28

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN NGUYỄN THANH VÂN

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KHUẾCH ĐẠI GIEN
KHẢO SÁT CÁC TỔ HỢP GIEN THƯỜNG GẶP
TRONG BỆNH LÝ BẠCH CẦU CẤP

Chuyên ngành: Huyết học
Mã số: 62.72.25.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2013


27

2

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

Cơng trình được hồn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
1.



4.

5.

6.

7.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt nam
- Thư viện Khoa học tổng hợp TP. Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

8.

Phan Nguyễn Thanh Vân, Nguyễn Tấn Bỉnh (2006). “Triển khai
kỹ thuật FISH và RT-PCR nhằm phát hiện bất thường nhiễm sắc thể
và gen trong bệnh lý huyết học tại bệnh viện Truyền máu Huyết học
thành phố Hồ Chí Minh”. Tạp Chí Y Học Thực Hành, 545: 73-79.
Phan Nguyễn Thanh Vân, Nguyễn Tấn Bỉnh (2007). “Ứng dụng
kỹ thuật FISH và RT-PCR trong chẩn đốn và điều trị các bệnh lý
huyết học tại bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí
Minh”. Tạp Chí Y Học Việt Nam, 331: 1-12.
Phan Nguyễn Thanh Vân, Nguyễn Tấn Bỉnh (2008). “Kỹ thuật di
truyền học tế bào và sinh học phân tử trong chẩn đốn, tiên lượng và
điều trị các bệnh lý huyết học”. Tạp Chí Y Học Việt Nam, 344: 1323.
Phan Nguyễn Thanh Vân, Nguyễn Thị Kim Định, Phan Thị Xinh
(2010). “Khảo sát bộ 4 tổ hợp gen thường gặp trong bạch cầu cấp
dòng lympho tại BV Truyền Máu - Huyết Học TP. HCM”. Tạp chí Y

bệnh BCCDT, giúp phân nhóm tiên lượng chính xác góp phần
nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị. Kỹ thuật đơn giản nên có
thể dễ dàng triển khai trong những phòng xét nghiệm sinh học
phân tử của chuyên ngành Huyết học.
2. Trong trường hợp chưa thể phân nhóm tiên lượng, chúng
ta nên dùng khảo sát tiếp theo bằng kỹ thuật giải trình tự gien và
phân tích nhiễm sắc thể. Chúng ta cần phối hợp kỹ thuật PCR và
phân tích nhiễm sắc thể để đánh giá được kiểu hình bất thường
gien và nhiễm sắc thể đầy đủ, góp phần phân nhóm tiên lượng. Kỹ
thuật giải trình tự thì phức tạp hơn, kỹ thuật cao, để xác định các
đột biến gien FLT3, c-kit, NPM1, CEBPA … giúp phân nhóm tiên
lượng cho nhóm không có tổ hợp gien và bất thường nhiễm sắc
thể.
3. Chúng ta cần tiến hành khảo sát với số lượng mẫu lớn hơn
và xây dựng mẫu kiểm soát chất lượng (QC-Quality control) để
tiến đến hoàn thiện kỹ thuật trên hai tổ hợp gien minor BCR/ABL
và TEL/AML1. Hơn nữa, cần tiếp tục tiến hành xây dựng và triển
khai kỹ thuật RQ-PCR trên tổ hợp gien major BCR/ABL và các tổ
hợp gien thường gặp còn lại trong bệnh BCCDL và BCCDT. Từ
đó, chúng ta đưa kỹ thuật RQ-PCR thành công cụ vàng trong theo
dõi tồn lưu ác tính đối với những bất thường về tổ hợp gien đã
được xác định có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
4. Với mục tiêu cao hơn nữa là nâng kỹ thuật RQ-PCR của
chúng ta ngang tầm thế giới, chúng ta cần tiến hành chuẩn hóa
một cách nghiêm ngặt để có thể xác định được hệ số qui đổi ra
chuẩn quốc tế. Để thực hiện được điều đó, cần đầu tư thêm về
trang thiết bị, máy móc và đào tạo nhân sự bài bản, chuyên sâu
hơn nữa.

1. Đặt vấn đề



4

25

Việc ứng dụng sinh học phân tử (kỹ thuật RT-PCR,
Multiplex PCR, PCR định lượng gien) cho kết quả nhanh chóng
hơn so với các kỹ thuật di truyền như nhiễm sắc thể đồ hay FISH,
nên đáp ứng kịp thời với nhu cầu chẩn đoán bệnh và chọn lựa
phác đồ thích hợp. Kỹ thuật có độ nhạy cao, nên rất thích hợp để
theo dõi điều trị bệnh và đánh giá nguy cơ tái phát bệnh. Bên cạnh
đó, chúng ta có thể phát hiện nhiều bất thường cùng một lúc, thay
vì tốn nhiều thời gian và chi phí cho việc khảo sát từng bất thường
như trong kỹ thuật FISH, nên phân nhóm tiên lượng bệnh sớm.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu
tổng quát như sau: "Ứng dụng kỹ thuật khuếch đại gien khảo sát
các tổ hợp gien thường gặp trong bệnh lý bạch cầu cấp, góp phần
phân loại nhóm tiên lượng bệnh và theo dõi điều trị, tại Bệnh viện
Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh, từ ngày 01 tháng
10 năm 2009 đến 31 tháng 7 năm 2011". Để đạt được kết quả trên,
chúng tôi cần phải thực hiện các mục tiêu chuyên biệt sau:

dõi hiệu quả điều trị, chúng ta nên sử dụng kỹ thuật RQ-PCR như
một xét nghiệm thường qui ở các khoa huyết học

1. Xác định tỷ lệ của các tổ hợp gien thường gặp lúc mới
chẩn đoán trong nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.
2. Xác định tỷ lệ của các tổ hợp gien thường gặp lúc mới
chẩn đoán trong nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng lympho.

(TEL/AML1, BCR/ABL, MLL/AF9 và E2A/PBX1); cũng như triển
khai RQ-PCR để định lượng số bản sao của những tổ hợp gien để
theo dõi đáp ứng chính xác hơn trong quá trình điều trị.
Chẩn đoán
bạch cầu cấp

BCCDT
BCCDT

BCCDL

RT-PCR
4 tổ hợp gien

RT-PCR
4 tổ hợp gien
Dương tính

Định lượng
gien

Dương tính


24

5

nhau nên mang tính chủ quan cao, đôi khi không phản ánh đúng tỉ
lệ tồn lưu tế bào ác tính.

theo dõi mức độ lui bệnh về mặt di truyền học tế bào. Vì vậy, qua
những điều trên có thể khẳng định được độ tin cậy và độ nhạy của
kỹ thuật RQ-PCR mà chúng tôi đã triển khai. Không giống như kỹ
thuật RT-PCR chỉ mang tính định tính, kỹ thuật RQ-PCR đã phản
ánh được kết quả tồn lưu tế bào ác tính qua các giai đoạn điều trị
trên những bệnh nhân được khảo sát. Điều này đặc biệt có ý nghĩa
trong việc theo dõi hiệu quả điều trị.
Trên cơ sở của kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy
rằng sau khi phát hiện tổ hợp gien bằng kỹ thuật RT-PCR, để theo

Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam được thực hiện
trên mẫu lớn, gồm 341 bệnh nhân, để khảo sát các tổ hợp gien
trong hai nhóm bạch cầu cấp dòng tủy và dòng lympho. Ý nghĩa
nổi bật của công trình nghiên cứu là việc xây dựng thành công kỹ
thuật PCR định lượng có ý nghĩa theo dõi thay đổi về số lượng
của các tổ hợp gien trong quá trình điều trị. Việc triển khai ứng
dụng các kỹ thuật mới này sẽ có ý nghĩa thực tiễn lớn trong công
tác điều trị bệnh nhân.
4. Bố cục luận án
Luận án có 106 trang, bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng
quan tài liệu 31 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18
trang, kết quả 31 trang, bàn luận 21 trang, kết luận 1 trang và kiến
nghị 1 trang. Có 53 bảng, 2 sơ đồ, 8 biểu đồ, 12 hình và 150 tài
liệu tham khảo (tiếng Việt 3, tiếng Anh 147).
Chương 1: Tổng quan tài liệu
1.1. Di truyền phân tử và ý nghĩa trong BCCDT
1.1.1. Chuyển đoạn t(8;21)(q22;q22)
Chuyển đoạn t(8;21)(q22;q22) được mô tả lần đầu tiên
vào năm 1973. Đây là chuyển đoạn rất thường gặp trong bệnh
BCCDT thể M2 (theo FAB) tạo ra tổ hợp gien AML1/ETO. Gien

để hoạt động ức chế phiên mã, protein PML/RARα phải gắn với
một phức chất khác gồm chất đồng ức chế nhân (NcoR: Nuclear
CoRepressor) và enzym histone de-acetylase. Hiện tượng gắn hai
phức này sẽ bị ly giải với sự có mặt của dẫn chất acid retinoic và
khi ly giải thì protein PML/RARα không còn tác dụng. Lợi dụng
đặc tính này, người ta dùng ATRA (All Trans Retinoic Acid) để
điều trị bệnh. Những chiến lược điều trị APL mới tập trung vào
giảm thiểu liệu pháp hóa trị, dùng kết hợp ATRA và Arsenic
trioxide (nhắm vào đích là gien PML) như là liệu pháp ban đầu
cho những bệnh nhân không thể đáp ứng với anthracycline hoặc
những người lớn tuổi.
1.1.3. Đảo đoạn nhiễm sắc thể 16
Đảo đoạn nhiễm sắc thể 16, inv(16)(p13;q22) đã được Le
Beau mô tả trong bệnh BCCDT vào năm 1983; ngoài ra, một bất
thường liên hệ khác cũng được mô tả là chuyển đoạn

23
4.4. Triển khai kỹ thuật PCR định lượng theo dõi điều trị
4.4.1. Điều kiện xây dựng đường chuẩn
Chúng tôi đã xác định được nhiệt độ bắt cặp mồi tối ưu là
600C chung cho phản ứng PCR khuếch đại chứng nội tại - gien
ABL, tổ hợp gien minor BCR/ABL và TEL/AML1 để thu nhận gien
đích phục vụ cho quá trình xây dựng đường chuẩn.
Ngoài ra, điều kiện cho phản ứng PCR định lượng cũng
được xây dựng chung cho cả gien ABL, tổ hợp gien minor
BCR/ABL và TEL/AML1. Nhờ đó, trong cùng một đợt RQ-PCR có
thể xác định cùng lúc tổ hợp gien minor BCR/ABL và TEL/AML1.
Điều này đặc biệt ý nghĩa vì giúp tiết kiệm rất nhiều thời gian, hóa
chất, công sức và giúp đơn giản hóa qui trình.
Ngoài ra, điều kiện cho phản ứng PCR định lượng cũng

trẻ em dưới 15 tuổi. Tuy nhiên, trong 36,1% bệnh nhân BCCDT
(13/36 tổng số) có 76,9% trên 15 tuổi (10/13 trường hợp).
Tỉ lệ trẻ em tham gia giai đoạn 2 nhiều hơn người lớn có
thể giải thích: do bệnh BCCDL tập trung vào nhóm trẻ em nhiều
hơn, khả năng chữa khỏi cao hơn theo nghiên cứu của tác giả Võ
Thị Thanh Trúc là 97,6%, tác giả Ching-Hon Pui là 98%; đa số trẻ
em đều được bảo hiểm y tế chi trả từ 80 - 100% kinh phí khám
chữa bệnh, chi phí thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi
bệnh nên có điều kiện theo đuổi điều trị lâu dài.
Trong nghiên cứu, sau đợt hóa trị liệu tấn công, trong tổng
số 49 trường hợp BCCDT có biểu hiện gien lúc chẩn đoán, 13
trường hợp được theo dõi bằng sinh học phân tử, và 7 trường hợp
(53,9%) vẫn biểu hiện gien bất thường mặc dù lui bệnh hoàn toàn
sau điều trị tấn công. Trong tổng số 52 trường hợp BCCDL có
biểu hiện gien lúc chẩn đoán, 23 trường hợp được theo dõi bằng
sinh học phân tử, và 8 (34,9%) trường hợp vẫn biểu hiện gien bất
thường mặc dù lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công.
Điều này phù hợp với quan điểm chung của các nhà khoa
học trên thế giới, vào giai đoạn lui bệnh hoàn toàn dựa vào hình
thái học, bệnh nhân BCC vẫn còn tồn lưu khoảng 1010 tế bào ác
tính trong tủy xương. Bằng kỹ thuật RT-PCR, chúng ta có thể phát
hiện được tồn lưu tế bào ác tính qua việc biểu hiện các kiểu hình
gien bất thường.

7
t(16;16)(p13;q32). Bất thường này xảy ra chủ yếu (khoảng 50%)
trên bệnh nhân BCC dòng tủy-monô bào có kèm tăng bạch cầu ái
toan (BCCDT-M4Eo). Những bệnh nhân BCCDT có
inv(16)/t(16;16) có tiên lượng tốt với tỷ lệ đạt lui bệnh cao và thời
gian sống kéo dài (hơn 50% bệnh nhân). Sự chuyển đoạn xảy ra ít

8

21

BCCDL thể common và BCCDL thể pre-B, hiếm gặp hơn ở dòng
tế bào BCCDL thể pro-B.

được bệnh nhân BCCDL. Căn cứ vào kết quả xác định gien, nhóm
tiên lượng tốt (TEL/AML1) chiếm tỉ lệ 9,5%, nhóm còn lại chiếm
tỉ lệ khá cao 90,5%. Tuy nhiên, nhóm này không thể được xếp loại
là nhóm tiên lượng không tốt vì chúng ta chưa loại trừ được các
trường hợp đa bội trong nhóm này. Với 90,5% số bệnh nhân còn
lại mang những bất thường NST khác như đa bội, thiểu bội, mất
đoạn, thêm đoạn hoặc chuyển vị NST khác hiếm gặp hơn thì phải
cần kết quả NST đồ. Mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng mà kỹ
thuật khác không thể thay thế được. Kỹ thuật RT-PCR không thể
được sử dụng để khảo sát riêng lẻ mà phải bổ sung với kỹ thuật
NST đồ.

Cả gien TEL và gien AML1 đều mã hóa cho những yếu tố
điều hòa phiên mã nhân. Tổ hợp gien này phá vỡ chức năng bình
thường của gien TEL và/ hoặc tạo ra một yếu tố ức chế phiên mã,
làm suy giảm biểu hiện của gien AML1. Tiên lượng nhóm bệnh
nhân này tốt và độc lập với các yếu tố nguy cơ chuẩn lâm sàng
như tuổi và số lượng bạch cầu. Kết quả điều trị tốt với tỷ lệ sống
khỏi bệnh đến 90%. Tổ hợp gien TEL/AML1 có tần suất xuất hiện
cao trong bệnh BCCDL precursor-B đã thúc đẩy nhiều nhóm
nghiên cứu phát triển kỹ thuật RT-PCR định lượng nhằm vào tổ
hợp gien này để theo dõi tồn lưu tế bào ác tính.
1.2.2. Chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11)

BN BCCDL-T trẻ em. Cho đến nay, ý nghĩa tiên lượng của tổ hợp
gien STIL/TAL1 vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, tổ hợp gien
này hiện đang được dùng như là một gien đích để theo dõi điều trị
rất thành công. Kết quả nghiên cứu của Mansur MB và cộng sự
cho thấy khi BN có mang đột biến gien NOTCH1 đồng thời
dương tính với tổ hợp gien STIL/TAL1 sẽ có tiên lượng xấu.
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng: sau khi
chẩn đoán xác định BCCDT hay BCCDL, chúng ta nên sử dụng
RT-PCR trong xác định các tổ hợp gien thường gặp trong
BCCDT (AML1/ETO, PML/RARA, CBFB/MYH11, MLL/AF9), và
BCCDL (TEL/AML1, BCR/ABL, MLL/AF9 và E2A/PBX1). Xét
nghiệm này nên được thực hiện thường qui ở các bệnh viện
chuyên khoa huyết học, là cơ sở để phân nhóm tiên lượng và lựa
chọn phác đồ điều trị thích hợp.


20

9

kê (p < 0,0001). Điều này phù hợp với quần thể nghiên cứu, vì tủy
đồ và dấu ấn miễn dịch tế bào phù hợp chặt chẽ với nhau trong
chẩn đoán các phân nhóm từ M0 đến M7, với Kappa = 0,751.

mất tính bình thường của gien MLL và sản phẩm protein của nó
mất khả năng gắn kết DNA làm cho tế bào không biệt hóa được.

Mặc dù với số mẫu khảo sát trong từng nhóm bệnh chưa
nhiều, nhưng chúng tôi cũng đã xác định được có liên hệ giữa
hình thái học, dấu ấn miễn dịch và các đột biến NST. Cho đến nay,

bất lợi ở bệnh bạch cầu nhũ nhi bởi nhiều nhóm nghiên cứu.
Chuyển đoạn này gắn liền với tiên lượng xấu ở người lớn, nhưng
dường như tiên lượng được cải thiện khi dùng Ara-C liều cao
trong giai đoạn tấn công ở bệnh BCCDL người lớn. Ở những ca
trẻ em, có một vài ý kiến cho rằng nhóm tuổi khác nhau sẽ có tiên
lượng khác nhau. Bên cạnh đó, theo Young và Godley, bệnh nhân
BCCDL có chuyển đoạn t(4;11) được tiên lượng xấu với tỷ lệ đáp
ứng điều trị ban đầu cao nhưng thời gian lui bệnh ngắn dưới 1
năm.
1.2.4. Chuyển đoạn t(1;19)(q23;p13)
Năm 1984, Williams đã mô tả chuyển đoạn liên quan
nhiễm sắc thể 1 và 19 là t(1;19)(q23;p13) ở 5% bệnh BCCDL tế
bào pre-B, là một chỉ điểm cho những trường hợp có nguy cơ cao
tái phát tại hệ thần kinh trung ương. Chuyển vị t(1;19) được tìm
thấy trong khoảng 5-6% bệnh nhân BCCDL trẻ em và khoảng 3%
bệnh nhân BCCDL người lớn. Tổ hợp gien E2A/PBX1 mã hóa cho
yếu tố hoạt hóa phiên mã liên tục (chimeric), còn được gọi là
oncoprotein (protein gây ung thư) với vùng hoạt hóa phiên mã ở
đầu N của gien E2A gắn với vùng homeobox gắn kết DNA đầu C
của gien PBX1. Từ đó làm tế bào tăng sinh quá mức không kiểm
soát được. Hoạt động biến dạng của những protein này đã được
chứng minh cả trong ống nghiệm (in vitro), lẫn trong tế bào sống
(in vivo). Bệnh nhân BCCDL có tổ hợp gien này tiên lượng xấu
và đáp ứng kém với hóa trị liệu.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca triển khai kỹ
thuật mới
2.2. Đối tượng nghiên cứu



nghiên cứu.

19
chuyển đoạn thường gặp trong bệnh BCCDT, kết quả là tạo thành
tổ hợp gien MLL/AF9. Khi khảo sát những bất thường thường gặp
trong bệnh BCCDT bằng kỹ thuật RT-PCR, chúng tôi ghi nhận tổ
hợp gien MLL/AF9 chiếm tỉ lệ 2,5%. Kết quả này tương đương so
với tỉ lệ khoảng 2,1% so với báo cáo của tác giả Mrozek K và
cộng sự. Chúng tôi nhận thấy trong 4 BN dương tính với tổ hợp
gien MLL/AF9 thì có đến 3 BN (75%) có độ tuổi dưới 15. Ngoài
ra, có đến 3 trong số 4 ca (75%) dương tính với tổ hợp gien
MLL/AF9 thuộc thể M5. Những kết quả này hoàn toàn phù hợp so
với kết quả nghiên cứu của tác giả Swansbury GJ. và cộng sự cho
thấy mặc dù những BN dương tính với tổ hợp gien MLL/AF9 gặp
ở mọi lứa tuổi nhưng có hơn 50% BN là dưới 15 tuổi và có 75%
BN dương tính với MLL/AF9 thuộc thể M5.
Ngoài ra, kỹ thuật Multiplex PCR đã giúp phát hiện thêm
những tổ hợp gien khác ngoài 4 tổ hợp gien trên. Trong đó phần
lớn những bất thường liên quan đến gien MLL. Do đó, trong tương
lai cần khảo sát những đột biến liên quan đến gien này nhằm hỗ
trợ cho việc phân nhóm tiên lượng. Đáng chú ý là phát hiện 01 ca
BCCDT-M7 có biểu hiện BCR/ABL mà bình thường tổ hợp gien
này sẽ không được khảo sát trong nhóm bệnh BCCDT do có tần
xuất rất thấp. Theo nhóm nghiên cứu SWOG/ECOG thì BN
BCCDT mang tổ hợp gien này được xếp vào nhóm tiên lượng xấu.
Tuy nhiên, kỹ thuật Multiplex PCR đòi hỏi tốn nhiều thời gian và
công sức khi phải thực hiện qua hai giai đoạn, mỗi giai đoạn hai
bước PCR với rất nhiều cặp mồi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có mối liên quan giữa
chẩn đoán tủy đồ và tổ hợp gien (P < 0,0001), cụ thể liên quan có

BCC

BCCDT
RT-PCR

BCCDL
Âm tính

Âm tính
Multiplex
PCR

4 tổ hợp
gien

Trong nghiên cứu này, chỉ với kỹ thuật RT-PCR, chúng
tôi đã phát hiện được 41 bệnh nhân có mang 4 kiểu tổ hợp gien
thường gặp trên, chiếm tỷ lệ 25,3% giúp phân nhóm tiên lượng
được bệnh nhân BCCDT. Trong đó, nhóm tiên lượng tốt
(AML1/ETO, PML/RARA, CBFB/MYH11) chiếm tỉ lệ 22,8%, tỉ lệ
này tương đương với nghiên cứu của United Kingdom Medical
Research Council (MRC-10). Nhóm còn lại chiếm tỉ lệ 77,2% có
biểu hiện MLL/AF9 hay không biểu hiện tổ hợp gien nào trong số
4 tổ hợp gien khảo sát, tuy nhiên chúng ta chưa thể loại trừ bất
thường nhiễm sắc thể (NST) khác nên không xếp vào nhóm tiên
lượng trung bình được.
Trong số những chuyển đoạn liên quan đến NST 11q23 thì
t(9;11) là một trong những chuyển đoạn chiếm tỉ lệ cao và là

4 tổ hợp

Khảo sát 4 tổ hợp gien trong BCCDL
♦ Multiplex PCR
Giai đoạn Master PCR


12
Giai đoạn Split – out PCR
♦ PCR định lượng gien (RQ-PCR)
Xây dựng đường chuẩn
Chuẩn bị mẫu chứng nội tại
Phản ứng PCR định lượng (RQ-PCR)
2.4. Phân tích số liệu
♦ Sử dụng phần mềm vi tính Excell và MedCalc 11.6 for
Windows để nhập, xử lý và phân tích số liệu.
♦ Kết quả trình bày dưới dạng bảng tần số. Kết quả xử lý
thống kê trình bày dưới dạng trung vị, tỷ lệ.
♦ Đánh giá sự tương quan bằng phép kiểm Chi bình
phương; giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Đối với
các bảng có số liệu < 5, sử dụng phép kiểm Fisher’s exact.
♦ Đánh giá sự phù hợp giữa 2 kỹ thuật chẩn đoán tủy đồ và
dấu ấn miễn dịch tế bào bằng độ phù hợp Kappa.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu
Từ ngày 01/10/2009 đến ngày 31/07/2011, 341 bệnh nhân
mắc bệnh bạch cầu cấp đã được chọn vào nhóm nghiên cứu để xác
định các bất thường gien, bao gồm nhóm BCCDT (162 BN, chiếm
tỉ lệ 47,5%) và nhóm BCCDL (179 BN, chiếm tỉ lệ 52,5%). Trong
số này, có 36 BN được theo dõi bằng sinh học phân tử. Các kết
quả được trình bày như sau theo nhóm bệnh lý
3.1.1. Nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng tủy

nhiều trong việc tiên lượng cũng như điều trị. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, không có mối liên quan giữa hình thái tế bào và các
đột biến NST, điều này phù hợp các tác giả C. H. Pui.
Trong khi đó, kỹ thuật dấu ấn miễn dịch tế bào có thể
nhận diện được bản chất tế bào thuộc dòng B hay T, ngoài ra còn
xác định được giai đoạn trưởng thành của tế bào. Ở nghiên cứu
này, sự phân bố dòng tế bào theo dấu ấn miễn dịch tế bào tập
trung ở dòng lympho B (81,6%), bao gồm các thể BCCDL
Precursor B, Pro B, common B và B. Tỷ lệ bệnh nhân có dấu ấn
miễn dịch tế bào là dòng B chiếm tỷ lệ cao nhất và tỷ lệ này tương


16
Chương 4: Bàn luận
4.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu
Từ ngày 01/10/2009 đến ngày 31/07/2011, 341 bệnh nhân
mắc bệnh bạch cầu cấp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
và tiêu chuẩn loại trừ, đã được chọn vào nhóm nghiên cứu để xác
định các bất thường gien.
4.1.1. Phân nhóm bạch cầu cấp theo tuổi và giới tính
Trong nghiên cứu này, 341 bệnh nhân được chia làm 3
nhóm bệnh: 42,8% là BCCDL-B; 47,5% là BCCDT; 9,6% là
BCCDL-T. Điều này phù hợp với nhận định chung về dịch tễ học
đã được ghi vào y văn của thế giới. Nhằm đánh giá biểu hiện tổ
hợp gien của từng nhóm bệnh, chúng tôi đã loại nhóm BCC
biphenotype ra khỏi nghiên cứu, như đã mô tả trong phần Phương
pháp nghiên cứu.
Mẫu nghiên cứu có tuổi thấp nhất là 10 tháng tuổi và cao
nhất là 84 tuổi, do đó có thể thấy tuổi nào cũng có thể mắc bệnh
BCC. Tuổi trung vị của BCCDT là 35,5 tuổi, BCCDL là 8 tuổi; và

nhau trong chẩn đoán các phân nhóm từ M0 đến M7, với Kappa =
0,751.
3.1.2. Nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng lympho
179 bệnh nhân BCCDL, chiếm tỉ lệ 52,5% trên tổng số
bạch cầu cấp, đã được xác định 4 tổ hợp gien E2A/PBX1,
MLL/AF4, BCR/ABL, và TEL/AML1.
Tuổi của bệnh nhân đa phần dưới 15 tuổi (74,9%). Tuổi
trung vị là 8 tuổi, giá trị bách phân thứ 25 (25%) là 4 và giá trị
bách phân thứ 75 (75%) là 15,5. Trong đó, tuổi trung vị của giới
nam là 6, của giới nữ là 9. Tỉ lệ nam (55,9%) cao hơn nữ (44,1%).
Tủy đồ phân BCCDL thành 3 nhóm L1, L2, L3 dựa vào
các tiêu chuẩn phân loại về hình thái. Kết quả 97,8% trường hợp
BCCDL có hình thái thuộc nhóm L2, 2,2% còn lại thuộc nhóm L1.
Trong khi đó, kỹ thuật dấu ấn miễn dịch tế bào có thể nhận diện
được bản chất tế bào thuộc dòng B hay T, ngoài ra còn xác định
được giai đoạn trưởng thành của tế bào. Ở nghiên cứu này, sự
phân bố dòng tế bào theo dấu ấn miễn dịch tế bào tập trung ở
dòng lympho B (81,6%), bao gồm các thể BCCDL Precursor B,
Pro B, common B và B.


14
3.2. Các tổ hợp gien lúc mới chẩn đoán
Sau đây là các tổ hợp gien trong từng loại bệnh BCC qua
khảo sát bằng kỹ thuật RT-PCR và Multiplex PCR lúc mới chẩn
đoán và phân nhóm tiên lượng
3.2.1. Nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
Qua khảo sát 162 bệnh nhân (BN) BCCDT, 19 BN biểu
hiện AML1/ETO (11,7%), 11 BN biểu hiện PML/RARA (6,8%), 7
BN biểu hiện CBFB/MYH11 (4,3%), và 4 BN biểu hiện MLL/AF9

không có ý nghĩa thống kê giữa giới tính và tổ hợp gien (p =
0,0686); tuy nhiên, giữa giới tính và tổ hợp gien BCR/ABL có ý
nghĩa thống kê (p = 0,0192).
3.3. Theo dõi điều trị bằng kỹ thuật RT-PCR
Số lượng bệnh nhân tham gia vào giai đoạn đánh giá tổ
hợp gien sau điều trị là 36 người, chiếm hơn 10% so với lúc mới
chẩn đoán (341 người).
Trong tổng số 49 trường hợp BCCDT có biểu hiện gien
lúc chẩn đoán, 13 trường hợp được theo dõi bằng sinh học phân tử,
và 7 trường hợp (53,9%) vẫn biểu hiện gien bất thường mặc dù lui
bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công.
Trong tổng số 52 trường hợp BCCDL có biểu hiện gien
lúc chẩn đoán, 23 trường hợp được theo dõi bằng sinh học phân tử,
và 8 trường hợp (34,8%) vẫn biểu hiện gien bất thường mặc dù lui
bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công.
3.4. Triển khai kỹ thuật PCR định lượng theo dõi điều trị
3.4.1. Điều kiện xây dựng đường chuẩn
Chúng tôi đã xây dựng thành công đường chuẩn cho
chứng nội tại (gien ABL), và mẫu chuẩn của tổ hợp gien minor
BCR/ABL, TEL/AML1.
3.4.2. Kết quả theo dõi đáp ứng điều trị bằng phương pháp
RQ-PCR
Với điều kiện PCR định lượng được thiết lập, chúng tôi
khảo sát mức độ biểu hiện tổ hợp gien minor BCR/ABL,
TEL/AML1 qua các giai đoạn điều trị của 04 bệnh nhân được chẩn
đoán BCCDL-B thỏa mãn điều kiện chọn mẫu.