BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ THỊ HƯƠNG

THùC TR¹NG SINH MEN BÊT TOµN
Vµ MèI LI£N QUAN VíI THùC TR¹NG NHIÔM DIOXIN
ë A L¦íI – THõA THI£N HUÕ N¡M 2015
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số
: 62722801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Võ Trương Như Ngọc

HÀ NỘI – 2015
MỤC LỤC


PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

PCB

: polychlorinated biphenyl

để đưa con đến các buổi hẹn với nha sĩ, những đứa trẻ bị bất thường men
răng có thể bị ảnh hưởng đến tâm lý nghiêm trọng vì cảm thấy như bản thân
bị kỳ thị do chúng nhận thức rằng sự bất thường này như một sự biến dạng.
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra sự khiếm khuyết men răng như: yếu tố về
gen, chấn thương, nhiễm trùng, tia xạ [6]… Trong số các nguyên nhân trên,
yếu tố môi trường là một trong các yếu tố có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển
của men răng. Các nguyên bào tạo men đặc biệt nhạy cảm với các thay đổi từ
môi trường trong quá trình hình thành men răng [1], [7]. Các rối loạn chức
năng của nguyên bào tạo men có thể gây nên sự thay đổi hình thái của men răng


7

[1]. Dioxin là một trong các yếu tố môi trường có ảnh hưởng mạnh mẽ đến sự
phát triển của men răng. Ở những đứa trẻ bị phơi nhiễm với dioxin, có sự gia
tăng tỷ lệ bất thường men răng: trong một số nghiên cứu ở Phần Lan, tỷ lệ này
là 14,4% [7] và 42% trong nghiên cứu ở Seveso, Italy, năm 1976 [8].
Cuộc chiến tranh hóa học của Mỹ ở Việt Nam như một vết thương khó lành.
Cuộc chiến tranh khốc liệt đã đi qua nhưng hơn mười lăm triệu tấn bom đạn
cùng với gần một trăm nghìn tấn chất độc đang để lại những vết tích trên mỗi
mét đất và di chứng cho người dân Việt Nam. Dioxin được các nhà nghiên cứu
đánh giá là một trong những chất độc nguy hiểm nhất mà con người tạo ra và
biết đến. Những nơi có nồng độ cao dioxin như các khu vực miền Trung và Tây
Nguyên: A Lưới – Thừa Thiên Huế, sân bay Biên Hòa, tỉnh Bình Phước, Phú
Yên, Quảng Ngãi, rừng ngập mặn Cà Mau… Bên cạnh những ảnh hưởng
nghiêm trọng đến sức khỏe con người như gây ung thư phổi, ung thư máu,
thai chết lưu, dị tật bẩm sinh… Dioxin còn làm tăng tỷ lệ bất thường sự phát
triển men răng.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ bất thường của men răng do
ảnh hưởng của chất độc Dioxin nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Sự khoáng hóa men răng

-

Sự trưởng thành men răng.

1.1.1. Sự tạo thành khuôn men
Tiền thể khuôn men được tổng hợp trong các khoang của lưới nội bào,
những tiền thể này chứa thành phần protein của khuôn men. Các túi tiền thể
khuôn men dần xuất hiện trong khu mạng lưới Golgi. Trong hệ thống lưới
Golgi, các thành phần cacbohydrat của khuôn men được tổng hợp từ các
đường lactose, fructose và glycosamine. Các thành phần cacbohydrat sau đó
kết hợp với thành phần protein để tạo thành glycoprotein. Về sau, bên ngoài
của các bồn trong lưới nội bào Golgi, xuất hiện các túi chứa glycoprotein để
sau đó phát triển thành các hạt khuôn men.
Trong vòng hai mươi đến ba mươi phút, các hạt khuôn men di chuyển về
phía cực chóp của tế bào và đi vào vùng sẽ là nhú Tomes. Ở đó, màng của hạt
khuôn men nối kết với màng bào tương của nhú Tomes tương lai. Từ đây, vật
chứa của các hạt (khuôn men) được chế tiết từ tế bào. Các phần tử khuôn
men ngoại bào và nội bào tương tự nhau về mặt hình thái vi cấu trúc và hóa


10

học. Khuôn men ở trong hạt thì chưa bị khoáng hóa nhưng có nồng độ canxi
cao.
Khuôn men mới được chế tiết chứa phần lớn là protein không có collagen
và 1 – 2% cacbohydrat và lipid. Về mặt cấu trúc, khuôn men chưa khoáng hóa
là một khối chất vô định hình, giàu điện tử, trông có dạng hạt dưới kính hiển
vi độ phóng đại cao.

cùng được khoáng hóa nhanh và mạnh trong pha này, trở thành lớp có độ
khoáng hóa cao nhất. Trong pha này, các tiểu tinh thể tăng lên về chiều dày và
chiều rộng. Kích thước tiểu tinh thể non tăng lên trong quá trình trưởng
thành. Ở men răng trưởng thành, các tiểu tinh thể nằm hoàn toàn sát nhau.
Chúng có thể tăng độ dài và chạy dài từ đường nối men – ngà đến bề mặt
ngoài của men.
Bảng 1.1: Tuổi khoáng hóa, hoàn thành thân răng và mọc răng của các răng vĩnh viễn
[10]

Hình
thành
mầm
Bắt đầu
khoáng
hóa
Hoàn
thành
thân
răng
Mọc răng

1
Tháng
thứ 4
của
thai kỳ

2
Tháng
thứ 4


Tháng
18

Tháng
24

Khi
sinh

3 tuổi

5 tuổi

7 tuổi

6 tuổi

7 tuổi

3 tuổi

7 tuổi

8 tuổi

11 tuổi

9 tuổi


đục… [1], [8].
Năm 1992, Ủy ban sức khỏe răng miệng, nghiên cứu và dịch tễ học của Liên
đoàn nha khoa quốc tế (FDI) đã phân loại bất thường sự phát triển men răng
thành ba nhóm chính: thiểu sản men, lốm đốm có ranh giới và lốm đốm lan tỏa
[1].
Thiểu sản men: xảy ra trong giai đoạn hình thành khung hữu cơ. Men răng
mỏng, có thể lỗ chỗ, xù xì không đều, có hoặc không có các rãnh dọc và các rãnh
khía. Màu sắc có thể bình thường hoặc màu vàng, nâu sẫm phụ thuộc vào độ
mỏng của men răng và mức độ ánh sáng xuyên qua lớp ngà bên dưới [10], [11].
Tổn thương này xảy ra do bị tác động trong giai đoạn bài tiết của sự tạo men [1].
Lốm đốm khu trú: là một khiếm khuyết do sự kém khoáng hóa men răng,
không ảnh hưởng đến độ dày của men răng mà chỉ ảnh hưởng đến độ mờ đục
của men răng. Các tổn thương này có ranh giới rõ ràng với vùng men bình
thường. Màu sắc của men răng thay đổi từ trắng, kem đến vàng. Tổn thương
này xảy ra do sự rối loạn trong quá trình thoái hóa chất nền để tạo điều kiện
hóa lý thích hợp cho sự bắt đầu quá trình trưởng thành [1].
Lốm đốm lan tỏa: là sự thay đổi về độ đục của men răng mà không có thay
đổi về độ dày men. Nó không có ranh giới rõ ràng với men răng lành. Tổn
thương này thường do fluor gây ra. Về mặt mô học, đục men lan tỏa là bất


13

thường có lớp dưới bề mặt kém khoáng hóa được che phủ bởi lớp men bề mặt
khoáng hóa tốt ở trên. Các bất thường này là kết quả tổn thương ở mức độ
nhẹ nhưng kéo dài, liên quan đến sự ngừng trưởng thành men được đặc
trưng bởi chậm phân hủy các tế bào tạo men [1].
1.2.2. Sinh men bất toàn
Đôi khi bất thường sự phát triển men răng còn được gọi là sinh men bất
toàn.


Định
nghĩa

Thiểu sản men
Giảm số lượng
men, sự khoáng
hóa bình thường

Lâm sàng Độ dày men răng
giảm
Men được khoáng
hóa tốt, ít bị mòn
hơn so với các
dạng khác của
sinh men bất
toàn.
Màu sắc có thể
bình thường hoặc
vàng, nâu sẫm
phụ thuộc vào độ
mỏng của men
răng và mức độ
ánh sáng xuyên
qua lớp ngà bên
dưới.
Men gồ ghề, không
đều hoặc lỗ chỗ, có
hoặc không có các
rãnh dọc hoặc các

Kém khoáng hóa
Khiếm khuyết về chất lượng
của quá trình khoáng hóa,
số lượng men bình thường
Độ dày men bình thường
cùng với mất sự trong mờ
Men răng bị giảm khoáng
hóa nhiều và thường đồng
nhất như pho mát, mềm, bị
phá hủy nhanh chóng sau
khi mọc.
Màu sắc bị ảnh hưởng bởi
sự nhiễm màu trong môi
trường miệng sau khi mọc
và mức độ của sự phá hủy
sau khi mọc răng và sự lộ
lớp ngà răng bên dưới.
Răng có xu hướng tối màu
hơn so với các loại khác của
sinh men bất toàn.

Men răng có hình Men răng ít cản quang hơn
ảnh cản quang giống so với ngà răng.
ngà răng.

1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bất thường sự phát triển men răng
Bất thường sự phát triển men răng có căn nguyên đa yếu tố [1], [13]. Các
yếu tố bệnh căn này có thể chia thành hai nhóm: nhóm phân bố khu trú và
nhóm phân bố toàn bộ [1]. Các nguyên nhân gây bất thường men răng khu
trú là chấn thương, nhiễm trùng cục bộ và tia xạ. Các răng sữa bị chấn



17

1.4. Dioxin
1.4.1. Định nghĩa
Dioxin là thuật ngữ để chỉ một nhóm hợp chất hóa học có cấu trúc hóa học
nhất định, có tác dụng rất độc hại đối với con người và các loài động vật có
vú. Dioxin là tên gọi chung của một nhóm hàng trăm các hợp chất hóa học tồn
tại bền vững trong môi trường cũng như trong cơ thể con người và các sinh
vật khác. Chúng là các hợp chất thơm polychlorin có đặc tính vật lý, hóa học
và cấu trúc tương tự. Dioxin hiện được dùng để chỉ hàng trăm chất hóa học có
mặt trong môi trường.
1.4.2. Cấu trúc của Dioxin
Công thức phân tử C 12H4O2C14, đọc tên là 2,3,7,8 tetrachlorodibenzo-pdioxin. Trong chiến dịch khai quang, Mỹ đã rải mười lăm loại độc chất xuống
lãnh thổ Việt Nam trong đó 64% là chất độc màu da cam. Dioxin là thành
phần hóa học chính trong chất độc màu da cam. Dioxin được các nhà nghiên
cứu đánh giá là một trong những độc chất nguy hiểm nhất mà con người tạo
ra và biết đến. Nó có thể làm cây cối cháy trụi lá, làm cho con người phơi
nhiễm bị ung thư phổi, ung thư máu, có tính chất di truyền từ bố mẹ sang con,
gây dị thai, thai chết lưu trong bụng mẹ hoặc dị dạng bẩm sinh… Thời gian
bán hủy của Dioxin trong cơ thể con người ước tính mười hai đến hai mươi
năm. Dioxin có thể bám chắc vào mỡ người, nó đi vào thức ăn và nằm trong
các cơ quan nội tạng động vật, cả trong sữa và máu người.
Dioxins bao gồm hai vòng benzen nối với nhau bởi một hoặc hai nguyên tử
oxy. Các cầu nối oxy tạo nên mạch thẳng của phân tử, đặc trưng của các phân
tử này. Bốn đến tám nguyên tử clo thay thế ở các vị trí bên của phân tử gây ra
các phản ứng độc hại. Trong suốt những năm 60, Dioxin được tìm thấy trong
chất làm rụng lá. Trong thời kỳ chiến tranh ở Việt Nam, người dân Việt Nam


cũng quan trọng. Có thể thấy rằng Dioxin được tích tụ cao trong mô mỡ của
cơ thể, là giai đoạn cuối cùng của chuỗi thức ăn. Một nghiên cứu cho thấy
rằng Dioxin được tích lũy trong mô mỡ của người và động vật và sự loại trừ
của chúng phụ thuộc vào tuổi thọ và tốc độ của các quá trình trao đổi chất. Ở
người giai đoạn này khoảng chín năm [14]. Sự bài trừ các hợp chất này phụ
thuộc vào số lượng các nguyên tử clo có trong đồng phân. Một lượng lớn
Dioxin được đưa ra khỏi cơ thể thông qua sữa trong quá trình cho con bú.
Như đã được báo cáo bởi một số tác giả, điều này có thể dẫn đến quá liều
(thậm chí cao hơn 50 – 70 lần) của nồng độ Dioxin trong sữa mẹ [14].
1.4.4. Cơ chế tác động của Dioxin đến sự phát triển của men răng
Dioxin trong cơ thể người được vận chuyển bởi các lipid trong huyết thanh
tới gan và mô mỡ. Trong các tế bào gan, TCDD liên kết với các thụ thể aryl
hydrocarbon, tạo thành phức hợp được vận chuyển đến hạt nhân. Các phức
hợp này sau đó liên kết với các yếu tố phản ứng Dioxin (XRE) của ADN, dẫn
đến sự kích thích của các gen cho các cytochrome P450 và P448, làm tăng sự
sản xuất của chúng. Các cytochrome hình thành tham gia vào các quá trình
chuyển hóa tiếp theo của Dioxin. Sự tích tụ Dioxin lâu dài trong gan và tương
tác của chúng với ADN ảnh hưởng đến sự chuyển hóa protein trong gan và
cũng có thể trong hệ thống tạo máu [14].


20

Hình 1.3: Các nguồn lây nhiễm Dioxin trong môi trường tự nhiên [14].

Hình 1.4: Con đường AhR [14]
Nhiều nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy Dioxin gây ra nhiều
thay đổi về hình thái và cấu trúc của răng trên những con vật này. TCDD làm
rối loạn quá trình tạo men răng bình thường và quá trình tạo ngà bình
thường, thúc đẩy sự hình thành các bất thường về hình thái khác nhau như

Năm 1996, Alaluusua và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 102 trẻ em 6
- 7 tuổi, 97 trẻ em 12 tuổi ở Phần Lan có tiền sử phơi nhiễm Dioxin qua đường
sữa mẹ, tỷ lệ kém khoáng hóa men răng ở các răng hàm vĩnh viễn đầu tiên
của mỗi nhóm tuổi lần lượt là 17% và 25% [7], [18].
Năm 2001, Jalevik và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 516 trẻ em 7 – 8
tuổi ở Thụy Điển bị phơi nhiễm Dioxin qua đường sữa mẹ, thấy có 18% trẻ em
bị kém khoáng hóa men răng ở các cửa và các răng hàm vĩnh viễn đầu tiên
[18].
Năm 2004, Alaluusua đã tiến hành nghiên cứu các bất thường về răng ở
những người bị ảnh hưởng của Dioxin ở Seveso, Italia sau 25 năm kể từ khi
xảy ra tai nạn [19].
Năm 2006, Anu Kiukkonen đã tiến hành nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ và
chuột đánh giá ảnh hưởng của Dioxin đến hình dạng và kích thước của răng [17].
Năm 2006, Alaluusua và Lukinmaa đã nghiên cứu ảnh hưởng của Dioxin và
PCBs đến sự phát triển của răng khỉ rhesus và động vật gặm nhấm trong
phòng thí nghiệm [7].
1.6. Vài nét về huyện A Lưới, tỉnh Thừa Thiên Huế
Huyện A Lưới là một thung lũng nằm ở 116 – 116,37 độ vĩ Bắc và 107 –
107,36 độ kinh Đông. Phía Tây Bắc giáp huyện Hương Hóa, phía Tây và Tây
Nam giáp Lào, nằm ở triền đông của dãy Trường Sơn. Diện tích tự nhiên là
116,642 ha, chiều dài 30 km, chiều rộng 3 km và bao quanh là núi cao từ 700
– 1000 m [20].
A Lưới là một vùng chiến lược quân sự trong thời kỳ chiến tranh (1965 –
1970), một lượng lớn các chất hóa học đã được quân đội Mỹ rải xuống vùng
này nhằm ngăn chặn quân giải phóng Việt Nam tiến vào miền Nam theo


23

đường mòn Hồ Chí Minh. A Lưới là một trong những điểm nóng quan trọng về

Loại chất

Tỉnh Thừa Thiên Huế

Huyện A Lưới

Số phi vụ

Số gallons

Số phi vụ

Số gallons

O (chất da cam)

459

906,765

184

434,812

B (chất xanh)

115

83,336


270

549,274


24

Bảng 1.4: Kết quả phân tích Dioxin trong mẫu đất ở A Lưới năm 1999. Phân
tích tại labo AXYS – Canada [20], [21].
Hàm lượng
% 2,3,7,8Địa điểm lấy mẫu
2,3,7,8 T4CDD
TEQ
T4CDD của TEQ
(pg/g)
(%)
Xã A So, A Lưới (khu vực sân bay)
Tây Bắc
220
220
>99
Điểm giữa phía bắc
360
360
>99
Đông bắc
260
260
>99
Điểm giữa phía Tây

11
83,6
Đông bắc
9,4
11
85,5
Điểm giữa phía Tây
35
37
94,6
Điểm trung tâm
5,9
7,1
83,1
Điểm giữa phía Đông
4,3
5,5
78,2
Tây nam
18
19
94,7
Điểm giữa phía Nam
8,4
10
84,0
Đông nam
7,7
9,0
85,6

19
20
95,0
Đông nam
10
11
90,9
Bảng 1.5: Kết quả phân tích Dioxin trong mẫu sinh phẩm ở xã Aso, A Lưới
năm 1999. Phân tích tại Labo AXYS – Canada [20].


25

Địa điểm lấy
mẫu
Mỡ cá trắm (ao
4)
Mỡ cá trắm (ao
5)
Mỡ cá trắm (ao
1)
Mỡ cá trắm (ao
3)
Mỡ vịt
Trứng gà
Gạo

2,3,7,8-T4CDD

TEQ

ND

87
0,35
0,15

94,3

Bảng 1.6: Kết quả phân tích Dioxin trong mẫu sữa ở A Lưới năm 1999. Phân
tích tại labo AXYS – Canada [20].
Địa điểm lấy
mẫu

A So

Hương Lâm

Hồng
Thượng

Hồng Vân

Mã mẫu

2,3,7,8-T4CDD

TEQ

99VN629
99VN638

2,2
5,0
1,4

6,15
1,88
18,7
18,8
34,1
14,6
10,2
10,6
9,33
17,2
12,6
9,73
18,5
5,07
3,85
13,2
2,99

% 2,3,7,8T4CDD của
TEQ (%)
89,4
85,1
96,3
85,1
93,8
82,2