BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
KHOA CHĂM SÓC SỨC KHỎE THEO YÊU CẦU



PHÁC ĐỒ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TIỂU MÁU


TIỂU MÁU
I. ĐỊNH NGHĨA
Tiểu máu là tình trạng có sự hiện diện của hồng cầu trong nước tiểu (từ hơn 5HC/QT 40),
có hai loại tiểu máu:
+ Tiểu máu vi thể (microhematuria):
-

chỉ phát hiện trên xét nghiệm phân tích hoặc soi tươi nước tiểu.

-

được định nghĩa khi có hơn 5-7 tế bào HC/quang trường xem dưới kính hiển vi.

-

chỉ được phát hiện tình cờ nhờ xét nghiệm nước tiểu thường qui khi đi kiểm tra sức
khỏe.

+ Tiểu máu đại thể (gross hematuria, frank hematuria):

Chấn thương đến bất kỳ thành phần nào của đường tiết niệu hoặc chấn thương TLT
Bướu hoặc ung thư đường tiết niệu, ví dụ như: ung thư bàng quang [5] , ung thư TLT,
ung thư thận…
Viêm đường niệu (Urinary tract infection) do virus,[5] hoặc những bệnh lây qua
đường tình dục (sexually transmitted diseases) đặc biệt ở phụ nữ[5] hoặc do vi khuẩn.
Bệnh thận [5]

4. Những nguyên nhân khác của tiểu máu:















Tiểu máu có tính chất gia đình lành tính (Benign familial hematuria).
Nhiễm Schistosoma haematobium đường niệu (Schistosoma), đây là nguyên nhân
thường gặp ở Trung đông.
Bệnh TB Sickle có thể khiến một số lượng lớn hồng cầu vào đường tiểu, nhưng tỷ lệ
bệnh thấp.
Dị dạnh động tĩnh mạch của thận (Arteriovenous malformation) hiếm.
Hội chứng thận hư

xét nghiệm nước tiểu.
- Thuốc men: BN có đang sử dụng các thuốc như giảm đau chống viêm NSAIDs, aspirin,
thuốc kháng đông….
- Các hoạt động gắng sức, chấn thương, kinh nguyệt….
- Tiển sử viêm họng, nhiễm trùng da, nhiễm trùng tiểu, sỏi thận…
- Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư như hút thuốc lá, tiếp xúc hóa chất, xạ trị…
- Tiền sử gia đình có nhiều nguời tiểu máu không, …
- Các triệu chứng như tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu khó-bí tiểu, tiểu đêm, đau (vị trí và tính
chất đau), sốt…
(2) Khám lâm sàng:
- Đánh giá tổng trạng, da niêm, xuất huyết ngoài da, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc…
- Khám bụng: các điểm đau niệu quản, đau vùng hố thận, cầu bàng quang, thận to…
- Ở nam khám bộ phận sinh dục ngoài có thể phát hiện viêm, lao hoặc ung thư mào tinh,
tinh hoàn. Khám trực tràng có thề phát hiện viêm, phì đại TLT…
- Ở nữ cần khám phụ khoa để loại trừ nguyên nhân tiểu máu do lẫn máu cùa xuất huyết
âm đạo cũng như ung thư tử cung-buồng trứng xâm lấn..
(3) Cận lâm sàng: Các XN CLS được chỉ định dựa trên bệnh sử khai thác được và
khám lâm sàng.
 Nhóm xét nghiệm nước tiểu, sinh hóa máu, miễn dịch:






















Chụp hệ niệu cản quang (UIV-IVP): giúp chẩn đoán sỏi, lao, dị dạng và u bướu
đường tiết niệu. UIV có thể gây nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang và có thể bỏ
sót u bướu đường tiết niệu trên khi kích thước




Cấy nước tiểu
Eosinophils nước
tiểu



Đánh giá huyết học và huyết
thanh:
cấy máu, ANCA,
XN bổ thể, cryoglobulins,
hepatitis B and C serologies,
VDRL, HIV, ASO

Điện di Hemoglobin
Tế bào học nước tiểu
TPTNT
Acid uric, can xi trong nước tiểu 24 giờ


UIV +/- Siêu âm Thận



Chụp đường niệu ngược dòng
hoặc chụp động mạch thận


6. ^ Koshy, CG.; Govil, S.; Shyamkumar, NK.; Devasia, A. (Jan 2009). "Bladder varices--rare
cause of painless hematuria in idiopathic retroperitoneal fibrosis.". Urology 73 (1): 58–9.
doi:10.1016/j.urology.2008.06.039. PMID 18722652.
7. ^ Graham, DM.; McMorris, MS.; Flynn, JT. (Nov 2002). "Episodic gross hematuria in
association with allergy symptoms in a child.". Clin Nephrol 58 (5): 389–92.
PMID 12425491.
8. ^ Russo, D.; Minutolo, R.; Iaccarino, V.; Andreucci, M.; Capuano, A.; Savino, FA. (Sep
1998). "Gross hematuria of uncommon origin: the nutcracker syndrome.". Am J Kidney Dis
32 (3): E3. PMID 10074588.
9. ^ Ureteral Pelvic Junction Obstruction (UPJ) / Ureteral Obstruction
10. ^ William Williams Keen, John Chalmers Da Costa, ed (1908). Surgery, Its Principles and
Practice. 4. W. B. Saunders Company. />page 239
11. medicinenet.com, en.wikipedia.org, nhipcauykhoa.net
12. Nguyễn Thị Ngọc Linh (2009) “ Tiểu máu”, Bệnh học Nội khoa, Bộ môn Nội – ĐHYD
Tp.HCM, NXBYH, tr. 420-432
Tp HCM, ngày 15/10/2010
Trưởng khoa

Người soạn thảo

Đã xem và xác nhận

Đã ký

TS. BS Huỳnh Kim Phượng

BS Nguyễn Thị Bích Liên,
TS. BS Huỳnh Kim Phượng



(Kiểm tra sinh hiệu. . . )

BÁC Sĩ
(Hỏi bệnh, tìm hiểu tiền sử cá nhân và gia đình, khám bệnh…)

DƯỚI 30 TUỔI
- CTM
- ĐH
- Bilan Lipid máu
- Acid Uric máu
- SGOT, SGPT,
GT
- BUN-Creatinin,
- TPTNT.
-Tìm máu ẩn/ phân
- Tầm soát VGSV
B, C
- ECG
- XQ phổi
- SA bụng
*Nữ (đã có quan hệ
tình dục):
+khám phụ khoa
+Pap’s mear

TỪ 30 -40 TUỔI
- CTM
- ĐH
- Bilan Lipid máu
- Acid Uric máu

- Siêu âm tim
* Nữ :
+ khám phụ khoa
+ Pap’s mear
+ SA tuyến vú
+ Chụp nhũ ảnh
* Nam: PSA (tầm
soát K TLT)

TRÊN 50 TUỔI
- CTM
- ĐH
- Bilan Lipid máu
- Acid Uric máu
- SGOT, SGPT,
GT
- BUN-Creatinin
- TPTNT
-Tìm máu ẩn/ phân
- Tầm soát VGSV
B, C
- ECG
- XQ phổi
- SA bụng
- Siêu âm tim
* Nữ :
+ khám phụ khoa
+ Pap’s mear
+ SA tuyến vú
+ Chụp nhũ ảnh

người dân khi đến kiểm tra tổng quát lần đầu , do đó sẽ hẹn vào lần tái khám kế.


Bộ xét nghiệm đối với trường hợp đã nhiễm Viêm gan siêu vi B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

5HBV (HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, Anti HBc)
HBV/HBV- DNA định lượng
Men gan (AST – ALT),Gamma GT
Chức năng thận (BUN – Creatinin)
Bilirubin (TP, TT, GT)
Tầm soát ung thư gan (AFP)
Siêu âm bụng tổng quát
Siêu âm Doppler gan (khi có chỉ định của Bác sĩ)
CT Scan bụng có cản quang (khi có chỉ định của Bác sĩ)

Bộ xét nghiệm đối với trường hợp đã nhiễm Viêm gan siêu vi C:
1
2
3
4
5

6. CA 19.9: Ung thư tụy, Dạ dày, Mật, Đại tràng.
7. AFP: Ung thư Gan
8. PSA: Ung thư Tiền liệt tuyến
9. HCG: Ung thư Buồng trứng.
Bộ xét nghiệm Tầm soát bệnh lý Tuyến giáp :
1. XN máu: FT4, TSH.
2. Siêu âm tuyến giáp.
3. Xạ hình tuyến giáp.


Thời gian trả kết quả:



Dự kiến kết quả kiểm tra SK sẽ được trả trong ngày



Riêng đối với trường hợp có làm thêm XN chuyên khoa sâu, thời gian trả kết quả phụ thuộc vào
từng XN cụ thể.

Chú thích từ viết tắt :

CTM: Công thức máu, ĐH: Đường huyết, TPTNT: Tổng phân tích nước tiểu.
VGSV: Viêm gan siêu vi, XQ: X quang, SA: Siêu âm, XN: Xét nghiệm
CLS: Cận Lâm sàng, BN: Bệnh nhân, TLT: Tiền liệt tuyến
Bilan Lipid máu gồm các XN: Cholesterol, LDL_C, HDL-C, Triglyceride.

III. Kết luận :
“Sức khỏe là vàng” người có sức khỏe là có tất cả, vì sức khỏe không thể mua được hoặc đổi

-

-

-

Hai lipid chính trong máu là cholesterol và triglyceride, chúng được gắn và chuyên chở nhờ
protein và tạo thành phức hợp đại phân tử gọi là lipoprotein. Những Lipoprotein chủ yếu là
chylomicron, lipoprotein tỉ trọng rất thấp(pre-)(VLDL), lipoprotein tỉ trọng thấp(-)(LDL),
lipoprotein tỉ trọng cao(-)(HDL)
Rối loạn lipid máu thường gặp là thứ phát từ rối loạn chuyển hóa khác hoặc do sử dụng thuốc.
Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển
của xơ vữa động mạch, của bệnh động mạch vành, thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim. Bệnh
động mạch vành và các bệnh lý xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây tử vong chính ở các
nước phát triển, tỉ lệ tử vong do các dạng bệnh lý này đang ngày càng tăng lên ở các nước đang
phát triển.
Từ năm 1998, Hội Tim mạch Việt nam đã có khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid
máu1.
Đánh giá nguy cơ tim mạch là bước đầu tiên trong xử trí rối loạn lipid máu, cần phải xác định
là đã có bệnh động mạch vành hay chưa, có các yếu tố nguy cơ tương đương với bệnh mạch
vành hay không (đái tháo đường, bệnh xơ vữa động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ
bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ động mạch vành trong 10 năm tới >20%).
Nếu có ≥2 yếu tố nguy cơ, phải thực hiện đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm tới
theo thang điểm Framingham.2 Ngoài ra, còn phải đánh giá các yếu tố nguy cơ khác như béo
phì, ít vận động thể lực, chế độ ăn dễ gây xơ vữa, tăng lipoprotein (a), tăng Homocystein, …
Xác định yếu tố nguy cơ và bệnh lý nền giúp xác định LDL-C mục tiêu khi điều trị.

II.NGUYÊN NHÂN
Rối loạn lipid máu là hậu quả tử sản xuất quá nhiều hoặc khiếm khuyết thanh thải VLDL-C
hoặc tăng chuyển đổi từ VLDL-C thành LDL-C hoặc thứ phát sau rối loạn chuyển hóa khác.

II.2.4.1. Rối loạn nguyên phát gồm giảm alphalipoprotein gia đình, tăng triglycerides nguyên phát..
II.2.4.2. Nguyên nhân thứ phát gồm hút thuốc, béo phì, ít vận động, thuốc,..

III.TẦM SOÁT VÀ PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID MÁU
- Theo NCEP khuyến cáo nên tầm soát rối loạn lipid máu ở người ≥20 tuổi mỗi 5 năm, nhưng
theo đề nghị của American College of Physcians và the United States Preventive Services Task
Force thì nên bắt đầu tầm soát rối loạn lipid máu ở nam từ 35 tuổi và ở nữ từ 45 tuổi, trừ khi có
tiền sử gia đình hoặc có biểu hiện có biểu hiện rối loạn chuyển hóa khác.3
- Xét nghiệm Lipoprotein phải được thực hiện sau bữa ăn từ ≥12 giờ, gồm xét nghiệm
cholesterol toàn phần, triglycerides, HDL-C, LDL-C, lipoprotein.
- Có nhiều cách phân loại rối loạn lipid máu, hai phân loại thường dùng:
Phân loại của Fredrickson ( có bổ sung của Tổ chức Y tế Thế giới)
Nhóm
Tăng Lipoprotein
Tăng lipid
Chylomicron
TGs
I
LDL-C
Cholesterol
IIa
LDL-C và VLDL-C
TGs và cholesterol
IIb
VLDL-C và chylomicron
TGs và cholesterol
III
VLDL-C
TGs
IV



IV.2. Điều trị với thuốc: Các thuốc
Thuốc
Cơ chế
Nhóm statin Ức chế HMGCoA reductase,
ngăn chận tổng
hợp cholesterol

Tách acid mật

Tăng oxyt hóa
cholesterol thành
axit mật

Fibrate

Là chất đồng vận
cho yếu tố
chuyển nhân,
kích thích sự tổng
hợp các men oxyt
hóa axit béo làm
giảm TG

Nicotinic axit

Chưa rõ
ức chế ly giải mỡ
ở mô mỡ, giảm

loạn tiêu hóa,
viêm gan,…

Giảm LDL-C:18%,
giảm nhẹ TG và tăng
nhẹ HDL-C

Khó tiêu , đau
bụng, tiêu chảy

Liều
Simvastatin:
5-80mg/ngày
Atorvastatin:
10-80mg/ngày
Rosuvastatin:
10-20mg/ngày…
Cholestiramine:
8-32g/ngày
Colestipol:
10-40g/ngày
Gemfibrozil:
600mgx2/ngày
Clofibrate:
1gx2/ngày
Fenofibrate:
200-300 mg/ngày

1-3gx3/ngày


≥160
≥190
Thấp

-3
40-44
0
0
45-49
3
3
50-54
6
6
55-59
8
8
60-64
10
10
65-69
11
12
70-74
12
14
75-79
13
16
HDL-C (mg%)
≥60
50-59
40-49

Thuốc lá
Không hút thuốc
Hút thuốc

20-39
0(0)
8(9)

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Đang điều trị nam (nữ)
0(0)
1(3)
2(4)
2(5)
3(6)

Tổng số điểm

Nguy cơ 10 năm (%) nữ


8
9
10
11
12
13
14
15
16
≥17

Nguy cơ 10 năm (%) nam

Tăng Lipoprotein
Tăng lipid
Chylomicron
TGs
I
LDL-C
Cholesterol
IIa
LDL-C và VLDL-C
TGs và cholesterol
IIb
VLDL-C và chylomicron
TGs và cholesterol
III
VLDL-C
TGs
IV
Chylomicron và VLDL
TGs và cholesterol
V


≥160
≥190

Thay đổi lối sống
Chế độ ăn nhiều xơ, ít béo bão hòa
Giảm cân nặng BMI

Lựa chọn thứ hai
Fibrate
Statin,N-3 acid béo
Fibrate
N-3 acid béo,
niacin, statin


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Xử trí rối loạn lipid máu. Khuyến cáo số 06 của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (1998)
2. Xử trí rối loạn lipid máu. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu
của Hội Tim mạch học quốc gia Việt nam (2008)
3. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2487-2497.
4. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol
lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo controlles
trial. Lancet 2002:360:7-22
5. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444patients with coronary heart disease: the
Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S). Lancet 1994;344:1383-1389.
Tp HCM, ngày 15/10/2010
Trưởng khoa CSSK-TYC
Đã xem và xác nhận

TS. BS Huỳnh Kim Phượng

Người soạn thảo
Đã ký


Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm:
-

Phụ nữ trên 50 tuổi.

-

Đã bị ung thư vú một bên.

-

Tiền căn gia đình vừa bên cha vừa bên mẹ có người bị ung thư vú.

-

Tiền căn ung thư vú ở thế hệ 1: mẹ, chị,em gái.

-

Bản thân có ung thư buồng trứng,hoặc ung thư nội mạc tử cung.

-

Sanh con đầu lòng sau 35 tuổi.

-

Không cho con bú.

-

phía sau mông, nghiêng nhẹ người tới trước quan sát cả hai vú để xem có gì thay đổi về :
*Kích thước của hai vú (một bên lớn hơn thường lệ, hoặc teo nhỏ lại)
*Da vú (da cam, da bị lõm xuống ở một vùng nào đó)
*Núm vú có bị kéo lệch hay tụt vào không ?
*Ấn nhẹ núm vú xem có máu hay chất dịch tiết ra ở đầu núm vú không?
Tư thế nằm ngữa dùng tay tự kiểm tra để phát hiện cục u hoặc khối bất thường bằng cách:
*Khám vú phải thì kê gối hoặc khăn xếp lại dưới vai bên phải, tay phải để sau ót, dùng
các ngón tay trái (bàn tay phải xòe thẳng), nhẹ nhàng ép sát tuyến vú vào thành sườn, bắt
đầu phần trên rồi đến phần dưới của vú, cuối cùng là núm vú.
*Khám vú trái thì đổi ngược tư thế lại.
*Cuối cùng là nên sờ vùng nách hai bên để xem có u hoặc hạch nách không.
B. Khám kiểm tra định kỳ vú mỗi năm theo sơ đồ sau đối với những phụ nữ khỏe mạnh: Bảng 1
Nếu thực hiện tốt các bước trên thì sẽ phát hiện được ung thư vú ở các giai đoạn rất sớm hoặc với các
khối u với kích thước < 1cm và không có di căn hạch.
Lợi ích của phương thức này là một phương thức phát hiện sớm ung thư ít tốn kém, không sang chấn và
chi phí chấp nhận được.
IV.CHẨN ĐOÁN
1.Lâm sàng: Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
* Ghi nhận tiền căn gia đình và bản thân.
*Khám lâm sàng:
-

Có thể không ghi nhận bất thường hoặc có

-

Đau vú

-


*MRI vú: đặc biệt trong những trường hợp không thực hiện Xquang vú.
*Siêu âm vú: giúp phân biệt rõ một tổn thương dạng nang với một tổn thương dạng đặc, tổn
thương với những hình ảnh nghi ngờ như độ hồi âm kém, đường bờ không đều,cấu trúc âm
không đồng nhất,hình dạng không rõ, giảm âm sau tổn thương, có trục dọc. Ngoài ra, với siêu
âm người phụ nữ không có nguy cơ nhiễm tia X, thích hợp cho phụ nữ có thai và phụ nữ trẻ.

*FNA : dùng một kim hút nhỏ lấy một mẫu bệnh phẩm được thực hiện bằng phương pháp chọc
hút qua hương dẫn cuả siêu âm. Âm tính giả có thể xảy ra khi thật sự là ung thư mà mũi kim
không chạm bướu.
*Sinh thiết trọn u: là xét nghiệm có ý nghĩa chẩn đoán xác định thực hiện khi chọc hút không
cho chẩn đoán xác định