B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TH NGA

Đánh giá kết quả của phơng pháp tiêm nội khớp
bằng corticosteroid và acid hyaluronic
trong điều trị thoái hóa khớp gối

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TH NGA

Đánh giá kết quả của phơng pháp tiêm nội khớp
bằng corticosteroid và acid hyaluronic
trong điều trị thoái hóa khớp gối
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC

2.1. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................35
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................35
2.1.2. Chọn mẫu..................................................................................................35
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................35
2.1.4. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................36
2.1.5. Xử lý số liệu.............................................................................................42


2.1.6. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................42
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................43
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu..............................................43
3.1.1. Đặc điểm ban đầu.....................................................................................43
3.1.2. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trong nghiên cứu..........................44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................47
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm quần thể nghiên cứu........................................47
4.1.1. Tuổi...........................................................................................................47
4.1.2. Giới...........................................................................................................47
4.1.3. Nghề nghiệp.............................................................................................47
4.1.4. Hoạt động thể thao...................................................................................47
4.1.5. Chỉ số khối cơ thể (BMI).........................................................................47
4.1.6. Tiền sử điều trị thoái hóa khớp trước nghiên cứu...................................47
4.2. Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................47
4.3. Bàn luận về kết quả, tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị
tiêm nội khớp gối Diprospan và Hyalgan trong điều trị thoái hóa khớp gối........47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.........................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................................1


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1:Khớp gối (mặt cắt ngang)........................................................................3
Hình 1.1:Bao hoạt dịch khớp gối............................................................................5
Hình 1.1:Dây chằng nội khớp gối...........................................................................7
Hình 1.1:Sơ đồ cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp................................................11
Hình 1.1:Xquang khớp gối thoái hóa...................................................................19
Hình 1.2:Khớp gối thoái hóa trên phim cộng hưởng từ......................................20
Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................42


-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (còn gọi là hư khớp) là một bệnh lý thường gặp ở mọi quốc
gia trên thế giới. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và
chức năng của một hay nhiều khớp (và/hoặc cột sống). Trước kia, thoái hóa khớp
được coi là bệnh lý của sụn khớp. Ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương
của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương
dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của
bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp.
Tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi, ở nữ cao hơn ở nam. Vị trí thường gặp trong thoái
hóa khớp là khớp bàn tay, khớp gối, khớp háng và cột sống, với biểu hiện chính là
đau, sưng và hạn chế vận động khớp. Những trường hợp thoái hóa khớp nặng sẽ
ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày. Trong đó, thoái hóa khớp gối ảnh
hưởng nhiều đến chức năng vận động, gây tàn phế, mất khả năng lao động và tự
phục vụ của bệnh nhân. Cùng với đó là sự gia tăng những chi phí tốn kém cho gia
đình và xã hội. Vì vậy thoái hóa khớp ngày càng được quan tâm trong công tác
chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là các nước có nền kinh tế phát triển và có

vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này:
“Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid và
acid hyaluronic trong điều trị thoái hóa khớp gối”
Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid kết
hợp acid hyaluronic trong điều trị thoái hóa khớp gối.
2. Nhận xét các phản ứng không mong muốn của phương pháp này.


-3-

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về giải phẫu khớp gối
Khớp gối gồm khớp bản lề giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày)
và khớp phẳng giữa xương bánh chè và xương đùi (khớp đùi chè). Khớp gối gồm
các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn
chêm, hệ thống gân cơ dây chằng, màng hoạt dịch và bao khớp.
1.1.1. Diện khớp
Các mặt khớp của khớp giữa xương đùi và xương chày là hai lồi cầu xương
đùi và hai mặt khớp trên của xương chày; ở giữa xương đùi và xương bánh chè là
mặt sau xương bánh chè với mặt bánh chè của xương đùi. Các đầu xương được bao
bọc bởi sụn khớp. Sụn khớp bình thường dày khoảng 4-6 mm màu trắng ánh xanh,
nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp có chức
năng sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều lực tác dụng lên toàn bộ bề mặt khớp.
Tổ chức sụn là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự
khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycans (PGs) và từ các
mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp .

Hình 1.1: Khớp gối (mặt cắt ngang)



-5Chỉ có collagenase mới có khả năng phá hủy collagen tự nhiên với pH sinh học.
Hoạt động của collagenase thường xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
Proteoglycans có bản chất là mucopolysaccarid gắn với một protein có dạng
bàn chải và được gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulfat và keratin sulfat).
Các đơn vị proteoglycans được tập trung theo đường nối protein với một sợi acid
hyaluronic làm xương sống giống như các cành cây. Tuy nhiên, chúng phân bố
không đồng đều trong sụn. Về tổng thể, tỷ lệ proteoglycans ít nhất ở lớp bề mặt và
tăng dần theo hướng từ bề mặt sụn đến xương dưới sụn. Proteoglycans chiếm
khoảng 4-7% trọng lượng tươi của sụn .
Các sợi collagen và chất cơ bản có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tác
dụng điều chỉnh sự đàn hồi và chịu lực của sụn khớp.
1.1.3. Bao khớp và màng hoạt dịch
Bao khớp bám vào rìa các mặt khớp của xương chày và xương đùi, vào các
bờ xương bánh chè và vào bờ chu vi của các sụn chêm.

Hình 1.1: Bao hoạt dịch khớp gối


-6Màng hoạt dịch lót mặt trong của bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và bờ
chu vi của các sụn chêm. Ở phía trước, màng hoạt dịch kéo lên trên xương bánh chè
khoảng 3 khoát ngón tay (do bao khớp bám không kín), tạo nên một túi bịt nằm sau
cơ tứ đầu đùi, gọi là túi hoạt dịch trên xương bánh chè. Từ phần sau của bao khớp,
màng hoạt dịch lật ra trước để phủ lên mặt trước của các dây chằng bắt chéo.
Màng hoạt dịch là một màng mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết,
mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào
này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma
sát giữa các bề mặt sụn khi khớp cử động và cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp .
Dịch khớp có tính chất vật lý giống như lòng trắng trứng, có độ nhớt cao, không
màu và trong suốt. Thành phần của dịch khớp chủ yếu là chất mucin (acid

gian lồi cầu xương đùi. Màng hoạt dịch bao bọc khối mỡ này nhô vào khớp thành
hai nếp gọi là nếp cánh.
1.2. Động tác
Khớp gối có tính linh hoạt đặc biệt lớn quanh trục ngang của khớp nên động
tác chủ yếu là gấp và duỗi, trong đó: gấp chủ động 130 độ, gấp thụ động 30 độ, duỗi
thêm từ tư thế trung bình 10-12 độ. Tính linh hoạt tổng là 170 độ.
Ngoài ra khớp gối còn có động tác khép, dạng, xoay nhưng rất hạn chế.


-81.3. Bệnh thoái hóa khớp
1.3.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp là tình trạng tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn
thương chủ yếu là ở sụn khớp, và tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, màng
hoạt dịch, và các cơ cạnh khớp.
1.3.2. Phân loại thoái hóa khớp
Thoái hóa khớp được phân thành hai loại: thoái hóa khớp nguyên phát và
thoái hóa khớp thứ phát .
Thoái hóa khớp nguyên phát là những trường hợp mà trước đó không có
bệnh lý hay tình trạng liên quan đến thoái hóa khớp. Nguyên nhân chính là sự
lão hóa. Bệnh thường xuất hiện muộn, tăng dần theo tuổi, hay gặp ở những
người trên 60 tuổi. Bệnh có ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ thường không
nặng. Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hóa (mãn
kinh…) làm gia tăng tình trạng thoái hóa. Một nghiên cứu gần đây đã phát hiện
sự đa dạng về hình thể của gen collagen typ 2 trong một gia đình mắc bệnh thoái
hóa khớp ở giai đoạn sớm.
Thoái hóa khớp thứ phát:
+ Sau chấn thương hay can thiệp tại khớp: gãy xương lệch trục, can lệch, tổn
thương sụn khớp hay sau cắt sụn khớp, vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp…
+ Bệnh lý bẩm sinh: bất thường trục khớp gối bẩm sinh (khớp gối quay ra
ngoài, khớp gối quay vào trong, hay khớp gối quá duỗi), chứng loạn sản xương, trật

đến sự xơ cứng dày lên, mà có thể nhìn thấy được trên phim Xquang. Một số bè
xương bị gẫy và khuyết tạo nên một số hốc nhỏ chứa chất hoạt dịch bên trong. Ở
chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và màng xương, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp có
hiện tượng cốt hóa, tạo nên các gai xương, mỏ xương. Đây có thể là nguyên nhân
gây đau và hạn chế vận động khớp.
Ngoài ra, viêm màng hoạt dịch mãn và sự dày lên của bao khớp có thể gây
hạn chế vận động của khớp. Những biến đổi này thường muộn hơn biểu hiện xơ
hóa. Teo cơ cạnh khớp cũng là triệu chứng thường gặp, có vai trò quan trọng trong
lâm sàng và trong tình trạng giảm khả năng hoạt động.


-101.3.3.2Cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp
* Quá trình diễn biến của thoái hóa khớp được chia thành 3 giai đoạn chủ
yếu :
- Giai đoạn 1: Các proteoglycans bị mất dần và các lưới sợi collagen bị thoái
hóa làm tổn thương cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng tổ chức. Các bằng chứng cho
thấy là các tế bào sụn đóng vai trò chủ yếu trong quá trình này, làm tăng bất thường
các enzym proteolytic, đặc biệt là matrix metalloprotease (MMPs). Các enzym này
gây biến đổi thoái hóa các bó sợi làm các thành phần của sụn. Trong thoái hóa
khớp, các enzym collagenase, stromelysin I và gelatinase xuất hiện làm thoái hóa
các phân tử lớn của chất căn bản, trong đó có nhiều enzym họ odamalysin có thể
đóng vai trò trung tâm trong việc phá hủy cấu trúc của các phân tử kết dính. Các
mảnh proteoglycans ít có hiệu quả giữ các phân tử nước hơn so với các
proteoglycans bình thường trong việc làm giảm tác động của các quá tải cơ học.
- Giai đoạn 2: bề mặt sụn bị bào và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vào dịch khớp
và bị các tế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào do vậy thúc đẩy quá trình
viêm. Các yếu tố khác bao gồm các vi tinh thể và các neopeptid (là các kháng
nguyên mới hình thành do các phân tử lớn của các chất căn bản bị thoái hóa) cũng
có thể gây ra quá trình viêm.
- Giai đoạn 3: quá trình viêm lan rộng, do các tế bào màng hoạt dịch là các tế

Tăng phản ứng thoái hóa
Tăng các men thủy phân Protein
Giảm sút các enzym ức chế dẫn tới
hư hỏng Collagen, PGs và các
Protein khác

Sụn khớp bị rạn vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp

Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào

Khởi động phản ứng viêm

Sụn khớp bị phá hủy
Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp


-12* Nguyên nhân thực sự của thoái hóa khớp vẫn chưa xác định, có hai lý
thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ
- Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tác nhân cơ học, tải trọng đè lên
sụn khớp, xương dưới sụn và các cấu trúc quanh khớp (bao khớp và cơ cạnh khớp),
các vi gẫy xương do sự suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất
proteoglycans.
- Thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzym
tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụn
khớp. Sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp kéo theo sự tích lũy
nước tại mô sụn, do đó làm giảm độ chắc và độ đàn hồi của sụn. Mảnh vỡ của sụn
rơi vào ổ khớp có thể dẫn tới hiện tượng viêm màng hoạt dịch. Hiện tượng mất
cân bằng này lại càng gia tăng bởi các cytokin, đặc biệt là chất trung gian

interleukin -1 alpha (IL-1 α), interleukin -1 beta (IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u
(TNF-α) từ màng hoạt dịch có ở tất cả các bệnh nhân thoái hóa khớp trong nghiên
cứu, không phụ thuộc vào mức độ tổn thương sụn. Như vậy viêm màng hoạt dịch có
thể có vai trò đóng góp trong cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp. Một số nghiên
cứu lâm sàng còn cho thấy mối liên quan giữa thoái hóa khớp với nồng độ của CRP
(protein C phản ứng) . Nồng độ CRP tăng ở mức trung bình những phụ nữ bị thoái
hóa khớp gối ở giai đoạn sớm, và mức độ tăng cao hơn có giá trị dự đoán tiến triển
của bệnh sau 4 năm . Tuy nhiên do có nhiều yếu tố chồng chéo nên nồng độ CRP
huyết thanh không phải là dấu hiệu tốt để dự báo tiến triển của bệnh, độ nhạy và độ
đặc hiệu kém .
* Yếu tố cytokin tiền viêm
Trong hoạt dịch khớp thoái hóa, người ta đã thấy sự có mặt của IL-1 β và
TNF-α, là những cytokin tiền viêm chủ yếu. IL-1 β dẫn đến quá trình dị hóa trong
thoái hóa khớp và là yếu tố chính gây phá hủy sụn khớp do ức chế sự tổng hợp các
thành phần cơ bản của sụn khớp như collagen, proteoglycans, đồng thời thúc đẩy sự
thoái hóa của các proteoglycans. TNF-α gây quá trình viêm. Các cytokin này đã làm
tăng đáng kể sự tổng hợp MMPs.


-14* Vai trò của nitric oxide (NO)
Nhiều nghiên cứu còn chỉ ra rằng có sự tham gia của các gốc tự do trong quá
trình dị hóa sụn. NO được tổng hợp từ L-arginine dưới tác động của men nitric
oxide synthase (NOS) cảm ứng, các enzym này được tổng hợp nhanh sau khi các tế
bào bị kích thích do một cytokin nhất định. NO có vai trò thúc đẩy IL-1 β gây thoái
hóa khớp. Hơn nữa NO còn làm tăng tổng hợp các yếu tố gây viêm (protaglandin
E2 – PGE2) gây ra chết tế bào sụn theo chương trình.
1.3.3.4Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp, đặc biệt là trong khớp gối
Trong bệnh thoái hóa khớp, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi
khám. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:
- Viêm màng hoạt dịch phản ứng.

khớp bàn tay và thoái hóa khớp háng, lớn hơn so với thoái hóa khớp gối.
- Dị tật bẩm sinh: một số dị tật bẩm sinh có thể liên quan đến sự xuất hiện
của thoái hóa khớp, như loạn sản ổ cối với thoái hóa khớp háng. Tuy nhiên, các
nghiên cứu cho thấy những kết quả trái ngược. Lane và các đồng nghiệp cho thấy
rằng loạn sản ổ cối có thể là yếu tố nguy cơ cao với sự xuất hiện thoái hóa khớp
háng ở phụ nữ lớn tuổi da trắng.
- Chế độ ăn uống: đây là một chủ đề được quan tâm trong thoái hóa khớp.
Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu còn nhiều mâu thuẫn.
1.3.4.2 Các yếu tố tại chỗ
- Béo phì và thừa cân: từ lâu béo phì và thừa cân đã được coi là yếu tố nguy
cơ tiềm tàng cho thoái hóa khớp, đặc biệt là thoái hóa khớp đầu gối. Các kết quả từ
nghiên cứu Framingham đã chứng minh những người phụ nữ giảm khoảng 5kg đã
giảm 50% nguy cơ xuất hiện triệu chứng thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu này cũng
cho thấy giảm cân có liên quan chặt chẽ với việc giảm nguy cơ xuất hiện dấu hiệu
thoái hóa khớp gối trên phim Xquang.
- Chấn thương hay phẫu thuật: nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương
đầu gối là một trong những yếu tố nguy cơ lớn đối với thoái hóa khớp. Chấn thương
ảnh hưởng nghiêm trọng đến cấu trúc của khớp, đặc biệt là gãy xương xuyên khớp,


-16rách sụn chêm cần phẫu thuật cắt sụn chêm, hoặc chấn thương dây chằng, có thể
làm tăng nguy cơ bị thoái hóa khớp và ảnh hưởng đến vận động.
- Nghề nghiệp: tác động lặp đi lặp lại vào khớp mang tính chất công việc có
thểlàm tăng nguy cơ bị thoái hóa khớp. Nguy cơ thoái hóa khớp gối ở những người
đàn ông làm công việc mang vác hay thường gấp gối trong tư thế quỳ hoặc ngồi
xổm cao gấp 2 lần những người không làm công việc trên . Và nguy cơ thoái hóa
khớp gối cao hơn nhiều ở các đối tượngthừa cân hoặc làm công việc liên quan đến
mang vác, quỳ gối hay ngồi xổm kéo dài .
- Hoạt động thể chất / thể thao: trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá
mối quan hệ giữa các hoạt động thể thao và thoái hóa khớp. Có một số bằng chứng

khoảng 100.000 người Mỹ không thể tự xuống giường đi vào phòng tắm vì thoái
hóa khớp gối hoặc khớp háng .
Ở những người dưới 55 tuổi, tỷ lệ thoái hóa khớp ở nam giới và nữ giới là
tương tự, ở những người lớn tuổi, thoái hóa khớp háng là phổ biến hơn ở nam giới,
trong khi thoái hóa khớp ngón thì phổ biến hơn ở nữ giới. Tương tự, thoái hóa khớp
gối trên phim Xquang, đặc biệt là thoái hóa khớp gối có triệu chứng lâm sàng,
thường gặp ở nữ giới hơn là nam giới.
1.3.6. Bệnh thoái hóa khớp gối
1.3.6.1Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối
- Đau khớp là dấu hiệu chính, đau khớp gối có thể một bên (giai đoạn đầu) hoặc
hai bên (giai đoạn sau).Đau thường được mô tả là đau sâu, khu trú tại khớp.
+ Đau kiểu cơ học, tăng lên khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi, nhưng khi
bệnh tiến triển thì đau có thể kéo dài.Đau kiểu viêm, đau về đêm và ngay cả khi
nghỉ ngơi trong những đợt viêm, kèm theo các dấu hiệu như sưng, nóng, tràn dịch
khớp thường không nhiều.
+ Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết
đau hoàn toàn, sau đó lại tái phát đợt khác. Cũng có thể đau liên tục tăng dần (nhất
là trong những trường hợp thoái hóa khớp thứ phát).
- Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: Khớp thường cứng sau một thời gian không hoạt
động (nghỉ ngơi hay là sau một đêm ngủ-cứng khớp buổi sáng) kéo dài từ 15-30


-18phút, nói chung thường không quá 30 phút. Bệnh nhân phải vận động một lúc mới
trở lại bình thường.
- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Bệnh nhân có thể
cảm nhận được tiếng “lắc rắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại. Đôi khi người ngoài
cũng có thể nghe được.
- Hạn chế vận động khớp gối: bệnh nhân hạn chế gấp duỗi khớp gối, ngồi
xổm, ngồi khoanh chân, quỳ… Khi thực hiện các động tác thường gây đau tăng.
- Triệu chứng thực thể tại khớp: có thể có biến dạng khớp như lệch trục khớp


Viêm khớp gối
Thường nhiều, có thể tới
60-80 ml
Thường vàng chanh hoặc
vàng sẫm
Thường đục
Giảm rõ
Trên 2.000/mm³ (Tỷ lệ
bạch cầu trung tính cao)
Trên 35 g/l

1.3.6.3 Chẩn đoán hình ảnh
* Xquang quy ước
- Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng rộng rãi để đánh giá
mức độ tổn thương thoái hóa khớp gối.