PHÂN LOẠI CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
(ARA NOMENCLATURE AND CLASSIFICATION OF ARTHRITIS AND RHEUMATISM – 1983)

I.
CÁC BỆNH CUẢ TỔ CHỨC LIÊN KẾT
1. Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA)
 Yếu tố dạng thấp (IgM rheumatoid factor -RF) (+)
 Yếu tố dạng thấp (IgM rheumatoid factor -RF) (-)
2. Viêm khớp vô căn ở thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis - JIA)
Hoặc Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile Rheumatoid Arthritis-JRA)
 Hệ thống (Systemic)
 Thể nhiều khớp (Polyarthritis) : Yếu tố dạng thấp –RF (+)
Yếu tố dạng thấp –RF (-)
 Thể ít khớp (Oligoarthritis) : Với viêm màng mạch mãn (chronic uveitis)
và kháng thể kháng nhân (ANA) (+)
Với HLA-B27 (+)
3. Lupus ban đỏ (Lupus Erythematosus)
 Lupus dạng đĩa (Discoid Lupus Erythematosus)
 Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus-SLE)
 Lupus do thuốc (Drug-related Lupus Erythematosus)
4. Xơ cứng bì (Scleroderma)
 Tại chỗ (Localized)
 Hệ thống (Systemic)
 Do thuốc hoặc hóa chất (Chemical or drug induced)
5. Viêm đa cơ / Viêm da cơ (Polymyositis-PM / Dermatomyositis-DM)
 Viêm đa cơ (Polymyositis)
 Viêm da cơ (Dermatomyositis)
 Viêm đa cơ/Viêm da cơ (Polymyositis/Dermatomyositis) + Bệnh lý ác tính
(Malignancy)
 Viêm đa cơ hoặc Viêm da cơ ở trẻ em (Childhood Polymyositis or
Dermatomyositis) + Bệnh lý mạch máu (Vasculopathy)

4. Viêm khớp liên quan tới viêm ruột.
 Viêm khớp ngoại biên (Peripheral arthritis)
 Spondylitis (Viêm cột sống)
5. Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis - RoA).....
III. BỆNH KHỚP DO THOÁI HOÁ
(Osteoarthritis - OA, Osteoarthosis, Degenerative Joint Disease)
1. Thoái hoá nguyên phát :
 Các khớp ngoại biên (Peripheral)
 Cột sống (Spinal)
2. Thoái hoá thứ phát :
 Các dị tật bẩm sinh và mắc phải cuả khớp và cột sống
 Các bệnh chuyển hoá (Loãng xương, còi xương …)
 Các bệnh lý do viêm (Viêm khớp dạng thấp, Gout, Viêm cột sống dính khớp, Viêm
khớp do vi trùng (Lao, Mủ…)
 Chấn thương (Trauma)
 Các rối loạn khớp khác (Other articular disorders)
IV. BỆNH KHỚP NHIỄM KHUẨN
1. Trực tiếp :
 Vi khuẩn Gram (+) (Staphylococcus aureus)
 Vi khuẩn Gram (-) (Gonococcus)
 Trực khuẩn lao
 Virus, Nấm...
2. Gián tiếp (Phản ứng) :
 Thấp tim (Acute Rheumatic fever)
 Viêm nội tâm mạc bán cấp (Subacute bacteria endocarditis).
 Do Virus (Viêm gan B), Sau tiêm chủng....
V. BỆNH KHỚP DO CHUYỂN HOÁ & RỐI LOẠN NỘI TIẾT
1. Bệnh khớp do vi tinh thể : (Crystal-associated conditions)
 Muối urat (Monosodium urat monohydrate – Gouty Arthritis)
 Tăng acid uric máu di truyền (Inherited hyperuricemia)

2. Thứ phát :
 Ung thư dòng bạch cầu (Leukemia), U lympho (Lymphomas),
 Đa u tuỷ xương (Multiple Myeloma).
 Các ung thư di căn xương ...
VII. CÁC RỐI LOẠN THẦN KINH - MẠCH MÁU
1.
2.
3.
4.
5.

Bệnh khớp Charcot
Bệnh hoặc hội chứng Raynaud
Hội chứng đường hầm (Carpal tunnel syndrome – CTS)
Ngón tay lò so (Compression syndrome)
Loạn dưỡng giao cảm phản xạ (Reflex sympathetic dystrophy - RSD)

VIII. CÁC RỐI LOẠN XƯƠNG VÀ SỤN
1. Loãng xương (Osteoporosis – OP)
 Tại chỗ
 Toàn thân.
2. Đau xương (Osteomalacia)
3. Bệnh xương khớp tăng sinh (Hypertropic osteoarthropathy)
4. Bệnh Paget.
5. Tiêu xương hoặc sụn (Osteolysis or Chondrolysis)
6. Hoại tử vô mạch chỏm xương (Avascular Necrosis, Osteonecrosis... ) : Chỏm xương đùi,
chỏm xương cánh tay…
IX. CÁC RỐI LOẠN NGOÀI KHỚP
1. Các tổn thương cận khớp :
3

X. MỘT SỐ RỐI LOẠN KHÁC
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sarcoidosis
Lupus do thuốc (Lupus like)
Thiếu vitamin C
Bệnh của tuyến tuỵ
Viêm gan virus mãn tính
Các chấn thương hệ xương cơ khớp....

4


PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis)
PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý khớp mãn tính thường
gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện toàn thân, tại khớp và ngoài
khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích
cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế.
Biểu hiện đặc trưng của bệnh : là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp
ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn
thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận

CTM, Máu lắng, C-Reactive Proteine (CRP)..
Chức năng gan, thận, Xquang Tim phổi, ECG...
2. Các xét nghiệm đặc hiệu :
Yếu tố dạng thấp (RF) (+) trong 60 – 70 % bệnh nhân.
Anti CCP (+) trong 75 – 80 % bệnh nhân
XQuang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng).
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (ARA - 1987)
1. Cứng khớp buổi sáng : Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kép dài > 1 giờ

1


2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp : Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14
nhóm khớp sau (kể cả hai bên) : khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp
cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân
3. Viêm các khớp ở bàn tay : Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp
ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da : trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp
6. Yếu tó dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler - Rose hoặc  - Latex)
7. Dấu hiệu X quang Những dấu hiệu điển hình của VKDT, chụp bàn tay và cổ tay thấy
hình bào mòn , hẹp khe khớp, mất vôi hình dải (các dấu hiệu hư khớp không tính)
Chẩn đoán xác định : khi có  4 tiêu chuẩn. Từ tiêu chuẩn 1- 4 thời gian  6 tuần.
Chẩn đoán phân biệt :
 Lupus đỏ hệ thống
 Thoái hoá khớp
 Viêm khớp Gout mãn
 Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vảy nến...

III. ĐIỀU TRỊ :


2






3.




4.





Có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, cần điều trị lâu dài (trên 5 năm) và theo
dõi LS và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng trong 3 tháng
đầu, sau đó mỗi 3 tháng)
Thể mới mắc và thể thông thường
+ Methotrexate (MTX) khởi đầu 7,5mg một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì 10 - 15mg một
lần mỗi tuần.
+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ) khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở
liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày
+ Hoặc Hydroxychloroquine (HCQ) : 200 - 400mg hàng ngày (chỉ cho thể nhẹ).
+ Kết hợp MTX với SSZ hoặc HCQ.
+ Kết hợp MTX với SSZ và HCQ

 Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (men gan tăng > 3 lần/3 lần XN liên tiếp)
 Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp (+)
mức độ nặng, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+).
 Tuổi thọ (nếu được điều trị đúng) : giảm 3 - 5 năm so với người không mắc bệnh. Tuy
nhiên đây là nhóm bệnh có nhiều nguy cơ bị các nhiễm trùng cơ hội, bệnh lý tim mạch,
loãng xương, gãy xương… nên tuổi thọ và chất lượng sống đều thấp hơn so với cộng đồng

3


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American College of Rheumatology. Ad Hoc Committee on Clinical Guiderlines.
Guiderlines for the management of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rhem 39: 712 – 722,
1996
2. American College of Rheumatology Ad Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for
the Management of Rheumatoid Arthritis. Textbook of Rheumatology Fifth Edition.
Volume 2 : 1881 – 1904, 1997.
3. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines,
Arthritis Rheum 46:328-346, 2002
4. Andrea R.R, Paul P.T et al. Efficacy and safety of various repeat treatment dosing regime
of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis : results of a Phase III randomized
study (MIRROR). Rheumatology 49, 1683 – 1693, 2010
5. Emery P, Rigby W.F, Combe B et al. Efficacy anf safety of rituximab (RTX) as first-line
biologic therapy in patient with active Rheumatoid Arthritis : result of a Phase III
randomized controlled study (SERENE). Abstract No 364, 2008 American College of
Rheumatology Sciencetific Meeting, San Francisco, USA 2008
6. Emery P, Rubbert-Roth A et al. Retreatment with rituximab based on a treatment to target
(TT) approach provides better disease control than treatment as needed (PNR) in patient
with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rhem 60, Suppl 10, 2009.
7. Glennas A., Ostensen M. Drug treatment of Rheumatoid Arthritis in Risk – groups

Thoái hóa khớp (Osteoarthritis – OA, Degenerative Joint Disease) là qúa trình lão hóa
mang tính quy luật của tổ chức sụn, các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp. Kết
hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp.
Vị trí thường gặp nhất của Thoái hoá : Khớp gối, Cột sống thắt lưng, Cột sống cổ .
Cơ chế bệnh sinh của Thoái hóa khớp liên quan tới 5 vấn đề :
 Vai trò của Yếu tố cơ địa
 Vai trò của các men tiêu proteincơ bản (Matrixmetalloproteinases-MMPs)
 Vai trò của các Cytokines (đặc biệt là Interleukine 1-IL1)
 Vai trò của Yếu tố phát triển (IGF-1, TGF-)
 Vai trò của áp lực quá tải kéo dài lên sụn khớp
Mã số (theo ICD-10).
M 15 : Thoái hóa khớp và cột sống
M 47 : Thoái hóa cột sống

II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
1. Đau có tính chất cơ giới
 Đau đối xứng, có tính chất cơ giới, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ.
 Đau âm ỉ, tăng từng đợt khi mang vác nặng, sai tư thế, khi mệt mỏi, căng thẳng thay
đổi thời tiết, hay tái phát
 Đau thường xuất hiện sớm ở những khớp chịu lực : khớp gối, khớp cổ chân, cột
sống thắt lưng (đau ngang thắt lưng), cột sống cổ (Đau vùng cổ, gáy, nhức đầu vùng
chẩm, thái dương, ù tai, chóng mặt, hoa mắt, nuốt vướng…)
 Không hoặc ít kèm các biểu hiện viêm
 Có thể có phản ứng tiết dịch gây tràn dịch khớp, thường gặp ở khớp gối
2. Hạn chế vận động
 Cứng và khó cử động khớp vào buổi sáng : Dấu phá dỉ khớp khi bắt đầu vận động
sau một thời gian không vận động
 Dấu lạo xạo khi vận động (đặc biệt ở khớp gối)
 Teo cơ do ít vận động
3. Biến dạng khớp, cột sống

 Đau khớp gối
 Tuổi > 50
 Cứng khớp buổi sáng kéo dài < 30 phút.
 Có tiếng lạo xạo khi vận động khớp
 Sưng, đau nhưng không nóng
2. Có gai xương trên xquang
3. Tốc độ máu lắng < 40 mm / giờ
4. Yếu tố dạng thấp ( - ) hoặc < 1 / 40.
5. Dịch khớp của Thoái hoá khớp (Trong, nhớt, BC < 2.000 / mm3)

V.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT






VI.

Vôi hóa sụn khớp (Giả gout – Pseudogout)
Viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp Gout
Viêm cột sống dính khớp
Lao khớp

ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị triệu chứng :

Có thể nhắc lại mỗi 6 tháng
Tác dụng : Thay thế dịch khớp, duy trì độ nhớt của dịch khớp, bảo vệ các tổ chức
của khớp và cải thiện cấu trúc của sụn khớp
Chỉ định : Điều trị Thoái hoá khớp gối vừa và nặng
Thuốc có thể làm trì hoãn việc phải thay khớp nhân tạo nếu nhắc lại đều
đặn mỗi 6 tháng (đặc biệt trên người bệnh lớn tuổi, có nhiều bệnh phối
hợp và có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật)
3. Điều trị không dùng thuốc
 Chế độ sinh hoạt, ăn uống, tập luyện :
Giảm chịu lực cho khớp, giảm cân nặng
Tập cơ tứ đầu, tập vận động vừa sức, đều đặn, đi bộ đường bằng phẳng
Thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi xổm, xách nặng…)
Tránh các động tác làm tăng chịu lực cho khớp và cột sống
Giảm muối, đường, mỡ, tăng protid, calci và vitamin (rau xanh, trái cây)
 Điều trị tích cực các bệnh lý xương khớp kèm theo
 Sử dụng các biện pháp điều trị vật lý và Phục hồi chức năng (khi cần).
 Điều trị phẫu thuật và chỉnh hình : nội soi, tái tạo dây chằng, cắt xương, sửa trục, thay
khớp nhân tạo (khi có chỉ định)
4. Điều trị các bệnh kèm theo
 Loãng xương : Calci, vitamin D, Bisphosphonates, Hormon thay thế, Calcitonin, …
 Bệnh lý dạ dày tá tràng : ức chế bơm proton, ức chế H2…
 Cao huyết áp, tiểu đường, bệnh lý mạch vành

III.

THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

 Bệnh nhân cần được theo dõi trong suốt quá trình điều trị
 Bệnh nhân có thể bị mắc nhiều bệnh liên quan tới tuổi khác (Loãng xương, Đái tháo
đường, Tăng huyết áp, Bệnh lý mạch vành…).

xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương cho con người. Sức mạnh của xương bao gồm sự
toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.
Khối lượng xương được biểu hiện bằng :
 Mật đô khoáng chất của xương (Bone Mineral Density – BMD)
 Khối lượng xương (Bone Mass Content – BMC)
Chất lượng xương phụ thuộc vào :
 Thể tích xương
 Vi cấu trúc của xương
+ Thành phần chất nền của xương
+ Thành phần chất khoáng của xương
 Chu chuyển xương (Tình hình sửa chữa và tình trạng tổn thương vi cấu trúc của
xương)
Nguyên nhân (với loãng xương tiên phát hay loãng xương người già)
 Mất cân bằng giữa hormon sinh dục (có xu hướng giảm dần theo tuổi) và hormon
vỏ thượng thận (không thay đổi)
 Giảm hấp thu Canxi ở ruột làm Canxi máu thấp, kích thích tiết hormon cận giáp,
hormon này sẽ kích thích các huỷ cốt bào hoạt động.
 Lão hoá các tế bào tạo xương
Mã số (theo ICD 10)
Loãng xương kèm gãy xương M 80
Loãng xương không gãy xương M 81

II.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng
Khi có triệu chứng, thường giảm tới 30 % khối lượng xương, có thể xảy ra từ từ, tự phát
hoặc sau một chấn thương dù nhẹ hay một tư thế không thuận lợi
1. Đau xương
 Đau âm ỉ, mơ hồ, có khi đột ngột dữ dội sau chân thương, tăng khi vận động, xoay

của xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thu tia năng lượng tia X kép (Dual
Energy Xray Absorptiometry - DXA) để, dự báo nguy cơ loãng xương, đánh giá
mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị.
2. CT Scan hoặc MRI để đo mật độ xương đặc biệt ở cột sống
3. Định lượng Hydroxypolin, Pyridinolin tự do và toàn phần (PYD, Deoxypyridinolin tự
do và toàn phần (DPD), N- telopeptides liên kết chéo (NTX), C- telopeptide liên kết
ngang CTX) trong nước tiểu để đánh giá mức độ huỷ xương
4. Định lượng Osteocalcin, Bone Specific Alkaline Phosphatase (BSAP) trong máu để
đánh giá quá trình tạo xương
5. Các xét nghiệm sinh hoá máu
 Canxi máu, canxi niệu
 Các nghiệm kiểm tra tuyến cận giáp
 Phosphatase Alcaline
 Định lượng các hormon sinh dục nữ
 Định lượng Cortison máu
IV.

CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
2. Tuổi, giới
3. Các yếu tố nguy cơ
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LOÃNG XƯƠNG
Bệnh Loãng xương sẽ trở nên nặng nề hơn, sớm hơn, nhiều biến chứng hơn… nếu người
bệnh có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dưới đây :
 Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là Còi xương, Suy dinh dưỡng, chế độ
ăn thiếu Protid, thiếu Canxi hoặc tỷ lệ Canxi/Phospho trong chế độ ăn không hợp lý,
thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D... vì vậy khối lượng khoáng
chất đỉnh của xương (PBM) ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất của bệnh Loãng xương.
 Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương, tiền sử bản thân có gãy xương

Xương bình thường
T score từ – 1 SD trở lên
Thiếu xương (Osteopenia) T score trên – 1 SD đến – 2,5 SD
Loãng xương (Osteoporosis) T score từ – 2,5 SD trở xuống
Loãng xương nặng
T score dưới – 2,5 SD + TS gẫyxương
 Canxi và vitamin D trong máu thường thấp
5. Biến chứng gãy xương hoặc chèn ép rễ thần kinh
V.

ĐIỀU TRỊ
1. Các điều trị ngoài thuốc (Dự phòng và Điều trị )
 Chế độ ăn uống : bổ sung nguồn thức ăn giầu canxi sớm (1.000-1.500mg hàng
ngày, từ các nguồn : thức ăn, sữa và dược phẩm)
 Chế độ sinh hoạt : tăng cường vận động, tránh té ngã
2. Điều trị bằng thuốc
 Các thuốc chống hủy xương, làm giảm hoạt tính tế bào huỷ xương (Osteoclasts)
­ Liệu pháp giống hormon (cho Loãng xương sau mãn kinh)
Raloxifen (chất điều hoà chọn lọc thụ thể Oestrogen - SEMR) : 60 mg hàng ngày
Tibolone có tác dụng giống hormon 2,5 mg uống hàng ngày
 Calcitonine (từ cá hồi) 100 UI chích dưới da hoặc xịt 200 UI qua niêm mạc mũi
hàng ngày
 Bisphosphonates:
Alendronate 70 mg uống sáng sớm, bụng đói, một tuần uống một lần
Risedronate 35 mg uống sáng sớm, bụng đói, một tuần uống một lần
150 mg uống sáng sớm, bụng đói, một tháng uống một lần
Zoledronic Acid 5 mg Truyền TM một năm một lần
 Các thuốc tăng tạo xương
 Strotium ranelate : 2g uống ngày một lần vào buổi tối, là thuốc có tác dụng kép,
vừa tăng tạo xương vừa chống hủy xương, được cho là có tác dụng giống sinh lý

 Đo khối lượng xương mỗi năm để theo dõi kết qủa điều trị (PP DXA)
 Nếu có biến chứng gẫy cổ xương đùi, gẫy lún đốt sống … chi phí điều trị sẽ rất cao, kết
qủa điều trị sẽ hạn chế (cộng thêm chi phí phẫu thuật thay chỏm xương đùi, thay khớp háng
toàn bộ hay phục hồi chiều cao đốt sống…)

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Johnell et al. International Osteoporosis Foundation Annual Report 2002, 2006, 2008
2. LeBoff M.S. Metabolic Bone Disease. Textbook of Rheumatology. Fith Edition 1563 –
1580, 1997.
3. Cummings S. Osteoporosis, hip fractures and the biology of aging. Osteoporosis
International Press April 2010
4. Hochberg M.C. Burden of Osteoarthritis and Osteoporosis. The Third International
Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoarthritis and Osteoporosis.
Barcelona, Spain – Nov 2002.
5. Geusens P. Osteoporosis : Diagnosis and guidelines . Annual European Congress of
Rheumatology, 11. Berlin, Germany, 9 – 12 June, 2004.
6. Lane N.E. Phathogenic mechanisms of osteoporosis : therapeutic targets for the futute.
Annual European Congress of Rheumatology, 11. Berlin, Germany, 9 – 12 June, 2004.
7. Favus M. J. Bone Density Reference Data. Primer on the Metabolic Bone Diseases and
Disorders of Mineral Metabolism. 3nd Edition, 463 – 466, 1996
8. Lê Anh Thư . “Loãng xương : một dịch bệnh âm thầm” (“Osteoporosis : the silent
epidemic disease"). Hội nghị Chuyên đề Loãng xương và bệnh Cột sống. Bệnh viện Chợ
Rẫy, tháng 11 năm 2003
9. Lê Anh Thư và CS. Điều Trị Loãng xương tại Bệnh Viện Chợ Rẫy : Thuận lợi, khó khăn
và giải pháp. Hội thảo chuyên đề Giảm đau trong Loãng xương. TP Hồ Chí Minh 9/2004.
10. Lê Anh Thư và CS. Tình hình Loãng xương tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Báo cáo tại Hội nghị
chuyên đề về Bệnh Loãng xương tại Bệnh viện Chợ Rẫy 12/2004
11. EULAR Congress News. 9th, 10th Annual European Congress of Rheumatology. June 2008
Paris, June 2009 Denmak
12. The Rheumatologist. Volume 2 Number 6 June 2009

Chỉ khoảng 10 - 20 % phát triển thành bệnh Gout với các biểu hiện lâm sang
Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh gout và yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập
2. Cơn viêm khớp gout cấp (Acute Gouty Arthritis)
 Vị trí:
Khớp bàn ngón I bàn chân ( chiếm tới 70%)
Các khớp khác: khớp cổ chân, khớp gối, khớp cổ tay …. (chiếm 30%)
 Tính chất: xảy ra đột ngột, dữ dội kèm sưng tấy, nóng, xung huyết... ở một khớp, không đối
xứng, thường xảy ra về đêm. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24-48 giờ và kéo dài
từ 3 -10 ngày rồi tự khỏi hoàn toàn (Self-limited arthritis)
 Kèm theo người bệnh có thể sốt cao, rét run, mệt mỏi, cứng gáy …
 Các yếu tố thuận lợi: ăn nhiều protid, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, nhiễm lạnh, chấn
thương, phẫu thuật,...
 Đôi khi bệnh Gout được khởi phát bằng cơn đau quặn thận
3. Khoảng cách giữa các cơn viêm khớp gout cấp (Intercritical gout, Interval gout)
 Hoàn toàn yên lặng, khớp khỏi hoàn toàn.
 Khoảng cách giữa cơn đầu tiên và cơn thứ hai có thể từ vài tháng đến vài năm, có khi tới
10 năm. Càng về sau khoảng cách này càng ngắn lại, thậm chí không còn vì cơn nọ nối tiếp
cơn kia, không có khoảng cách.
4. Viêm khớp gout mãn (Chronic Gouty Arthritis hay Chronic Tophaceous Gout)
 Viêm ở nhiều khớp, đối xứng, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, khớp đau liên tục, không
thành cơn điển hình, không tự khỏi (dễ lầm với bệnh VKDT)
 Các u cục (tophi) ở sụn vành tai, ở phần mềm cạnh khớp, quanh khớp
 Các bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu…
 Các hậu quả xấu của bệnh: thiếu máu mạn, suy thận mạn, sỏi thận, viêm, loét DD-TT.
 Các yếu tố ảnh hưởng xấu: dùng Aspirin, thuốc lợi tiểu Thiazide, Corticosteroids…
B. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
1. Lâm sàng: dựa vào giới, tuổi, vị trí, tính chất, diễn biến và hoàn cảnh xảy ra viêm khớp
2. Xét nghiệm:
 Dịch khớp trong đợt viêm cấp : tìm thấy các tinh thể monosodium urate
 Acid uric máu tăng (khi > 420mol/L hay > 7 mg/dL).

 Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt
đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần.
 Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở
khớp bàn ngón ngón chân cái.
 Có hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
 Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi
trong tiền sử.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc  2 tiêu chuẩn nhỏ trong tiêu chuẩn 2.
D. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Viêm khớp gout cấp :
 Viêm khớp nhiễm trùng, Lao khớp
 Viêm mô tế bào quanh khớp
 Giả gout (Pseudogout)
 Chấn thương khớp và quanh khớp
2. Viêm khớp Gout mãn :
 Viêm khớp dạng thấp
 Viêm khớp vảy nến
 Thoái hoá khớp...

III.

ĐIỀU TRỊ

1. Khống chế đợt viêm khớp gout cấp : với nguyên tắc nhanh, mạnh, sớm, ngắn ngày
- Một loại kháng viêm không phải là Steroid (NSAIDs) thích hợp :

2


VD: Diclofenac 50mg x 3 - 4 lần/ ngày trong 3 – 7 ngày

Chỉ định chủ yếu là phòng ngừa cơn gout cấp khi bắt đầu sử dụng các thuốc làm giảm
acid uric máu. Liều dùng: 0,6 – 1,2mg, hàng ngày, sau bưa ăn tối.
- Corticosteroids chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc có chống chỉ định
MethylPrednisolon 32mg (hoặc Prednisolon 40mg) / ngày, từ 3 -5 ngày, giảm dần và
ngưng sau 10-14 ngày. Có thể chích vào bao khớp khi chỉ viêm một khớp :
Methylprednisolone acetate 20 - 40mg / khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn)
- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi khớp sưng, đau (trong đợt viêm cấp)
2. Hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép (< 300 mol/L hay < 5 mg/dL).
Nguyên tắc : bắt đầu ở liều thấp và tăng dần tới liều điều trị và duy trì, sử dụng liên
tục, không ngắt quãng, không bắt đầu dùng khi đang viêm cấp, trong thời kỳ đầu cần
dùng cùng thuốc ngừa cơn Gout cấp (Colchicine hoặc NSAID).
Đây cũng chính là việc điều trị bệnh và phòng tái diễn cơn gout cấp.
- Đường ngoại sinh : hạn chế rượu và các thức ăn chứa nhiều nhân purin như tim, gan,
thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối ...
- Đường nội sinh :
+ Giảm tổng hợp acid uric do ức chế men Xanthine Oxydase.
Allopurinol : Bắt đầu 100 mg, tăng dần từng 100 mg mỗi tuần, liều trung bình 200400 mg/ngày, uống liên tục, không ngắt quãng. Giảm liều khi suy thận (căn
cứ vào mức lọc cầu thận)
Febuxostat : Bắt đầu 40 mg mỗi ngày, tăng dần tới 120 mg mỗi ngày.
Dùng kết hợp với Allopurinol hoặc thay thế khi dị ứng Allopurinol
+ Tăng thải acid uric
Chống chỉ định:
 Bệnh nhân trên 60 tuổi
 Có tophi
 Tiền sử và hiện tại có sỏi hệ niệu hoặc có nguy cơ bị sỏi hệ niệu
 Suy thận
 Acid uric niệu bình thường > 800mg/24 giờ (chế độ ăn bình thường)
> 600 mg/24 giờ (chế độ ăn giảm Protid)

3


CƠN GOUT TÁI PHÁT
Tuổi < 60 Tuổi > 60

Tiền sử có sỏi hệ niệu
Không

Có

Các u cục quanh khớp (Tophi)
Không

Có

Mức lọc cầu thận
CLCr  80 ml/phút

CLCr  80 ml/phút*

Acid uric niệu 24 giờ
< 800 mg
)

> 800 mg (chế độ ăn bình thường)

TĂNG THẢI ACID URIC
(PROBENECID/SULFINPYRAZONE)

GIẢM TỔNG HỢP ACID URIC
ALLOPURINOL / FEBUXOSTAT

Medical Progress 21 : 5, 19 - 26, May 1994.
6. Stuart RA, Madeco TF. AntiRheumatic Drugs. Medical Progress 20 : 8, 11 - 19, 1993.
7. Wortmann RL. Gout and Other disorders of purin metabolism. Endocrinology and
Metabolism. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th Edition, 2158 - 2166, 1998.
8. Edwards N.L. Febuxostat : a new treatment for hyperuricemia in gout. Can We Make Gout
Crystal Clear ? Gout and metabolic diseases, EULAR June 2008, 96
9. Edwards N.L. Difficult – to – manage Gout. US musculoskeletal Review 2007.
10. Roddy E, Zhang W, Doherty M. The changing epidemiology of Gout. Nature clinical
practice Rheumatology Aug 2007 Vol 3, 443 - 449
11. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Reports of the task
force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics
(ESCISIT). Part I : Diagnosis. Part II : Management. Annals of the Rheumatic Diseases.
Oct 2006, Vol 65, 1301 - 1324
12. Trần Ngọc An, Tạ Diệu Yên. Biểu hiện lâm sàng cuả 121 trường hợp Gút điều trị tại Bệnh
viện Bạch mai (1985 - 1994)
Hội nghị toàn quốc lần thứ III về các bệnh thấp khớp. Đà lạt tháng 3 năm 1996.
13. Lê Anh Thư và CS. Đặc diểm của 254 bệnh nhân Gout điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy
1999 - 2001. Đại hội Thấp khớp học toàn quốc, Nha trang 8/2002
14. Lê Anh Thư. Mô hình bệnh tật của khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy những
năm đầu thế kỷ 21. Y học TP Hồ Chí Minh. Số đặc biệt Thành tựu 5 năm đầu thế kỷ 21
(2001 – 2005) Bệnh viện Chợ Rẫy, 2006, 206 – 211
15. Tình hình bệnh viêm khớp Gout tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và những thông tin mới về chẩn
đoán và điều trị. Y học TP Hồ Chí Minh. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh
viện Chợ Rẫy 2009, 90 - 98

5


PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (Ankylosing Spondylitis)

(gây Viêm khớp phản ứng - Reactive Arthritis)
Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm các khớp ở trục (cột sống thắt lưng, cột
sống cổ), khớp cùng chậu hai bên và các khớp lớn ở ngoại biên (khớp háng, khớp gối…),
thường không đối xứng, diễn biến kéo dài, có thể làm bệnh nhân tàn phế rất sớm vì dính
cứng khớp háng và khớp gối
Mã số (theo ICD -10) M.45 : Viêm cột sống dính khớp

II.

TRIỆU CHỨNG

1. Triệu chứng lâm sàng
 Dấu hiệu khởi phát
 Đau cột sống thắt lưng, đau vùng hông, đau khớp háng, đau khớp gối…
 Cứng lưng, cúi khó
 Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ…
 Thời kỳ toàn phát
 Viêm các khớp lớn ở chi dưới (Khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân…)
 Đặc điểm : Không đối xứng, Teo cơ nhanh
 Đau, hạn chế vận động cột sống lưng, cột sống thắt lưng, cột sống cổ ở các động tác
cúi, ngửa, nghiêng, quay

1


Giảm độ giãn thắt lưng  2 cm
Giảm độ giãn lồng ngực  2 cm
Teo khối cơ cạnh cột sống 2 bên
 Viêm khớp cùng chậu hai bên.
 Triệu chứng toàn thân : Sốt, gầy sút, teo cơ sớm

 Bệnh viêm cột sống do vi khuẩn
 Bệnh của khối cơ cạnh cột sống
 Bệnh xơ hóa dây chằng quanh cột sống tự phát
 Thoát vị điã đệm cột sống thắt lưng

III.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị triệu chứng :
 Thuốc kháng viêm không Steroid
Celecoxib 200 - 400mg / ngày (uống). Duy trì liều 200mg hàng ngày
Meloxicam 15 mg / ngày (chích hoặc uống).
Diclofenac 150 mg / ngày (chích hoặc uống).
Etoricoxib 90mg / ngày (uống)
 Thuốc giãn cơ :
Eperisone 50 mg x 3 lần / ngày
Thiocolchicoside 4 mg x 3 lần / ngày
2


Surdalud 2 mg x 3 lần / ngày
Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn
Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo
đúng các chức năng sinh lý của khớp.
 Tập vận động sớm theo hướng dẫn, nằm ván cứng, không kê độn, không gối, không
nằm võng…
 Các biện pháp điều trị vật lý, Phục hồi chức năng để tránh teo cơ, cứng khớp.
 Tập vận động dưới nước
 Đạp xe đạp

III. THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG
 Bệnh nhân phải được điều trị tích cực và theo dõi trong suốt quá trình điều trị
 Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng
đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.
 Xét nghiệm máu đột xuất, Chụp XQ Phổi … khi cần theo diễn biến bệnh.
 Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm các khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối),
bệnh nhân trẻ tuổi, có các biểu hiện ngoài khớp, HLA B27 (+), lạm dụng corticosteroid.
 Nếu điều trị không đúng, bệnh nhân bị dính khớp ở tư thế xấu, đặc biệt khớp háng và
khớp gối, người bệnh có thể bị tàn phế từ khi còn rất trẻ

3


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Arnett F.C. Ankylosing Spondylitis. Other Inflammatory Arthritis Syndromes. Textbook
of Rheumatology 14th Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 1311 – 1323,
2001
2. Calin A. Ankylosing Spondylitis. Textbook of Rheumatology. Philadenphia, Saunders.
3rd edition, 1021 – 1037, 1989.
3. Dougados M, Patrick B, Amor B. Sulfasalazine in Ankylosing Spondylitis; a doublle blind
controlled study in 60 patients. British Medical Journal 293 : 911– 914, 1980
4. Farr M, Waterhouse L, Johnson A.E, Bacon P.A, Bimingham, UK. Sulfasalazine (SASP)
in Rheumatoid Arthritis (RA) : A 5 year prospective study. XIX ILAR congress of
Rheumatology. P. 52. Singapore, June 1997.
5. Hamdoun S. Aleppo, Syria. The efficacy of Sulfasalazine therapy in Ankylosing
Spondylitis. XIX ILAR congress of Rheumatology. P.72. Singapore, June 1997.
6. Hoque M.A, Alam M.N, et al. Efficacy of Methotrexate in Ankylosing Spondylitis.
APLAR Journal of Rheumatology. Vol 3 No 2 119–123. 1999.
7. Hocberg M.C, Silman A.J, Smolen J.S, Weinblatt M.E, Weisman M.H.
Spondyloarthropathies. Rheumatology 4th Edition. Vol 1, 749 – 921, 2007

1. Tụ cầu, Lậu cầu, Liên cầu, Phế cầu, Não mô cầu...
2. Các loại vi khuẩn khác : E. Coli, Thương hàn...(Hiếm)
Đường vào của vi khuẩn (Đa số đều là thứ phát sau tổn thương ở một nơi khác)
1. Tại chỗ :
 Chấn thương khớp hoặc cạnh khớp gây rách, hở bao khớp...
 Các ổ nhiễm khuẩn cạnh khớp : viêm cơ, viêm gân, viêm xương, mụn nhọt, viêm
nhiễm bộ phận sinh dục, tiết niệu...
 Tiêm vào khớp : chọc dò khớp, chích thuốc vào khớp trong điều kiện không bảo
đảm vô trùng, hoặc không đúng chỉ định.
2. Toàn thân : Viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Có thể thấy các
nhiễm khuẩn khu trú ở nơi khác : viêm đa cơ, viêm các màng, viêm phổi ...
Điều kiện thuận lợi
 Cơ điạ dễ bị nhiễm khuẩn : bệnh đái tháo đường, sử dụng Corticosteroid dài ngày,
người già, trẻ em, điều kiện dinh dưỡng kém
 Có sẵn các tổn thương khớp : thoái hóa, viêm, chấn thương...
 Riêng Viêm khớp do Lậu thường ở lứa tuổi 30-40, nữ > nam.
Mã số (theo ICD 10) : M 00

II.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Có ổ nhiễm trùng khởi điểm :
Mụn nhọt, viêm cơ, NTH, viêm nhiễm đường Niệu-Dục, tiêm vào khớp, hoặc quanh
khớp, chấn thương….
2. Dấu hiệu toàn thân :
 Sốt cao 39 – 400C, sốt liên tục, dao động
 Gầy sút, mệt mỏi, da, môi khô, lưỡi bẩn…
3. Triệu chứng tại khớp
 Thường ở một khớp (80%), nếu 2 – 3 khớp thường do Lậu
 Vị trí : Thường gặp ở khớp lớn : Khớp gối (50%), khớp háng (13%), khớp vai (9%),