PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm- Khoa Dinh dưỡng.

I. ĐẠI CƯƠNG
Suy dinh dưỡng bệnh nhân là thường gặp trong bệnh viện, chiếm tỉ lệ 30- 50% bệnh nhân
nằm viện, trong đó suy dinh dưỡng vừa và nặng chiếm 50% (28, 29, 30, 37). Suy dinh dưỡng
ảnh hưởng đáng kể đến diễn tiến lâm sàng và kết quả điều trị, làm suy giảm chức năng miễn
dịch, giảm sức cơ như cơ hô hấp, chậm lành vết thương, góp phần làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng,
kéo dài thời gian thở máy, biến chứng bung hở vết mổ, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi
phí điều trị (1, 4, 12, 15, 26, 35, 36). Vì vậy xây dựng phác đồ chẩn đóan tình trạng suy dinh
dưỡng bệnh nhân và lập ra kế họach dinh dưỡng trị liệu cho bệnh nhân trong vòng 3 ngày đầu
vào viện là cần thiết, nhằm cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng, sức cơ và tăng cường chức
năng miễn dịch, góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, biến chứng, đặc biệt biến chứng sau mổ,
rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị (2, 3, 10, 23, 27, 32, 33, 38).
II. NGUYÊN NHÂN
Có thể phân ra thành 3 nhóm nguyên nhân (5, 26, 34):
2.1 Khả năng dung nạp chất dinh dưỡng giảm:
- Biếng ăn: người già, tâm lý, bệnh lý.
- Giảm khả năng tiêu hóa, hấp thu: giảm nhu động ruột dạ dày (do bệnh lý, do thuốc, do
phẫu thuật), tiêu chảy, ruột ngắn.
- Mất chất dinh dưỡng do rò tiêu hóa, bỏng, chấn thương.
2.2 Chuyển hóa các chất dinh dưỡng tăng: trẻ em, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng, bỏng,
ung thư…
2.3 Cung cấp dinh dưỡng thiếu (dinh dưỡng qua ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch)
Nói chung suy dinh dưỡng thường do nhiều nguyên nhân kết hợp, thường là kết quả của
sự mất cân bằng năng lượng nạp vào và năng lượng tiêu hao.
III. CHẨN ĐÓAN
3.1 Phương pháp tầm sóat, theo khuyến nghị bởi Hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (EPSEN)
năm 2002 (mức độ A, 16, 18, 19, 20):
- Mục đích: tầm sóat nhanh, phân lọai bệnh nhân vào viện thành 2 nhóm: Nhóm nguy cơ suy
dinh dưỡng và không nguy cơ.

(ăn thức ăn sệt hay lỏng) kéo dài 2 tuần, có dấu hiệu rõ mất lớp mỡ dưới da, teo cơ nặng hoặc
kèm phù chi, phù cột sống thắt lưng.
+ Lưu ý: - Một khi khó phân biệt giữa SGA-A hay SGA-B thì nên xếp lọai SGA-A.
- Hoặc khi nghi ngờ giữa SGA-B và SGA-C thì nên xếp lọai SGA-B.
* Đo thành phần cơ thể theo phương pháp nhân trắc (11):
+ Chu vi vòng cánh tay (MAC- Mid Arm Circumference, tính bằng cm) và TSF (Tricep
Skin Fold- Nếp gấp da vùng cơ tam đầu, tính bằng cm): 5- 15th: SDD vừa; < 5th : suy dinh
dưỡng nặng.
 Cách đo:
+ Chu vi vòng cánh tay được đo bằng một thước dây không co giãn, có đơn vị đo cm.
Đo ở cánh tay không thuận, buông lỏng. Thước dây vòng qua điểm giữa của đọan thẳng tính
từ mỏm xương vai đến cùi chỏ cánh tay được đo, vòng thước dây nên để vuông góc với cánh
tay bệnh nhân.
+ Nếp gấp da vùng cơ tam đầu được đo bằng dụng cụ Caliper. Đo ở cánh tay không
thuận, buông lỏng. Vị trí đo điểm giữa tạ i cơ tam đầu của đọan thẳng tính từ mỏm xương vai
đến cùi chỏ cánh tay được đo. Dụng cụ Caliper khi đo ở tư thế vuông góc với cánh tay bệnh
nhân.
 Hạn chế: các phương pháp nhân trắc khó đánh giá trong trường hợp có phù, báng
bụng
* Protein tạng/ máu:
+ Protein tạng là thành phần quan trọng của cơ thể, ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng,
thường được đánh giá hàng ngày trong lâm sàng bằng chỉ số albumin, transferrin, prealbumin,
lympho bào. Các chỉ số không đặc hiệu này có thể phản ánh tình trạng chức năng chung của
các cơ quan chính và hệ miễn dịch. Có thể dùng riêng 1 chỉ số hay kết hợp để tiên lượng biến
chứng và tử vong. Đặc biệt albumin/ máu được chứng minh là một yếu tố tiên lượng chính
xác về biến chứng và tử vong. Albumin/ máu < 3,5g/dL là một yếu tố tiên lượng chính xác
biến chứng và tử vong sau mổ (13).
 Hạn chế: tình trạng hạ albumin/ máu cho đến nay vẫn còn đang được bàn cãi, liệu đó
có phải là do tình trạng liên quan đến suy dinh dưỡng hay liên quan đến sự phân bố dịch
trong cơ thể. Hạ albumin máu có thể gặp trong tình trạng suy dinh dưỡng mãn tính ở bệnh

- Phục hồi khối mô mất- mục tiêu dài hạn
Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng không chỉ nhằm bồi hòan lại tình
trạng thiếu hụt các chất dinh dưỡng để bảo tồn chức năng họat động của tế bào, mà còn giúp
hồi phục lại một số mô mất, khối nạc trong giai đọan đồng hóa, giai đọan hồi phục của bệnh.
Tuy nhiên dinh dưỡng liệu pháp chỉ là một phần của điều trị tổng thể, nó sẽ trở nên vô ích trừ
khi các phương pháp điều trị, chăm sóc khác đều tốt (5).
4.2 Phương pháp điều trị:
- Áp dụng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng
- Sơ đồ tóm tắt (xin xem trang 9)
4.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng:
- Cách tính nhu cầu dinh dưỡng nhanh trong thực hành lâm sàng (9, 17, 34):
Năng lượng: 25- 35 kcal/kg/ngày
Lọai
Chất dinh dưỡng Tỉ lệ % trên tổng
Năng lượng
Dinh dưỡng tĩnh Dinh dưỡng tiêu
năng lượng
(kcal/1g)
mạch
hóa
Đạm (protein)
15- 20%
4
Tinh thể acid Protein
amin
Polypeptide
Oligopeptide
Acid amin
Lượng khuyến nghị: 1,0-1,5g/kg/ngày
(trừ khi có suy gan hay suy thận)

20-40ml/kg/ngày
* Vi chất dinh dưỡng (vitamin và vi lượng như kẽm, sắt, selenium, đồng, Chrom...)
- Trong dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: nếu đạt được trên 1500kcal từ các công thức dinh
dưỡng chế biến sẵn thường đạt đủ nhu cầu vi chất dinh dưỡng cơ bản. Đối với nhiều bệnh
nhân bổ sung vitamin là cần thiết.
- Trong dinh dưỡng tĩnh mạch: cần bổ sung vi chất dinh dưỡng (khi pha vào trong dịch truyền
cần lưu ý các chống chỉ định do kết tủa).
* Lưu ý :
- Số Kg cân nặng là:
+ Cân nặng hiện tại (trong trường hợp tình trạng dinh dưỡng tốt) hoặc
+ Cân nặng thường có (trong trường hợp suy dinh dưỡng) hay
+ Cân nặng lý tưởng (trong trường hợp béo phì)
- Đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng hoặc có tình trạng đói kéo dài, nhằm tránh các
biến chứng liên quan đến nuôi dưỡng quá nhiều và tốc độ nhanh (như rối lọan điện giải nặng,
tăng đường huyết…)
+ Khi bắt đầu nuôi dưỡng nên khỏang 25 kcal/kg/ngày trong 1-2 ngày đầu và tăng
dần trong những ngày sau (30- 35kcal/kg/ngày). Giai đọan hồi phục có thể tăng lên đến
40kcal/kg/ngày.
4.2.2 Đánh giá khả năng dung nạp dinh dưỡng:
- Cân bằng năng lượng đạt được khi năng lượng cung cấp cho cơ thể qua chế độ ăn hay
dinh dưỡng hỗ trợ (dinh dưỡng qua ống thông hay dinh dưỡng tĩnh mạch) bằng với tổng số
năng lượng tiêu hao trong ngày. Nếu thiếu hụt năng lượng cung cấp cho bệnh nhân nằm viện
trong thời gian dài sẽ góp phần dẫn đến biến chứng, tử vong hay kéo dài thời gian nằm viện.
Người ta ghi nhận rằng thiếu hụt năng lượng trên 3 ngày ở bệnh nhân có tình trạng stress
chuyển hóa bệnh lý gây ra một sự sụt giảm đáng kể khối cơ (muscle mass), có thể gây mất
300g cơ/ ngày, giảm nồng độ các protein tạng (albumin, transferrin, prealbumin) (5). Tuy
nhiên việc cung cấp dinh dưỡng quá mức cũng có thể gây ra nhiều biến chứng như tăng
đường huyết, tăng triglyceride, tăng azốt máu... Do đó cung cấp đủ dinh dưỡng là cần thiết,
thông qua việc đánh giá sự cân bằng dinh dưỡng giữa khả năng dung nạp thật sự các chất dinh
dưỡng của người bệnh với y lệnh về dinh dưỡng của bác sĩ điều trị là rất quan trọng.

Dinh dưỡng qua ống thông hay qua tĩnh mạch là các biện pháp điều trị dinh dưỡng hữu
hiệu, giúp cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng (2, 3), tăng cường chức năng miễn dịch (39),
giúp làm giảm biến chứng, đặc biệt biến chứng nhiễm trùng sau mổ, thúc đẩy quá trình lành
vết thương (21, 22, 23, 25), rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ tử vong (27, 33, 38, 40).
4.2.5.1 Qua ống thông (9)
* Chỉ định:
Khi bệnh nhân ăn qua đường miệng không thể đạt đủ nhu cầu như:
- Rối lọan tri giác, hôn mê
- Ăn dưới 50% so với nhu cầu dinh dưỡng trong trường hợp có suy dinh dưỡng nặng hay
stress chuyển hóa nặng
- Có ống thông hỗng tràng nuôi ăn
* Chống chỉ định
- Tuyệt đối :
+ Thiếu máu ruột
+ Đau bụng cấp
+ Xuất huyết tiêu hóa năng
+ Liệt ruột do cơ học
- Tương đối:
+ Viêm tụy cấp (trừ khi có sonde hỗng tràng)
+ Bán tắc ruột
+ Trào ngược cung lượng cao
+ Tiêu chảy nặng
+ Dò ruột tăng tiết
+ Hội chứng suy đa cơ quan có suy chức năng ruột
+ Tăng áp vùng bụng > 15mmHg
* Phương pháp dinh dưỡng qua ống thông (tham khảo thêm bài Dinh dưỡng qua đường tiêu
hóa)
4.2.5.12 Qua đường tĩnh mạch (9):

5

- Prealbumin
- Ion đồ
VI. LƯU ĐỒ CHẨN ĐÓAN VÀ ĐIỀU TRỊ

6


Lưu đồ chẩn đóan tóm tắt theo sơ đồ sau:
Bệnh nhân nhập viện
Cân nặng (kg), chiều cao (mét)
BMI = CN (kg)/CC*CC (m)
BMI 20,5: đánh giá lại sau 7 ngày

TẦM SÓAT NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG
Nguy cơ suy dinh dưỡng
- Sụt cân >5% / 3-6 tháng
- Ăn < 50% so v ới lúc bình thường kéo dài 2 tuần
- Bệnh nặng

Không nguy cơ

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Phương pháp đánh giá nhanh
tổng thể theo chủ quan (SGA)

< 2000/mm3

7


Lưu đồ điều trị
Khả năng ăn đường miệng

Có

Không

Dinh dưỡng qua ống thông
Sau 3 ngày
Chống chỉ định

Không

Có

Lượng calo dung nạp
So với nhu cầu năng lượng
(30-35 kcal/kg/ngày)

> 75%

50-75%

25-50%


Issue 2. Art. No.: CD003288. DOI: 10.1002/14651858.CD003288.pub3.
4. Banks M D, Graves N, Bauer J D, Ash S. The cost arising from pressure ulcers
atributable to malnutrition. Clinical Nutrition 2009, 1-7.
5. Lubos S (2004). Basics in clinical nutrition. Third edition. P.107-117. Galen. Prague.
Czech Republic.
6. Bauer J. M, Vogl T, Wicklein S, Trögner J, Mühlberg W and Sieber CC. Comparison
of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional
Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric
hospital patients. Zeitschrift fuer Gerontologie und Geriatrie. Volume 38. Number 5/
October 2005.
7. Caccialanza R, Klersy C, Cereda E, Cameletti B, Bonoldi A, Bonardi C, Marinelli M,
Dionigi P. Encouraging appropriate, evidence-based use of oral nutritional
supplements. Proc Nutr Soc. 2010 Aug 10:1-11. [Epub ahead of print].
8. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA and
Jeejeebhoy KN. What is Subjective Global Assessment of nutritional status? Journal
of Parenteral and Enteral Nutrition 1987, Vol 11, No 1, 8- 13.
9. Druml W, Jadrna K. General principles. In: Recommendations for enteral and
parenteral nutrition in adults. Version 2008- 2010. English Pocket Edition. Page 1520.
10. Ekingen G, Ceran C, Guvenc BH, Tuzlaci A, Kahraman H. Early enteral feeding in
new born surgery patients. Nutrition 21 (2005), 142-146.
11. Frisancho RA. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of
nutritional status. The American Journal of Clinical Nutrition 34. Nov 1981, 25402545.
12. Gaurav J, Gaurav M, Anupam D, Novin M and Yadav YR. The impact of nutritional
status on the outcome of Indian patients undergoing neurological shunt surgery.
British Journal of Nutrition (2007), 98:944-949 Cambridge University Press.
13. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri S F. Preoperative Serum
Albumin Level as a Predictor of Operative Mortality and Morbidity. Arch
Surg. 1999;134:36-42.
14. Henning KA, Stephen JL, Stephen T. Early enteral nutrition within 24h of colorectal
surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications.

2008. Y học thành phố Hồ chí minh. ISSN 1859- 1779. Trang 24- 8.
24. Maureen B. Huhmann, MS, RD and David A. August, MD. Review of American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Clinical Guidelines for
Nutrition Support in Cancer Patients: Nutrition Screening and Assessment. Nutrition
in Clinical Practice, Vol. 23, No. 2, 182-188 (2008).
25. Mohammed A, Zaina HA, Mariam FT, Lubna AA. Enteral versus parenteral nutrition
for acute pancreatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art.
No.: CD002837. DOI: 10.1002/14651858.CD002837.pub2.
26. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease related to
malnutrition. Clinical nutrition 2008, 27: 5-15.
27. Pablo P, Toshihiko Y, Frances B, Ian GR, Reinhard W. Nutritional support for headinjured patients (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.
Art. No.: CD001530. DOI: 10.1002/14651858.CD001530.pub2.
28. Pham VN, Reijven C, Greve JW, Soeters PB. Application of subjective global
assessment as a screening tool for malnutrition in surgical in Viet Nam. Clinical
nutrition (2006), 25, 102- 108.
29. Pham TH, Nguyen TL v à cộng sự. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập khoa
tiêu hóa và nội tiết tại bệnh viện Bạch Mai 2006.
30. Pirlich M, Schuetz T, Norman K, et al. The German hospital malnutrition study.
Clinical Nutrition 2006, 25, 563- 572.

10


31. Russels CA. The impact of malnutrition on healthcare cost and economic
considerations for the use of oral nutritional supplementation. Clinical Nutrition
Supplements (2007) 2, 25-32.
32. Salvatore D, Buzzetti R, Baldo E, Forneris MP, Lucidi V, Manunza D, Marinelli I,
Messore B, Neri AS, Raia V, Furnari ML, Mastella G. An overview of international
literature from cystic fibrosis registries 2. Neonatal screening and nutrition/growth.
Cyst Fibros. 2010 Mar;9(2):75-83. Epub 2009 Dec 2.