BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH
---------------o0o---------------

QUÁCH TRỌNG ĐỨC

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY
NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA – TAKEMOTO
VỚI CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ
TRONG BỆNH VIÊM DẠ DÀY MẠN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.20.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN THÚY OANH
GS. TS. NGUYỄN SÀO TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH
---------------o0o---------------


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................. 4
1.1. Hệ thống phân loại Kimura – Takemoto......................................... 4
1.2. Tần suất các tổn thương tiền ung thư dạ dày ................................. 13
1.3. Phân loại tổn thương tiền ung thư dạ dày ...................................... 14
1.4. Mức độ nguy cơ của các tổn thương tiền ung thư dạ dày .............. 28
1.5. Theo dõi và điều trò tổn thương tiền ung thư dạ dày ..................... 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................. 41
2.3. Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu .......................... 45
2.4. Đòa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................... 53


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 54
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...................................... 54
3.2. Đặc điểm nội soi.......................................................................... 55
3.3. Đặc điểm mô bệnh học ............................................................... 72
3.4. Mối tương quan giữa mức độ lan rộng của teo niêm mạc nội soi với
các đặc điểm mô bệnh học tiền ung thư dạ dày ......................... 85
3.5. Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nguy cơ nghòch sản và ung thư
dạ dày ......................................................................................... 94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................... 96
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...................................... 96
4.2. Đặc điểm nội soi ......................................................................... 96
4.3. Đặc điểm mô bệnh học ............................................................. 100


Close type

Hệ số tương quan

Correlation coefficient

Nghòch sản

Dysplasia

Nhóm hợp tác đánh giá viêm dạ dày Operative Link on Gastritis
Assessement (OLGA)
Nội soi hình ảnh dải băng hẹp

Narrow Band Imaging Endoscopy

Nội soi laser tập điểm

Confocal Laser Endoscopy

Tỉ suất chuẩn hóa theo tuổi

Age-standardized rate

Tỉ số chênh

Odd ratio

Trọng số kappa


Cộng sự

CSR

Chuyển sản ruột

HE

Hematoxylin & Eosin

KTC

Khoảng tin cậy

PG

Pepsinogen

TNMNS

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi

TSCHTT

Tỉ suất chuẩn hóa theo tuổi

VDDMT

Viêm dạ dày mạn teo


Đặc điểm của các týp chuyển sản ruột

25

1.5

Phân loại Vienna về nghòch sản dạ dày và u tân sinh

27

biểu mô ống tiêu hóa
2.6

Tính cỡ mẫu nghiên cứu

42

3.7

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

54

3.8

Dạng viêm dạ dày trên nội soi theo phân loại Sydney

55


Phân bố giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA

71


3.14

Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày với tuổi

72

3.15

Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại

72

OLGA và H. pylori
3.16

Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo OLGA và

73

các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
3.17

Số vò trí sinh thiết phát hiện chuyển sản ruột

73

Tỉ lệ chuyển sản ruột týp không hoàn toàn ở các vò trí

76

sinh thiết
3.23

Khả năng phát hiện nghòch sản ở mỗi vò trí sinh thiết

78

3.24

Liên quan giữa giai đoạn OLGA với chuyển sản ruột

79

3.25

Liên quan giữa giai đoạn OLGA với chuyển sản ruột

80

lan rộng
3.26

Liên quan giữa giai đoạn OLGA với týp chuyển sản

81


Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với

87

chuyển sản ruột
3.32

Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi với

89

chuyển sản ruột lan rộng
3.33

Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với

89

chuyển sản ruột lan rộng
3.34

Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi với

90

týp chuyển sản ruột không hoàn toàn
3.35

Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với



4.40

Tỉ lệ chuyển sản ruột trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn

104

4.41

Tỉ lệ nghòch sản trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn

107


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1

Nguy cơ ung thư dạ dày theo mức độ teo niêm

12

mạc nội soi
1.2



trong các giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống
phân loại OLGA
3.7

Phân bố số vò trí sinh thiết có chuyển sản ruột
theo mức độ teo niêm mạc nội soi

88


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Số hình

Tên hình

Trang

1.1

Bờ teo niêm mạc điển hình

4

1.2

Vò trí bờ teo niêm mạc trong các dạng teo niêm mạc

8



47

2.8

Các mức độ lan rộng của tình trạng teo niêm mạc

48

dạ dày trên nội soi
3.9

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng C-1

59

3.10

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng C-2

59

3.11

Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng C-3

60

3.12


Teo niêm mạc hang vò mức độ nhẹ, không kèm

63


chuyển sản ruột
3.18

Teo niêm mạc hang vò mức độ nhẹ, kèm

63

chuyển sản ruột
3.19

Teo niêm mạc hang vò mức độ vừa, không kèm

64

chuyển sản ruột
3.20

Teo niêm mạc hang vò mức độ vừa, kèm

64

chuyển sản ruột
3.21

Teo niêm mạc hang vò mức độ nặng, không kèm


chuyển sản ruột
3.26

Teo niêm mạc thân vò mức độ vừa, kèm

67

chuyển sản ruột
3.27

Teo niêm mạc thân vò mức độ nặng, không kèm

68

chuyển sản ruột
3.28

Teo niêm mạc thân vò mức độ nặng, kèm
chuyển sản ruột

68


3.29

Chuyển sản ruột hoàn toàn (nhuộm Alcian blue 2,5)

69


3.35

Kiểu phân bố của tổn thương nghòch sản ở dạ dày

78

4.36

Đặc điểm teo niêm mạc và chuyển sản ruột ở

117

bệnh nhân ung thư dạ dày dạng ruột


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những ung thư thường gặp trên
thế giới cũng như ở Việt Nam [15], [88]. Tình hình trong nước cho thấy mặc
dù nội soi dạ dày đã phát triển mạnh mẽ và nhanh chóng đến tuyến y tế
quận – huyện, nhưng tỉ lệ phát hiện UTDD ở giai đoạn trễ vẫn chưa được
cải thiện đáng kể: số liệu nghiên cứu của cả hai miền Nam Bắc đều cho
thấy đến 90 – 95% trường hợp UTDD được phát hiện ở giai đoạn trễ, và vì
vậy tiên lượng của bệnh nhân xấu đi rất nhiều [4], [12], [17]. Một nghiên
cứu gần đây cho thấy ngay cả khi ứng dụng nội soi nhuộm màu thì vẫn còn
đến 88% trường hợp UTDD được phát hiện trễ [25]. Một điểm đáng lưu tâm
khác là có đến 1/3 số trường hợp UTDD phát hiện trễ đã từng được thăm dò
bằng nội soi dạ dày trong vòng 6 năm trước đó nhưng không nhận ra bệnh
nhân có nguy cơ cao để theo dõi và phát hiện sớm [3]. Các số liệu trên cho

quan giữa mức độ lan rộng của TNMNS theo hệ thống Kimura –
Takemoto với các đặc điểm mô bệnh học tiền ung thư dạ dày. Đây
các vấn đề cần được nghiên cứu nhằm hiểu rõ và xác đònh các đối
tượng nguy cơ UTDD cao một cách toàn diện dựa trên cả hình ảnh
nội soi và mô bệnh học.


3

Mục tiêu nghiên cứu
1. Khảo sát đặc điểm TNMNS theo phân loại Kimura – Takemoto ở
bệnh nhân viêm dạ dày mạn.
2. Khảo sát mối liên quan giữa các tổn thương tiền ung thư dạ dày trên
mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn.
3. Khảo sát mối liên quan giữa TNMNS với một số tổn thương tiền ung
thư trên mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn.
4. Phân nhóm bệnh nhân viêm dạ dày mạn theo mức độ nguy cơ nghòch
sản và UTDD dựa trên đặc điểm TNMNS và các hình thái mô bệnh
học tiền ung thư dạ dày.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI KIMURA - TAKEMOTO
Hệ thống phân loại Kimura – Takemoto được xây dựng dựa trên nền


tượng teo niêm mạc và CSR. Khi dựa trên thang điểm đánh giá mức độâ teo
niêm mạc từ 0 đến 3, kết quả cho thấy điểm teo niêm mạc trung bình của
các mẫu mô sinh thiết ở phần niêm mạc phía thân vò của BTNM, phần
niêm mạc nằm ngay trên BTNM và nằm về phía hang vò của BTNM lần
lượt là 0, 0,6 và 1,7 (p < 0,001).
1.1.1.2. Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc dạ dày có
cấu trúc tuyến môn vò và tuyến thân vò
Kimura và Takemoto [66] tiến hành nghiên cứu có kiểm chứng bằng
giải phẫu bệnh trên 65 bệnh nhân viêm dạ dày liên tiếp. Mỗi bệnh nhân
cũng được sinh thiết nhiều mẫu ở các vò trí nằm trên trục vuông góc với


6

BTNM, bao gồm: các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vò trí BTNM, cách
BTNM 1,2cm về phía thân vò và về phía hang vò. Người đọc giải phẫu bệnh
không được cung cấp thông tin về vò trí lấy mẫu sinh thiết. Kết quả cho thấy
các mẫu sinh thiết phía hang vò của BTNM có 82,2% là tuyến môn vò, 5,5%
tuyến dạng chuyển tiếp và 12,3% là tuyến thân vò. Trong khi đó, tất cả các
mẫu sinh thiết lấy ở phía thân vò của BTNM đều là tuyến thân vò. Như vậy
chỉ trong khoảng cách 2,4cm, tỉ lệ tuyến thân vò đã giảm dần từ 100%
xuống còn 12,3% trong khi tỉ lệ tuyến môn vò tăng dần từ 0 lên đến 82,2%.
Kết quả nghiên cứu này khẳng đònh BTNM là ranh giới giữa hai vùng có
cấu trúc tuyến niêm mạc dạ dày khác nhau và tương ứng với vùng niêm
mạc chuyển tiếp trên giải phẫu bệnh.
Như vậy quan sát được BTNM trên nội soi không phải luôn luôn đồng
nghóa là bệnh nhân có tình trạng teo niêm mạc dạ dày. Ở người không có
teo niêm mạc dạ dày vẫn có thể quan sát được BTNM; trong trường hợp
này thì BTNM là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc có cấu trúc tuyến môn
vò và cấu trúc tuyến thân vò (hay nói cách khác là giữa vùng hang vò và

 O-3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn.


8

Nguồn:Kimura K, Takemoto T. Endoscopy 1969 [66]
Hình 1.2. Vò trí bờ teo niêm mạc trong các dạng teo niêm mạc dạ dày trên
nội soi theo phân loại Kimura - Takemoto
1.1.3. Các mức độ lan rộng của teo niêm mạc dạ dày trên nội soi
Do hình thái và vò trí của BTNM liên quan đến ranh giới giữa hai phần
niêm mạc có cấu trúc tuyến môn vò và tuyến thân vò, cách phân loại teo
niêm mạc trên nội soi của Kimura – Takemoto cũng có liên quan đến khả
năng bài tiết acid dòch vò của phần niêm mạc ở vùng thân vò. Nghiên cứu
cho thấy khi phân tích dòch vò ở 90 bệnh nhân sau khi tiêm 50mg Histalog
(chất đồng vận Histamin H2) nhằm kích thích sự bài tiết acid dòch vò, khả
năng bài tiết acid dòch vò giảm dần ở các dạng teo niêm mạc dạ dày từ C-1
đến O-3 (bảng 1.1).


9

Bảng 1.1. Nồng độ acid dòch vò ở các dạng teo niêm mạc trên nội soi
DẠNG TEO NIÊM MẠC
TRÊN NỘI SOI

NỒNG ĐỘ ACID DỊCH VỊ (mEq / L)
TRUNG BÌNH

ĐỘ LỆCH CHUẨN


O-3

16,5

 5,2

Nguồn: Kimura K. An endoscopic recognition of the atrophic border and its
significance in chronic gastritis. Endoscopy 1969 [66]
Như vậy, phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura – Takemoto
có ý nghóa cả về phương diện sinh lý học và hình thái học. Độ lan rộng của
tình trạng teo niêm mạc trên nội soi (TNMNS) được chia thành theo 3 mức
độ như sau: [63], [107], [110].
 TNMNS mức độ nhẹ (tương ứng với dạng C-1 và C-2)
 TNMNS mức độ vừa (tương ứng với dạng C-3 và O-1)
 TNMNS mức độ nặng (tương ứng với dạng O-2 và O-3)
1.1.4. Các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
1.1.4.1. Mối liên quan giữa TNMNS với teo niêm mạc trên mô bệnh học
Phát hiện và mô tả về hình thái lan rộng của TNMNS tuy khởi đầu là
kinh nghiệm của các nhà nội soi Nhật Bản, nhưng các công trình nghiên
cứu gần đây dựa trên mô bệnh học cho thấy biểu hiện teo niêm mạc dạ dày


10

cũng có hình thái tiến triển tương tự: vùng teo niêm mạc ở thân vò có dạng
mảng, được cấu tạo từ các tuyến chuyển sản giả môn vò (có thể kèm hoặc
không với các đảo CSR bên trên) và lan hướng lên tạo ra hình ảnh tương tự
như ranh giới của vùng hang vò được mở rộng dần lên phía trên [48], [49].
Trong một nghiên cứu khác, Liu và cs [78] so sánh mức độ thống
nhất trong đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày dựa trên nội soi theo phân

nguy cơ UTDD. Uemura và cs [110] theo dõi 1603 bệnh nhân bò bệnh dạ
dày tá tràng lành tính trong 8 năm. Kết quả cho thấy nguy cơ UTDD tăng
gấp 1,7 ở những trường hợp có TNMNS mức độ vừa, và 4,9 lần nếu bệnh
nhân có biểu hiện TNMNS mức độ nặng ở thời điểm tham gia nghiên cứu.
Tiệt trừ H. pylori đã được xác đònh là giúp làm giảm, nhưng không
thể ngăn ngừa được hoàn toàn nguy cơ UTDD [54], [56]. Do đó ngay cả khi
đã quyết đònh tiệt trừ H. pylori thì vẫn cần phải nhận diện các đặc điểm
nguy cơ cao dễ hình thành UTDD nhằm có thái độ theo dõi thích hợp để
phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm. Take và cs [107] theo dõi 1131 bệnh
nhân loét dạ dày tá tràng sau khi đã điều trò tiệt trừ H. pylori trong thời gian
9,5 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTDD có liên quan với mức
độ TNMNS ở thời điểm tham gia nghiên cứu (biểu đồ 1.1 ): trong tổng số
13 trường hợp UTDD mới xuất hiện, có 8 (61,5%) trường hợp có biểu hiện
TNMNS mức độ nặng, 5 (38,5%) trường hợp TNMNS mức độ vừa và không
có trường hợp nào TNMNS mức độ nhẹ ở thời điểm tham gia nghiên cứu.