B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HORN SOPHEA

NGHIÊN CứU MốI LIÊN QUAN GIữA NồNG Độ BILIRUBIN
TOàN PHầN HUYếT TƯƠNG Và MứC Độ TổN THƯƠNG
ĐộNG MạCH VàNH

Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s: 62720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS.PHM MNH HNG

H NI - 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính (đau thắt ngực ổn định) và hội chứng mạch vành cấp. Hội chứng mạch
vành cấp gồm có đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không có
đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên[1][2].
Bệnh ĐMV là kẻ giết người lớn nhất tại Mỹ, có khoảng 14 triệu người
đã mắc bệnh ĐMV và biến chứng của nó[3]. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng

muốn tìm hiểu về nồng độ Bilirubin máu trên bệnh nhân có tổn thương ĐMV,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng
độ Bilirubin toàn phần huyết tương và mức độ tổn thương động mạch
vàng” với hai mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Bilirubin toàn phần máu

2.

với mức độ tổn thương ĐMV.
Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến mối liên quan giữa nồng độ
Billirubin máu và tổn thương ĐMV.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở
VIỆT NAM

1.1.1. Trên thế giới
Mặc du có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị, bệnh ĐMV
vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi mô
hình bệnh tật.Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở mỹ có 8530 người.
Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 1,400,000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực
không ổn định và NMCT không ST chênh lên, và trên thế giới có khoảng 22,5 triệu người. Trong đó NMCT có khoảng một nửa các trường hợp[4].
Tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử
vong trên toàn cầu. Năm 2002 ở Mỹ cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường

+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện
+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 NMCT vào viện.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.2.1. Giải phẫu động mạch vành
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim. Có 2 ĐMV: động mạch
vành phải và động mạch vành trái. Xuất phát ở góc động mạch chủ (ĐMC)
qua trung gian là những xoang Valsalva, chạy trên bề mặt của tim( giữa cơ tim
và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsava có vài trò như một bình chứa để
duy trì một cung lượng vành khá ổn định[8][13].
1.2.1.1. Động mạch vành trái (Có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva
trước trá)
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3cm) giữa động mạch phổi (ĐMP) và
nhĩ trái, động mạch vành trái chia thành 2 nhánh: động mạch liên thất
trước(ĐMLTTr) và động mạch mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV
trái. Trong 1/3 trường hợp có sự chia 3 (thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là
nhánh phân giác, tương đương với nhánh cheo đầu tiên của DDMLTTr cung
cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1)[14][15][16].


6

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái
Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía
mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo[17][15][16].
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên chạy ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong
80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có


*

Động mạch mũ: chia làm 2 đoạn
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới bờ một.
+ Đoạn sau: từ sau nhánh bờ một.

*

Động mạch vành phải: Chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1\2 đầu tiên giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.


8

1.2.2. Sinh lý tưới máu của động mạch vành
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện trong thì tâm trường, còn thất phải được tưới máu đều
hơn, tùy vậy thì tâm thu cũng bị hạn chế[18].
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các động mạch vành, vì vậy nếu một
động mạch vành nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng
trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới
máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và dưới thượng tâm mạc. Trong thì
tâm thu, cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang
áp suất tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì
vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp
dưới thượng tâm mạc.

đầu tiên gây NMCT hay không vẫn là vấn đề còn tránh cãi. Tuy nhiên các
nghiên cứu của Fulton khi chụp xạ hình ở những bệnh nhân tử vong và kết
quả chụp mạch vành của những bệnh nhân NMCT của DeWood đã chứng tỏ
huyết khối là biến chứng đầu tiên và cục máu đông có thể tiêu đi. Giả thuyết
về mảng xơ vữa dễ tổn thương của Micheal Davier và những mô tả của Erling
Falk về sự nứt vỡ của mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huyết khối đã được
ủng hộ mạch mẽ.
Từ đây các nhà lâm sàng đưa ra các thuật ngữ khác nhau để mô tả cơn
đau thắt ngực với tính chất bất ổn và mức độ nguy hiểm khác nhau: ĐTNÔĐ,
ĐTNKÔĐ, NMCT không có sóng Q, NMCT có sóng Q....
Trong thự tế lâm sàng, những bệnh nhân đau thắt ngực khi mới nhập
viện chưa được chẩn đoán xác định là NMCT cấp hay ĐTNKÔĐ thì người
thầy thuốc chưa có danh từ chung để chỉ những bệnh nhân như vậy.
Như vậy bệnh động mạch vành gồm có: đau thắt ngực ổn đinh
(ĐTNÔĐ), đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim không
có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim có ST chênh lên)[9].


10

1.3.2. Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch vành và hiện tượng
viêm [21]
Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của XVĐM. Các tác nhân gây
rối chức năng nội mạc gồm: (1) Lực xé dòng máu tác động lên một số vị trí
của hệ động mạch như những chỗ chia nhánh (lực xé tăng trong bệnh THA);
(2) Tăng cholesterol huyết tương ; (3) Các gốc tự do tạo nên do hút thuốc lá
(4) Các sản phẩm Glycat hòa trong bệnh ĐTĐ; (5) Tăng hemoscysteine trong
huyết tương; (6) Các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng (hepes
virus; Chlamydia pneumoniae...); phối hợp nhiều tác nhân.
Hậu quả của rối loạn chức năng nội mạc là sự tích tụ lipid và bạch cầu


Hình 1.3. Hình ảnh sự tiến triển của mảng xơ vữa động mạch vành
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40
đến 94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh nguy cơ mắc bệnh tim
mạch trong cả đời. Đôi với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch
trong phần đời còn lại vẫn là 34,9% với nam và 24,2% với nữ. Những nguy
cơ này biến động rất nhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng chồng chất của
yếu tố nguy cơ [23].
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi đuọc


12

- Tuổi (lớn tuổi): khoảng 82% người tử vong vì bệnh mạch vành là từ 65
tuổi trở lên. Nam >45 tuổi, nữ>55 tuổi được coi là nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
- Giới tính (nam): Nam giới có nguy cơ bệnh ĐMV cao hơn phụ nữ và
bị sớm hơn. Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỷ lệ tử vong phụ nữ do
bệnh tim tăng lên thì cũng không bằng nam giới.
- Yếu tố di truyền (gia đình và chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bị bệnh tim
thì dễ bị mắc bệnh này. Người Mỹ gốc Phi cao huyết áp nặng hơn người gốc
châu Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn. Nguy cơ mắc bệnh tim cũng
cao hơn trong số các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ,
người Hawai bản địa và một số dân Mỹ gốc Á. Điều này có liên quan một
phần do tần suất béo phì và tiểu đường cao hơn. Phần lớn người có tiền sử gia
đình rõ rệt là có người là có người bị bệnh tim mạch có một hoặc nhiều yếu tố
nguy cơ khác nữa.
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soạt
bằng cách thay đổi lố sống hày thuốc.

cứ tăng 10% LDL-C thì nguy cơ tim mạch tăng 20%. Người ta cũng thưa
nhận triglycerid cao luôn kết hợp với tăng nguy cơ tim mạch. HDL-C vốn được
xem là “yếu tố bảo vệ ” chống lại việc hình thành các mảng xơ vữa và bệnh lý
ĐMV. Hâu như các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn dùng thuốc hạ mỡ máu
statine ở những người không có bằng chứng lâm sàng bệnh ĐMV đều cho thấy
các tác dụng có lợi của thuốc đối với các biến cố tim mạchý [33][34][35].
- Hoạt động thể lực: lối sống ít vận động là yếu tố nguy cơ mặc bệnh
ĐMV. Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừa đến
nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch. Không ít các nghiên cứu quan sát mô
tả đã cho thấy mối tương quan nghịch khá mạnh giữa các mức độ hoạt động
lúc nghỉ, mức tiêu thụ năng lượng, thói quen vận động với nguy cơ bệnh
ĐMV và tử vong. Tác động này theo xu hướng tăng dần, mức độ hoạt động
thể lực càng nhiều, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch càng thấp[36]. Để
dự phòng tiên phát mức độ hoạt động thể lực phù hợp trong suốt đời là đi bộ


14

nhanh tối thiểu 20 phút/ngày và từ 4-6 ngày/tuần. Vận động ở mức độ vừa
phải đã là đủ để có nhũng lợi ích về tim mạch (Ví dụ giảm huyết áp, tăng
HDL-C trong máu...)chứ không phải cường độ cao(vốn cần để duy trì thể
hình hoặc giảm cân)[37][38].
- Béo phì và thừa cân: người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc
biệt nếu tích mỡ quá nhiều vùng mông, dễ bị bệnh tim và đột quị ngay cả khi
không có bất kỳ yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao
gồm THA, kháng Insulin, rối loạn dung nạp glucose, cholesterol tăng cao,
tăng triglycerid, giảm HDL-C và tăng fibrinogen trong huyết tương. Hơn thế
nữa, kết quả nghiên cứu từ Framingham Heart Study, Nurse Health study và
một số nghiên cứu khác cho thấy mối liên quan thuận giữa trọng lượng cơ thể
và bệnh ĐMV[38][23]. Phần bố mỡ trong cơ thể cũng là một yếu tố quan

40% có tình trạng này sau 3 thángý[33]. Một nghiên cứu khác với 6766 đối
tượng đã cho thấy nguy cơ sống còn và tử vong do bệnh mạch vành là tương
tự nhau giữa nhóm bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose và nhóm bệnh nhân
ĐTĐ mới được chẩn đoán [43].
1.4.3. Các yếu tố nguy cơ khác
- Stress: phản ứng cá nhân đối với stress có thể là một tác nhân góp
một phần. Nhiều nhà khoa học đã lưu tâm đến mối lien quan giữa nguy cơ
bệnh mạch vành tim và căng thẳng trong cuộc sống, hành vi về sức khỏe và
trạng thái kinh tế xã hội của con người. Stress có thể có tác động nên các yếu
tố nguy cơ. Ví dụ, người bị stress có thể ăn quá nhiều, bắt đầu hút thuốc và
hút nhiều hơn bình thườn.
- Rượu: Uống rượu quá nhiều có thể làm tang huyết áp gây ra suy tim
vàdẫn đến đột quỵ. Nó có thể góp phần làm tang chất béo trung tính trong
máu, ung thư và các bệnh khác và tạo ra rối loạn nhịp tim. Nó đóng góp vào
chứng béo phì, nghiên rượu, tự tử và các tai nạn. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu
cho thấy những người uống một lượng nhỏ mỗi ngày sẽ có nguy cơ tim mạch
thấp hơn, bao gồm giảm tỷ lệ tử vongdo nguyên nhân tim mạch [44][45][9]
[23].


16

Nguy cơ tim mạch ở người uống một lượng rượu vừa phải (trung bình 1
ly đốivới phụ nữn và 2 ly đối với nam giới mỗi ngày) thấp hơn người không
uống. 1 ly được xác định khoảng 1-1/2 ounce chất lỏng (fl.oz.) rươu 80 độ
cồn (như borubon, Scotch, vodka, gin v.v...)1fl.oz. rượu 100 độ cồn, 4 fl.oz.
rượu vang hay 12 fl.oz. bia.(1 fl.oz=29,57ml).
- Chế độ ăn: nhiều bằng chứng thực tế cho thấy chế độ ăn dùng chất
béo chưa bão hòa, ngũ cốc nguyên hạt, nhiều rau bà hoa quả, thêm acid béo
và Omega-3 (từ cá, dấu cá hoặc dấu thực vật) có thể phòng ngừa hiệu quả

ngoài tim.
Một số biến thể: ở một số trường hợp, ĐTNÔĐ có thể không biểu hiện
không rõ cơn đau mà chỉ cảm giác tức nặng ngực, khó chịu ở ngực, một số
khác lại cảm giác như cứng hàm khi gắng sức... Ngược lại, một số trường hợp
lại có cơn đau giả thắt ngực (nhất là ở nữ giới). Một số trường hợp bệnh nhân
ĐTNÔĐ sẽ bị đau ngực khi mới gắng sức nhưng sau đó sẽ đỡ đau dần, mặc
du vẫn tiếp tục hoạt động thể lực như vậy. Một số khác lại đau ngực khi hoạt
động gắng sức những lần đầu, sau đó, đỡ đau khi hoạt động lặp lại với cường
độ tương tự (hiện tượng “hâm nóng”_warning -up).
Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác
định khả năng đau ngực do bệnh ĐMV. Cơn đau thắt ngực do bệnh ĐMV
được đánh giá như sau: đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao
gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển
hình; (2) xuất hiện khi khi gắng sức hoặc xúc cảm và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc
dùng Nitrate.
Đau ngực ít điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực/đau thắt ngực không điển hình: chỉ có một
hoặc không có yếu tố nào nói trên.
1.5.2. Khám lâm sàng
Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát các yếu tố
nguy cơ hoặc ảnh hưởng của bệnh đến tim.


18

Các yêu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể thấy là: THA, mảng
Xanhtheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh đ

ộng mạch


cho cơ tim, cơ vân và não theo thư tự trên.
Bình thường CK-MB chiếm khoảng


Siêu âm tim
Giúp chẩn đoán phần biệt với một số bệnh hay gây đau thắt ngực khác
như: hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn....
Để đánh vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim
có tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.
Khi làm siêu âm tim còn giúp: Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu
có), giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo(van tim, màng tim, cơ tim...).
1.5.3.3. Các thăm dò đặc hiệu chẩn đoán
a.

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh gắng sức đặc hiệu
- Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS): nghiệp pháp gắng

sức được chỉ định cho những bệnh nhân với dự đoán khả năng có thể bị bệnh
ĐMV dựa trên tuổi, giới, triệu chứng đau ngực....có thể kèm theo block nhánh
phải hoặc ST chênh xuống 1mm lúc nghỉ, block nhánh trái hoàn toàn. NPGS ĐTĐ là một thăm dò quan


21

trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng
cũng như điều trị.
- Siêu âm gắng sức: là thăm dò có giá tri, đơn giản và có thể cho phép
dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương. Siêu


Chụp động mạch vành qua đường ống thông
Là phương pháp thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định

có hẹp ĐMV hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV và dòng
chảy trong lòng ĐMV. Chụp ĐMV chỉ cho phép đánh giá về hình ảnh trong
lòng ĐMV chứ không cho phép đánh giá chức năng dòng chảy ĐMV và tưới
máu cơ tim. Chụp ĐMV ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là để nhằm mục đích can thiệp
nếu có thể và đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định
cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân[51][52][1][2].
1.6. ĐIỀU TRỊ

1.6.1. Chiến lược điều trị
- Nhanh chóng phần tầng nguy cơ
- Điều trị nội khoa(Sử dụng thuốc ngưng tập tiểu cầu, chống đông và các
biện pháp điều trị nội khoa cơ bản).
- Điều trị tái tưới máu
- Mổ bắc cầu nối chủ-vành
1.6.2. Điều trị nội khoa
-Thuốc ngưng tập tiểu cầu kẹp
•

Aspirin là thuốc ngưng tập tiểu cầu, thuốc có tác dụng ức chế không hồi phục
men Acetylatiny-cyclo-oxygenase trên tiểu cầu. Nên sử dụng càng sớm càng
tốt(162-325mg) có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao để có thể
tạo ra liều điều trị hiệu quả nhanh chóng. Sau đó tiếp tục điều trị kéo dài với

•

liều 75-325mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định[53][54].


•

Thuốc nitrate: thuốc có tác dụng gây giãn ĐMV thông qua tế bào
nội mạc, làm giảm tiền gánh, tăng cương cấp máu cho cơ tim do giãn
ĐMV, và các thân dòng chảy ở các mạch bàng hệ dẫn đến giảm lan rộng vùng
nhồi máu, cải thiện chức năng tâm thu thất trái. Nitroglyceride là thuốc chống
đau thắt ngực rất tốt song không vì thế mà sử dụng thường quy dài ngày.
Nitroglycerin truyền tĩnh mạch, khởi đầu 15µg/phút, tăng dần mỗi 5-10
µg/phút/lần cho đến khi hết đau ngực hoặc có biểu hiện tụt áp. Nitroglycerin
có hiệu quả trong 48h đầu NMCT cấp[60][61][58].

•

Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu: ngoài có tác dụng hạ lipid máu
ra thì nghiên cứu cho thấy nhóm statin có vai trò rất quan trọng trong chống
viêm và ổn định mảng xơ vữa đặc biệt trong giai đoạn đầu của NMCT. Điều trị
hạ lipid máu sớm giảm được tỷ lệ tử vong, đặc biệt là nhóm statin [62].
6.1.

Điều trị tái tưới máu


24

6.1.1.

Dùng thuốc tiêu sợi huyết
Chỉ định cho bệnh nhân NMCT trong vòng 12h có đoạn ST chênh lên


25

không. Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị bảo tồn trước sau đó đánh
giá lại khả năng gắng sức để quyết định.
Đối với bệnh nhân HCMVC có ST chênh lên, can thiệp ĐMV là
phương pháp điều trị hiệu quả nhất trong năm gần đây, với việc mở thông các
ĐMV bị tắc cấp tính khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị
tổn thường. Có 3 chiến lược:
a.

Can thiệp ĐMV thì đầu:
-Định nghĩa: là can thiệp ĐMV cấp trong giai đoạn cấp của NMCT mà

bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối.
-Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angio Plassyrous Thrombolysis)
cho thấy nong ĐMV bằng bóng qua da giảm được tỷ lệ tử vong sớm và lâu
dài. Đặc biệt khi bệnh nhân được đặt stent và điều trị kết hợp Abciximab thì
hạ thấp được tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm tỷ lệ NMCT lại và tỷ lệ tử
vong. Hiện này với những loại stent có bọc thuốc hiệu quả của phương pháp
này càng được nâng cao[68][69].
b.

Can thiệp ĐMV được tạo thuận: can thiệp thường quy cấp cứu nhánh

ĐMV thủ phạm gây NMCT càng sớm càng tốt sau khi điều trị thuốc tiêu
huyết khối.
c.

Can thiệp ĐMV cứu vãn: can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc
tiêu