BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THANH HÙNG

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
THỂ CONG DƯƠNG VẬT THỂ NẶNG
BẰNG MẢNH GHÉP BÌ
Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS.TS. LÊ TẤN SƠN

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

2.8. Xử lý số liệu .......................................................................................... 59
Chương 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 60
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu ................................................... 60
3.2. Quy trình phẫu thuật ............................................................................ 66
3.3. Kết quả .................................................................................................. 74
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 91
4.1. Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp có cong dương
vật nặng ........................................................................................................ 91
4.2. Quy trình phẫu thuật ............................................................................. 98
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................... 107
4.4. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................... 127
4.5. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ........................... 127
KẾT LUẬN .................................................................................................. 129
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDV

: Cong dương vật

DV

: Dương vật

MGB


Dorsal tunica albuginea plication

Lớp dưới niêm mạc ruột non của heo

Porcine small intestinal submucosa

Mạc nông

Dartos fascia

Mạc sâu

Buck fascia

Mảnh ghép bì

Dermal graft

Mất cân đối thể hang

Corporal body disproportion

Miệng niệu đạo thấp

Hypospadias

Miệng niệu đạo thấp thể bìu

Penoscrotal hypospadias


Tubularized preputial island flap

Vạt úp

Transverse preputial island flap


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chiều dài dương vật bình thường ..................................................... 6
Bảng 3.2. Liên quan giữa độ dài thêm dương vật và nhóm tuổi ..................... 70
Bảng 3.3. Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 1 ................ 73
Bảng 3.4. Tỷ lệ dương vật thẳng sau phẫu thuật............................................. 74
Bảng 3.5. Số ngày hậu phẫu lần 1 ................................................................... 76
Bảng 3.6. Kết quả tái khám sau phẫu thuật thì 1 ............................................ 77
Bảng 3.7. Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 2 ................ 83
Bảng 3.8. Số ngày hậu phẫu lần 2 ................................................................... 84
Bảng 3.9. Tái khám sau mổ tạo hình niệu đạo ................................................ 84
Bảng 3.10. Liên quan biến chứng và kỹ thuật ................................................ 86
Bảng 3.11. Liên quan biến chứng theo nhóm tuổi .......................................... 87
Bảng 4.12. Vị trí miệng niệu đạo trước phẫu thuật ......................................... 93
Bảng 4.13. Đối chiếu số liệu với các tác giả ................................................. 112
Bảng 4.14. Kết quả tạo hình niệu đạo thì 2 ................................................... 118
Bảng 4.15. Đối chiếu kết quả tạo hình niệu đạo .......................................... 120


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ................................................................................ 60

Hình 1.9. Xoay thể hang vùng bụng khâu bao trắng vùng lưng ..................... 18
Hình 1.10. Phẫu thuật Dessanti ....................................................................... 18
Hình 1.11. Phẫu thuật Ross M.D .................................................................... 19
Hình 1.12. Phẫu thuật Perovic ........................................................................ 19
Hình 1.13. Phẫu thuật Duckett ........................................................................ 20
Hình 1.14. Phẫu thuật Diego Vela .................................................................. 21
Hình 1.15. Phẫu thuật Mollard ........................................................................ 21
Hình 1.16. Phẫu thuật Devin và Horton .......................................................... 22
Hình 1.17. Mảnh ghép Surgisis và sơ đồ ruột non heo ................................... 23
Hình 1.18. Phẫu thuật Perlmutter .................................................................... 23
Hình 1.19. Phẫu thuật Duplay ......................................................................... 24
Hình 1.20. Phẫu thuật Snodgrass .................................................................... 25
Hình 1.21. Phẫu thuật Duckett vạt úp ............................................................. 26
Hình 1.22. Phẫu thuật Duckett cuộn ống ........................................................ 28


Hình 1.23. Phẫu thuật vạt úp có cuống trục dọc (Perovic) ............................. 29
Hình 1.24. Phẫu thuật 2 thì.............................................................................. 30
Hình 1.25. Kỹ thuật hình con bướm ............................................................... 31
Hình 1.26. Kỹ thuật hình khuy áo ................................................................... 32
Hình 2.27. Đường vẽ và đo chiều dài dương vật ............................................ 39
Hình 2.28. Đánh giá độ cong .......................................................................... 40
Hình 2.29. Bóc bỏ mô loạn sản, cắt tổ chức xơ .............................................. 41
Hình 2.30. Tạo cương dương vật, dương vật vẫn còn cong > 300 ................. 42
Hình 2.31. Cắt bao trắng bụng dương vật ....................................................... 43
Hình 2.32. Lấy mảnh ghép bì .......................................................................... 44
Hình 2.33. May mảnh ghép bì ......................................................................... 45
Hình 2.34. Tạo cương dương vật kiểm tra sau ghép ....................................... 46
Hình 2.35. Tạo hình quy đầu........................................................................... 47
Hình 2.36. May da vùng bụng dương vật ....................................................... 48

tiêu chuẩn bắt buộc trong điều trị dị tật này. Nhiều kỹ thuật điều trị cong
dương vật đã được giới thiệu sau đó, trong đó kỹ thuật Nesbit vẫn được áp
dụng phổ biến nhất cho những trường hợp cong nhẹ.
Tuy nhiên với cong dương vật nặng (hơn 300) do mất cân đối của bao
trắng dương vật và thể hang, việc điều trị bằng cách khâu gấp mặt lưng dương
vật kiểu Nesbit tỏ ra không hiệu quả do làm ngắn dương vật, gập cuống mạch


2

máu thần kinh vùng lưng dương vật sẽ gây tê, đau và cong tái phát [40], [62],
[78], [97].
Giải pháp nào cho việc điều trị cong dương vật thể nặng ?
Để tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit, Devine và Horton,
hai nhà phẫu thuật tên tuổi của Mỹ, năm 1975 [48] đề nghị phương pháp sử
dụng mảnh ghép bì cho những trường hợp cong dương vật nặng trong miệng
niệu đạo thấp. Mảnh ghép bì được ghép vào mặt bụng dương vật ở vị trí cong
nặng nhất không chỉ đã tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit mà
còn giữ được độ dài tốt nhất cho dương vật.
Phẫu thuật tăng chiều dài mặt bụng dương vật đã được xử dụng rộng rãi
trên thế giới [18], [112], tuy nhiên tại Việt Nam chưa được phổ biến, mặc dầu
điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp đã có từ lâu.
Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam thiên về sửa chữa tạo hình niệu
đạo với các kỹ thuật khác nhau, chưa đề cập nhiều tật cong nặng trong dị tật
miệng niệu đạo thấp.
Từ thực tế trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu phương
pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật thể nặng bằng
mảnh ghép bì ” nhằm tránh các biến chứng cong dương vật tái phát hay ngắn
dương vật, góp phần nâng cao hiệu quả trong việc điều trị dị tật này.


- Phần thứ 2 kéo dài từ ụ núi đến khấc quy đầu.
- Phần niệu đạo quy đầu hình thành riêng biệt.
Xoang niệu dục bắt đầu ở lỗ ống Wolff và ống Muller kéo dài đến
màng niệu dục, màng này làm tách rời xoang niệu dục với ổ nhớp ở phía trên.
Sự kéo dài xoang niệu dục xảy ra cùng với sự phát triển của củ sinh dục [34],
[35], [65]. Phần niệu đạo thứ 2 xuất hiện từ sự kéo dài của rãnh nằm trên
xoang niệu dục. Máng niệu đạo được đóng do sự cuốn mép của nó, trong khi
màng niệu dục của ổ nhớp đóng từ phía sau tạo thành niệu đạo có lỗ mở vào
bàng quang. Thời gian này thành bụng khép lại từ phía trước và đóng kín
hoàn toàn vào tuần thứ 12, cùng lúc các nếp bìu hình thành ở đường giữa tạo


5

ra nếp giữa ở tầng sinh môn đi từ hậu môn cho đến quy đầu [29], [89]. Cùng
lúc đó quy đầu phát triển theo cấu trúc riêng biệt và hình thành niệu đạo quy
đầu. Trung mô ở các nếp niệu đạo hình thành thể xốp. Cuối cùng ngoại bì ở
quy đầu lõm vào thông với ống niệu đạo nội bì hình thành niệu đạo. Do đây là
bước cuối cùng của sự hình thành niệu đạo nên miệng niệu đạo thấp có miệng
niệu đạo ở vị trí dưới khấc quy đầu với tỷ lệ cao. Miệng niệu đạo phía trước ở
miệng niệu đạo thấp thường không phát triển, điều này giải thích thêm bất
thường của lõm vào ở ngoại bì quy đầu [29].

Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam
“Nguồn: Park J.M, 2012” [110]
Tuần thứ 8 của thai kỳ, các nếp thấp của da quy đầu xuất hiện ở cả 2
bên thân dương vật và dính vào vùng lưng tạo nên dây xơ ở bờ gần của khấc
quy đầu. Dây này không bao quanh hoàn toàn quy đầu do sự phát triển không
hoàn toàn của niệu đạo quy đầu. Như thế, nếp da quy đầu đã dịch chuyển trực
tiếp ở phần xa do sự phát triển của trung mô giữa nếp da quy đầu và khấc quy


1 – 3 tuổi

3.1 – 6.9

3 – 11 tuổi

3.7 – 8.6

Người lớn

10.1 – 16.5

“Nguồn: Baskin LS, 1998” [33]
1.2. GIẢI PHẪU HỌC MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
1.2.1. Cong dương vật
Cong dương vật vùng bụng là thương tổn thường đi kèm với miệng
niệu đạo thấp ở nhiều mức độ khác nhau [29], [67]. Từ gập nhẹ của quy đầu
so với thân dương vật đến cong toàn bộ thân dương vật. Cong dương vật có tỷ lệ
cao trong miệng niệu đạo thấp thể nặng nhưng có thể độc lập không đi kèm với
miệng niệu đạo thấp. Cong dương vật không kèm miệng niệu đạo thấp có thể
đơn thuần là ngắn da vùng bụng dương vật. Tuy nhiên việc phát triển bất thường
của niệu đạo hay bao trắng cũng có đóng vai trò trong cong dương vật [36].
Cong dương vật vùng bụng có thể là một giai đoạn bình thường của sự
phát triển dương vật thai nhi. Kaplan và Lamm [70] khi nghiên cứu các mẫu
thai nhi sanh non, nhận thấy cong dương vật chiếm 44% các thai nhi vào


7


Dây thắng luôn luôn không có [71]. Vết tích dây thắng thỉnh thoảng thấy nhập
vào hố thuyền. Da vùng lưng dương vật lùng nhùng dư nhưng không phủ
được quy đầu. Hai bên da quy đầu có hình chóp nón giống như mũ len thỉnh
thoảng được gọi là mắt rắn hổ mang [29]. Nhiều khi da vùng niệu đạo mỏng
có thể thấy thông tiểu khi đặt vào niệu đạo do vậy không nên giữ lại khi tạo
hình niệu đạo. Sàn niệu đạo từ miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu phát triển rất
tốt [35], [67]. Ngay cả khi miệng niệu đạo nằm ở vị trí thấp của thân dương
vật sàn niệu đạo vẫn mềm mại không căng, nghiệm pháp cương dương vật
nhân tạo cho thấy dương vật không cong trong tình huống này. Tuy nhiên nếu
sàn niệu đạo không phát triển khi đó nó như là dải mô sợi, gây cong dương
vật, do đó khi cắt hết dải mô sợi này dương vật sẽ thẳng trở lại [94].
1.2.4. Chuyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đôi
Bình thường củ sinh dục phát triển và nằm trên hai nhú sinh dục mà sau
này dương vật nằm trên hai bìu. Trường hợp này dương vật có thể nằm kẹp
giữa hai nửa bìu và bị nhấn chìm sâu vào trong. Bìu chẻ đôi thường gặp trong
miệng niệu đạo thấp thể bìu, tầng sinh môn, hai bìu bị chẻ đôi bởi dây xơ từ
miệng niệu đạo làm hai nửa bìu bị tách ra hai bên [29], [71], [94].
Trong tật chuyển vị dương vật bìu, vị trí của bìu nằm cao hơn so với
dương vật, trông dương vật nằm kẹp giữa 2 bìu. Có ý kiến cho rằng một số là
do dương vật nằm thấp hơn bình thường [81]
1.2.5. Quy đầu
Do không khép lại thành niệu đạo nên quy đầu bè dẹp ra. Hình dáng
của quy đầu khác nhau tùy theo thể giải phẫu của miệng niệu đạo thấp. Với
miệng niệu đạo thấp thể trước quy đầu tương đối có chiều dài bình thường,
với miệng niệu đạo thấp thể sau, quy đầu thường ngắn. Đưa vị trí miệng niệu


9

đạo lên đỉnh quy đầu là một trong các tiêu chuẩn cần đạt được trong điều trị

Men (enzym) cũng có liên quan khi có báo cáo nhận thấy có sự thiếu
hụt trong sinh tổng hợp testosterone trong miệng niệu đạo thấp thể gần. Thụ
tinh trong ống nghiệm cũng gia tăng tỷ lệ miệng niệu đạo thấp [29], [87],
[94], [110].
1.4. DỊ TẬT PHỐI HỢP
Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn là hai bệnh lý phổ biến nhất hay đi kèm
với miệng niệu đạo thấp. Theo Khuri và cộng sự [72] 9,3% bệnh nhân miệng
niệu đạo thấp có tinh hoàn ẩn, tỷ lệ này tăng lên 32% trong miệng niệu đạo
thấp thể sau 6% thể giữa và 5% thể trước. Nang tuyến tiền liệt thường gặp ở
những thể nặng.
Devin và cộng sự ghi nhận 44 bệnh nhân miệng niệu đạo thấp thể sau
có 6 bệnh nhân có nang (14%), 4 nang tuyến tiền liệt (57%) trong 7 bệnh
nhân thể tầng sinh môn, 2 nang (10%) trong 20 bệnh nhân thể dương vật bìu,
17 bệnh nhân thể thân dương vật không có bệnh nhân nào có nang. Sự hiện
diện của nang thường không có triệu chứng nào trừ khi nang bị nhiễm trùng
và khó khăn khi đặt thông tiểu [29]. Bất thường của đường tiết niệu ít gặp hơn
vì bộ phận sinh dục ngoài được hình thành trễ hơn đường tiết niệu trên.
Mc Ardle và Lebowitz ghi nhận 6 trường hợp có bất thường hệ niệu
dục trong số 200 bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp (3%). Cerasano cho thấy
tỷ lệ dị tật phối hợp là 1,7%.
Hồi cứu 1076 bệnh nhân Khuri, Hardy và Churchill tìm thấy 48 bệnh
nhân (4,4%) bị dị tật đường tiết niệu trên đáng kể như thận nước, trào ngược
bàng quang niệu quản, thận loạn sản, bướu Wilms, thận lạc chỗ và thận hình
móng ngựa [72].


11

Các nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp có
thoát vị bẹn hay tinh hoàn ẩn không cần khảo sát thêm đường tiết niệu. Tuy

theo nguyên nhân bệnh học:
- Loại 1: bao gồm hầu hết các khiếm khuyết trấm trọng do bất thường
về thể xốp cân buck cân dartos ở niệu đạo. Vì thế thành niệu đạo mỏng nằm
ngay dưới da và cong dương vật gây ra do mô sợi vùng này.
- Loại 2: Thể xốp bình thường trong khi cân buck và cân dartos loạn
sản.
- Loại 3: Giảm sản nhẹ cân dartos.
1.6.2. Phân độ cong theo Lindgren B.W, Eduard F Reda [78]
- Cong dương vật nhẹ: < 300
- Cong dương vật nặng: ≥ 300
1.6.3. Phân độ cong theo Bologna [38]
- Cong nhẹ: Dương vật cong < 200
- Cong trung bình: Dương vật cong từ 20 – 300
- Cong nặng: Dương vật cong > 300


13

1.6.4. Phân độ cong theo Donnaho và P. Cain: phân độ cong dương vật ra
làm 4 nhóm dựa vào thương tổn giải phẫu [73].
- Nhóm 1: do bất thường cân dartos.
- Nhóm 2: do bất thường cân sợi Buck và cân dartos.
- Nhóm 3: do bất thường về thể hang và thể xốp.
- Nhóm 4: do niệu đạo ngắn bẩm sinh.

Hình 1.3. Bảng chia độ cong dương vật
”Nguồn: Bologna R.A, Noah TA, Nasrallah PF, 1999” [38]
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
1.7.1. Ngoài nước
1.7.1.1. Lịch sử điều trị cong dương vật [99], [102]

vật, bơm nước muối sinh lý vào thể hang làm cho thể hang căng phồng. Lúc
đó việc đánh giá độ cong dương vật sẽ chính xác hơn để cắt bỏ mô xơ vùng
bụng dương vật. Chưa có báo cáo nào nói về tổn thương thể hang khi sử dụng
kỹ thuật này.
Ngoài ra cũng có dược phẩm thay thế nước muối sinh lý như
Papaverine, Prostaglandine dùng để gây cương dương vật nhân tạo [93].


15

Hình 1.4. Tạo cương dương vật nhân tạo
“Nguồn: Laurence S Baskin, 1996” [31]
1.7.1.3. Các phương pháp sửa tật cong dương vật
- Can thiệp vùng lưng dương vật:
+ Phẫu thuật Nesbit (1964): Cắt hình ellip và khâu bao trắng vùng
lưng [55]
Kỹ thuật: Khi lớp da dương vật được bóc tách khỏi thân dương vật,
rạch bao trắng vùng lưng dương vật hai bên, dọc theo bờ ngoài của cuống
mạch máu thần kinh theo đường song song ở đỉnh vị trí cong. Cắt cân buck
hình quả trám sau đó khâu hai mép vào nhau với chỉ không tiêu mũi rời.

Hình 1.5. Phẫu thuật Nesbit
“Nguồn: Frank Hinman, 2009” [55]