BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

DƢƠNG THỊ THANH

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN
SỬ DỤNG CARBAPENEM VÀ ÁP DỤNG
MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA
DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

DƢƠNG THỊ THANH

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN
SỬ DỤNG CARBAPENEM VÀ ÁP DỤNG
MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA
DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN

thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An đã tạo
điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài. Cuối cùng, tôi vô
cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, ngƣời thân và bạn bè, những ngƣời đã luôn bên cạnh tôi,
động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và trong học tập.
Hà Nội, tháng 3 năm 2016
Học Viên
Dƣơng Thị Thanh


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
ADR

Diễn giải
Adverse Drug Reaction
Phản ứng có hại của thuốc

BN

Bệnh nhân

DDD/1000 PD

Defined Daily Doses per 1000 patients day
Liều xác định hằng ngày trên 1000 ngày bệnh

DRP

Drug-related problem


Yes
Có


DANH MỤC CÁC BẢNG

STT

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1.

Số lƣợng sử dụng kháng sinh carbapenem trong thời gian khảo sát ......... 27

Bảng 3.2.

Số bệnh nhân sử dụng carbepenem và số bệnh nhân vào nghiên cứu ....... 28

Bảng 3.3.

Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu trong thời gian khảo sát .................. 29

Bảng 3.4.

Phân loại DRPs phát hiện đƣợc trong thời gian 1 tháng............................ 30

Bảng 3.5.

Biểu đồ 1.1. Quy trình thực hiện can thiệp dƣợc lâm sàng ............................................. 7
Biểu đồ 1.2. Tiến trình phân nhóm DRP ........................................................................ 8
Hình 2.1.

Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung..................................................... 17

Hình 2.2.

Sơ đồ mô tả các giai đoạn đánh giá DRP trong nghiên cứu ..................... 24

Hình 3.1.

Vị trí kháng sinh carbapenem trong lựa chọn điều trị .............................. 36

Hình 3.2.

Phối hợp kháng sinh carbapenem trong điều trị ....................................... 37

Hình 3.3.

DDD/1000 PD carbapenem của khoa Ngoại tiêu hóa theo thời gian ....... 39

Hình 3.4.

DDD/1000 PD carbapenem của khoa HSNK theo thời gian .................... 40


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong bốn thập kỷ gần đây, thực hành dƣợc đã có những bƣớc phát triển to
lớn. Tại nhiều cơ sở điều trị, vai trò của ngƣời dƣợc sỹ đang chuyển từ chủ yếu là


1.

Phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh carbapenem tại
Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

2.

Triển khai một số biện pháp can thiệp dược lâm sàng

3.

Đánh giá hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng đã được thực hiện.
Kết quả của đề tài sẽ giúp cải thiện chất lƣợng sử dụng kháng sinh và gợi ý

một số biện pháp nâng cao năng lực hoạt động của dƣợc sĩ lâm sàng.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. CÁC VỀ ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC
1.1.1. Định nghĩa
Khái niệm chăm sóc dƣợc “pharmaceutical care” xuất hiện vào những năm
1990 khi đƣợc Hepler và Strand đề cập và vài năm sau chăm sóc dƣợc đƣợc xem
nhƣ là một quá trình cải thiện chất lƣợng đƣợc thực hiện bởi các chuyên gia nhằm cải
thiện hiệu quả điều trị của thuốc. Trong quá trình cải thiện chất lƣợng, các nguyên nhân
dẫn tới vấn đề liên quan đến điều trị bằng thuốc đƣợc xác định và chỉnh sửa. Nhằm tối
ƣu hóa hiệu quả đầu ra của đợt điều trị và chăm sóc dƣợc, khái niệm các vấn đề liên quan
đến sử dụng thuốc (Drug related problem - DRP) ra đời [44].

Sai thuốc
Liều không chính xác
Dạng bào chế không chính xác
Chống chỉ định
Không đúng chỉ định
Các vấn đề khác

Liều dùng

Liều cao
Liều thấp
Chỉ dẫn liều không rõ hoặc không chính xác
Các vấn đề khác

Tuân thủ điều trị

Điều trị không đầy đủ
Điều trị quá dài
Điều trị thất thƣờng
Lạm dụng thuốc
Sai đƣờng dùng của dạng bào chế
Các vấn đề khác

Điều trị không đầy đủ

Không đƣợc điều trị đầy đủ
Không đƣợc điều trị
Không đƣợc điều trị dự phòng
Các vấn đề khác


ruột thừa có biến chứng và viêm phúc mạc), viêm màng não, nhiễm khuẩn da và mô
mềm có biến chứng gây ra bởi các vi khuẩn nhạy cảm. Ertapenem đƣợc FDA cấp
phép cho chỉ định nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng, nhiễm khuẩn da và cấu trúc
da có biến chứng bao gồm nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đƣờng mà không mắc
viêm tủy xƣơng, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu có
biến chứng bao gồm viêm bể thận, nhiễm khuẩn vùng chậu cấp tính bao gồm viêm
nội mạc tử cung sau sinh, nhiễm trùng sau phá thai và sau phẫu thuật phụ khoa.
Hiện nay việc sử dụng không hợp lý nhóm thuốc này đang trở nên phổ biến
[20], [38], [24]. Khi thuốc đƣợc dùng không đúng chỉ định hoặc thời gian dùng
thuốc không hợp lý có thể dẫn đến các tác dụng không mong muốn nhƣ động kinh,
bội nhiễm, chóng mặt, ngứa, hạ huyết áp. Khi liều dùng không phù hợp hay không
đƣợc hiệu chỉnh liều có thể dẫn tới điều trị không đầy đủ, do đó giảm đáp ứng điều
trị hoặc quá liều [14].
Một vấn đề khác của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là dẫn tới vi
khuẩn kháng thuốc. Các báo cáo cho thấy hiện tƣợng kháng carbapenem xảy ra đối
với nhiều vi khuẩn Gram âm, gồm Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia,
Acinetobacter species, Proteus species, Serratia marcescens, Enterobacter sp., và
Klebsiella pneumoniae [48].

5


Hơn nữa, do các thuốc nhóm carbapenem có giá thành cao, việc sử dụng
không hợp lý các thuốc này làm tăng chi phí thuốc của bệnh viện.
Chính vì vậy việc đánh giá sử dụng hợp lý nhóm thuốc này đƣợc thực hiện
tại nhiều quốc gia trên thế giới và cả ở Việt Nam. Các vấn đề liên quan đến thuốc
trong các nghiên cứu bao gồm chỉ định thuốc, liều dùng, khoảng thời gian điều trị,
đáp ứng điều trị, tác dụng không mong muốn [21], [24], [13].
1.3. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG
1.3.1. Định nghĩa

vấn đề liên quan đến thuốc.

6


1.3.2. Qui trình thực hiện can thiệp dƣợc lâm sàng:
Quy trình can thiệp dƣợc lâm sàng đƣợc tiến hành hành theo các bƣớc sau:

Tham khảo các quy trình chuẩn

Xác định DRP

Thực hiện can thiệp dƣợc lâm sàng

Hệ thống hóa dữ liệu can thiệp

Theo dõi can thiệp
Đánh giá can thiệp
Biểu đồ 1.1. Quy trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng
Tham khảo các tài liệu chuẩn để thực hiện can thiệp dược lâm sàng: Dƣợc
sỹ phải có nhận thức tổng quát về các quy trình thực hành chuẩn. Các quy trình này
không thể áp dụng riêng biệt, cứng nhắc mà phải tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể.
Quy trình chuẩn hợp lý có thể đƣợc sử dụng nhƣ một công cụ để tự đánh giá kiểm
tra chất lƣợng cho các dƣợc sỹ trong việc cải thiện hoạt động chuyên môn đã thực
hiện [36].
Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc: Theo Hội dƣợc sỹ Úc, DRP đƣợc
phân loại thành 8 nhóm và tiến trình phân nhóm DPR phát hiện đƣợc nhƣ sau:

7



Tuân thủ điều trị

Y

N
N

Điều trị không
đầy đủ

Y

BN yêu cầu thông tin
về phác đồ hay tình
trạng bệnh?

Y
BN có dấu hiệu hoặc
triệu chứng, nguy cơ?

Giám sát điều trị

Cần điều trị hiệu quả
hơn hoặc bổ sung điều
trị?

Y

N


N

Biểu đồ 1.2. Tiến trình phân nhóm DRP [36]
Ghi chú: N (No): Không; Y (Yes): Có

8


Thực hiện can thiệp dược lâm sàng: Việc thực hiện các can thiệp dƣợc lâm
sàng phải đảm bảo tính riêng tƣ và bảo mật cho bệnh nhân, đặc biệt là các thông tin
liên quan đến hoạt động chuyên môn [36]. Các can thiệp dƣợc lâm sàng có thể tiến
hành hƣớng tới nhóm đối tƣợng là các cán bộ y tế hoặc bệnh nhân. Biện pháp cụ thể
thực hiện can thiệp đƣợc trình bày ở phần sau.
Hệ thống hóa dữ liệu can thiệp: Các thông tin về phân loại DRP đƣợc lƣu lại
ngắn gọn súc tích bằng hệ thống lƣu trữ điện tử hoặc văn bản. Việc lƣu trữ phải đảm
bảo tính bảo mật.
Theo dõi can thiệp: Các can thiệp thực hiện đều phải đƣợc lƣu bằng hệ thống
điện tử hoặc văn bản. Cần tiến hành thƣờng xuyên công tác đánh giá khảo sát can
thiệp để đảm bảo chất lƣợng của can thiệp đã thực hiện. Các lƣu ý trên lâm sàng sau
can thiệp cũng nên đƣợc ghi lại, đặc biệt là ở các khoa yêu cầu hoạt động dƣợc lâm
sàng. Các lƣu ý liên quan đến hiệu quả của can thiệp cũng nên đƣợc thêm vào khi
can thiệp kết thúc.
Đánh giá can thiệp: Việc đánh giá can thiệp giúp xác định đƣợc xu hƣớng
cải thiện, từ đó đƣa ra hành động nhằm giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc.
1.3.3. Phân nhóm các hình thức can thiệp lâm sàng
Các chiến lƣợc can thiệp lâm sàng nhằm tăng cƣờng sử dụng thuốc hợp lý có
thể đƣợc chia thành 3 loại [19]:
- Chiến lƣợc giáo dục: nhằm cung cấp thông tin, thuyết phục đối tƣợng can thiệp.
- Chiến lƣợc quản lý: nhằm mục đích cơ cấu và định hƣớng cho quyết định

các bản in thông tin nhƣ thƣ ngỏ, thông tin gửi bác sỹ hay tờ hƣớng dẫn sử dụng tại
các nƣớc đang phát triển [26].
Tổ chức hội thảo, tập huấn: Tổ chức các buổi hội nghị, hội thảo hoặc làm
việc nhóm có sự tham gia của cán bộ y tế. Những buổi làm việc này có thể diễn ra
tại nơi làm việc, trong bệnh viện [47], [17].
Lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ: Các thành viên tham gia thảo luận để đảm bảo
là họ đồng ý vấn đề lâm sàng đƣợc chọn là quan trọng và hƣớng tới quản lý, giám
sát vấn đề đó [47].
Thăm viếng có chủ đích: Ngƣời đƣợc đào tạo thăm viếng nhằm cung cấp
thông tin cho ngƣời kê đơn [47], [17].
Can thiệp dựa vào quan điểm của nhà lãnh đạo: Can thiệp dựa vào sự ảnh
hƣởng về quan điểm điều trị của các chuyên gia đƣợc tin tƣởng và tín nhiệm tới các
cán bộ y tế khác [47],[17].

10


Can thiệp qua trung gian bệnh nhân: Can thiệp làm thay đổi hành vi kê đơn
của bác sỹ do các thông tin trực tiếp từ bệnh nhân (có thể từ nhiều nguồn khác nhau
nhƣ: thông qua mail cho bệnh nhân, bệnh nhân nhận đƣợc tƣ vấn từ những ngƣời
khác, thông tin lâm sàng mới của bệnh nhân) [47], [17].
Khảo sát và phản hồi: Bất kỳ bản thu thập thông tin trong một khoảng thời
gian nhất định, có thể có hoặc không có can thiệp lâm sàng. Thông tin này có thể
đƣợc thu thập từ hồ sơ bệnh án, từ dữ liệu máy tính hoặc từ bệnh nhân, quan sát trực
tiếp trên bệnh nhân,...[47], [17].
Nhắc nhở: Bệnh nhân hay các thông tin đặc biệt đƣợc nhắc nhở trực tiếp
hoặc thông qua giấy hoặc thông qua máy tính với mục đích gợi nhớ cho cán bộ y tế
về việc thực hiện hành động lâm sàng [47], [17].
Quảng bá: (hay là tailored) sử dụng một buổi phỏng vấn cá nhân, thảo luận
nhóm hoặc cuộc khảo sát nhằm vào nhà cung cấp để xác định đƣợc rào cản dẫn đến

Hạn chế bằng cách loại bỏ (Ví dụ: loại bỏ các thuốc kháng sinh bị hạn chế ra
khỏi tủ thuốc, danh mục thuốc).
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới:
Khi các bằng chứng về việc sử dụng kháng sinh tăng lên và có 1/3 trong
số đó kê đơn mà không dựa trên các hƣớng dẫn điều trị [24], đã có rất nhiều hình
thức can thiệp dƣợc lâm sàng đƣợc thực hiện nhằm cải thiện thực hành kê đơn
kháng sinh.
Gần đây, năm 2013, tổ chức hoạt động công ích quốc tế về y khoa Cochrane
Collaboration đã cập nhật thống kê các nghiên cứu trên thế giới nhằm đánh giá ảnh
hƣởng của các can thiệp dƣợc lâm sàng đến hành vi kê đơn của các bác sỹ [19]. Hầu
hết các can thiệp hƣớng đến hành vi kê đơn kháng sinh (80/95 can thiệp, chiếm
84%) cụ thể là các vấn đề lựa chọn kháng sinh, thời gian bắt đầu sử dụng kháng
sinh và đƣờng dùng thuốc. Các can thiệp còn lại hƣớng tới mục tiêu thay đổi quyết
định điều trị kháng sinh và thời gian điều trị cho bệnh nhân. Có 76 can thiệp có đầy
đủ dữ liệu đáng tin cậy để đánh giá ảnh hƣởng của can thiệp đến hành vi kê đơn
kháng sinh của bác sỹ, gồm 44 can thiệp giáo dục tuyên truyền, 24 can thiệp hạn
chế tiếp cận và 8 can thiệp quản lý.
Can thiệp giáo dục, tuyên truyền: có trung bình 42,3% thay đổi trong hành vi
kê đơn trong các nghiên cứu theo chuỗi thời gian gián đoạn; 31,6% thay đổi trong
các nghiên cứu theo chuỗi thời gian gián đoạn có đối chứng; 17,7% thay đổi ở các

12


nghiên cứu trƣớc-sau có đối chứng; 3,5% thay đổi trong các nghiên cứu cụm nghiên
cứu ngẫu nhiên có đối chứng; 24,7% thay đổi trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có
đối chứng. Các hình thức can thiệp cụ thể đƣợc áp dụng trong các nghiên cứu là:
cung cấp tài liệu dạng bản in hoặc thông qua tổ chức hội thảo, nhắc nhở, khảo sát và
phản hồi, thăm viếng có chủ đích. Các nghiên cứu hầu hết sử dụng nhiều hình thức

thiệp trên lâm sàng và giảm tỷ lệ các sai sót liên quan đến kê đơn hay sử dụng thuốc
[39]. Các nghiên cứu cũng chứng minh đƣợc hoạt động dƣợc lâm sàng có tác động
tích cực về mặt kinh tế thông qua việc giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm
viện [23].
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Trong những năm gần đây, hoạt động dƣợc lâm sàng tại Việt Nam đang ngày
càng đƣợc đẩy mạnh. Nhiều đề tài nghiên cứu đƣợc thiết kế theo hƣớng can thiệp và
đánh giá can thiệp nhằm mục đích tăng cƣờng sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu
quả kinh tế. Biện pháp can thiệp có thể là xây dựng các bộ dữ liệu hoặc bộ tiêu chí
trong sử dụng thuốc, ví dụ nhƣ đề tài “đánh giá thông tin về tƣơng tác của thuốc
điều trị ung thƣ sử dụng tại Viện huyết học và truyền máu trung ƣơng trong các cơ
sở tra cứu thông thƣờng” đã xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý của
thuốc điều trị ung thƣ sử dụng tại Viện, hay là đề tài “xây dựng bộ tiêu chí và bƣớc
đầu áp dụng để đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện trung ƣơng
quân đội 108” [7], [9]. Các đề tài can thiệp dƣợc lâm sàng nhƣ “đánh giá tác
động của can thiệp dƣợc lâm sàng trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch
Mai” của tác giả Đỗ Thị Hồng Gấm, “xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng
thuốc thông qua hoạt động thực hành dƣợc lâm sàng tại khoa mũi xong bệnh
viện Tai mũi họng trung ƣơng” của tác giả Phạm Thị Thùy An [8], [1]. Các đề tài
này đều cho thấy hiệu quả tích cực của các biện pháp can thiệp dƣợc lâm sàng
trên thực tế điều trị.
Kháng sinh carbapenem cũng đã đƣợc lựa chọn để tiến hành nghiên cứu. Các
tác giả Nguyễn Thị Lệ Minh và Nguyễn Thị Lệ Thủy đã xây dựng bộ tiêu chí sử
dụng carbapenem tại bệnh viện Bạch Mai. Tác giả Nguyễn Thị Lệ Minh đã cho thấy
84,3% bệnh nhân có chỉ định carbapenem phù hợp hoặc phù hợp một phần; 86,3%
bệnh nhân đƣợc sử dụng liều phù hợp với khuyến cáo; có 68,8% bệnh nhân đƣợc
đánh giá chức năng thận trƣớc khi dùng carbapenem trong đó có trên 50% số bệnh
nhân cần hiệu chỉnh liều [9].

14

khác. Vì vậy, thời gian hoạt động dƣợc lâm sàng chƣa nhiều và phụ thuộc vào từng

15


thời điểm trong năm. Trƣớc thời điểm 01/7/2015, hoạt động dƣợc lâm sàng chủ yếu
là các công tác nhƣ: chấm hồ sơ bệnh án và bình bệnh án theo lịch của Bệnh viện,
dƣợc sĩ lâm sàng hoạt động tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc và quản lý sử
dụng thuốc thông qua việc đi các khoa lâm sàng để phát hiện các vấn đề liên quan
đến sử dụng thuốc hàng tuần. Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, có 03 dƣợc sĩ
lâm sàng (sau đây gọi là nhóm nghiên cứu) hoạt động tuy nhiên ngoài việc triển
khai các can thiệp trong đề tài thì còn tham gia công tác đấu thầu và thực hiện các
hoạt động thƣờng quy của tổ dƣợc lâm sàng theo lịch của Bệnh viện.
Đề tài thực hiện can thiệp các biện pháp dƣợc lâm sàng trên hai khoa Hồi sức
ngoại khoa và Ngoại tiêu hóa. Tại thời điểm nghiên cứu, khoa Hồi sức ngoại khoa
có 05 bác sĩ điều trị với 10 giƣờng bệnh, công suất sử dụng giƣờng bệnh dao động
từ 120-150%. Khoa Ngoại tiêu hóa có 08 bác sĩ điều trị tại thời điểm nghiên cứu với
50 giƣờng bệnh, thực kê từ 60-80 giƣờng.

16


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu chung đƣợc trình bày nhƣ hình 2.1 nhƣ sau:
Mục tiêu 1: Phát hiện DRPs toàn viện

Bộ tiêu chí dự kiến

Mục tiêu 2, 3: Can thiệp và đánh giá


01/11/15
Can thiệp:
Xây dựng BTC

01/11/15

01/10/15
01/10/15
DRPs
sau
can thiệp
xây dựng
BCT
DRPs sau
01/12/15
can
thiệp
xây dựng
DRPs sau
BCT
01/12/15
can thiệp
DLS tại
khoa

Giai đoạn 2

Can thiệp:
Xây dựng BTC


DRPs
sau
can thiệp
Hình
2.1.
DLS
tại Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung
31/01/16
khoa

17

DRPs sau
can
thiệp
01/01/16
DLS tại
khoa
31/01/16
31/01/16

Giai đoạn 2

Can Thiệp


2.1. PHÁT HIỆN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG CARBAPENEM
TRƢỚC CAN THIỆP
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân có sử dụng các hoạt chất nhóm carbapenem trong thời gian từ


-

Bệnh lý nhiễm khuẩn.

-

Đánh giá sử dụng thuốc để xác định các DRP về:
+ Lựa chọn thuốc.
+ Liều dùng

18


+ Cách dùng.
+ Giám sát điều trị.
2.1.4. Phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc
2.1.4.1. Công cụ đánh giá
Sử dụng bộ tiêu chí sử dụng thuốc dự kiến dựa trên các tài liệu cập nhật hiện
có, đƣợc sử dụng phổ biến trong bệnh viện:
-

Tờ hƣớng dẫn sử dụng của nhà sản xuất (Hƣớng dẫn sử dụng của các thuốc
Meronem (meropenem), Tienam (imipenem/cilastatin), Invanz (ertapenem)
[2], [11], [10].

-

Antibiotic essential 2013 [18].


Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc với chỉ định
không phù hợp (không đƣợc đề cập trong các tài liệu tham
khảo)

Chống chỉ định

Vấn đề xảy ra khi thuốc đƣợc chỉ định cho bệnh nhân thuộc
nhóm đối tƣợng trong phần chống chỉ định/ khuyến cáo
không dùng.

19