BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ NGỌC TUYẾT

ĐAU BỤNG MẠN Ở HỌC SINH TRUNG HỌC
CƠ SỞ TẠI QUẬN 1 TPHCM:
TỈ LỆ HIỆN MẮC VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI
CÁC YẾU TỐ SANG CHẤN TÂM LÝ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BỘ Y TẾ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ NGỌC TUYẾT

ĐAU BỤNG MẠN Ở HỌC SINH TRUNG HỌC
CƠ SỞ TẠI QUẬN 1 TPHCM: TỈ LỆ HIỆN MẮC VÀ MỐI LIÊN
QUAN VỚI CÁC YẾU TỐ SANG CHẤN TÂM LÝ

Chuyên ngành: NHI - TIÊU HOÁ
Mã Số: 62.72.16.05


Danh mục đối chiếu các từ Việt-Anh sử dụng trong luận án ...................................f
Danh mục các bảng ...................................................................................................i
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ ....................................................................................k
Danh mục các phụ lục ...............................................................................................l
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
Câu hỏi nghiên cứu ...................................................................................................3
Giả thuyết nghiên cứu ...............................................................................................3
Mục tiêu tổng quát ....................................................................................................3
Mục tiêu chuyên biệt ................................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................5
1.1 Tổng quát về đau bụng mạn và sang chấn tâm lý ..............................................5
1.1.1 Dòch tễ học đau bụng mạn ..........................................................................5
1.1.2 Lòch sử của các tiêu chí chẩn đoán đau bụng mạn .....................................6
1.1.3 Sang chấn tâm lý ........................................................................................8
1.2 Đau bụng mạn .....................................................................................................9


c

1.2.1 Sinh lý bệnh ................................................................................................9
1.2.2 Chẩn đoán đau bụng mạn ...........................................................................12
1.2.3 Chẩn đoán các thể của đau bụng mạn ........................................................16
1.3 Liên quan giữa đau bụng mạn và sang chấn tâm lý ...........................................29
1.4 Điều trò đau bụng mạn ........................................................................................31
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................41
2.1 Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................................41
2.2 Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................43
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................53
3.1 Đặc tính của mẫu nghiên cứu .............................................................................53
3.2 Tỉ lệ hiện mắc của đau bụng mạn .......................................................................54



e

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

CHỮ VIẾT TẮT

Ý NGHĨA CHỮ VIẾT TẮT

KTC 95%

Khoảng tin cậy 95%

KXĐ

Không xác đònh

N, n

Số lượng đối tượng trong mẫu, trong nhóm

SST

Somatostatin

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh


Đau bụng chức năng

Functional abdominal pain

Hội chứng đau bụng chức năng

Functional abdominal pain syndrome

Đau bụng mạn

Chronic abdominal pain

Đau bụng tái diễn

Recurrent abdominal pain

Đau cơ và mô liên kết

Fibromyalgia

Hệ thần kinh trung ương

Central nervous system, CNS

Hệ thống thần kinh ruột

Enteric nervous system, ENS

Hiện tượng “chồng chéo”


“Não ruột”

“Gut brain”

Nguyên nhân chức năng

Functional causes

Nguyên nhân thực thể

Organic causes

Những Rối Lọan Tiêu Hóa Chức

The functional Gastrointestinal

năng: Chẩn Đoán, Sinh Lý Bệnh và

Disorders: Diagnosis,

Điều Trò; một đồng thuận đa quốc gia

Pathophysiology, and Treatment. A
Multinational Consensus

Đồng vận thụ thể somatostatin

Somatostatin Receptor Agonists


Proportion (p)

Tỉ số tỉ lệ hiện mắc

Prevalence ratio (PR)

Tỉ số số chênh

Odds ratio (OR)

Tỉ số số chênh điều chỉnh

Adjusted odds ratio

Thần kinh hệ tiêu hóa học

Neurogastroenterology

Tế bào thần kinh hướng tâm tiên phát

Extrinsic primary afferent neurons,


h

bên ngoài

EPANs
TIẾNG VIỆT


Xác suất tỉ lệ theo cỡ

Probability proportionate to size


i

DANH MỤC CÁC BẢNG

BẢNG
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
2.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20


Đau bụng mạn phân bố theo tình trạng sức khỏe
Đau bụng mạn phân bố theo các sang chấn tâm lý ở trường học

Thể khó tiêu chức năng phân bố theo các sang chấn tâm lý
trong gia đình

TRANG
10
15
17
18
20
21
24
25
28
42
53
55
56
57
59
60
62
64
65
66
68
70

Thể migraine bụng phân bố theo các sang chấn tâm lý trong
gia đình
Thể migraine bụng phân bố theo tình trạng sức khỏe
Thể migraine bụng phân bố theo các sang chấn tâm lý trong
trường học
Các yếu tố liên quan đến đau bụng mạn
Tỉ lệ phần trăm những sự kiện sang chấn tâm lý trong các
nghiên cứu

74
74

3.28
3.29
3.30
3.31
3.32
3.33
3.34
3.35
3.36
3.37
4.38

76
77
78
79
80
81

Đau bụng mạn chức năng

55


l

DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC

TÊN PHỤ LỤC

TRANG

1

Bộ câu hỏi phỏng vấn

xvi

2

Báo cáo giữa năm 2007-2008 khối THCS

xxvi

3

Các lớp được chọn vào mẫu nghiên cứu

xxvii

khám nhi khoa tổng quát [105]. Nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy 10-20%
trẻ ở lứa tuổi đi học bò đau bụng thường xuyên mà gây ảnh hưởng đến các sinh
hoạt học tập và vui chơi của trẻ [12], [13], [35], [54], [93]. Ngoài ra, có đến
75% học sinh trung học được ghi nhận có một cơn đau bụng trong thời gian một
năm và có phàn nàn tái diễn 10-25% [39].
Năm 1958, Apley và Naish đã nghiên cứu chứng đau bụng tái diễn ở trẻ
em với đònh nghóa là tình trạng có ít nhất 3 cơn đau bụng trong khoảng thời gian
ít nhất 3 tháng, và có ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường [12]. Từ đó, đònh
nghóa này được áp dụng cho hầu hết các nghiên cứu về đau bụng mạn. Tuy
nhiên, đònh nghóa này có hạn chế là không phân biệt được nguyên nhân chức
năng và thực thể, và muốn chẩn đoán nguyên nhân chức năng thì cần phải loại
trừ các bệnh lý thực thể mà đòi hỏi thực hiện nhiều xét nghiệm [32]. Trong khi
đó, các nghiên cứu đều chứng minh hầu hết đau bụng mạn ở trẻ em là do
nguyên nhân chức năng [11], [14], [33], [37], [39], [94]. Do những hạn chế này,
một tiêu chí mới về đau bụng mạn được thiết lập để ứng dụng trong lâm sàng
cũng như nghiên cứu. Đó là tiêu chí Rome, được chuẩn hóa và cập nhật thường
xuyên bởi các chuyên gia tiêu hóa trên toàn thế giới từ năm 1984 đến nay với
Rome I, II và mới nhất là Rome III.


2

Đa số các nghiên cứu về đau bụng mạn được thực hiện ở các nước
phương tây và có rất ít nghiên cứu ở châu Á. Nghiên cứu tại Mã lai năm 1998 ở
trẻ 11-16 tuổi, cho thấy tỉ lệ của đau bụng mạn là 10,2% ở nông thôn [18], và
một nghiên cứu khác ở thành thò với tỉ lệ là 9,6% ở trẻ 9-15 tuổi [25]. Năm
2003, một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh ở học sinh trung học cơ sở
cho thấy tỉ lệ đau bụng mạn là 4,2% [5]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều áp
dụng đònh nghóa của Apley với nhiều hạn chế, nên thông tin về mức độ phổ
biến cũng như yếu tố nguy cơ của đau bụng mạn có thể thay đổi.

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác đònh tỉ lệ hiện mắc của đau bụng mạn và mối liên quan với các yếu
tố sang chấn tâm lý ở học sinh trung học cơ sở tại quận 1 TPHCM.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác đònh tỉ lệ hiện mắc đau bụng mạn ở học sinh trung học cơ sở tại
quận 1, TP.HCM trong năm 2008, chung và riêng theo tuổi, giới,
trường học, cấp lớp, nơi cư trú, nghề nghiệp của cha mẹ.
2. Xác đònh tỉ lệ đau bụng mạn có triệu chứng báo động.
3. Xác đònh tỉ lệ đau bụng mạn chức năng và các thể bệnh của đau bụng
mạn chức năng.
4. Xác đònh tỉ lệ những sang chấn tâm lý ở học sinh trung học cơ sở tại
quận 1, TP.HCM trong năm 2008.
5. Xác đònh mối liên quan giữa đau bụng mạn với những yếu tố sang
chấn sau đây, kiểm soát bởi tuổi, giới, trường, lớp, nơi cư trú, nghề
nghiệp của cha mẹ


4

5.1 Những sang chấn tâm lý trong gia đình: cha mẹ không sống
chung, cha/mẹ chết, cha/mẹ mất việc làm, bò cha mẹ la rầy bỏ
bê, cãi lộn với anh chò em, người thân mất, mẹ sinh em bé trong
năm, đổi chỗ ở.
5.2 Những sang chấn tâm lý ở trường học: bò thầy cô la rầy, cãi lộn
với bạn, học nhiều, đổi trường.
5.3 Những sang chấn tâm lý liên quan đến sức khỏe: có bệnh nặng,
nhập viện trong năm.
6. Xác đònh mối liên quan giữa các thể của đau bụng mạn với các loại

sang chấn.

6

1.1.2 Lòch sử của các tiêu chí chẩn đoán đau bụng mạn

1.1.2.1 Tiêu chí cổ điển Apley
Cách đây khoảng 50 năm Apley và Naish nghiên cứu tần suất và tính chất
đau bụng ở 1000 học sinh Anh quốc dựa trên bệnh sử và quan sát [12]. Apley và
Naish đònh nghóa đau bụng tái diễn là khi có 3 cơn đau hoặc nhiều hơn, mức độ
nặng đủ làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, trong khoảng thời gian hơn 3 tháng. Kết quả
nghiên cứu này đã được dùng như tài liệu tham khảo chuẩn cho các nghiên cứu về
đau bụng tái diễn ở trẻ em. Trong nhiều năm qua, từ “đau bụng tái diễn” được dùng
để diễn tả tất cả các trường hợp đau bụng không có nguyên nhân thực thể. Hiện
nay, các hội nghò đồng thuận đã thống nhất rằng đau bụng tái diễn là một biểu hiện,
không phải là một chẩn đoán. Theo các nhà lâm sàng, từ “đau bụng mạn” được
dùng thay thế, để diễn tả tình trạng đau bụng kéo dài, xảy ra trong một thời gian
ngắn hơn từ một đến hai tháng được xem như là tái diễn hoặc mạn tính [10] .
1.1.2.2 Các tiêu chí Rome I, II và III [116]
Quy trình Rome được thiết lập từ một hội thảo về hội chứng ruột kích thích
tại Hội Nghò Tiêu Hóa Quốc tế lần thứ 12 tổ chức ở Lisbon năm 1984. Tiêu chí
Rome I được trình bày đầu tiên tại Rome năm 1988. Sau khi công bố Rome I, tiêu
chí Rome II được bắt đầu phác thảo và trải qua 4 năm bàn cãi và nghiên cứu của
hơn 50 chuyên gia từ 13 nước phương Tây. Tiêu chí Rome II và những thông tin
quan trọng về các rối loạn tiêu hóa chức năng được công bố trong phụ trương của tờ
báo Gut năm 1999 [35]. Bên cạnh các nhóm thực hiện thử nghiệm lâm sàng và xác
đònh tiêu chí dựa vào cơ thể học, có các nhóm nghiên cứu mới tập trung vào khoa
học cơ bản, tâm lý xã hội học, hệ thần kinh ruột và rối loạn tiêu hóa chức năng ở
trẻ em. Kết quả nghiên cứu được đăng trong cuốn “Những rối loạn tiêu hóa chức


7

1.1.3 Sang chấn tâm lý

Tình trạng căng thẳng hay sang chấn (stress) được phân loại dựa vào
nguyên nhân nội tại và ngoại lai. Sang chấn do nội tại hoặc còn gọi sang chấn sinh
lý như tình trạng đói bụng; chướng ruột; tính nhạy cảm với tiếng ồn, nhiệt độ, đông
người…Sang chấn do ngoại lai hay biến cố gây căng thẳng trong đời sống (stressful
life events) hoặc còn gọi sang chấn tâm lý như tang chế hay chia ly với một thành
viên thân thiết trong gia đình, bệnh thực thể hoặc tàn phế mạn tính ở cha mẹ hay
anh chò em ruột, có vấn đề ở trường học, thay đổi mối quan hệ với những người
ngang hàng, tài chính khó khăn trong gia đình hoặc gần đây có thay đổi chỗ ở [75].
Trẻ sống trong gia đình kinh tế nghèo nàn, môi trường khắc nghiệt hoặc luôn bò bắt
nạt ở trường học là đối tượng thường có sang chấn tâm lý hơn là các trẻ khác [48].
Trẻ em và thanh thiếu niên có sang chấn tâm lý có thể phản ứng như la
khóc, đổ mồ hôi tay, giận dữ, có hành vi căng thẳng (như xoắn hay bứt tóc, cắn
móng tay…), tiêu són trong quần, biếng ăn hoặc ăn quá nhiều và rối loạn giấc ngủ
[75].
Các sang chấn tâm lý có thể gây ảnh hưởng tích cực cũng như tiêu cực. Đối
với trẻ càng nhỏ, tác động của các sự kiện càng lớn và ảnh hưởng tiêu cực của các
sang chấn tâm lý càng nặng nề hơn. Thường gặp nhất ở trẻ bò sang chấn tâm lý là
các than phiền như đau bụng, đau ngực và nhức đầu [48], [109], [132].
Năm 1973, Heisel và cộng sự ghi nhận 34% trẻ phát triển bệnh sau một năm
chòu đựng các sang chấn tâm lý do môi trường chung quanh. Heisel giải thích kết
quả tìm thấy đã chứng minh bệnh sinh là yếu tố tâm lý xã hội [51]. Nhiều khảo sát


9

gần đây cũng cho thấy có sự kết hợp giữa các triệu chứng bệnh và các rối loạn cảm
xúc tâm lý ở trẻ em [2], [98], đặc biệt ở trẻ có bệnh mạn tính [124]. Tương tự năm
1991, nghiên cứu thanh thiếu niên ở 2 thành phố của Thụy Điển, Larsson tìm thấy

(Bảng 1.1).
Bảng 1.1 Những kích thích có tính sang chấn

Những kích thích có tính sang chấn


11

Sang chấn thể chất
o Vừa khỏi bệnh
o Bất dung nạp lactose
o Bất dung nạp các carbohydrate khác (như sorbitol, sucrose, fructose,
bột dinh dưỡng bao gồm bột mì, bột bắp, yến mạch, khoai tây)
o Nuốt khí
o Dùng thuốc gần đây
o Táo bón đơn thuần
Sang chấn tâm lý
o Cái chết của một người thân có ý nghóa với bệnh nhân
o Chia ly một người thân có ý nghóa với bệnh nhân (ly dò, anh chò em đi
học đại học)
o Bệnh lý thể chất hay thương tật mạn tính ở cha mẹ hay anh chò em
(bao gồm tiền căn gia đình có hội chứng ruột kích thích, loét dạ dày)
o Gặp khó khăn ở trường
o Thay đổi quan hệ đòa vò
o Sự nghèo khó của gia đình hoặc có vấn đề tài chính
o Thay đổi cư trú gần đây

Sinh lý giác quan ngoại biên
Sự phân bố nhiều thần kinh cảm giác hướng tâm ở ống tiêu hóa giúp điều
hòa các chức năng tiêu hóa gồm vận động, bài tiết, tưới máu và điều hòa đáp ứng