1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất của cơ thể, nó góp phần rất
nhiều vào sự tiêu hóa thức ăn cũng như bảo vệ cơ thể con người. Bệnh lý của
tuyến nước bọt hết sức đa dạng và phức tạp trong đó khối u tuyến nước bọt
chiếm tỉ lệ lớn. Khối u tuyến nước bọt mang tai chiếm khoảng 70 – 80% các
khối u tuyến nước bọt nói chung. Trong đó u hỗn hợp là loại u thường gặp
nhất, chiếm 50 % u tuyến nước bọt, xếp thứ hai là u warthin, chiếm khoảng
10 – 20% [1],[2].
U Warthin còn có tên gọi khác là u tuyến lympho (cystadenolymphom)
hay u bọc tuyến nhú có mô lympho (papillary cystadenoma lymphomatosum)
là một khối u lành tính của ở tuyến nước bọt, được đặc trưng mô học bởi sự
xuất hiện các nhú với lớp tế bào hình trụ, ái toan, nhân bầu dục mang đặc tính
bào tiết, trên nền chất đệm dày đặc bạch huyết . Nó thường xuất hiện ở vị trí
tuyến mang tai [1], [2],[3].
U thường là một khối, tiến triển chậm không có triệu chứng gì. Sờ chắc,
di động. Bệnh nhân thường không đau, tuy nhiên một số trường hợp u chèn ép
các mạch máu bên cạnh hay bị bội nhiễm có thể gây đau. Một số trường hợp
có thể gây liệt thần kinh mặt khi khối u bị viêm nhiễm hay xơ hóa dẫn đến
chẩn đoán nhầm với khối u ác tính [2],[4].
Điều trị các khối u tuyến mang tai nói chung luôn gặp nhiều khó khăn vì
ngoài vấn đề thẫm mỹ, tuyến nước bọt mang tai còn liên quan trực tiếp đến
các thành phần quan trọng khác của cơ thể như: cơ, mạch máu, và đặc biệt sự
phức tạp của dây thần kinh số VII chi phối vân động các khối cơ vùng mặt.
Điều trị u warthin chủ yếu là phẫu thuật bóc tách khối u bảo tồn dây thần kinh
mặt và có thể không cần cắt bỏ tuyến mang tai với tỉ lệ tái phát rất thấp
khoảng 2 – 5% [2],[4],[5], điều này rất quan trọng vì ngoài vấn đề bảo tồn


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC TUYẾN MANG TAI

1.1.1. Giải phẫu học tuyến mang tai [6],[7]
Nước bọt được tiết ra bởi ba đôi tuyến chính, đối xứng là tuyến nước bọt
mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi ngoài ra còn nhiều tuyến nước bọt
phụ rải rác ở niêm mạc vòm miệng. Trong đó đặc biệt tuyến nước bọt mang tai
tiết nhiều nước bọt nhất. Đây là tuyến nước bọt to nhất, nặng 25-30 gam, kích
thước 6x3,5cm, mặt gồm nhiều thùy nhỏ với hình thể không đều [1].
Tuyến mang tai nằm trong ô mang cùng với một số mạch máu, thần kinh
mặt và một số hạch bạch huyết. Tuyến nằm dưới cung gò má, phía trước dưới
ống tai ngoài, trước mỏm chũm, phía sau nghành hàm dưới, trên mặt nông cơ
cắn. Đầu dưới của tuyến ở sau dưới góc hàm. Tuyến được giới hạn ở mặt nông
bởi bao cổ nông kết hợp với bao cơ cắn, cung gò má, xương chũm, cơ ức đòn
chũm và dải hàm, ở mặt sâu bởi mặt ngoài của cơ ức đòn chũm và rèm trâm .
Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác ngược gồm ba mặt, một đỉnh quay
xuống dưới và đáy ở trên [6],[7].
-

Đỉnh tuyến: quay xuống dưới nằm trên vách sợi đi từ góc hàm đến cơ ức
đòn chũm.

-

Đáy tuyến: lách giữa khớp thái dương hàm ở phía trước và ống tai ngoài ở
phía sau. Bó mạch thái dương nông thoát khỏi tuyến ở đáy tuyến cùng thần
kinh tai thái dương. Thần kinh này nằm sau bó mạch.

-

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai [8]
1: Thân chính thần kinh mặt thoát ra từ lỗ châm chũm.
2: Nhánh cổ.

3: Nhánh bờ hàm dưới.

4: Các nhánh má.

5: Các nhánh gò má.


5

6: Các nhánh thái dương.

7: Thần kinh tai sau.

Ống Stenon: dài khoảng 5cm, thành dày, đường kính khoảng 2mm, được
tạo nên bởi hai ống tiết chính hợp lại với nhau trong phần trước tuyến. Từ hợp
lưu của hai ống tiết chính, ống Stenon chạy ra trước bắt chéo mặt nông cơ
cắn, tới bờ trước ống quặt vào rồi chọc qua cục mỡ Bichat để chạy ra trước
vài milimet giữa cơ mút và niêm mạc miệng rồi mở vào ổ miệng bởi một lỗ
đối diện với thân răng hàm lớn thứ hai hàm trên. Khi bắt chéo cơ cắn, ống
Stenon nhận thêm ống tuyến mang tai phụ.
Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc cầu nối sang
nhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhưng có một diện bóc tách, dây
thần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trang
sách, gáy quay về phía trước. Thùy trên nằm lên trên cả thùy dưới và dây VII
như nắp của một chiếc hộp. Từ các nang tuyến, nước bọt được tiết ra sẽ đổ vào
các ống trong tiểu thuỳ, ống gian tiểu thuỳ, ống bài xuất, ống Stenon [6],[7].


1.2.1. Thần kinh mặt (dây thần kinh VII)


7

Sau khi ra khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi giữa cơ châm
móng và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến mang tai. Dây thần
kinh VII di trong diện bóc tách của hai thuỳ tuyến cùng với một động mạch nhỏ
kề bên với động mạch châm chũm (thắt dộng mạch này để cầm máu sẽ giúp cho
việc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều). Ngay trong diện này, dây thần kinh VII chia
làm các nhánh là nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt [6],[7],[11].
•

Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ
cho các cơ nông vùng cổ mặt. Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt và
nhánh cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với nhau tạo nên thần kinh mang tai.
Những nhánh cuối của thái dương mặt là:
-

Thái dương: bắt chéo cung gò má tới thái dương chi phối cho các cơ
nội tại của tai, bụng trán cơ chẩm trán, cơ chau mày, cơ vòng mắt, cơ
mảnh khảnh, cơ tai trước và cơ tai trên.

-

các nhánh gò má: bắt chéo xương gò má để tới góc mắt ngoài. Một số
nhánh gò má tiếp nối với thần kinh lề và với nhánh gò má mặt của
thần kinh hàm trên chi phối cơ vòng mắt.


đôi ngăn thùy nông và thùy sâu của tuyến [11].
1.2.2. Dây thần kinh tai – thái dương
Là nhánh của dây hàm dưới, chui qua khuuyết sau lồi cầu Juvara cùng
với động mạch hàm trong. Trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai, việc làm tổn
thương dây thần kinh này là nguyên nhân gây nên hội chứng tai – thái dương
sau phẫu thuật (hội chứng Lucie Frey) [6],[7].
1.3. KHÁI NIỆM VÀ DỊCH TỄ HỌC U WARTHIN

U Warthin còn có tên gọi khác là u tuyến lympho (cystadenolymphom)
hay u bọc tuyến nhú có mô lympho (papillary cystadenoma lymphomatosum)
là một khối u lành tính của ở tuyến nước bọt, được đặc trưng mô học bởi sự


9

xuất hiện các tế bào lớn ưa acid dạng thực bào, và chất đệm bạch huyết [1],
[2],[4]. Nó thường xuất hiện ở vị trí tuyến mang tai.
Khối u được phát hiện bởi Albarran năm 1885, mô tả bởi Warthin năm
1929, và được nghiên cứu ở Pháp bởi Boudreau, Delarne Moyse [1].
-

Tỉ lệ: U Warthin là khối u phổ biến hàng thứ hai của tuyến nước bọt, nó
chiếm 3% các khối u tuyến nước bọt nói chung ở Mĩ. Tỉ lệ này có thể
cao đến 30% ở các vùng nhỏ hơn chẳng hạn như trung tâm
Pennsylvania. [2]. Trong các khối u tuyến mang tai, nó chiếm từ 10% 20%. [1],[5],[12].

-

Tuổi: Tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh là 60 tuổi, hiếm khi dưới 40
tuổi [2],[5],[13].

nước bọt, ghi nhận một số trường hợp gặp u Warthin vùng hạch cổ và các
hạch lân cận tuyến [2],[14].
Triệu chứng: u thường là một khối, tiến triển chậm không có triệu chứng
gì, nề đôi khi có nước. Sờ chắc, di động. Bệnh nhân thường không đau, tuy
nhiên một số trường hợp u chèn ép các mạch máu bên cạnh hay bị bội nhiễm
có thể gây đau [1],[2] .
Một số trường hợp có thể gây liệt thần kinh mặt khi khối u bị viêm
nhiễm hay xơ hóa dẫn đến chẩn đoán nhầm với khối u ác tính.Một số bệnh
nhân biểu hiện tình trạng đau tai và một số vấn đề về tai bao gồm ù tai [14].
Một vài bệnh nhân không có bất kì triệu chứng nào, đó là những trường
hợp không triệu chứng [4].
1.6. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

1.6.1. Đại thể
U có thể có nhiều trung tâm. U chắc, hình cầu, vỏ bao rõ, dễ bóc tách,
màu xám, vùng u mền có mầu đỏ sẫm, dễ mủn. Đôi khi có những khe hoặc
những khuyết hình bán nguyệt chứa chất dịch nâu sẫm và bọc tổ chức ngấm
gai [1],[2],[3].
1.6.2. Vi thể
Các bọc hoặc các khe hẹp trong đó có chứa nhiều nhú, lót bởi thượng mô
2 lớp tế bào[1], [9].
-

Lớp nông là tế bào hình trụ, nguyên sinh chất ái toan, nhân bầu dục, mang đặc
tính bài tiết.


11

-

-

Có CT và MRI thay thế với hiệu quả cao.

-

Thay đổi tình trạng lâm sàng của các bệnh lí không phải u.

-

Chỉ khảo sát được hệ thống ống tuyến, do đó chỉ đánh giá một cách gián tiếp
hình ảnh tổn thương khối u tuyến mang tai.

-

Không đánh giá đươc sự lan tỏa, xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh
tuyến cũng như mối liên quan của nó với thành bên họng, hố chân bướm hàm,
nền sọ. Do đó kĩ thuật này hạn chế đánh giá và tiên lượng của phẫu thuật viên
trước phẫu thuật đối với khối u xâm lấn vào mô xung quanh.
Tương tự những u lành tính tuyến nước bọt khác, u Warthin có hình ảnh
khuyết thuốc trong nhu mô tuyến hình tròn hay oval, bờ đều, các ống tuyến
xung quanh sắp xếp không đều, giãn rộng hoặc thu nhỏ, bị đè ép đều đặn và
mền mại tạo nên hỉnh ảnh cổ điển quả bóng trong lòng bàn tay. ống tiết chính
có hình ảnh như xúc xích với chỗ giãn rộng chỗ thắt hẹp, ống gian tiểu thùy
có hỉnh ảnh giãn dạng điểm [20],[21].
1.7.2. Siêu âm tuyến mang tai
Là một kỹ thuật không xâm lấn do đó bệnh nhân không bị ảnh hưởng bởi
tia. Tuy vậy, đánh giá độ nông sâu của tổn thương có hạn chế và không khảo
sát được thùy sâu do bị che lấp bởi cành lên xương hàm


u tròn đều và đồng nhất [15],[17],[24],[25].

Hình 1.7: Hình ảnh u Warthin trên CT [26].
Ngoài ra có thể đánh giá và theo dõi những bệnh nhân đã được điều trị
phẫu thuật. Dùng để đánh giá, so sánh, xác định tiến triển của khối u hay tái
phát sau phẫu thuật.
•
-

Hạn chế:

Không đánh giá được hệ thống ống nhánh tuyến một cách toàn diện. Trong
đánh giá các xâm nhiễm phần mềm đặc biệt xâm lấn của u dọc theo các nhánh
thần kinh sọ không thể thực hiện được. Mặt khác, CT không thể quan sát thấy


16

các ống dẫn của tuyến trừ khi chúng giãn to. Nhưng CT đánh giá xâm lấn
xương hàm, nền sọ đặc biệt tốt.
-

Hạn chế trong chẩn đoán về mặt bệnh lí, chỉ có định hướng trong việc phân
biệt tính chất lành tính và ác tính.
•

Các dấu hiệu bệnh lý nghi ngờ ác tính trên CLVT:

-


Tụ máu và chảy máu sau phẫu thuật: Tuyến mang tai được tưới máu rất nhiều
nên sau phẫu thuật thường có các tụ máu giới hạn, không cần thiết phải phẫu
thuật và hiếm khi có chảy máu thật sự.


17

-

Nhiễm khuẩn: Biến chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp vì nó là một phẫu thuật sạch,
không lây nhiễm theo phân loại của Altermeier. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ < 1%
[27] do đó việc điều trị kháng sinh dự phòng trước mổ là không cần thiết.

-

Biến chứng da: Hay xuất hiện sớm, do hoại tử da, thường gặp ở đoạn sau tai
nhất là khi rạch da có một góc quá nhọn. Biến chứng này có thể gây ảnh
hưởng đến thẩm mĩ, sẹo lồi.

-

Liệt mặt.
Là biến chứng không mong muốn nhất cho bệnh nhân và phẫu thuật viên.
Khi cắt phải dây VII hoặc một trong những nhánh lớn cảu nó thì khâu nối hoặc
ghép ngay. Nếu dây VII được bảo tồn thì có thể liệt từng nhánh hoặc toàn bộ,
thường là liệt tạm thời hiếm khi vĩnh viễn. Liệt mặt tạm thời thường gặp là liệt
từng nhánh, không toàn bộ và thường tự phục hồi sau 6 – 18 tháng. Có thể liệt
nhẹ từ giảm trương lực cơ vùng trán, cung tiếp, môi trên và cằm (10 – 68%)
hay liệt hoàn toàn là mất hoàn toàn trương lực cơ (0 – 19% ) [5],[25].
Tỉ lệ liệt mặt sau mổ ung Warthin theo nghiên cứu của T.C. Chulam năm


Rất hiếm khi khối u chuyển dạng ác tính, dưới 0.1%[2],[29]. Dạng ác tính
thường gặp là ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô dạng tuyến nang,
ung thư biểu mô tế bào không biệt hóa, ung thư biểu mô tế bào Merkel…
Theo y văn thì 1/3 số bệnh nhân ung thư này có di căn hạch lân cận, một
số có thể di căn xa [1],[4].
1.12. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ BỆNH LÝ U
WARTHIN

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về u warthin, về tỉ lệ bệnh, cơ
chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị u warhin. Các báo cáo này nêu bật tỷ lệ
mắc bệnh giữa nam và nữ và nguy cơ của hút thuốc lá với u warthin. Họ cũng
đưa ra việc điều trị u warthin bằng phẫu thuật bóc tách u hoặc lấy u và cắt bỏ
một phần tuyến cho hiệu quả cao và tỉ lệ tái phát thấp.
Trong đó có nghiên cứu của T.C. Chulam và cộng sự ở viện nghiên cứu
khoa học và bệnh viện quốc gia ở Sao Paulo, Brazil trên 100 bệnh nhân được
điều trị tại viện từ năm 1983 đến năm 2011. Trong đó có 92 ca u warthin một
bên và 8 ca u warthin 2 bên. Họ tiến hành 104 ca cắt thùy nông tuyến và 4 ca
cắt toàn bộ tuyến [5].
Một nghiên cứu khác kéo dài 40 năm của MD; David W từ năm 1952
đến 1992 trên 132 trường hợp u warthin ở bệnh viện Johns Hopkins, Mỹ.


19

Nghiên cứu này chỉ ra mối liên quan giữa hút thuốc lá với khối u và nói lên tỉ
lên mắc bệnh của nữ ngày càng có khuynh hướng gia tăng [30].
Y. Krasnewicz A, Teymoortash nghiên cứu trên 96 trường hợp nêu lên
mối quan hệ giữa hút thuốc lá và tỉ lệ mắc bệnh [12].
Jie Guanglong báo cáo 10 trường hợp u warthin trong một vùng ở Trung

Bệnh nhân đồng ý hợp tác.
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ
Loại khỏi nghiên cứu những hồ sơ bệnh nhân sau:

-

Chẩn đoán u Warthin tái phát.

-

Hồ sơ nghiên cứu không đầy đủ, không có kết quả giải phẫu bệnh lý.

-

Bệnh nhân không có thông tin sau điều trị.

-

Được chẩn đoán là u warthin nhưng có bệnh toàn thân kèm theo cần điều trị.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu.
N = Z21-α/2

Trong đó:

p(1-p)

Tiền sử uống rượu
Tiền sử bệnh tật gia đình
Thời gian xuất hiện bệnh

Nhị phân
Định tính
Phân tầng

Vị trí
Kích thước
Tính chất Ranh giới
u
Mật độ
Số lượng.
Độ di động
Triệu
Đau
chứng
Viêm
kèm theo Liệt dây VII
Vị trí
Số lượng
Kích thước
Siêu âm
Mật độ
Đặc điểm
Ranh giới
cận lâm
Xâm lấn
sàng.

Bệnh án
Bệnh án


22

Kích thước
Mật độ
Ranh giới
Xâm lấn
Giải phẫu bệnh
Phuơng pháp phẫu thuật

Tổn thương thần
kinh
Kết quả
gần sau 3
Chảy máu, tụ máu
tháng
Nhiễm khuẩn
Đánh giá
Dò nước bọt
kết quả
sau phẫu Kết quả Liệt dây thần
thuật xa 3
kinh mặt
tháng đến Hội chứng Frey
2 năm
Liền sẹo
Tái phát u

Tốt – không tốt

Phân tầng

Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi

2.2.4. Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
2.2.4.1. Đánh giá kết quả gần từ sau mổ đến 3 tháng
Kết quả gần

Tốt

Khá

Kém

Tổn thương dây thần kinh
Tốt
Biến chứng chảy máu, tụ máu.
Nhiễm khuẩn
Rò nước bọt



Không tốt: Không có chảy máu, tụ máu vết mổ.
•

Nhiễm khuẩn:

-

Tốt: có nhiễm khuẩn vết mổ.

-

Không tốt: không có nhiễm khuẩn vết mổ.
•

Rò nước bọt:

-

Tốt : có rò nước bọt.

-

Không tốt: không rò nước bọt.


24

2.2.4.2. Đánh giá kết quả xa: từ sau mổ 3 tháng đến 2 năm.
Tốt

•

Liền sẹo:

-

Tốt: Sẹo mềm, phẳng, hẹp.

-

Không tốt: Sẹo lồi, quá phát phì đại, hoặc nhăn nhúm
•

Tái phát u:
-

Tốt: không có tái phát u.

-

Không tốt: có u tái phát.

2.2.5. Công cụ thu thập thông tin
-

Mẫu bệnh án thiết kế sẵn dựa trên cac biến số phù hợp với mục tiêu nghiên
cứu (phụ lục 1).

-



Phân tích và xử lí số liệu trên máy tính, sử dụng phần mền SPSS 16.0

-

So sánh, kiểm định sự khác biệt của các biến định tính giữa 2 nhóm
bằng test χ2 .

-

Các so sánh có ý nghĩa thống kê khi P ≤ 0.05.

2.3. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi tất cả các bệnh nhân đêu tình
nguyện và chấp thuận cho phép sử dụng các hình ảnh cá nhân cũng như số
liệu và kết quả nghiên cứu thu được để công bố trong luận án này.
Nghiên cứu được thực hiện khi có sự cho phép của Hội đồng khoa học
Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, lãnh đạo các bệnh viện có trong nghiên cứu.
Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ, sẽ
phục vụ tốt hơn cho công tác chẩn đoán, điều trị các bệnh nhân u warthin,
ngoài ra không có mục đích gì khác.
Mọi thông tin về bệnh nhân là chính xác, chân thực, khách quan và được
giữ bí mật, chỉ nghiên cứu viên, cơ quan quản lí và hội đồng y đức mới được
kiểm tra khi cần thiết.