn dịch, nhất là những người nhiễm HIV-AIDS, nguyên
nhân được nghĩ đến trước tiên là Pneumocystic carinii. Ở nhóm người này, các
nguyên nhân không nhiễm trùng cần chẩn đoán phân biệt là viêm phổi do thuốc
(Bleomycin, Methotrexate…), viêm phổi xạ trị, phù phổi…
 Thâm nhiễm dạng nốt:
Là những hình mờ, tròn, giới hạn rõ, đường kính > 1cm2 trên phim Xquang lồng
ngực. Có thể gặp trong viêm phổi hít gây abscess phổi nhưng chưa tạo mức nước
hơi hoặc viêm phổi do Nocardiose. Cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do

o Phương pháp làm loãng đàm (Induced sputum): Có một số người không có
đàm và do đó không thể có được mẫu đàm đạt yêu cầu. Trong những trường
hợp này, người ta dùng cách “tạo ra đàm”: cho bệnh nhân hít dưới dạng khí
dung nước muối ưu trương đã làm ấm 370C hoặc thuốc loãng đàm (Mucomyst)
trong 10 - 15 phút, sau đó ho mạnh trong khoảng 15 - 20 phút. Đàm có thể
có ngay sau đó hoặc trong vòng 2 -3 ngày sau và cần được giữ lại để xét
nghiệm.
o Chọc hút xuyên khí quản: Kỹ thuật này khá phổ biến trong vài thập niên trước
đây nhằm mục đích loại trừ khả năng nhiễm phải vi trùng thường trú ở họng
nhưng hiện nay ít được sử dụng. Kỹ thuật được thực hiện bằng cách dùng
catheter đâm xuyên qua sụn giáp nhẫn hướng về phía carina để lấy chất tiết.
Mặc dù độ nhạy khá cao nhưng độ đặc hiệu cũng thấp do vẫn có thể nhiễm
phải các chủng vi trùng trú đóng trên cây khí phế quản nhưng không phải là
vi trùng gây bệnh. Tai biến có thể gặp là nhiễm trùng tại chỗ, tràn khí trung
thất hoặc tràn khí dưới da khi bệnh nhân ho nhiều.
 Phết đàm:
o Nhuộm Gram: Một số chủng vi trùng thường có hình dạng khá đặc trưng và
gợi ý rõ rệt là tác nhân gây bệnh khi hiện diện với số lượng đáng kể trên mẫu
đàm. Các chủng này thường là Streptococcus pneumoniae (song cầu gram
dương hình bầu dục), Hemophilus influenzae (trực trùng gram âm nhỏ đa
dạng), M. catarrhalis (song cầu gram âm), Staphylococcus aureus (cầu trùng
gram dương lớn tập trung từng đám)… Cần lưu ý là Streptococcus pneumoniae
rất dễ nhầm với các chủng vi trùng Streptococcus thường trú ở họng, nên chỉ
gợi ý đến viêm phổi do Streptococcus pneumoniae khi hiện diện >10 song cầu
gram dương hình bầu dục trên quang trường kính dầu.
o Nhuộm Giemsa: Thường nhằm tìm Pneumocystic carinii trong mẫu đàm của
các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi. Nhuộm Giemsa mới có thể thấy
được các thể dưỡng bào (trophozoite) và thể bào tử trong nang (intracystic
sporozoite) của Pneumocystic carinii.
 Cấy đàm:


 Các test huyết thanh học thường dùng trong chẩn đoán các loại viêm phổi do
virus, nấm, Chlamydiae… Tuy nhiên kỹ thuật này ít có giá trị trong chẩn đoán
sớm và hướng dẫn điều trị vì đòi hỏi nồng độ kháng thể phải tăng lên gấp 4 lần
giữa giai đoạn cấp và thời kỳ hồi phục.

e. Tìm kháng nguyên vi trùng trong đàm:

 Các kỹ thuật thường dùng là ELISA, ngưng kết hạt Latex và điện di miễn dịch đối
dòng trong đó kỹ thuật ELISA là nhạy nhất. Các kỹ thuật này đã được ứng dụng
đối với Streptococcus pneumoniae và Legionella pneumophila. Đối với
Streptococcus pneumoniae, kỹ thuật ELISA có độ nhạy khá cao (70 - 90%) nhưng
có nhiều dương tính giả có lẽ do khó phân biệt giữa vi trùng gây bệnh với vi
trùng thường trú hay trú đóng (colonization).

f. Sinh học phân tử:

 Kỹ thuật sinh học phân tử được biết đến nhiều nhất hiện nay là phản ứng trùng
hợp chuỗi (PCR = Polymerase chain reactions). Kỹ thuật này thường được áp dụng
để tìm vi trùng lao. Ngoài ra còn có thể được áp dụng để tìm Chlamydiae
pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae với thời gian chỉ 1 - 2 ngày so với kỹ
thuật cấy phải mất ít nhất 3 tuần.

g. Các tranh cãi hiện nay về chỉ định xét nghiệm vi trùng học trong viêm phổi mắc
phải cộng đồng:


 Nhuộm Gram và cấy đàm:
o IDSA (Infectious Diseases Society of America): Nhuộm Gram và cấy đàm là xét
nghiệm thường quy, nhằm xác định điều trị kháng sinh tối ưu cho từng bệnh

1. Có thể quyết định nơi điều trị dựa vào CURB-65:
- CURB-65 = 0-1 điểm
: Điều trị tại nhà (ngoại trú).
- CURB-65 = 2 điểm
: Cân nhắc khả năng điều trị có giám sát tại bệnh viện.


- CURB-65 ≥ 3 điểm
- CURB-65 ≥ 4 điểm

: Điều trị tại bệnh viện như là viêm phổi nặng.
: Điều trị tại khoa chăm sóc tích cực.

2. Nguyên tắc điều trị:
- Dùng kháng sinh liều đầu tiên trong vòng 4 giờ - 8 giờ tính từ khi nhập viện.
- Không thay đổi kháng sinh trong vòng 72 giờ trừ khi tình trạng lâm sàng xấu đi và
hoặc có bằng chứng vi trùng học. Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu
kháng sinh đang sử dụng không còn nhậy cảm theo kháng sinh đồ của vi trùng phân
lập được và lâm sàng đáp ứng chậm hoặc kém.
- Đánh giá đáp ứng điều trị:
 Có đáp ứng lâm sàng sớm.
 Không có đáp ứng lâm sàng (đánh giá ở ngày thứ 3 nhập viện).
 Tình trạng lâm sàng xấu đi (xảy ra sớm ở giờ điều trị thứ 24-48).
- Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi:
 Viêm phổi nặng (CURB-65  3 điểm).
 Kém hấp thu do bất thường chức năng hay thực thể.
 Rối loạn ý thức.
 Rối loạn phản xạ nuốt.
- Nên chuyển sang kháng sinh đường uống khi có 4 tiêu chuẩn sau:
 Cải thiện ho và khó thở.

o Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày, hoặc
o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày.
 Điều trị thay thế cho viêm phổi không nặng (CURB < 3), được điều trị tại bệnh
viện:
o Kháng sinh dùng đường uống:
 Levofloxacin 500 mg  1 lần/ngày hoặc
 Moxifloxacin 400 mg  1 lần/ngày.

c. Viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), điều trị tại bệnh viện:

 Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch:
o Amoxicillin/Acid clavulanic: 1,2 g  3 lần/ngày, hoặc
o Cefuroxime 1,5 g  3 lần/ngày, hoặc
o Cefotaxime 1 g  3 lần/ngày, hoặc
o Ceftriaxone 2 g  1 lần/ngày.
Kết hợp với:
o Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày, hoặc
o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày.
 Điều trị thay thế cho viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), được điều trị tại bệnh viện:
o Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch:
o Benzylpenicillin 1200 mg  4 lần/ngày + Levofloxacin 500 mg  2 lần/ngày
4. Đặt ống dẫn lưu dịch màng phổi khi:
- pH dịch màng phổi < 7,3.
- Glucose dịch màng phổi < 40 mg/dL (2.22mmol/L).

VII. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:
Chỉ định xuất viện nếu trong vòng 24 giờ trước xuất viện, bệnh nhân không có nhiều
hơn 1 trong các triệu chứng sau:
- Thân nhiệt > 37,8oC
- Mạch > 100 lần/phút.

MANDELL LA, BARTLETT JG, DOWELL SF, FILE TM JR, MUSHER DM, WHITNEY C. (2003), “UPDATE OF PRACTICE GUIDELINES FOR
THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN IMMUNOCOMPETENT ADULTS”, CLIN INFECT DIS, 37, PP. 1405 1433.
MACFARLANE J. (2001), “BTS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS”, THORAX,
56(SUPPL 4), PP. IV1-IV64.
NIEDERMAN M.S., MANDELL L.A., ANZUETO A., BASS J.B., BROUGHTON W.A., CAMPBELL G.D., DEAN N., FILE T., FINE M.J.,
GROSS P.A., MARTINEZ F., MARRIE T.J., PLOUFFE J.F., RAMIREZ J., SAROSI G.A., TORRES A., WILSON R., YU V.L.(2001),
“GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA. DIAGNOSIS, ASSESSMENT OF SEVERITY,
ANTIMICROBIAL THERAPY, AND PREVENTION”, AM. J. RESPIR. CRIT. CARE MED., 163, PP.1730 - 1754.