BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ THẢO YẾN

CHÕ §é DINH D¦ìNG BÖNH NH¢N TR¦íC Vµ SAU
PHÉU THUËT èNG TI£U HãA Cã CHUÈN BÞ T¹I KHOA NGO¹I
BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 - 2016
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM VĂN PHÚ

HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN


Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại
học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành khóa luận. Cảm ơn các thầy cô và cán bộ Viện Đào
tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, cùng các thầy cô, anh chị bộ môn
Dinh dưỡng – An toàn thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ
những kiến thức vô cùng quý báu trong thời gian tôi là sinh viên để có những
hành trang tốt cho công việc sau này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới PGS.TS. Phạm Văn Phú là
người thầy đã tâm huyết tận tình chỉ dẫn và động viên khích lệ, dành nhiều
thời gian trao đổi và định hướng cho tôi rất nhiều từ bước lấy số liệu đến khi

OTH
PT
P: L: G
SDD
TM
TTDD
WHO

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Thiếu năng lượng trường diễn (Chronic Energy Deficiency)
Động vật/ tổng số
Khẩu phần
Lương thực thực phẩm
Nhu cầu khuyến nghị
Ống tiêu hóa
Phẫu thuật
Protein: Lipid: Glucid
Suy dinh dưỡng
Tĩnh mạch
Tình trạng dinh dưỡng
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG





8

Khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai là đơn vị chuyên môn đầu ngành, tiếp
nhận điều trị một số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật đến từ các tỉnh, thành
phố chủ yếu ở khu vực phía Bắc. Qua một điều tra nghiên cứu về tình trạng
dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa Ngoại bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2011, kết quả cho thấy: Bệnh
nhân phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa, trước khi mổ thường có
chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 chiếm tỷ lệ 48%; tình trạng cung cấp vi
chất dinh dưỡng không đầy đủ và hiện tại chưa có chế độ dinh dưỡng phù hợp
cho bệnh nhân [11].
Chính vì vậy, để cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho các bệnh
nhân phẫu thuật tiêu hóa nhằm nâng cao chất lượng điều trị, đề tài: “Chế độ
dinh dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật ống tiêu hóa có chuẩn bị tại
khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016” được thực hiện nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả khẩu phần ăn của bệnh nhân trước phẫu thuật ống tiêu hóa có

2.

chuẩn bị tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016.
Mô tả chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật ống tiêu hóa có
chuẩn bị tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016.


9


a) Quyết định đến sự phục hồi của người bệnh.
PTOTH là phẫu thuật can thiệp lớn, trong quá trình điều trị, chăm sóc
cần được lưu ý, bởi chúng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và sự phục hồi của
bệnh nhân. Dinh dưỡng sau khi PTOTH thường kéo theo tình trạng thiếu dinh
dưỡng vì nuôi dưỡng cho người bệnh thông qua dịch truyền tĩnh mạch cho
đến khi có thể trung tiện được do những lo ngại về tắc ruột hậu phẫu hoặc bục
miệng nối.
Tuy nhiên, nhu động ruột hoạt động 6 - 8 giờ sau khi PT và khả năng
hấp thụ tồn tại ngay cả trong trường hợp không có nhu động ruột bình thường
[13]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm sau PT đúng và
đầy đủ, người bệnh sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, từ đó góp phần làm tăng hiệu
quả điều trị, giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sau cuộc PT. Theo
Askanazi J và các cộng sự, một chế độ dinh dưỡng tốt trước PT làm giảm tỷ
lệ biến chứng và tử vong sau PT [14]. Cũng theo một nghiên cứu của
Y.Zheng năm 2007, với người bệnh bị suy dinh dưỡng (SDD), việc hỗ trợ
dinh dưỡng từ 7 - 10 ngày trước PT thì kết quả sau PT được cải thiện rõ ràng
[15]. Chế độ dinh dưỡng tốt cả trước và sau PT sẽ góp phần làm tăng sức chịu
đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ và nhanh chóng hồi phục sức khỏe sau mổ.
b) Ảnh hưởng tới sức đề kháng và hệ thống miễn dịch.
Một chế độ dinh dưỡng hợp lý giúp nâng cao sức đề kháng, tăng cường
hệ miễn dịch của cơ thể chống lại bệnh tật. Sự suy giảm dinh dưỡng đã được
chứng minh là một yếu tố quyết định chính của sự phát triển các biến chứng
hậu phẫu [16]. Thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể làm cơ
thể dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Ngược lại, các bệnh nhiễm khuẩn làm
tình trạng thiếu dinh dưỡng nặng lên. Thiếu protein và năng lượng có ảnh
hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch


11



Waitzberg DL và các cộng sự, tỷ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Brazil là
56,5% [18]. Trong khi đó tỷ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Argentina là
47%, ở Đức là 22% [19],[20]. Các bệnh nhân PT, đặc biệt PT tiêu hóa có
nguy cơ SDD cao hơn bệnh nhân khác. Tỷ lệ SDD của bệnh nhân PT đường
tiêu hóa ở các nước trên thế giới giao động từ 20 - 55% [21],[22],[23],[24].
SDD liên quan tới bệnh tật, thiếu khẩu phần (KP) ăn uống, nghèo đói và
do thiếu hiểu biết. SDD do bệnh tật xảy ra khi KP dinh dưỡng không đáp ứng
nhu cầu dinh dưỡng, do giảm KP, tăng nhu cầu dinh dưỡng và do rối loạn hấp
thu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể. SDD có thể có trước vết
thương hoặc có thể thứ phát do dị hóa từ vết thương.
KP không đủ là nguyên nhân chính dẫn SDD và tiến triển của SDD.
Các yếu tố làm hạn chế KP:
- Các yếu tố bệnh tật làm giảm KP cho dù thực phẩm sẵn có.
- Các yếu tố làm giảm KP khi không sẵn có thực phẩm hoặc chất
lượng thực phẩm không đảm bảo [25].
Nguy cơ SDD khi:
- Nhu cầu tổng năng lượng và chất dinh dưỡng (protein, vitamin,
khoáng) tăng lên khi mắc bệnh, sau khi sang chấn, sau PT và sau
hoá trị liệu.
- Tăng chuyển hoá cơ bản do bệnh, hậu phẫu, nhiễm trùng và bỏng.
- Tăng cường mất dinh dưỡng do kém hấp thu làm tăng nhu cầu.
1.3. Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh PT.
1.3.1. Một số khái niệm
- Chế độ ăn uống (diet): Là một thuật ngữ để chỉ một KP ăn bao gồm các
thực phẩm khác nhau, có thể là các thực phẩm ăn hàng ngày được một
cá thể hay một quần thể sử dụng. Cũng có thể là KP ăn đó được cải tiến
cho mục đích sử dụng đặc biệt như “chế độ ăn kiêng”, “chế độ ăn giảm
béo”, “chế độ ăn điều trị” hoặc “chế độ ăn hạn chế” [26].
- Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị được định nghĩa là mức tiêu thụ

của thuốc gây mê dẫn đến liệt ruột, chướng hơi, bệnh nhân mệt mỏi.
- Giai đoạn tiếp theo (từ ngày thứ 3 - 5 sau mổ): Thông thường đến giai
đoạn này nhu động ruột đã trở lại, bệnh nhân có thể trung tiện được.
Bệnh nhân tỉnh táo hơn, có cảm giác đói nhưng vẫn chán ăn.


14

- Giai đoạn hồi phục: Giai đoạn này bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường,
kali máu dần trở lại bình thường. Do vết mổ đã dần liền, bệnh nhân biết
đói, có thể ăn tăng để phục hồi dinh dưỡng nhanh.
1.3.3. Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh PT.
a) Giai đoạn đầu (1 - 2 ngày sau mổ).
Quan điểm trước kia chưa cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hóa ở giai
đoạn này, chờ bệnh nhân trung tiện được mới bắt đầu cho ăn, chủ yếu bù
nước và điện giải, cung cấp glucid đảm bảo đủ lượng calo cần thiết cho nuôi
dưỡng cơ thể, làm giảm giáng hóa protein. Có thể truyền tĩnh mạch các loại
dịch cung cấp đường và điện giải. Cho uống rất ít, nếu bệnh nhân bị trướng
bụng nặng thì không nên cho uống. Những bệnh nhân mổ ngoài hệ tiêu hóa
thì cho uống một ít đường, nước luộc rau, nước quả (50ml cách nhau 1 giờ).
Ngày nay, người ta thấy rằng cho ăn muộn không có lợi cho bệnh nhân. Nửa đời
sống của tế bào ruột là 24 giờ, nếu không cho ăn đường ruột sớm thì các tế bào
này sẽ có thể bị hoại tử và hệ vi khuẩn đường ruột sẽ thẩm lậu qua ruột vào máu.
Nuôi dưỡng đường ruột sớm còn đưa lại nhiều lợi ích khác cho bệnh nhân. Vì
vậy, các nhà khoa học đã tiến hành nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa ngay
từ ngày đầu tiên, thậm chí giờ thứ 8 sau PT và đã mang lại kết quả tốt.
b) Giai đoạn tiếp theo (ngày thứ 3 - 5).
- Cho ăn tăng dần và giảm dần truyền dịch
- KP tăng dần năng lượng và protein. Bắt đầu từ 500 Kcal với 30g protein,
sau đó cứ 1 - 2 ngày tăng thêm 250 - 500 Kcal cho đến khi đạt 2000

ngắn, trong một số trường hợp cần thiết đối với người bệnh nặng trong phòng
hồi sức cấp cứu và cho một vài bệnh lý đặc biệt chống chỉ định nuôi trên
đường tiêu hóa được như viêm phúc mạc, tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa, viêm
tụy cấp giai đoạn đầu… hay khi mà nuôi dưỡng đường tiêu hóa không đủ
năng lượng.
Nuôi dưỡng bằng đường TM là phương pháp nuôi dưỡng tốn kém, gặp
nhiều biến chứng (viêm tắc mạch, hoại tử da, nhiễm khuẩn…). Các chất dinh
dưỡng cung cấp qua đường TM có thể làm thay đổi các đáp ứng sinh lý bình
thường hoặc gây ra các rối loạn điện giải khác, ví dụ như:
•

Làm tăng đường huyết do truyền quá nhiều glucose

•

Hạ đường huyết do dùng nhiều insulin

•

Gây ứ đọng mỡ ở gan, thoái hóa mỡ

•

Mất cân bằng giữa acid amin và glucose gây cản trở gan tiết
tryglicerid


16

•

ăn vào quá ít không đáp ứng đươc nhu cầu hoặc không thể nuôi dưỡng qua
đường miệng trong khi chức năng đường tiêu hoá vẫn còn hoạt động.


17

Nuôi ăn qua ống thông đòi hỏi phải lựa chọn thức ăn phù hợp nhất và
tính toán nhu cầu nước và các chất dinh dưỡng cần thiết. Chất xơ trong thức
ăn nuôi qua ống thông làm tăng sự chấp nhận của đường tiêu hóa. Dù lượng
nước trong một số trường hợp hạn chế thì nhu cầu vitamin và khoáng chất vẫn
phải được cung cấp đầy đủ.
1.5. Điều tra và đánh giá khẩu phần.
1.5.1. Thu thập thông tin về khẩu phần.
Điều tra KP là một trong những phương pháp quan trọng để đánh giá
TTDD của người bệnh. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất
hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu. Có rất nhiều
phương pháp thu thập thông tin về KP, trong đó các phương pháp thường gặp
như: điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực thực phẩm (LTTP), phương pháp
hỏi ghi 24 giờ, phương pháp ghi sổ kiểm kê, phương pháp cân đong...
a) Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua [30].
• Thời gian: Có 2 cách ấn định thời gian cần hỏi:
 Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối
tượng ăn uống trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu
phỏng vấn đối tượng trở về trước.
 Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng
ăn uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc
•
-

đi ngủ buổi tối.

 Điều tra tần xuất tiêu thụ LTTP.
- Đây là phương pháp sử dụng để thu thập các thông tin về chất lượng
khẩu phần, đưa ra một “bức tranh” về bữa ăn của đối tượng. Nó không
cung cấp các số liệu về số lượng các thực phẩm cũng như các chất dinh
dưỡng được sử dụng.
- Mục đích: Tìm hiểu tính thường xuyên của các loại thực phẩm trong
thời gian nghiên cứu. Tìm hiểu số bữa ăn, khoảng cách giữa các bữa và
giờ ăn.
- Sử dụng phương pháp này cho biết những thức ăn phổ biến nhất; những
thức ăn có số lần sử dụng cao nhất, hay ít nhất hoặc không bao giờ ăn;
những dao động về thực phẩm theo mùa.
1.5.2. Đánh giá khẩu phần.
a) Nguyên tắc


19

- Dựa vào những yêu cầu của một KP ăn cân đối, hợp lý, nhu cầu năng
lượng và nhu cầu các chất dinh dưỡng của đối tượng.
- Phân tích và chỉ ra những thiếu hụt các chất dinh dưỡng, sự mất cân đối
các chất dinh dưỡng của KP ăn trên cơ sở KP đó đã được điều tra một
cách khách quan và chính xác.
- Việc phân tích và tính toán dựa vào “Bảng thành phần thực phẩm Việt
Nam - 2007”.
b) Các bước tiến hành.
- Thu thập thông tin về KP.
- Tính thành phần các chất dinh dưỡng và tỷ lệ giữa các chất dinh dưỡng
trong KP thực tế đã được điều tra.
- Xác định nhu cầu khuyến nghị (NCKN) của đối tượng.
- Tính tỷ lệ đạt được về năng lượng và các chất dinh dưỡng của KP so

thông 19% và đường TM là 12%, cách nuôi dưỡng phối hợp chiếm tỷ lệ 83% [39].
Trong một điều tra về thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân nhập viện để PT
ổ bụng - đường tiêu hóa tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy: trước PT
bệnh nhân đều không được can thiệp dinh dưỡng đầy đủ năng lượng, cũng
như bổ sung thêm vitamin bằng đường tiêu hóa hoặc đường TM. Bệnh nhân
được ăn qua đường miệng khi đã có trung tiện, không được nuôi dưỡng sớm
qua ống thông khi chưa có trung tiện. Thời gian trung bình bệnh nhân bắt đầu
ăn đường miệng sau PT là 4,1 ± 1,7 ngày và chiếm tỷ lệ 95,8%. Nuôi ăn qua
ống thông sau PT được sử dụng chỉ 01 bệnh nhân trong số 72 bệnh nhân.
100% bệnh nhân nhận dinh dưỡng đường TM sau PT. Thời gian trung bình
bệnh nhân nuôi dưỡng bằng đường TM sau PT 0,8 ± 0,99 giờ và dừng nuôi
vào ngày 6,1 ± 2,8 sau PT (97,2%). Chỉ có 11 bệnh nhân được truyền liên tục.
Tuy nhiên, đến ngày thứ 4 phần lớn bệnh nhân đã bắt đầu ăn đường
miệng/ruột [11].
Theo nghiên cứu can thiệp của Chu Thị Tuyết năm 2013 trên các bệnh
nhân PT ổ bụng - tiêu hóa mở có chuẩn bị tại bệnh viện Bạch Mai, trước PT
năng lượng trung bình cung cấp cho bệnh nhân nhóm can thiệp là 1655 Kcal;


21

56g protein, 34g lipid, 281g glucid. Trong khi mức năng lượng cung cấp trước
PT trong nhóm chứng 806 Kcal, 24g protein, 17g lipid và 137g glucid [40].
Nghiên cứu của Lương Đức Dũng năm 2013 về thực trạng nuôi dưỡng
bệnh nhân sau PT ổ bụng - đường tiêu hóa cho thấy có 98,2% bệnh nhân sau
PT được nuôi dưỡng kết hợp giữa truyền TM với đường miệng, 1,8% bệnh
nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn theo đường TM. Thời gian trung bình bắt
đầu cho bệnh nhân sau PT ăn bằng đường miệng của vị trí PT gan, tụy, mật là
sớm nhất (2 ngày), muộn nhất là vị trí PT rột non (5 ngày) [41].


t = 1,96 (phân vị chuẩn hóa ở xác xuất 0,954)
δ = 500 Kcal (độ lệch chuẩn của Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 [43])


23

e = 100 (sai số chuẩn)
N = 400 (ước lượng số bệnh nhân PTOTH có chuẩn bị tại khoa trong
thời gian 4 tháng nghiên cứu)
Thay vào công thức được n= 96 bệnh nhân. Cộng 10% từ chối tham gia.
Vậy, cỡ mẫu điều tra khẩu phần tối thiểu là 106 bệnh nhân.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
Theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích: Trong các bệnh nhân PT, chọn
theo tiêu chuẩn tất cả bệnh nhân PTOTH trong ngày thông qua mổ vào sáng
thứ 6 hàng tuần, khi có đủ tiêu chuẩn tham gia được chọn liên tục vào nghiên
cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu tối thiểu là 106 bệnh nhân.
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
 Phỏng vấn:
Phỏng vấn đối tượng bằng bộ câu hỏi kết hợp ghi chép khẩu phần.
• Hỏi các thông tin chung bao gồm: tuổi, giới, chẩn đoán vào viện, ngày
vào viện, phương pháp phẫu thuật.
• Hỏi ghi khẩu phần ăn 24 giờ qua: Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm
mà người bệnh ăn trong một ngày bao gồm cả đường miệng và đường
ống thông, bằng cách sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua. Thu
thập số liệu KP vào một ngày trước PT. Vào số liệu KP và tính toán giá
trị dinh dưỡng của KP theo bảng tính toán do Viện Dinh dưỡng xây
dựng dựa trên các số liệu thành phần dinh dưỡng các thực phẩm Việt
Nam (2007) [44].
 Ghi chép từ bệnh án:
Ghi chép về chế độ nuôi dưỡng người bệnh sau PT qua đường TM/ống

tường nơi đóng thước: 2 gót chân, 2 bắp chân, 2 mông, 2 vai và chẩm. Người
đo kéo thước từ trên xuống, áp sát đỉnh đầu của đối tượng và áp sát vào mặt
phẳng có thước, đọc kết quả tính bằng cm với 1 số lẻ [42].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân: Dựa vào chỉ số khối cơ thể
BMI (Body Mass Index = Cân nặng/(chiều cao)2). Kết quả xếp loại TTDD của
bệnh nhân theo phân loại của WHO (2000)
Phân loại
Thiếu năng lượng trường diễn

BMI (kg/m2)
< 18,5


25

Bình thường
Thừa cân
Béo phì độ 1
Béo phì độ 2
Béo phì độ 3

18,5 - 24,9
25 - 29,9
30,0 - 34,9
35,0 - 39,9
≥ 40,0

2.7. Phương pháp phân tích số liệu
-