BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH QUANG KHÁNH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH QUANG KHÁNH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124


1.2. Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất ................................................... 9
1.3. Đặc điểm một số u trung thất nguyên phát thường gặp .................................... 12
1.4. Chẩn đoán u trung thất ...................................................................................... 18
1.5. Điều trị ngoại khoa u trung thất ........................................................................ 24
1.6. Tình hình nghiên cứu hiện nay về PTNS lồng ngực điều trị u trung thất ......... 33
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 43
2.3. Cách xử lý khi bệnh nhân không tái khám........................................................ 53
2.4. Biến số phân tích ............................................................................................... 53
2.5. Xác định các biến số ......................................................................................... 53
2.6. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................................... 59
2.7. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................................ 60
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ......................................................................... 61
2.9. Đánh giá về phương pháp nghiên cứu .............................................................. 62


Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 65
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 65
3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất ................................................. 76
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội soi ................................... 83
3.4. Mổ nội soi u tuyến ức không nhược cơ............................................................. 91
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 96
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................................. 96
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất ............................................... 104
4.3. Các yếu tố trên CT ngực liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội soi
điều trị u trung thất nguyên phát ................................................................... 114
4.4. Mổ nội soi trong điều trị u tuyến ức không nhược cơ ..................................... 124
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 132
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 135

N/C

Nghiên cứu

NS

Nội soi

PP

Phương pháp

TG

Thời gian

TB

Trung bình

TD

Theo dõi

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TT


VC

Vital Capacity

Dung tích sống

ASA

American Society of

Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa

Anesthesiologist

Kỳ

CCI

Charson Comorbidity Index

Chỉ số các bệnh kèm theo

VTS

Video Thoracoscopic Surgery

Phẫu thuật nội soi lồng ngực
hoàn toàn

Video-Assisted Thoracic


VATS

Resonance Imaging
DSA

PET

Digital Subtraction

Chụp mạch máu kỹ thuật số

Angiography

xóa nền

Positron Emission

Chụp cắt lớp phát xạ

Tomography
FNA

Fine Needle Aspiration

Chọc hút bằng kim nhỏ


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại theo mô học.............................................................................. 10

Bảng 4.1. Đối chiếu thời gian mổ với các tác giả khác.......................................... 105
Bảng 4.2. Đối chiếu kích thước u với các tác giả khác .......................................... 115
Bảng 4.3. Đặc điểm nghiên cứu của Chang C ....................................................... 119
Bảng 4.4. Đối chiếu phân loại Masaoka với các tác giả khác ................................ 126
Bảng 4.5. Đối chiếu kích thước u tuyến ức với tác giả khác ................................. 126


DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ......................................................................................... 65
Biểu đồ 3.2. Giới ...................................................................................................... 66
Biểu đồ 3.3. Phân bố kích thước u ........................................................................... 70
Biểu đồ 3.4. Liên quan kích thước u hai nhóm ........................................................ 71
Biểu đồ 3.5. Các phương pháp mổ ........................................................................... 74

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu ............................ 64


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Trung thất nhìn phía trước ......................................................................... 4
Hình 1.2. Trung thất chia thành 2 phần ...................................................................... 5
Hình 1.3. Trung thất chia thành 4 phần...................................................................... 6
Hình 1.4. Trung thất chia thành 3 phần ...................................................................... 7
Hình 1.5. Trung thất nhìn từ bên phải ........................................................................ 8
Hình 1.6. Trung thất nhìn từ bên trái ......................................................................... 8
Hình 1.7. Chân dung H.C. Jacobaeus ...................................................................... 27
Hình 1.8. Vị trí camera và dụng cụ phẫu thuật ........................................................ 30


1


hay không, cắt u trung thất trước dạng nang, cắt nang hay u mỡ màng ngoài tim, u
thần kinh vùng trung thất sau... Trong thời gian gần đây cắt u tuyến ức bằng robot
phẫu thuật “da Vinci” cũng được nhiều tác giả báo cáo [74], [101].
Trong xu thế hội nhập, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và có nhiều
ứng dụng trong phẫu thuật lồng ngực nói chung và phẫu thuật bệnh lý u trung thất
nói riêng. Kết quả không chỉ phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, các dụng cụ, trang thiết bị của cơ sở mà còn phụ thuộc rất nhiều vào việc chỉ
định đúng lựa chọn bệnh nhân hợp lý.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, nhưng đến năm
1996 phẫu thuật nội soi lồng ngực mới bắt đầu được thực hiện và cho đến những
năm 2002 bước đầu có những báo cáo sơ bộ về phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán
và điều trị một vài loại u trung thất.
Phẫu thuật vào vùng trung thất là phẫu thuật lớn và rất khó, bởi vì trung thất
là một khoang chật hẹp nằm trong lồng ngực giữa hai phổi chứa các tạng quan trọng
nằm sát vào nhau như tim, các mạch máu lớn, thực quản, khí quản, ống ngực...
Chính vì vậy hiện nay sự cần thiết phải có một nghiên cứu cơ bản đánh giá về tính
khả thi, an toàn, hiệu quả, chỉ định phẫu thuật cũng như những lợi điểm và hạn chế
của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở trong điều trị u trung thất.
Tại Việt Nam hiện nay phẫu thuật nội soi đã được một số bệnh viện lớn triển
khai trong điều trị u trung thất. Đến nay cũng có một số báo cáo tổng kết kinh
nghiệm thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất [39], nhưng chưa
có báo cáo nào quy mô và chi tiết so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở trong
điều trị u trung thất nguyên phát. Vì vậy câu hỏi đặt ra cho chúng ta trong giai đoạn
hiện nay là: “Phẫu thuật nội soi lồng ngực có tốt hơn mổ mở trong điều trị u
trung thất nguyên phát hay không?”
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên c u k t
qu điều trị u trung thất nguyên phát
nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:

ng phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Đề tài



5

các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay
trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất. Sự phân chia trung thất thành từng
khu, vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý.
Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặt chẽ
với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô
tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều khu. Có ba cách phân chia khác nhau:
[7], [20]
* Quan niệm cổ điển: Trung thất được chia thành hai phần là trung thất
trước và trung thất sau. Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản
chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất.

Hình 1.2. Trung thất chia thành 2 phần
“Nguồn: Giải phẫu ngực bụng, Nhà xuất bản y học” [7]
* Quan niệm đuợc thông qua ở hội nghị các nhà gi i phẫu quốc t : Trung
thất chia thành bốn phần là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung
thất sau.
- Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim,
tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống 4, 5 và phía trước với khe cán và thân


6

xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim như:
quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên,
dây thần kinh X và dây thần kinh hoành.
- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau

tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực.
- Trung thất sau (khoang cạnh sống): Là một ống dài và hẹp chứa nhiều
thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây
thần kinh X.


8

Hình 1.5. Trung thất nhìn từ bên phải
"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H. Netter, Hình 224" [28]

Hình 1.6. Trung thất nhìn từ bên trái
"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H. Netter, Hình 225" [28]


9

1.2. Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất
U là hiện tượng một số tế bào vượt ra ngoài sự kiểm soát của cơ thể, tăng
trưởng khi không cần thiết, tạo nên một khối tế bào thừa, không có chức năng gì cả.
Các khối u hình thành trong trung thất được gọi là khối u nguyên phát. Đôi
khi khối u trung thất phát triển từ ung thư của một phần khác của cơ thể lây lan. Sự
lây lan của bệnh ung thư từ một vùng của cơ thể khác được gọi là di căn. Khối u
trung thất do di căn gọi là khối u thứ phát.
U trung thất khác nhau tùy theo tuổi và theo vùng của trung thất. Nếu tính
chung thì u thần kinh chiếm nhiều nhất với 23%, u tuyến ức 17%, u lymphô chiếm
11%, u tế bào mầm chiếm 9%, u trung mô và u tuyến nội tiết chiếm 2-3%, riêng u
nang chiếm tỉ lệ 10-23%. Nếu tính theo tuổi thì ở độ tuổi 50 u thần kinh và u tuyến
ức chiếm tỉ lệ cao nhất 30% – 40%. Nhưng ở trẻ em u thần kinh chiếm tỉ lệ cao nhất
[48].

U nhầy

U hạch thần kinh

U trung mạc

U nguyên bào thần kinh

U máu

U hóa thụ thể

U nội mạc mạch máu

U giả hạch thần kinh

U tế bào quanh mạch máu

U tuy n c

U bạch mạch

Lành

U cơ trơn bạch mạch

Ác

U tế bào quanh bạch mạch



Ác

Nang đường tiêu hóa

U tinh bào

Nang tuyến ức

U không tinh bào

Nang ống ngực

thuộc phôi bào
Ung thư nhau thai
thuộc nội phôi bì
Ung thư nguyên phát trung thất

Nang không đặc hiệu
Loạn sản tế bào khổng lồ hạch lymphô
Bệnh Castleman
U sụn
U hệ tạo máu ngoài tủy


11

1.2.3. Theo mức độ lành-ác
U ác tính chiếm từ 25 –42% đại đa số là u lymphô, u tuyến ức, u tế bào mầm
hoặc carcinôm nguyên phát u thần kinh. U ác chiếm nhiều nhất ở vùng trung thất

Tế bào mầm hỗn hợp
U lymphô

Trung thất

U tuyến lành tính

U lymphô

giữa

Nang

Ung thư tuyến giáp

U thành thực quản

Di căn

Cấu trúc tim, mạch máu

Ung thư thực quản

U mỡ
Tuyến giáp lạc chỗ
Trung thất sau U sợi thần kinh

U tế bào phôi thần kinh

U tế bào Schwann

1.3.1.1. Phân giai đoạn u tuy n c
Phân giai đoạn theo Masaoka-Koga:
Giai đoạn I: U nằm hoàn toàn trong vỏ bao và không có xâm lấn trên vi thể.
Giai đoạn IIa: Xâm lấn vỏ bao trên vi thể.
Giai đoạn IIb: Xâm lấn đại thể trên vỏ bao hay vào lớp mỡ xung quanh,
nhưng không xâm lấn vào màng phổi trung thất hay màng ngoài tim.


13

Giai đoạn III: Xâm lấn đại thể vào cơ quan lân cận như: màng ngoài tim,
mạch máu lớn, phổi.
Giai đoạn IVa: Di căn màng phổi hay màng ngoài tim.
Giai đoạn IVb: Di căn theo đường máu hoặc đường bạch huyết.
Phân loại mô học theo tổ chức y tế thế giới (WHO):
Loại A: U tuyến ức thể tủy.
Loại AB: U tuyến ức hỗn hợp.
Loại B1: U tuyến ức trội phần vỏ.
Loại B2: U tuyến ức thể vỏ.
Loại B3: Ung thư biểu mô tuyến ức rất biệt hóa.
Loại C: Ung thư biểu mô tuyến ức.
1.3.1.2. Điều trị u tuy n c
U tuyến ức là loại ung thư phát triển chậm. Khi được điều trị ở giai đoạn sớm
bệnh nhân có nhiều cơ may sống lâu dài. Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị đều có vai trò
nhất định trong điều trị bệnh. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo
trong điều trị u tuyến ức. Điều trị u tuyến ức dựa theo giai đoạn bệnh và khả năng
phẫu thuật được hay không [22], [24], [45].
Giai đoạn I: Được điều trị với mục đích triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần,
điều trị hỗ trợ bằng xạ trị, hóa trị là không cần thiết. Theo dõi hàng năm bằng chụp
cắt lớp lồng ngực.

loại: Phân loại u lymphôm Âu – Mỹ được đề nghị 1994 bởi nhóm nghiên cứu u
lymphôm quốc tế và phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên tính chất miễn
dịch và đặc trưng về hình dạng tế bào. Nhìn chung, chủ yếu được chia làm 2 nhóm
chính: Lymphôm Hodgkin và các lymphôm không Hodgkin.
1.3.2.1. Lymphôm Hodgkin
Có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi 20-30 và 60-70 hơn. Tỉ lệ
bệnh bằng nhau giữa nam và nữ. Khoảng 2/3 các trường hợp có biểu hiện lâm sàng
điển hình: Hạch phì đại, lách to, sốt và ngứa. Các trường hợp khác có thể kèm theo
gầy ốm, đổ mồ hôi trộm. Vị trí hạch thường gặp là hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn,
hạch dưới hàm, hạch trung thất, hiếm khi thấy hạch vùng bụng. Biểu hiện hạch
trung thất đơn thuần chiếm 3% các trường hợp.