Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y Hà Nội


nguyễn khắc kiểm

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị u tuyến ức
tại bệnh viện k luận văn thạc sĩ y học
luận văn thạc sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Hoàng Đình chân Hà Nội - 2008

Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
Giáo s - Tiến sỹ Nguyễn Bá Đức, Chủ nhiệm Bộ môn Ung th
Trờng Đại học Y Hà Nội, Nguyên Giám đốc Bệnh viện K, ngời
thầy đã luôn hết lòng dạy bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt
quá trình công tác, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ
Hoàng Đình Chân, Trởng khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện K,

ĐMC : Động mạch chủ
L : Lít
GĐ : Giai đoạn
TK : Thần kinh
TM : Tĩnh mạch
UTBM : Ung th biểu mô
UTT : U trung thất
UTƯ : U tuyến ức

mục lục

Đặt vấn đề 1

Chơng 1. Tổng quan tài liệu 3

1.1. Giải phẫu định khu trung thất 3

1.1.1. Giới hạn của trung thất 3

1.1.2. Giải phẫu định khu trung thất 3

1.1.3. Giải phẫu tuyến ức 6

1.2. Vị trí u tuyến ức và các u trung thất 7

1.3. Phân loại các khối u trung thất 10

1.3.1. U phôi (dysembryomas) 10

1.3.2. U có nguồn gốc từ những tạng hay mô trởng thành 13


1.6. Chẩn đoán u tuyến ức 28

1.6.1. Chẩn đoán xác định 281.6.2. Chẩn đoán giai đoạn 28

1.7. Điều trị u tuyến ức 29

Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 31

2.1. Đối tợng nghiên cứu 31

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2. Phơng pháp nghiên cứu 31

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2. Các bớc tiến hành 32

2.3. Xử lý số liệu 36

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 37

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37


4.1.1. Tuổi và giới 56

4.1.2. Tần suất 574.1.3. Lý do vào viện 58

4.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 59

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 62

4.2.1. Chức năng hô hấp 62

4.2.2. Đặc điểm u tuyến ức với chẩn đoán hình ảnh 62

4.2.3. Mô bệnh học của u tuyến ức 66

4.3. Giai đoạn bệnh 67

4.3.1. Sự phân bố giai đoạn bệnh 67

4.3.2. Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với nhợc cơ 68

4.4. Kết quả điều trị 69

4.4.1. Cách thức phẫu thuật 69

4.4.2. Các biến chứng sau phẫu thuật 70

4.4.3. Liên quan giữa giai đoạn bệnh với kết quả điều trị 71

Bảng 3.3. Lý do vào viện của u tuyến ức 38

Bảng 3.4. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc vào viện 39

Bảng 3.5. Các triệu chứng cơ năng trớc khi nhập viện 40

Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong khi nằm viện 40

Bảng 3.7. Chức năng hô hấp 41

Bảng 3.8. Hình thể khối u trên phim X-quang ngực chuẩn 42

Bảng 3.9. Vị trí của u tuyến ức trên phim X-quang ngực chuẩn và CLVT 43

Bảng 3.10. Đậm độ và sự ngấm thuốc cản quang của u tuyến ức trên CLVT 43

Bảng 3.11. Bờ của khối u trên phim X-quang và CLVT 44

Bảng 3.12. Kích thớc của u tuyến ức trên phim X-quang và CLVT 45

Bảng 3.13. Sự liên quan giữa kích thớc u với nhợc cơ 46

Bảng 3.14. Kết quả phân loại mô bệnh học sau mổ của u tuyến ức 46

Bảng 3.15. Sự phân bố bệnh nhân với giai đoạn bệnh 47

Bảng 3.16. Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng nhợc cơ trên
lâm sàng 48

Bảng 3.17. Các đờng mở ngực của u tuyến ức 49

Biểu đồ 3.5. Bờ của khối u trên phim X-quang và CLVT 44

Biểu đồ 3.6. Kích thớc của u tuyến ức trên phim X-quang và CLVT 45

Biểu đồ 3.7. Sự phân bố bệnh nhân với giai đoạn bệnh của u tuyến ức 47

Biểu đồ 3.8. Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với nhợc cơ 48

Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa giai đoạn bệnh với kết quả điều trị 51

Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ 52

Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm 5 năm không tái phát 53

Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm 5 năm theo giai đoạn 54

Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm 5 năm theo mô bệnh học 55

Danh mục các hình Hình 1.1. Các tầng của trung thất trớc, giữa và sau 4
Hình 1.2. Phân chia trung thất theo Sabiston và có ứng dụng trong lâm sàng 6
Hình 1.3. Thiết đồ đứng ngang qua ngực ở ngang mức các tĩnh mạch chủ
trên và dới (mặt trớc) 7
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua ngực 7
Hình 1.5. Các tạng trung thất sau khi cắt bỏ tim và ngoại tâm mạc 7

X-quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế. Gần đây việc phát minh ra máy
chụp cắt lớp vi tính (Cornack và Hounsfield giải Nobel 1979). Sau đó là chụp
cộng hởng từ - MRI (Lauterbur và Mansfield giải Nobel 2003) đ giúp chẩn
đoán đợc chính xác vị trí, đặc điểm, mức độ chèn ép vào các thành phần giải
phẫu lân cận và khả năng biến đổi ác tính của UTƯ. 2
Khi đ đợc chẩn đoán xác định là UTƯ thì phẫu thuật là phơng pháp
đợc lựa chọn đầu tiên và cấp thiết, nhằm loại bỏ khối u và ngăn chặn sự tiến
triển xâm lấn ác tính. Bởi lẽ tỷ lệ ác tính hoá của UTƯ rất cao từ 30% đến
50%, nhng nếu đợc phẫu thuật sớm có kết quả rất tốt [34].
Từ những năm 50 của thế kỷ 20 đến nay, ngành phẫu thuật nói chung và
phẫu thuật lồng ngực nói riêng đ có những tiến bộ. Các tác giả Âu - Mỹ đ có
nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học và
phẫu thuật cắt bỏ UTƯ.
ở Việt Nam, UTƯ đ đợc nghiên cứu và phẫu thuật từ những năm 70
tại các bệnh viện lớn nh bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Lao và bệnh phổi
Trung ơng, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Quân đội 103, nhng đến nay còn
ít công trình nghiên cứu về UTƯ. Tại Bệnh viện K phẫu thuật lồng ngực đợc
triển khai từ năm 1997, cho tới nay cha có công trình nào nghiên cứu đầy đủ
về UTƯ, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến ức tại Bệnh viện K " với hai mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến ức đã đợc
điều trị tại Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả điều trị u tuyến ức.


41a- Tầng trên trung thất trớc
1b- Tầng giữa trung thất trớc
1c- Tầng dới trung thất trớc
2- Trung thất giữa
3a- Tầng trên trung thất sau
3b- Tầng giữa trung thất sau
3c- Tầng dới trung thất sau

Hình 1.1. Các tầng của trung thất trớc, giữa và sau [87]

* Phân chia của Felson
- Trên bình diện nghiêng, trung thất có 3 vùng
+ Trung thất trớc: đợc giới hạn ở phía trớc là mặt sau xơng ức, phía
sau là mặt trớc của khí quản và bờ trớc của tim.
+ Trung thất giữa: từ giới hạn sau của trung thất trớc đến quá bờ trớc
của cột sống lng 1 cm, phần này chứa tim, màng tim và thần kinh hoành.
+ Trung thất sau: trải từ mặt phẳng trên tới rnh bên cạnh cột sống và tới
cung sau của các xơng sờn, gồm có thực quản, động mạch chủ ngực, các
tĩnh mạch đơn (azygos), thần kinh X và thần kinh giao cảm.
- Trên bình diện thẳng, trung thất đợc chia 3 tầng
+ Tầng trên: bắt đầu từ lỗ cổ ngực đến mặt phẳng ngang đi qua mặt dới
quai ĐMC, mặt phẳng này đi qua bờ trên đốt sống lng D
4
và qua khớp nối
giữa cán xơng ức với thân xơng ức. Tầng này chứa đựng thân TM cánh tay đầu
phải và thân TM vô danh, nửa trên TM chủ trên, quai ĐMC cùng với các nhánh

thông liên tục với nhau và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân
chia chỉ mang tính tơng đối (hình 1.5). 6
1- Xơng sờn
2- Cán xơng ức
3- Trung thất trớc
4- Thân xơng ức
5- Cơ hoành
Hình 1.2. Phân chia trung thất theo Sabiston có ứng dụng trong lâm sàng [74]

1.1.3. Giải phẫu tuyến ức
Tuyến ức có hai thùy, thùy phải và thùy trái dính liền nhau bằng một tổ
chức xơ, nằm ở tầng trên của trung thất trớc và đợc giới hạn trong hố tuyến ức.
- Phía trớc là bờ sau xơng ức.
- Phía sau là quai ĐMC, TM chủ trên và thân TM vô danh, ĐM phổi.
- Cực trên lên sát tới nền cổ.
- Cực dới có thể tới sát sụn sờn 7, cực dới thờng dẹt bè to phủ lên
phía trớc tim.
Kích thớc tuyến ức dài 5 - 7 cm, rộng 1 - 3 cm, dày 0,5 - 1 cm.
Theo các tác giả: Sprey và Waldayer thì tuyến ức phát triển cao nhất vào
năm thứ hai của tuổi đời, sau đó bắt đầu teo đi tạm thời rồi lại phát triển ở tuổi
dậy thì, ở tuổi già tuyến ức không biến mất hoàn toàn mà cấu trúc lúc này chỉ

5

6

Hình 1.5. Các tạng trung thất sau khi cắt bỏ tim và ngoại tâm mạc [1]

1. Các thần kinh trên đòn; 2. Tĩnh mạch cảnh trong; 3. Cơ vai móng; 4. Thần kinh lang thang phải; 5. Động
mạch cảnh chung phải; 6. Động mạch dới đòn phải; 7. Thân cánh tay đầu; 8. Tĩnh mạch tay đầu phải; 9.
Nhánh tim cổ trên của thần kinh lang thang; 10. Các nhánh tim cổ dới của thần kinh lang thang; 11. Cung
tĩnh mạch đơn (bị cắt); 12. Chỗ chia đôi của khí quản; 13. Động mạch phổi phải; 14. Các tĩnh mạch phổi
phải; 15. Phổi phải; 16. Thực quản và các nhánh thần kinh lang thang phải; 17. Tĩnh mạch chủ dới; 18.
Ngoại tâm mạc; 19. Thanh quản (sụn giáp, cơ nhẫn giáp); 20. Tuyến giáp; 21. Tĩnh mạch cảnh trong; 22.
Thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngợc trái; 23. Khí quản; 24. Thần kinh lang thang trái; 25. Động
mạch cảnh chung trái; 26. Cung động mạch chủ; 27. Thần kinh thanh quản quặt ngợc trái tách ra từ thần
kinh lang thang; 28. Các tĩnh mạch phổi trái; 29. Động mạch chủ ngực và thần kinh lang thang trái; 30. Phổi
trái; 31. Thần kinh hoành trái (bị cắt).

7
1.2. Vị trí u tuyến ức và các u trung thất
Mỗi loại UTT thờng có một vị trí u tiên hay gặp, một u còn có thể nằm
lan sang tầng hay ngăn kế cận, cho nên khi đánh giá một UTT thì việc đầu
tiên là phải xác định vị trí của khối u thuộc khu vực trung thất nào, bởi vì mỗi
khu vực trung thất có những đặc điểm tổn thơng khác nhau, từ đó có thể giúp
cho định hớng chẩn đoán và thái độ xử trí, (hình 1.6).

U thần kinh
Lymphoma
Thoát vị
Phồng ĐMC ngực

Goldstraw (1995) [49] liệt kê các khối u trung thất nh sau:
Bảng 1.2. Phân loại các khối u trung thất theo Goldstraw (1995)
Trung thất trớc Trung thất giữa Trung thất sau
1. Tuyến ức (thymus)
- Tăng sản (hyperplasia)
- Nang (cyst)
- U tuyến ức: + lành tính
+ ác tính
2. U phôi (germ cell
tumors)
- U quái và u nang bì
- U ác tính:
+ U tinh (seminoma)
+ U không tinh (non-
seminoma)
3. U lympho
4. U tuyến giáp
- U sau xơng ức
- U lạc chỗ
5. U tuyến cận giáp
1. Nang màng tim
2. Phình quai ĐMC
1. Thần kinh
* Thần kinh ngoại biên:
- U bao Schwann

(n = 83)
Tỷ lệ
(%)
UTT sau
(n = 113)
Tỷ lệ
(%)
U tuyến ức
U lympho
U tế bào mầm lành

U tế bào mầm ác
Carcinoma
Cysts (nang)
U trung mô
U nội tiết
Các loại u khác
31
23
9
8
13
6
4
5
1
Cysts (nang)
U lympho
U trung mô
Carcinoma

U tuyến ức và nang tuyến ức
U quái
U nang dạng ruột
U lympho
U nang màng phổi, màng tim
Các loại u khác
490
395
256
225
216
167
267
24,30
19,59
12,70
11,16
10,71
8,28
13,24
Tổng cộng 2.016 100%
10

1.3. Phân loại các khối u trung thất
Từ trớc tới nay đ có nhiều tác giả phân loại và ớc tính tỷ lệ các loại
UTT và UTƯ. Bariety (1958) [87] qua 3.033 trờng hợp UTT đợc theo dõi ở
pháp và các nớc khác đ đa ra phân loại sau:

kinh - nội tiết và mô bào thai, tuỳ theo mức độ cha thuần thục của mô thần
kinh mà ngời ta chia thành các độ ác tính khác nhau.
- U tinh (seminoma):
U tinh chiếm khoảng 25 - 50% các u tế bào mầm ác tính ở trung thất, có
10% u tinh gây ra hội chứng chèn ép TM chủ trên Polansky (1979) [68].
Về mô học, u tinh đợc coi là thuần khiết nếu hàm lợng -HCG dới 10
UI/ml, còn nếu hàm lợng cao hơn thì là u hỗn hợp.
U tinh hay gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 20 - 30, luôn gây ra triệu chứng tràn
dịch màng phổi, hiện tợng vú to ở đàn ông (gynecomastia) và thờng gây hội
chứng chèn ép TM chủ trên, di căn xa, hàm lợng -HCG tăng cao.
- U không tinh (non-seminoma) bao gồm:
+ Ung th nhau (chorioepithelioma) phát triển từ lớp hợp bào lá nuôi
(syncytiotrophoblast).
+ U xoang nội bì (endodermal sinus tumor) các tế bào u xếp thành dây
hoặc hốc trong chứa nhân rõ.
+ Ung th biểu mô phôi (embryonal carcinoma): các u này lớn, hay xâm
nhiễm các tạng lân cận và hay gây di căn hạch trung thất, hạch thợng đòn.
Các loại u nhóm này thờng cho hàm lợng -HCG và -FP tăng rất cao,
có khi tới trên 1000 UI/ml.
Nói chung, u phôi dị loại ác tính là loại u có tiên lợng xấu, chỉ nên mổ khi
xác định cắt bỏ triệt để đợc khối u, sau mổ cần phải xạ trị hoặc hóa trị kết hợp.
Nghiên cứu của Levasseur (1998) [89] cho thấy 20% sau mổ phải xạ trị,
còn Bush S.E và CS (1981) điều trị cho 13 bệnh nhân bằng xạ trị đạt kết quả khỏi
sau 10 năm là 54% [40].
Xu hớng ngày nay là xạ trị kết hợp hóa trị với phác độ PVB (cisplatin
vinblastine, bleomycin), hoặc BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin), hoặc

Trích đoạn Đặc điểm cận lâm sàng củ au tuyến ức Chụp cắt lớp bằng phát xạ positron Mô bệnh họ cu tuyến ức Chẩn đoán giai đoạn Các b−ớc tiến hành

---