ĐỢT KỊCH PHÁT
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
ThS. BS. NGUYỄN NGHIÊM TUẤN
KHOA HSCC
I. Định nghĩa:
Đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một sự kiện xảy ra
trong diễn tiến tự nhiên của bệnh, khởi phát cấp tính và đặc trưng bởi
sự thay đổi triệu chứng ho, khó thở và tính chất đàm vượt khỏi mức
thông thường hành ngày của bệnh nhân.
Yếu tố khởi phát cơn:
- Nhiễm trùng: siêu vi và vi trùng
- Ô nhiễm không khí
- Không tuân thủ điều trị

II. Chẩn đoán
A. Dấu hiệu lâm sàng
1. Bệnh sử:
Khó thở là triệu chứng chủ yếu, thường đi kèm với khò khè, ho, nặng
ngực, thay đổi màu sắc/số lượng đàm và sốt.
Đợt kịch phát có thể đi kèm với một số triệu chứng không dặc hiệu
khác bao gồm mệt mỏi, thở nhanh, buồn ngủ, mất ngủ, trầm cảm và
lẫn lộn.
2. Khám lâm sàng
Các dấu hiệu sau chứng tỏ mức độ nặng của bệnh: sử dụng cơ hô hấp
phụ, thở đảo ngược ngực bụng, tím tái, thay đổi huyết động, dấu suy
tim phải.
B. Cận lâm sàng


- Pulse oxymetry và KMĐM: PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90%
có hoặc không đi kèm với PaCO2 > 50 mmHg khi thở khí trời là

Độ II

Độ III

+
+
Nhẹ/ trung bình

+++
+++
Trung bình/Nặng

+++
+++
Nặng

Ổn định
Không
Không

Ổn định
++
++

Không ổn định
+++
+++

Có
Không

- ECG

III.

Điều trị tại nhà (độ I)

- Giãn phế quản: tăng liều/tần suất thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn,
ưu tiên lựu chọn thuốc đồng vận beta 2.
- Corticosteroide (CS): nếu tình trạng vẫn không cải thiện, dùng CS
đường uống 30 – 40 mg prednisolone/ngày trong 5 – 7 ngày hoặc
chuyển sang budesonide dạng phun khí dung.
Sau khi dùng CS đường uống vài giờ BN không cải thiện -> đưa vào
bệnh viện.

IV.

Điều trị tại bệnh viện (độ II và III)
Chỉ định nhập viện:
- Không đáp ứng với điều trị ban đầu
- Xuất hiện triệu chứng thực thể mới: tím tái, phù ngoại biên


- Cơn xuất hiện thường xuyên
- Đã được xếp loại COPD mức độ nặng (độ III – IV)
- Có bệnh lý kèm theo: suy tim, tiểu đường…
- Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện
- Tuổi già
- Chẩn đoán chưa chắc chắn
- Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà.
Chỉ định nhập ICU:

Tác nhân gây nhiễm trùng có thể là virus hoặc vi khuẩn. Các vi khuẩn
hay gặp là S. pneumoniae, H. influenzea, M. catarrhalis và các VK không
điển hình. Trên BN thở máy còn gặp các VK gram âm đường ruột và P.
aeruginosa.
Đối với cơn nhẹ không có biến chứng có thể sử dụng macrolide,
betalactam/betalactamase inhibitor đường uống.
Đối với cơn trung bình – nặng: fluoroquinolone, cephalosporine thế hệ
2-3 hoặc betalactam/betalactamase inhibitor đường TM.

5. Thông khí cơ học
Mục đích của thông khí cơ học là tránh quá tải cho cơ hô hấp đồng thời
duy trì một công thở nhất định để tránh tình trạng teo cơ và/hoặc cải thiện
oxy hóa máu.
a. Thở máy không xâm lấn: cải thiện tình trạng toan hô hấp, giảm nhịp
thở, giảm cảm giác khó thở, giảm thời gian nằm viện, giảm tử suất. Tỷ
lệ thành công theo nhiều nghiên cứu là 80 – 85%.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Khó thở vừa đến nặng, có sử dụng cơ hô hấp phụ và thở đảo ngược
ngực bụng.
- Toan máu vừa đến nặng (pH < 7.35)/ tăng thán (PaCO2 > 45
mmHg).


- Nhịp thở > 25 lần/phút.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Ngưng thở
- Huyết động không ổn định (tụt HA, rối loạn nhịp tim, NMCT)
- Thay đổi tri giác
- Đàm nhớt nhiều
- Xuất huyết tiêu hóa đang tiến triển

Thở O2

Đảm bảo PaO2 > 60mmHg
Điều chỉnh O2 để SpO2 > 90%

Tăng thán
PaCO2 > 50 mmHg

Có

Không

Không thay đổi oxy liệu pháp

pH < 7.35 với
PaO2 > 60 mmHg

Có

Không

Thử lại KMĐM sau 1 – 2 giờ

Duy trì SpO2 > 90%
Tăng thán
PaCO2 > 50 mmHg

Không

Có

 Cần lấy máu làm xét nghiệm nhiều lần
 Theo dõi HA liên tục
- Trong hồi sức: bệnh nhân có huyết động không ổn đònh (HA quá

thấp hoặc quá cao) và/hoặc đang dùng vận mạch. Bệnh nhân do bệnh
lý cần lấy máu xét nghiệm thường xuyên.
- Trong gây mê: phẫu thuật tim hở, phẫu thuật mạch máu lớn, phẫu
thuật sọ não cần hạ huyết áp kiểm soát, ghép gan, ghép phổi…

II. Chống chỉ đònh:
1. Thiếu máu cục bộ chi
2. Bệnh Raynaud
3. Nhiễm trùng tại chỗ
4. Tiền căn phẫu thuật mạch máu nơi đònh đặt catheter
5. Không có tuần hoàn bàng hệ

II. Dụng cụ:
1. Catheter: bằng Teflon hay polyurethane (tránh tạo cục máu đông)
 Người lớn:
- ĐM đùi: số 16 – 18 gauge
- ĐM quay: số 20 – 22 gauge
 Trẻ em: số 22 – 24 gauge

2. Hệ thống tạo flush (xả): tạo một lưu lượng liên tục khoảng 2 mL/h và
cho phép xả ngắt quãng bằng tay
 DD huyết thanh mặn đẳng trương
 Heparin 1000 IU cho 500 mL dd (nếu cần duy trì hệ thống > 24h)
 Túi áp lực: tạo áp lực cần thiết khoảng 300 mmHg

3. Hệ thống truyền tín hiệu:

-

Đặt vò trí threeway của transducer ngang đường nách giữa, quay vò trí OFF
của khoá về phía catheter
Nhấn phím MENU (ở mặt trước bên phải máy)

-

Nhấn nút PRESS (trên màn hình)
Trong ô ZERO CALIBRATION, nhấn nút số 1 (hoặc số 2 tuỳ cable nối

-

vào cổng số 1 hay số 2 của monitor)
Chờ đến khi dòng chữ ZEROING COMPLETE hiện ra thì khóa threeway

-

về vò trí ban đầu
Đọc số đo huyết áp hiện trên màn hình.

Lưu ý mỗi khi thay đổi tư thế của bệnh nhân đều phải xác đònh lại mức zero.
Khi đọc trò số huyết áp phải chú ý đường biểu diễn áp lực động mạch trên
monitor luôn là một đường cong dạng sóng có chu kỳ thì số đo mới chính xác.

IV. Áp dụng của đường biểu diễn áp lực động mạch:
1. Huyết áp:
HA trung bình: có ưu thế hơn so với HA tâm thu vì
 Đo trực tiếp từ diện tích dưới đường cong áp lực → không bò ảnh hưởng
bởi vò trí đo và tình trạng rối loạn nhòp (HA tâm thu tăng dần khi ra ngoại

 Phòng ngừa bằng cách:
-

Rút catheter sớm nhất ngay khi không còn chỉ đònh
Không tiêm chích thuốc vào đường động mạch
Dùng catheter có đường kính thích hợp

-

Không quá 3 lần chọc ở cùng vò trí

2. Nhiễm trùng:
 Tỷ lệ 4 – 25 %, tăng theo thời gian dặt catheter
 Phòng ngừa:
-

Thay băng và sát trùng bằng Betadine mỗi ngày
Thủ thuật lấy máu bảo đảm vô trùng

3. Mất máu số lượng lớn: khi hệ thống bò hở (tuột dây nối, tuột catheter…)
4. Thuyên tắc do cục máu đông và thuyên tắc khí
5. Dò động tónh mạch, phình và bóc tách động mạch
6. Hématome tại vò trí chọc: nguy cơ bò nhiễm trùng, huyết khối


THỰC HÀNH TR GIÚP ĐẶT CATHETER ĐM
VÀ ĐO HUYẾT ÁP XÂM LẤN
A. Chuẩn bò và trợ giúp đặt catheter ĐM:
1. Dụng cụ:
-

-

Đuổi air trong toàn bộ hệ thống dây nối và transducer
Lắp “deadender” vào các threeway của hệ thống

-

Lồng bòch nước muối vào túi áp lực và bơm đến 300 mmHg

-

Giúp sát trùng nơi đònh đặt catheter
Gắn dây nối vào catheter khi BS yêu cầu

-

Quan sát sóng áp lực ĐM trên monitor
Giúp cố đònh và băng che phủ nơi đặt catheter

-

Điều chỉnh vò trí của transducer so với bệnh nhân
Lấy mức zero
Đặt nẹp cẳng tay nếu cần


B. Đọc số đo HA:
1. Quan sát đường biểu diễn áp lực động mạch:
Có dạng sóng gồm 3 thành phần:
-

máu đông, đặt vò trí OFF trở lại cổng và bỏ syringe này đi sau đó flush
bằng hệ thống áp lực. Nếu không có cục máu đông, bơm nhẹ nhàng dung
dòch trong syringe trở lại catheter, nếu gặp sức cản có thể kéo catheter ra
một chút rồi bơm tiếp tục.


ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
Đặt nội khí quản là phương pháp dễ thưc hiện nhằm bảo đảm thông khí và cung cấp oxy, là
thao tác đơn giản nhưng nếu làm kịp thời có thể cứu sống được bệnh nhân. Tuy nhiên người
thưc hiện cần được huấn luyện và nắm được các nguyên tắc cơ bản.
1. Chỉ định:
 Tắc nghẽn đường thở do dị vật trong chấn thương, nhiễm trùng, phù thanh quản, co
thắt, hoặc do u chèn ép.
 Cấp cứu ngưng tim, ngưng thở.
 Bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy
 Chăm sóc, vệ sinh đường thở, bảo vệ đường thở ở bệnh nhân hôn mê hoặc gây mê.
2. Chống chỉ định:
 Chấn thương nặng vùng hàm mặt hoặc có nguyên nhân tắc nghẽn cản trở việc đặt
NKQ. (Chỉ định MKQ cấp cứu)
 Chấn thương cột sống cổ cần bất động. Khi cần thì đặt NKQ qua mũi hoặc qua nội soi
phế quản có người phụ hạn chế ngửa cổ bệnh nhân.
 Không nên quá tập trung vào đặt NKQ khi đang cấp cứu ngưng tim
3. Nguyên tắc:
 Khi có chỉ định đặt NKQ, người thực hiện phải là người đã được đào tạo và có kinh
nghiệm.
 Mặc dù đây là thủ thuật cấp cứu, cần thực hiện nhanh chóng, nhưng người thầy thuốc
vẫn cần phải hết sức bình tĩnh, kiểm tra đầy đủ dụng cụ và làm đúng động tác kỹ thuật.
 Dù là đặt NKQ cấp cứu hay trì hoãn thì về cơ bản kỹ thuật là như nhau. Trước tiên phải
cung cấp oxy với hệ thống bóng, mask và cung cấp oxy 100%, theo dõi dấu hiệu sinh
tồn và độ bão hòa oxy qua mạch đập; lựa chọn NKQ và đèn phù hợp, lượng giá bệnh


2) Lượng giá bệnh nhân: Trong thời gian hồi sức cần lượng giá bệnh nhân để tiên lương
mức độ khó, sẵn sàng cấp cứu nếu đặt NKQ thất bại. Đo khoảng cách từ dưới cằm đến
hõm ức đòn, nếu dưới 6.5cm là tiên lượng đặt NKQ khó

.
.
3) Đảm bảo thông khí và chuẩn bị dụng cụ trước đặt NKQ:
Thông khí qua mặt nạ: Cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng 10-15 L/min.
o
o
o
o

Lựa chọn mặt nạ vừa với bệnh nhân, che phủ cả mũi và miệng.
Đặt bệnh nhân ở tư thế sniffing.
Đặt mặt nạ che phủ cả mũi và miệng bệnh nhân bằng tay phải.
Tay trái, đặt ngón út và ngón nhẫn dưới hàm dưới bệnh nhân và dở lên để làm
thẳng đường thở. Giữ chặt mặt nạ bằng ngón cái và ngón trỏ, và áp chặt vào mặt
bệnh nhân trong khi nâng cằm bằng những ngón kia.

Bóp bóng bằng tay phải. Lồng ngực phải được di động theo mỗi nhịp bóp bóng.
Gây tê vùng hầu họng bằng lidocain 2% nếu thời gian cho phép và bn tỉnh táo
Kiểm tra cán đèn và lưỡi đèn phù hợp, và đảm bảo đèn sáng.
Lựa chọn nội khí quản phù hợp với bệnh nhân.
Dùng bơm tiêm 10ml bơm bóng chèn với 5-8 ml khí. Đảm bảo bóng chèn còn
họat động và nguyên vẹn.
o Bôi trơn đầu dưới của NKQ, có thể có lidocain
o Đưa cây thông nòng vào NKQ và uốn cong hình bán nguyệt. Đầu cây thông
nòng cách đầu NKQ #1cm.

quản, giúp đặt NKQ dễ hơn (thủ thuật Sellick).








Rút cây thông nòng.
Bơm bóng chèn và bóp bóng với oxy 100%.
Cố định NKQ ngang cung răng từ 19 đến 23cm.
Kiểm tra để chắc chắn NKQ đã đặt đúng vị trí. Đầu tiên, nghe ở dạ dày, nếu
NKQ vào thực quản sẽ nghe âm thanh vùng dạ dày và thấy dạ dày phồng lên →
rút ra và đặt lại.
Sau đó nghe 2 bên lồng ngực, chắc chắn âm thanh đều 2 bên. Nếu không, thay
đổi vị trí NKQ đến khi âm thanh nghe đều 2bên.
Chụp XQ kiểm tra vị trí đúng của NKQ và làm kmđm.

6. Đặt nội khí quản khó:
 Đặt mask thanh quản: trường hợp đặt NKQ khó cần hồi sức hoặc cần thông khí,
gây mê trong thời gian ngắn.




Đặt NKQ ở người có dạ dày đầy, chướng bụng… nằm đầu cao 30 – 40 độ, dùng thủ
thuật sellick mục đích là đè xẹp thực quản tránh trào ngược dịch vị gây viêm phổi hít.




ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
Đặt nội khí quản là phương pháp dễ thưc hiện nhằm bảo đảm thông khí và cung cấp oxy, là
thao tác đơn giản nhưng nếu làm kịp thời có thể cứu sống được bệnh nhân. Tuy nhiên người
thưc hiện cần được huấn luyện và nắm được các nguyên tắc cơ bản.
1. Chỉ định:
 Tắc nghẽn đường thở do dị vật trong chấn thương, nhiễm trùng, phù thanh quản, co
thắt, hoặc do u chèn ép.
 Cấp cứu ngưng tim, ngưng thở.
 Bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy
 Chăm sóc, vệ sinh đường thở, bảo vệ đường thở ở bệnh nhân hôn mê hoặc gây mê.
2. Chống chỉ định:
 Chấn thương nặng vùng hàm mặt hoặc có nguyên nhân tắc nghẽn cản trở việc đặt
NKQ. (Chỉ định MKQ cấp cứu)
 Chấn thương cột sống cổ cần bất động. Khi cần thì đặt NKQ qua mũi hoặc qua nội soi
phế quản có người phụ hạn chế ngửa cổ bệnh nhân.
 Không nên quá tập trung vào đặt NKQ khi đang cấp cứu ngưng tim
3. Nguyên tắc:
 Khi có chỉ định đặt NKQ, người thực hiện phải là người đã được đào tạo và có kinh
nghiệm.
 Mặc dù đây là thủ thuật cấp cứu, cần thực hiện nhanh chóng, nhưng người thầy thuốc
vẫn cần phải hết sức bình tĩnh, kiểm tra đầy đủ dụng cụ và làm đúng động tác kỹ thuật.
 Dù là đặt NKQ cấp cứu hay trì hoãn thì về cơ bản kỹ thuật là như nhau. Trước tiên phải
cung cấp oxy với hệ thống bóng, mask và cung cấp oxy 100%, theo dõi dấu hiệu sinh
tồn và độ bão hòa oxy qua mạch đập; lựa chọn NKQ và đèn phù hợp, lượng giá bệnh
nhân. Khi điều kiện sẵn sàng mới tiến hành đặt NKQ.
4. Dụng cụ:
1) Bóng, dây nối oxy, mặt nạ: để bóp bóng cung cấp oxy trước đặt hoặc sẵn sàng hồi sức
khi đặt NKQ thất bại.
2) Đèn đặt NKQ: Có hai loại đèn hay dùng là: đèn lưỡi thẳng và đèn lưỡi cong. Có nhiều