BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
----------------

BÙI THỊ KIM ANH

MÔ TẢ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG
NĂM 2014 – 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 – 2016

HẢI PHÒNG – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
----------------

BÙI THỊ KIM ANH
MÔ TẢ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG
NĂM 2014 – 2015
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 – 2016


Hải Phòng, ngày 01 tháng 06 năm 2016
Sinh viên
Bùi Thị Kim Anh


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ĐCTN

Đình chỉ thai nghén

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

NĐTN

Nhiễm độc thai nghén

SG

Sản giật

Trường Duyệt (1995) tỷ lệ này là 4%– 5%. Còn theo kết quả nghiên cứu của
Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là 4%, Dương Thị Bế (2004) là
3,1% [3], Lê Thị Mai (2004) là 3,96%. Đây là một tỷ lệ khá cao nên TSG
được xếp vào một trong năm cấp cứu sản khoa, cùng với nó biến chứng của
tiền sản giật rất nặng nề nên việc chẩn đoán, phát hiện sớm các triệu chứng,
điều trị TSG là một thách thức đối với các bác sĩ sản khoa.
Xuất phát từ thực tế triệu chứng và xử trí tiền sản giật của mỗi khu
vực còn có những khác biệt nên chúng tôi thực hiện đề tài “Mô tả một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tiền sản giật tại Bệnh
viện phụ sản Hải Phòng từ năm 2014 -2015”. Nhằm mục tiêu sau:
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ tiền
sản giật tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng trong 2 năm 2014-2015.
Mục tiêu 2: Kết quả điều trị tiền sản giật tại Bệnh viện phụ sản Hải
Phòng trong 2 năm 2014-2015.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa, tên gọi
1.1.1. Định nghĩa tiền sản giật
TSG là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ,
theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình thai nghén. Bệnh biểu
hiện với 3 triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu và phù.
1.1.2. Tên gọi
Trong lịch sử phát triển của y học, TSG đã được phát hiện từ lâu và được
đề cập tới với nhiều tên khác nhau. Các tài liệu nước ngoài gọi tên bệnh là
tăng huyết áp khi mang thai [1], [2] hay tiền sản giật – sản giật [3], [4], [5], ở
Việt Nam, các tác giả gọi là nhiễm độc thai nghén [6], [7], [8], [9], [10]. Hiện


Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu.
1.3. Các yếu tố nguy cơ
1.3.1. Tuổi của thai phụ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TSG tăng lên ở những thai phụ con so trẻ
tuổi và tăng cao ở những người con so lớn tuổi. Trên 35 tuổi mang thai thì nguy
cơ tiền sản giật tăng hơn, bất kỳ đẻ lần thứ mấy [10], [14].
1.3.2. Số lần đẻ.
Người đẻ con rạ tỷ lệ mắc TSG cao hơn người đẻ con so [10], [18] tuy
nhiên có nghiên cứu cho kết quả ngược lại [19].
1.3.3. Các yếu tố di truyền.
Theo Said Joanne (2003) cho rằng TSG mang khuynh hướng gia đình
nhưng không có tính di truyền [20].
1.3.4. Sắc tộc.
Theo kết quả nghiên cứu của Knuist Marianne [21] về các yếu tố nguy
cơ của TSG đã xác định được tỷ lệ TSG ở những người da đen cao hơn người
da trắng ở cùng độ tuổi (OR=2,4, 95% CI: 1,1-5,6).
1.3.5. Chế độ dinh dưỡng.
Chế độ ăn thiếu các vitamin, muối khoáng và protein cũng như các yếu
tố vi lượng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ các bà mẹ mang thai bị TSG [10], [14].
1.3.6. Khí hậu và mùa.
Tỷ lệ TSG về mùa rét, ẩm ướt cao hơn so với mùa nóng ấm [14], [22].
Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài [10], tỷ lệ xuất hiện bệnh thường
xảy ra vào mùa xuân và thời gian chuyển tiếp từ mùa xuân sang mùa hè.
1.2.7. Hút thuốc lá và hoạt động thể lực.


9

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ thai kém phát triển và tử vong trong tử

mức huyết áp tâm trương từ 90mmHg trở lên.

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC năm 1999
cho người lớn (18 tuổi trở lên)
Phân loại

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường
Huyết áp bình thường


Nếu thai phụ hoàn toàn không biết con số huyết áp của mình trước khi có
thai: dựa vào huyết áp sinh lý của người bình thường không vượt quá 140/90
mmHg. Với việc dựa vào hằng số HA sinh lý như vậy sẽ không thật chính
xác.


11

-

Nếu thai phụ đã biết con số HA của mình trước khi có thai: Nếu HATT tăng
từ 30 mmHg trở lên, HATTr tăng từ 15mmHg trở lên so với trị số HA khi
chưa có thai thì được coi là tăng huyết áp.
Chú ý: Đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ.

+
+

Dựa vào huyết áp động mạch trung bình nếu tăng từ 20 mmHg gọi là

THA.
HADMTB =

HATT + ( HATTr × 2)
3

-

Đặc điểm của tăng huyết áp trong TSG:


áp trong tiền sản giật được nhiều tác giả nhấn mạnh trong yếu tố tiên lượng
[10], [26], [27].
1.4.3. Phù và tăng cân
Người ta không thể phân biệt chính xác được bằng lâm sàng giữa phù
sinh lý ở người có thai bình thường với phù bệnh lý trong tiền sản giật. Cả hai
loại phù khu trú và phù toàn thân đều có thể xảy ra ở các thai sản bình
thường. Sự xuất hiện và mức độ của phù đôi khi rất khó đánh giá và ít hoặc
không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán, tiên lượng.
Để đánh giá một sản phụ có phù hay không trong quá trình thai nghén,
người ta theo dõi cân nặng của sản phụ hằng ngày (thường vào buổi sáng).
Nếu trọng lượng cơ thể tăng lên 500 gam trong một tuần hoặc 2250 gam trong
một tháng thì sản phụ này phải được coi là bị phù trong khi mang thai [14].
Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không mất đi khi
nằm nghỉ; 80% thai nghén có phù là bình thường nếu không đi đôi với THA.
Cả hai dấu hiệu phù và tăng cân phải được coi như dấu hiệu báo trước
khả năng phát sinh những rối loạn THA thai sản. Và việc theo dõi cân nặng
của thai phụ nhằm hai mục đích là dự đoán rối loạn tăng HA và thai nhi có
trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai.
1.4.4. Các triệu chứng lâm sàng khác
Ngoài 3 dấu hiệu thường có trong bệnh lý tiền sản giật như THA, protein
niệu và phù, còn có một số triệu chứng khác như:
- Dấu hiệu tổn thương thần kinh như: đau đầu kéo dài, tăng kích thích,
tăng phản xạ.


13

- Tổn thương thị giác như: mờ mắt, hoa mắt do phù hay xuất huyết võng
mạc.
- Dấu hiệu tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị do chảy máu


tổn thương.
Thăm dò tình trạng thai: Bất thường trong các xét nghiệm thăm dò: siêu âm,
dopple, monitor…
1.5. Các biến chứng của TSG
1.5.1. Biến chứng TSG gây ra cho thai phụ
Với các trường hợp thai phụ bị tiền sản giật nặng không được phát hiện
và điều trị sớm, thậm chí đã điều trị tích cực nhưng vẫn xuất hiện các biến
chứng cho mẹ như sản giật, rau bong non, suy tim, phù phổi cấp, suy gan, suy


14

thận,... Đây là các biến chứng nguy hiểm, cần phải điều trị tích cực đồng thời
phải theo dõi sát, đình chỉ thai nghén kịp thời để cứu mẹ.
•

Tử vong mẹ:

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong mẹ do TSG là
150/100.000 thai phụ ở các nước đang phát triển, và tỷ lệ này là 4/100.000
thai phụ ở các nước phát triển [5].
Tại Việt Nam theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% số thai phụ bị
TSG [29], theo báo cáo của Lê Thị Mai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
năm 2003 trong số các thai phụ bị TSG có 2 trường hợp tử vong chiếm tỷ
lệ 0,4% [11].
•

Sản giật:


chứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh. Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh do
giảm áp lực keo trong lòng mạch. Theo báo cáo của Lê Thanh Minh và cộng
sự từ năm 1991 đến 1997 tại khoa sản Bệnh viện đa khoa Gia Lai có 3 trường
hợp được chẩn đoán phù phổi cấp do TSG thì 2 trường hợp tử vong còn
trường hợp thứ 3 được cứu sống (bệnh nhân này phù nặng, HA dao động từ
150/100 đến 120/90 mmHg, protein niệu > 5g/l) [35].
•

Suy thận:

Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu, vô niệu, nước tiểu < 400ml/24h. Biểu hiện
cận lâm sàng bằng các chỉ số urê hụyết thanh tăng, creatinin huyết thanh tăng, acid
uric huyết thanh tăng, có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu.
Theo nghiên cứu của Matchaba R. và Moodley (2004) tổn thương thận
trong hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ tương đối cao 74,5% [36]. Theo Ngô Văn
Tài (2001) thì tỷ lệ suy thận trong TSG là 4,4% [10], còn theo Lê Thị Mai
(2003) tỷ lệ này là 11,1% [11].
•

Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu:

Sự suy giảm chức năng gan thường hay gặp ở thai phụ TSG đặc biệt là
hội chứng HELLP. Biểu hiện lâm sàng thường là đau vùng gan, buồn nôn, đôi
khi có thể nhầm với các rối loạn tiêu hoá.
Biểu hiện cận lâm sàng: các enzym gan tăng cao (GOT và GPT ≥ 70 UI/l),
billirubin toàn phần tăng cao, lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100.000/mm3 máu
[8], nặng hơn có thể chảy máu trong gan và vỡ khối máu tụ dưới gan gây chảy
máu trong ổ bụng.



Ngô Văn Tài ở 320 thai phụ TSG từ năm 1997 - 2000 thì thấy tỷ lệ đẻ non là
36,3% và sơ sinh cân nặng dưới 2500g là 51,5% [10].
•

Thai chết lưu trong tử cung.

Đây là một biến chứng nặng nề của TSG gây nên cho trẻ sơ sinh. Trong
nghiên cứu của Murphy D.J. và Stirrat G.M. tỷ lệ thai chết lưu là 16% ở những


17

thai phụ có tuổi thai dưới 30 tuần [40].Theo nghiên cứu của Sibai B.M. và cộng
sự ở những thai phụ có hội chứng HELLP (tăng men gan, tan máu và tiểu cầu
giảm), tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3%; tỷ lệ này tăng lên 41,2% khi tuổi
thai nhỏ hơn 30 tuần [25].
Tại Việt Nam kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 cho thấy tỷ
lệ thai chết lưu ở những thai phụ bị TSG là 5,3% [10], theo Hoàng Trí Long tỷ
lệ này là 21,3% [38] và Lê Thị Mai là 7,3% [11].
1.6. Điều trị TSG
Mục tiêu điều trị:
- Đối với mẹ: ngăn cản sự tiến triển của bệnh, tránh các biến chứng có
thể xảy ra, cải thiện tình trạng bệnh và giảm tử vong mẹ.
- Đối với con: đảm bảo sự phát triển bình thường của thai trong tử cung.
Hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra cho thai như chậm phát triển trong tử
cung, thai chết lưu. Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sản.
Khi điều trị người thầy thuốc phải nắm vững phương châm: bảo vệ mẹ là
chính, có chiếu cố đến con. Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ có thể gây tác
động đến thai nhi cho nên cần phải cân nhắc kỹ trước khi điều trị cho mẹ.
Điều trị TSG bao gồm:

nhằm tạo cảm giác thoải mái, tin tưởng vào chuyên môn.
-

Chế độ ăn: nhiều protid, hạn chế muối.

-

Theo dõi hàng ngày: các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, lượng nước

tiểu trong 24h, tiến triển của bệnh, đáp ứng điều trị.
1.6.2.Điều trị nội khoa


Hạ huyết áp:

Xuất phát từ đặc điểm của thai nghén, nguyên tắc chọn thuốc và kết hợp
với nguyên tắc điều trị THA nói chung, hiện nay có nhiều thuốc hạ huyết áp
nhưng việc lựa chọn các thuốc điều trị TSG không nhiều.
-

Các thuốc hạ HA bao gồm:

+ Alpha methyldopa (Aldomet, Dogegyt): là một chất chủ vận αadrenecgic trung ương, có tác dụng hạ HA, giảm trở kháng ngoại biên và có
thể qua hàng rào rau thai. Thuốc an toàn cho cả mẹ và con, được sử dụng rộng
rãi. Liều dùng trung bình 1-2 g/ngày, tối đa 3 g/ngày.
+ Hydralazine (Dihydralazin, Depressan): gây giãn mạch trực tiếp làm
giảm sức cản ngoại vi, tăng nhịp tim và tăng cung lượng tim, tăng dòng máu
TC-rau, hạ áp nhanh chóng. Dùng đường uống hoặc tiêm với liều
100mg/ngày, tối đa 200mg/ngày.
+ Thuốc chẹn kênh Canxi Amlodipin besylat (Amlor): là thuốc chẹn


giải phóng acetylcholine khỏi các đầu tận cùng của dây thần kinh vận động.
Magnesulfat không phải là tác nhân gây ra hạ HA nhưng có vai trò trong việc
tăng lưu lượng tuần hoàn tử cung – rau, chống phù não, phối hợp thuốc an
thần như Seduxen để đề phòng và chống co giật.
Magnesulfat được tiêm tĩnh mạch liều ban đầu là 2 - 4 g, sau đó duy trì
truyền tĩnh mạch 1 – 2 g/giờ để đạt nồng độ trong huyết tương vào khoảng 2 –
4 mmol/l, liều tối đa là 24g/ ngày, dùng thận trọng khi có suy thận.
Magnesulfat có thể gây mất phản xạ gân xương, ảnh hưởng đến sự dẫn
truyền của tim và gây ngừng tim khi nồng độ của nó trong huyết thanh > 30
mEq/l. vì vậy trong khi dùng cần theo dõi: Phản xạ gân xương bánh chè, lượng
nước tiểu và nồng độ Magnesulfat trong huyết thanh.
-

Chẹn receptor 2 serotonin: Ketanserin

Thương tổn nội mạch và co mạch làm tăng khả năng ngưng tụ tiểu cầu.
Ketanserin làm mất tác dụng của serotonin, làm mất đi sự co mạch. So với
Hydralazine, Ketanserin có hiệu quả hơn.


20

Một số thuốc điều trị nội khoa khác


-

An thần Seduxen 10mg uống 02 lần trong ngày.


Cho thuốc an thần tuỳ theo tình trạng người bệnh (uống diazepam).
Theo dõi hàng tuần, nếu có dấu hiệu bệnh nặng nên vào nhập viện để điều trị

-

tích cực.
Nếu thai đủ tháng thì nên cho đẻ chủ động.
1.6.3.2. Điều trị tiền sản giật nặng.

-

Phải nhập viện và điều trị tại tuyến tỉnh, nếu người bệnh được phát hiện tại
tuyến dưới thì phải chuyển tuyến trên ngay.
Cần điều trị khẩn trương tích cực để ngăn chặn tiến triển sang sản
-

giật.
Chăm sóc cấp 1.

1.6.3.3. Can thiệp sản khoa
-

Thời điểm ĐCTN: Uzan đưa ra một phân định thời điểm theo tính

cấp cứu như sau:


21

+



Những chỉ định mổ lấy thai trong TSG:
- Những trường hợp TSG nặng có biến chứng cho thai phụ và thai nhi

như hội chứng HELLP, suy gan, suy thận, đe dọa phù phổi cấp, rau bong non,
những trường hợp điều trị không có kết quả (sau 7 ngày, thậm chí 2 – 3 ngày).
Điều này phù hợp với việc đình chỉ thai nghén loại 1 của Uzan.
- Những trường hợp TSG nặng, cơn sản giật xuất hiện liên tục dù đã
dùng mọi biện pháp cắt cơn nhưng không có kết quả thì cần đề xuất chỉ định
mổ lấy thai để cứu mẹ. Cuộc mổ được tiến hành trong thời gian không xuất
hiện cơn sản giật.
- Những trường hợp TSG có lượng Acid uric tăng cao từ 400 µmol/l trở
lên kết hợp với THA ít nhất là độ 1 sau khi đã điều trị trong một thời gian (7
ngày).


22



Những chỉ định mổ lấy thai do các yếu tố của cuộc chuyển dạ:
-

Khi cổ tử cung và ngôi thai không thuận lợi cho việc gây chuyển dạ

để đẻ đường âm đạo.
-

Khi thai phụ có các chống chỉ định đẻ đường dưới về mặt sản khoa,

Chúng tôi lấy mẫu thuận tiện không xác suất. Tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa
mãn điều kiện nghiên cứu có thời gian từ 1/2014 – 12/2015.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu.


24

Hồi cứu dựa vào số liệu có sẵn trong hồ sơ bệnh án của thai phụ tiền
sản giật từ 1/2014 – 12/2015 được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh
Viện Phụ sản Hải Phòng. Các hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn mà
không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được chúng tôi lấy thông tin vào phiếu lấy số
liệu có sẵn.
2.6. Các biến số nghiên cứu
2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
+ Tuổi bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: Dưới 20 tuổi, từ 20 tuổi đến 34
tuổi, từ 35 tuổi trở lên.
+ Nghề nghiệp
+ Số lần có thai
+ Tuổi thai lúc vào viện
+ Tiền sử thai nghén lần trước
2.6.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.6.2.1. Đặc điểm lâm sàng
+ Tăng huyết áp lúc vào viện
•

THA độ 1: HATT từ 140-159 mmHg và/hoặc HATTr từ 90-99 mmHg.

•

THA độ 2: HATT từ 160-179 mmHg và/hoặc HATTr từ 100-109


•

GPT: ≥70 UI/l và
≥ +++
Có
Có
Có
Có
Có
Tăng
Có
Tăng đáng kể
Có