HìNH ảNH ĐIệN TâM Đồ
NHồI MáU CƠ TIM
BS Nguyễn Đạt Anh l ợc dịch

I. ĐạI CƯƠNG
A. Nhắc lại giải phẫu ĐM vành (ĐMV)

Hình 1. Giải phẫu ĐMV

ĐMV phải xuất phát từ ĐMC chạy xuống rãnh nhĩ thất ở giữa nhĩ phải và thất
phải (Hình1). Các nhánh nhỏ tách từ ĐM này chạy vòng qua thất phải (đợc gọi là các
nhánh rìa thất phải (right ventricular marginal branches) ít có ý nghĩa LS. Sau đó
ĐMV phải cho ra ĐMV xuống sau (posterior descending coronary artery) là ĐM đi
xuống dọc theo mặt dới của tim tới mỏm tim. ĐMV xuống sau cấp máu cho mặt dới (mặt
hoành) của thất trái. Cũng có thể thấy có một nhánh nhỏ của ĐMV phải đợc gọi là
nhành bên thất trái (lateral left ventricular branch), nhánh này tiếp tục đờng đi trong
rành nhĩ thất sau khi ĐMV xuống sau đã đợc phát sinh. Có lẽ nhánh ĐM nhỏ này cấp
máu cho hai vùng của cơ thất trái là thành bên thấp và thành sau của thất trái
Thân ĐMV trái chia đôi thành 2 nhánh chính là ĐMV xuống tr ớc trái (left
anterio descending coronary artery) và ĐM mũ trái (left circumflex coronary artery).


2

ĐM mũ trái có giải phẫu tơng tự nh ĐMV phải, tức là chạy xuống vòng qua rãnh nhĩ
thất trái và có thể đợc nối tiếp với ĐMV xuống sau (posterior descending artery). ĐM
mũ trái có các nhánh chạy vòng qua thành bên thất trái đợc gọi là các nhánh rìa mũ trái
(left circumflex marginal branches). Các nhánh này có số lợng và vị trí thay đổi và bảo
đảm cấp máu cho phần thân của thành bên thất trái. ĐMV xuống trớc trái chạy xuống
phía trớc rãnh nhĩ thất phải và cho 2 nhánh quan trọng. Nhánh thứ nhất là nhánh xuyên
vách (septal perforator) cấp máu cho hầu hết cơ của vách. Nhánh thứ hai là nhánh xiên


ĐM xuống trớc
trái

Trớc vách (anteroseptal)
Trớc cao (anterosuperior)
Dới (inferior)
Sau bên(posteriorlateral)

Tất cả
Tất cả
Mỏm
Mỏm

V1-V3 (dấu trực tiếp)
D1, aVL (dấu trực tiếp)
V4-V6 (dấu trực tiếp)
V4-V6 (Dấu trực tiếp)

ĐM xuống sau

Dới (inferior)

Đáy, giữa

D2,D3,aVF
tiếp)

Sau bên (posteriorlateral)


quả của thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim và có thể phục hồi. Dạng sóng T âm này là
cơ sở của dạng sóng " TMCB" ghi đợc trên ĐTĐ lâm sàng


4

Khi đã xuất hiện sóng T âm, nếu tiếp tục duy trì chỗ buộc ĐM, ngay sau đó thấy
xuất hiện một biến đổi dạng sóng điện tim ghi đợc từ điện cực thăm dò: Trong vòng 1-2
min, khúc ST bị chênh lên rõ rệt, thậm chí có thể xóa mờ sóng T âm. Nếu ở giai đoạn
này, tháo chỗ buộc ĐM, đờng ghi dần trở lại bình thờng (khúc ST trở lại dạng đờng
đẳng điện và sóng T dơng tính lại). Tình trạng chênh của khúc ST thể hiện một giai
đoạn tiến triển tiếp sau thời kỳ TMCB cơ tim song vẫn có thể phục hồi và đợc biết nh
dạng sóng "tổn thơng" trên ĐTĐ lâm sàng
Khi dạng sóng tổn thơng xẩy ra nếu vẫn tiếp tục duy trì chỗ buộc trong một thời
gian đủ lâu nữa sẽ gây các biến đổi tiếp theo hình dạng ĐTĐ ghi đợc: Toàn bộ phức bộ
QRS bị đảo chiều tạo ra một phức bộ có dạng QS, tiếp sau đó khúc ST dần trở lại dạng
đờng đẳng điện và sóng T cũng phục hồi dần lại dạng dơng tính. Đáng lu ý là khi sóng
q đã xuất hiện, nếu tháo chỗ buộc động mạch dạng sóng hoại tử vẫn tiếp tục tồn tại mà
không mất đi chứng tỏ một tổn thơng cấu trúc không phục hồi đã xuất hiện
2. SLB các dấu hiệu điện học của NMCT
2.1. Các dấu hiệu điện học của NMCT tác động chủ yếu tới quá trình khử cực và tái
cực thất trong đó:
2.1.1. Biến đổi QRS tạo hình ảnh hoại tử điện học đặc trng cho NMCT và cho phép đủ
chẩn đoán xác định tình trạng nhồi máu song trong một số trờng hợp phát hiện biến
đổi đặc trng này tỏ ra rất khó
2.1.2. Biến đổi quá trình tái cực gây các dạng sóng "tổn thơng" và "thiếu máu cục
bộ". Các biến đổi này có thể đơn độc (không đi kèm sóng hoại tử) và gây các tranh
luận chẩn đoán là một nhồi máu "trong thành" (Infarctus intramuraux), nhồi máu
dới nội tâm mạc (Infarctus sous-endocardiques) hay nhồi máu cơ tim xuyên thành
không có sóng q (infarction without Q waves) mà chúng ta sẽ có dịp thảo luận trong

E. Hoại tử ở cả nội tâm mạc và thợng tâm mạc đều nhau, nhng ở giữa tổ chức cơ vẫn bình thờng: ghi đợc phức bộ qrs (điện thế thấp). Phức bộ này còn đợc gọi là "phức bộ ngoại biên" do
thờng ghi đợc khi điện cực thăm dò đặt ở bờ vùng NMCT

2.3.2 Tác động điện học của sóng "tổn thơng": Do TMCB nặng và thiếu hụt các chất
nuôi dỡng, tổ chức cơ tim ở ngay sát ổ nhồi máu bị mất chức năng. Vùng này chỉ còn
nhận máu nhờ tuần hoàn bàng hệ cho phép nó đủ sống "ngắc ngoải" song không đủ
bảo đảm duy trì nguyên vẹn các chức năng làm xuất hiện một dòng điện tổn thơng
Cắt nghĩa tại sao khúc ST bị chênh lên thực tế còn ch a đợc biết rõ song ngời ta
cho rằng nguyên nhân chính là do mất điện thế màng lúc nghỉ gây chênh xuống của
đờng đẳng điện (khúc TQ) làm khúc ST chênh lên tơng đối [1]
Trên các chuyển đạo nhìn thẳng vào
vùng bị tổn thơng, sẽ ghi đợc một
chênh lên cao của khúc ST (Hình ảnh
trực tiếp của sóng tổn thơng). ở các
chuyển đạo đối diện, thấy có chênh
xuống thấp của khúc ST (hình ảnh
gián tiếp) (H 4).

Hình 4. Các tác dụng điện học của
sóng "tổn thơng" trên đoạn ST

3) Tác động điện học của tình trạng "thiếu máu cục bộ": TMCB của tổ chức xung
quanh ổ nhồi máu gây đảo chiều sóng T (T âm). Trên các chyển đạo nhìn thẳng vào
vùng bị TMCB, sẽ ghi đợc một sóng T âm, có chiều sâu nhiều hay ít, đối xứng và nhọn
nh hình mũi tên (hình ảnh trực tiếp). Trên các chuyển đạo đối diện, sẽ thấy sóng T dơng tính và nhọn (hình ảnh giáp tiếp) (H5)


6

Hình 5. Tác động điện học của TMCB trên sóng T


7

+ NMCT thành trớc đợc phản ánh ở các chuyển đạo V1->V4
+ NMCT thành bên cao (high lateral wall myocardial infarction) đợc phản ánh
ở các chuyển đạo bên (D1 và aVL). Nếu ổ nhồi máu nằm ở thành bên song
thấp nó sẽ đợc thể hiện thêm ở V5 và V6

Hình 8. Các bề mặt tim và các chuyển đạo đặt "trực tiếp" lên các bề mặt này

2. Các chuyển đạo phản ánh hình ảnh "đảo lại": Để đơn giản hoá có thể coi cả
thành bên và thành trớc nh thành trên (superior wall), điều đó giúp cắt nghĩa tại sao
các dấu hiệu soi gơng của một NMCT thành dới có thể thấy ở một trong các chuyển
đạo trớc tim hoặc ở D1 và aVL. Nh trong H8, các chuyển đạo phản ánh thành trớc và
thành bên đều đối diện với thành dới, vì vậy một NMCT thành trớc hoặc bên có thể có
hình ảnh "soi gơng" ở các chuyển đạo dới (D2,D3 và aVF). Cũng trên H8, khi quan sát
kỹ ranh giới giữa thành trớc và thành bên, ta hiểu tại sao đôi khi các thay đổi dạng "soi
gơng" của một NMCT thành bên lại đợc phản ánh ở các chuyển đạo trớc tim phải
(V1,V2) và ngợc lại
3. Trên lâm sàng NMCT thờng đợc chia thành 2 loại chính là NMCT thành trớc
(anterior) và NMCT thành dới (inferior) hay thành hoành (diaphragmatic)


8

Các đặc điểm của 2 loại NMCT kể trên đợc nêu trong bảng 2. Tuy vậy cần nhớ
là các thay đổi đặc trng của NMCT có thể chỉ xẩy ra ở một số chuyển đạo trớc tim
trong khi các chuyển đạo chi có thể vẫn bình thờng hoặc gần bình thờng
Bảng 2. Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán NMCT cấp


các dấu hiệu dạng soi gơng đợc thấy ở D2,D3 và aVF. Trong NMCT thành bên, các
dấu hiệu trực tiếp thờng đợc thấy nhất ở chuyển đạo D1,aVL và V5,V6, các dấu hiệu
dạng "soi gơng" đôi khi đợc thấy ở chuyển đạo đặt xa bên phải (V1, V3R).
Không một chuyển đạo nào trong số 12 chuyển đạo ĐTĐ thờng quy nhìn thẳng
vào mặt sau của tim, vì vậy, NMCT thành sau "đích thực" th ờng chỉ đợc biểu hiện
bằng các biến đổi dạng "đảo lại" ở các chuyển đạo trớc tim và nhất là ở V1 và V2 với
tăng bất thờng biên độ sóng R
IV. Định khu NMCT
Định khu ổ nhồi máu từ hình ảnh ĐTĐ có thể không chính xác. Tuy vậy, dựa vào
hớng của vector hoại tử bất thờng do vùng cơ tim hoại tử tạo ra có thể giúp phát hiện
vùng cơ tim chính bị tổn hại và sơ bộ đánh giá kích th ớc ổ nhồi máu. Định khu ổ nhồi
máu chủ yếu dựa trên đáng giá các dấu hiệu trực tiếp ghi đợc từ các chuyển đạo nhìn
thẳng vào bề mặt tổn thơng của cơ tim. NMCT thất trái thờng đợc gặp nhất và chẩn
đoán cũng tơng đối thống nhất, trái lại NMCT thất phải và nhĩ rất hiếm khi xẩy ra đơn
lẽ và thờng cho các dấu hiệu biến đổi điện học gây nhiều tranh luận


9
A. Nmct thất trái

1. NMCT thành dới ( hay thành hoành)

H 9A. NMCT thành dới tiến triển cấp tính.
Chú ý các chuyển đạo thành dới. Các thay
đổi dạng soi gơng đợc thấy ở D1, aVL và V1
đến V3

H9B. Cùng BN sau đó 3 ngày. Cũng chú ý
các chuyển đạo thành dới. Dạng tổn thơng
cấp thoái triển thành dạng TMCB (sóng T

Hình 12. NMCT cấp trớc vách đợc phản ánh bằng sóng Q hiện diện từ V1 đến V4. ổ nhồi
máu lan sang thành bên (aVL và D1). Chú ý dấu hiệu soi gơng đợc thấy ở D3 và aVF)


11

Hình 13A. NMCT cấp vùng trớc vách và
NMCT cũ thành dới

H 13B. Cùng BN 1 tuần sau đó. Chú ý dạng
tiến triển của NMCT trớc vách. Hình ảnh
các chuyển đạo thành dới không thay đổi

2.2. NMCT trớc bên
(Antero-lateral)
Các dấu hiệu biến
đổi trực tiếp thể hiện ở I,
aVL, V4,V5 và V6. Đáng
lu ý là các chuyển đạo
ngoại biên có thể không
điển hình
2.3. NMCT trớc rộng
(extensive anterior
ìnfarction )
Các dấu hiệu biến đổi trực
tiếp thể hiện từ V1 đến
V6 .


12

4. NMCT thành sau
NMCT thành sau do tắc
nghẽn ĐMV phải hay một
nhánh của ĐM mũ gây nên
Hình 19. NMCT thành sau


14

Hình 20. NMCT thành sau đích
thực. Chú ý các thay đổi dạng soi
gơng từ V1 đến V4 tức là sóng R
cao, khúc ST chênh xuống và sóng
T cao (Theo Conover M trong
Cardiac arrhythmias exercises in
pattern interpretation 2ed. 1978)

Do không có chuyển đạo nào đặt trực tiếp trên thành sau của tim, chỉ thấy các
biến đổi dạng soi gơng ở chuyển đạo đặt trên vùng đối diện với thành sau. Vì vậy thay
vì thấy một sóng Q bất thờng, ngời ta chỉ thấy sóng R cao và rộng. Thay vì thấy khúc ST
chênh lên , ngời ta lại thấy ST chênh xuống do dòng điện tổn thơng đi về phía đặt điện
cực. Tơng tự sóng T lại trở nên cao nhọn mà không bị âm tính (Hình 20) ở các chuyển
đạo trớc tim phải (V3R, V1,V2) Tơng tự, tăng chiều rộng của sóng R > 0,04 sec ở V1
và V2 có thể đợc chẩn đoán nh một NM thành sau thực sự (Hình 45). Một số tác giả
đa ra các tiêu chuẩn gợi ý để chẩn đoán một NMCT thành sau là:
+ Sóng R ở V1 >= 0,04sec + biên độ sóng R ở V2 lớn hơn biên độ sóng S
+ Một sóng R u thế ở V2 + sóng Q của NMCT thành dới
+ Kết hợp giữa sóng Q NMCT thành dới ở aVF với sóng T dơng ở V1
5. Các vị trí khác
5.1. Nhồi máu mỏm (Apical)

cấp . Chú ý ST chênh xuống T âm biểu hiện ở hầu hết các chuyển đạo ghi, song không thấy
có phối hợp sóng Q hoại tử

1) Nếu các chuyển đạo chi chỉ dẫn một NMCT thành dới song các biển đổi dạng trực tiếp
cũng đợc thấy ở V5 và V6. Khi đó ổ nhồi máu đợc định khu nh một NMCT thành dới lan
sang bên hay NMCT thành dới bên (inferolateral)

Hình 24. NMCT cấp thành dới bên. Chú ý các biến đổi trực tiếp ở D2, D3 và aVF.
Biển đối ST-T ở V6 gợi ý tổn thơng thêm thành bên

2) Nếu cả thành trớc và thành dới của thất trái bị nhồi máu, ổ NMCT trớc dới (anteroinferior) làm biến đổi dạng đạc trng của từng vị trí nhồi máu đơn lẻ


17

Hình 26. NMCT thành trớc-dới Chú ý các biến đổi trực tiếp đợc biểu hiện điển hình ở
chuyển đạo thành trớc (V2-V6) và dới (D2,D3, aVF). Dạng block nhánh phải đợc thấy chỉ
dẫn vách bị tác động. Chú ý có kéo dài rõ rệt khoảng PR (khoảng 0,40 sec) do ổ nhồi máu
tác động tới đờng dẫn truyền

Đôi khi một nhồi máu thành dới xuất hiện trên một quả tim trớc đó đã bị NMCT
thành trớc hay ngợc lại. Trong tình huống này ổ nhồi máu mới gây nên các biến đối đối
lập (hay đảo lại) so với các biến đổi của ổ NMCT trớc đó, kết quả là biến đổi tạo ra có xu
hớng bình thờng hoá đờng ghi làm cho hình ảnh ĐTĐ thu đợc trông có vẻ tốt
hơn đờng ghi trớc đó
Một tác động của cả thành trớc và dới kém hoàn toàn hơn đợc minh hoạ trong
hình 22 đợc gọi là nhồi máu thành dới-mỏm (infero-apical infarction). Với loại nhồi
máu này các biến đổi trực tiếp chỉ thể hiện ở V4 và V5
3) Cùng với thành dới, có thể thấy ổ nhồi máu tác động tới vùng đáy sau (posterobasal)
của thất trái gây nên NMCT thành dới sau (inferoposterior) (Hình 27). Tác động trực

V1 tới V6, I, aVL
V1 tới V6; II,III, aVF, I, aVL


18

Hình 27. NMCT thành dới-sau cấp. Hai ĐTĐ 12 chuyển đạo ghi trong vòng 24h cho thấy
tiến triển của các thay đổi trực tiếp ở chuyển đạo thành dới (2,3 aVF) và các biến đổi dạng
soi gơng ở V1 và V2. Chú ý tới sóng R nổi trội một cách bất thờng ở V1 và V2. Biên độ sóng
R này tăng gấp đôi ở đờng ghi thứ hai sau đó một ngày

B. Nhồi máu cơ tim thất phải
Chênh lên rõ rệt của ST ở chuyển đạo V4R trên BN bị NMCT thành dới đợc
nhiều tác giả cho là tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT thất phải. Thực thế, ST chênh lên >
1mm ở bất kỳ một chuyển đạo nào từ V4R đến V6R đợc nhận định là có độ nhậy và độ
đặc hiệu tới 90% trong chẩn đoán NMCT thất phải
Bên cạnh đó một loạt các tiêu chuẩn khác đợc gợi ý nh
- Chênh lên của V4R cao hơn so với V1 và V2
- ST chênh lên ở V1 đi kèm với ST chênh xuống V2 hay
- Mức chênh xuống của ST ở V2 ít hơn 50% mức chênh lên ở aVF....
ST chênh lên ở V4R không những là một chỉ dẫn nhậy cho NMCT thất phải mà
nó còn giúp phát hiện tình trạng tắc nghẽn ĐMV phải, đồng thời giúp nhận diện một
nhóm nhỏ BN có nguy cơ cao xuất hiện tình trạng block nhĩ thất nặng. Tuy vậy quá tin
vào tiểu chuẩn chênh lên của ST ở V4R để chẩn đoán NMCT thất phải có thể dẫn tới
nguy cơ chẩn đoán dơng tính giả NMCT thất phải do khoảng 10% NMCT thất trái cũng
thấy có dấu hiệu này
Có một số nhỏ NMCT thất phải gây chênh lên của ST ở các chuyển đạo vùng trớc tim trái (V2-V4) song không đi kèm với xuất hiện sóng Q. Trong trờng hợp này,
chênh lên của ST cao nhất ở V1 và V2 và giảm dần sang bên trái; Trái lại trong NMCT
thành trớc thất trái, chênh lên của ST thờng thấy ít nhất ở V1 và tăng dẫn sang phía
V5,V6 [1]

này bị hoại tử ghi đợc một sóng T dơng tính và cao thêm lên so với bình thờng
(Hình 15, 29). Giai đoạn này rất ngắn (kéo dài từ vài phút tới vài giờ) và nhiều khi bị bỏ
qua.


20

Hình 29. NMCT cấp vùng trớc rộng. (a) có lẽ có hemiblock trớc trái ở các chuyển đạo chi
với ST chênh lên rất cao và sóng T cao ở các chuyển đạo trớc tim. (b) sau đó 2 ngày, cho thấy
cong vồng của khúc ST và sóng T âm sâu, trong khi đó sóng R bị thu nhỏ lại ở V1-V2. Sóng
Q hoại tử tồn tại tới tận V6

Sóng T cao lên bắt thờng xảy ra ở giai đoan rất sớm của nhồi máu thành trớc dễ
bị nhầm với sóng T cao xẩy ra muộn ở các chuyển đạo đặt đối diện với vùng nhồi máu.
Vì vậy một NMCT thành trớc ở giai đoạn sớm có thể bị chẩn đoán nhầm là NMCT thành
dới. Đôi khi sóng T cao này đi kèm với chênh xuống rõ rệt của khúc ST và tất nhiên
khi đó trông lại càng giống với dạng "đảo lại" của NMCT thành dới . Làm tăng thêm
nguy cơ nhầm lẫn tơng tự là một sóng T cao đôi khi đợc thấy nh biểu hiện sớm của
NMCT thành dới. Trong trờng hợp này, sóng T cao đợc coi nh biểu hiện của thiếu
máu cục bộ ở thành dới ở giai đoạn rất sớm, trớc khi NMCT thực sự xẩy ra. Tơng tự,
thấy sóng T cao tồn tại trong nhiều giờ không phải là hiếm gặp ở các bệnh nhân bị cơn
đau thắt ngực
2. Dòng điện tổn thơng xuất hiện trong giai đoạn cấp của NMCT (trong vòng 2448h) làm khúc ST chênh lên cao (dạng sóng tổn thơng dới thợng tâm mạc). Biến đổi
của khúc ST xuất hiện sớm và có tính chất tiến triển.


21

Hình 30. (A) Giai đoạn sớm của NMCT thành trớc cấp. ST chênh lên với mất dạng cong
bình thờng của nó, thể hiện rõ ở các chuyển đạo trớc tim, chênh xuống đảo lại nhẹ đợc thấy

ở các chuyển đạo cho
hình ảnh trực tiếp của ổ
nhồi máu, khúc ST
(dạng sóng tổn thơng)
ngày một chênh cao lên
và sau đó dần trở lại đờng đẳng điện (thờng
vào tuần thứ 3), cùng
lúc đó sóng T (dạng
sóng thiếu máu cục bộ)
ngày càng trở nên âm
tính sâu hơn và tạo
nên một sóng dạng đặc
trng đối xứng và nhọn
nh hình mũi tên (sóng
TMCB của
Pardee).
Cuối cùng sau nhiều
tuần hoặc nhiều tháng
tiến triển sóng T nông
dần và cuối cùng trở lại
dạng bình thờng.

Hình 32A. NMCT trcớc vách cấp. Khúc ST chênh lên từ V2 đến V6 với mất tiến triển bình
thờng của sóng R ở các chuyển đạo trớc tim

C. Giai đoạn sẹo nhồi máu
Các thay đổi của ST mang tính chất tạm thời, các thay đổi của sóng T kéo dài
hơn . Sóng Q thờng vẫn tiếp tục tồn tại một khi đã xuất hiện nh một bằng chứng vĩnh
viễn của sẹo nhồi máu. Tuy vậy ngay khi sóng q hoại tử đợc xác định chắc chắn ở giai
đoạn cấp của NMCT cũng có thể giảm dần hoặc thậm chí biến mất hoàn toàn. Thực

thay đổi tiến triển qua nhiều ngày theo dõi liên tục là bằng chứng thuyết phục cho tình
trạng cấp tính


24

VI. Tiêu chuẩn QRS để ớc tính kích thớc ổ nhồi máu
Một BN có thể bị chỉ bị một ổ nhồi máu duy nhất với kích thớc thay đổi song
cũng có thể bj nhiều ổ nhồi máu. Selvester và cs đã đa ra một phơng pháp để ớc tính tổng
phần trăm khối cơ thất trái bị nhồi máu bằng cách sử dụng một hệ thống cho điểm theo
độ nặng. Hệ thống cho điểm QRS của Selvester bao gồm 54 tiêu chuẩn thu từ 10 trong
số 12 chuyển đạo chuẩn với độ cho điểm biến đổi từ 1 điểm đến 3 điểm đối với một tiêu
chuẩn [6] (Bàng 4.)

Bảng 4. Hệ thống cho điểm QRS gồm 32 điểm, 54 tiêu chuẩn hoàn
chỉnh
(Theo Selvester RH. Wagner GS, Hindman NB. The development and application of
the Selvester QRS scoring system for estimating myocardial infact size. Arch Intern
Med 1985:145:1878. Copyright 1985. American Medical Association)


25

* Khi thấy có trên 1 tiêu chuẩn trong bảng thoả mãn, chọn tiêu chuẩn có số điểm cao nhất.
Notched R có nghĩa là sóng R có móc xẩy ra trong khoảng 0,4 sec đầu tiên của phức bộ

VII. NMCT và Block nhánh
Một điều thờng đợc thừa nhận là NMCT có thể bị che lấp hoàn toàn khi có
mặt một block nhánh. Ngời ta có thể gặp các tình huống sau:
A. BlocK nhánh trái