i

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TẾ TRUNG ƯƠNG
--------------------*---------------------

NGUYỄN THỊ MINH HIẾU

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG
TRONG THỰC HÀNH XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HÔ
HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI HUYỆN BA VÌ VÀ ĐAN PHƯỢNG, HÀ NỘI
Chuyên ngành:
Mã số:

Y tế Công cộng
62.72.76.01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

1. TS. Nguyễn Hoàng Long
2. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng

HÀ NỘI – 2012



Công trình này được thực hiện với sự hỗ trợ về tài chính của Viện Sức
khỏe Môi trường và Phát triển và Viện Phát triển Sức khỏe Cộng đồng-Light.
Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Ban lãnh đạo và các cán
bộ của hai Viện trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Luận án này chỉ có thể thành công với sự ủng hộ nhiệt tình của lãnh
đạo, đồng nghiệp và toàn thể cộng đồng tại địa bàn nghiên cứu: Trung tâm Y
tế huyện Ba Vì, Trung tâm Y tế huyện Đan Phượng, Ủy ban nhân dân và trạm
y tế của mười xã nghiên cứu thuộc huyện Ba Vì và Đan Phượng. Các kết quả
trong luận án này đã không thể có được nếu không có sự tham gia nhiệt tình
của các bà mẹ, người bán thuốc, cán bộ y tế tuyến cơ sở trong suốt quá trình
xây dựng, triển khai can thiệp và cung cấp những ý kiến, kinh nghiệm quý
báu cho đề tài.
Tôi xin chân thành cám ơn ban lãnh đạo và đồng nghiệp của Viện
Chiến lược và Chính sách Y tế đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, chồng và hai con tôi đã luôn là nguồn
động viên và hỗ trợ tinh thần cho tôi trong suốt những năm học tập và nghiên
cứu để hoàn thành luận án.
Tác giả luận án


iv

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ............ 3
1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ .. 5
1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ ........................................... 5
1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ ..... 5

2.5.5. Biện pháp khống chế sai số ............................................................. 41
2.5.6. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................... 42
2.6. Xây dựng và triển khai can thiệp...................................................... 44
2.6.1. Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng mô hình can thiệp ............................ 44
2.6.2. Nội dung can thiệp .......................................................................... 45
2.6.3. Đối tượng thực hiện can thiệp ......................................................... 45
2.6.4. Tài liệu can thiệp ............................................................................. 46
2.6.5. Tổ chức triển khai can thiệp ............................................................ 47
2.6.6. Các chỉ số đánh giá can thiệp .......................................................... 51
2.7. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 53
CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 54
3.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ ............................................................ 54
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng bà mẹ ............................................. 54
3.1.2. Hiệu quả của can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ ...................... 55
3.1.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ...................... 62
3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế. ................................................... 68
3.2.1. Đặc điểm của đối tượng cán bộ y tế................................................. 68
3.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế ..................... 69
3.2.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế .............. 77
3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc. .............................. 82
3.3.1. Đặc điểm của đối tượng người bán thuốc ........................................ 82
3.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc ............. 83
3.3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của người bán thuốc ............ 87
3.4. Tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp qua ý kiến của đối
tượng nghiên cứu ...................................................................................... 90
3.4.1. Can thiệp cho bà mẹ ........................................................................ 90
3.4.2. Can thiệp cho cán bộ y tế ................................................................ 92

vii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CBYT

Cán bộ y tế

CSHQ

Chỉ số hiệu quả

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

KS

Kháng sinh

NKHHCT

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

SCT

Sau can thiệp

TCT


Trang

2.1

Nội dung và thời gian can thiệp ……………………………………...

34

2.2

Danh sách các cặp xã trong mẫu nghiên cứu…………………………

38

3.1

Một số đặc điểm nhân khẩu học của bà mẹ ………………………….

54

3.2

Một số đặc điểm hộ gia đình của bà mẹ ………………………..........

55

3.3

So sánh số lượng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám bà mẹ biết
trước-sau can thiệp……………………………………………………


3.8

So sánh thực hành xử trí trẻ có dấu hiệu cần đi khám của bà mẹ
trước-sau can thiệp……………………………………………………

63

3.9

So sánh thực hành dung KS cho trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp….

65

3.10

So sánh thực hành mua thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trướcsau can thiệp…………………………………………………………..

66

3.11

So sánh thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp……...

67

3.12

Một số đặc điểm của đối tượng CBYT…………………...…………..


STT

Nội dung bảng

Trang

3.17 So sánh kiến thức hẹn tái khám của CBYT trước-sau can thiệp……..

77

3.18 So sánh thực hành hỏi xác định dấu hiệu bệnh của CBYT trước-sau
can thiệp………………………………………………………………

78

3.19 So sánh thực hành thăm khám của CBYT trước-sau can thiệp………

79

3.20 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau
can thiệp………………………………………………………………

80

3.21 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh đủ ngày, đúng loại trước-sau
can thiệp………………………………………………………………

80

3.22 So sánh thực hành tư vấn sau khám bệnh trước-sau can thiệp……….


3.29 Đánh giá của bà mẹ về tính khả thi và duy trì của can thiệp………

90

3.30 Đánh giá của CBYT về tính khả thi và duy trì của can thiệp………...

92

3.31 Đánh giá của người bán thuốc về tính khả thi, duy trì của can thiệp…

94


x

DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

Nội dung hình

Trang

3.1 So sánh kiến thức về tái khám của bà mẹ trước-sau can
thiệp………………………………………………………………

61

3.2 So sánh cách xử trí trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước- sau can
thiệp………………………………………………………………

89


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh gây mắc và tử vong
cao nhất cho trẻ dưới 5 tuổi [140]. Hàng năm có khoảng 150 triệu lượt mắc và
2 triệu trẻ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, cao hơn tổng số ca tử
vong do cả ba bệnh AIDS, sốt rét và sởi cộng lại [132]. Hầu hết (99%) trường
hợp tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở các nước đang phát triển [98].
Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu
gây gánh nặng bệnh tật và đứng thứ ba gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [49].
Nghiên cứu năm 2003 cho thấy việc chậm trễ trong tiếp cận dịch vụ y tế và
không được điều trị đúng là hai nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính. Trong số tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính có
48% không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [16].
Từ năm 1982, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chương trình Phòng
chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Toàn cầu [105]. Đến năm 2009, do viêm
phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi nên
Tổ chức Y tế Thế giới một lần nữa lại khởi xướng Kế hoạch Toàn cầu Phòng
và Kiểm soát Viêm phổi (GAPP).
Chương trình Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Quốc gia Việt
Nam, trong 10 năm, đã triển khai nhiều biện pháp can thiệp và tập trung vào
hệ thống y tế công [7]. Sau nhiều năm triển khai, tỷ lệ tử vong do nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính đã giảm, nhưng tần suất mắc bệnh còn cao. Ước tính
mỗi năm, trung bình mỗi trẻ mắc khoảng từ 4 đến 6 lượt nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính các thể [14]. Trong khi đó việc dùng thuốc điều trị nhiễm khuẩn hô
hấp cấp tính thiếu an toàn xảy ra khá phổ biến. Điều tra tình hình dùng thuốc
cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho thấy có tới 60,1% sử dụng kháng


3

Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
 Trên thế giới
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) chiếm khoảng một nửa số ca
mắc bệnh của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới với tần suất mắc trung bình từ 4 đến
9 lần/trẻ/năm [142]. Các nước càng chậm phát triển, có mức thu nhập và trình
độ học vấn của người dân càng thấp thì tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT
càng cao [103]. Tần suất NKHHCT của trẻ dưới 1 tuổi ở Mỹ là 4,5
lần/trẻ/năm. Trong khi đó tại Guatemala là 8,3 lần/trẻ/năm hay ở Nigeria là
7,5 lần/trẻ/năm [135].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy số trẻ đi khám và nhập viện vì
NKHHCT cũng chiếm tỷ lệ cao. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG) cho thấy tỷ lệ trẻ đi khám do NKHHCT chiếm hơn 1/3 tổng số
lượt khám cho trẻ dưới 5 tuổi và trên 30% trẻ phải nhập viện nguyên nhân do
NKHHCT [90], [102].
Không chỉ chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao, NKHHCT còn là nguyên nhân
chủ yếu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện. Cứ 2 đến 3 trẻ tử vong thì
có 1 trẻ tử vong do NKHHCT. Theo TCYTTG, viêm phổi là nguyên nhân
hàng đầu (chiếm 19%), cao hơn cả tiêu chảy (18%), sốt rét (8%) hoặc nhiễm
khuẩn sơ sinh (10%) gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [103].
Có tới 90% ca tử vong do NKHHCT ở các nước đang phát triển [90]. Tại
Bangladesh, năm 2002, mỗi ngày có gần 400 trẻ tử vong do NKHHCT [67].
Năm 1996, ở Ethiopia, NKHHCT gây ra khoảng 20% số tử vong ở trẻ dưới 5
tuổi [91] và khoảng 33% tử vong sơ sinh [110].


4


tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó chủ yếu tử vong do viêm phổi [16].
Nghiên cứu tình hình tử vong cho thấy, tỷ lệ tử vong trước 24 giờ do
NKHHCT đặc biệt cao trong nhóm trẻ sơ sinh (92,7%) và nhóm trẻ từ 1 đến
12 tháng tuổi (72%) [47].
1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ
1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ
Một trong những vai trò quan trọng của phụ nữ trong gia đình là chăm
sóc và nuôi dạy con cái [42]. Tại Việt Nam cũng như nhiều quốc gia châu Á
khác, việc chăm sóc con cái chủ yếu do người mẹ đảm trách [1], [58]. Công
việc chăm sóc con cái của người mẹ bao gồm việc nuôi dưỡng, chăm sóc sức
khỏe cả lúc trẻ khỏe mạnh lẫn lúc ốm đau [65]. Một nghiên cứu tại nông thôn
Việt Nam năm 1996 cho thấy, 90,8% việc nuôi dạy trẻ do người mẹ đảm nhận
[41]. Vì vậy việc thay đổi hành vi chăm sóc trẻ của bà mẹ sẽ góp phần quan
trọng giảm tỷ lệ mắc và tử vong trẻ em [114].
1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ
Chăm sóc cho trẻ NKHHCT bắt đầu bằng việc phát hiện sớm dấu hiệu
bệnh. Đưa trẻ ngay đến cơ sở y tế khi có các dấu hiệu bệnh cần khám, điều trị
ngay. Cho trẻ ăn tốt hơn, uống nhiều nước và thường xuyên theo dõi diễn biến
bệnh. Dùng thuốc theo chỉ định của CBYT [9], [8].
1.2.2.1. Kiến thức, thực hành nhận biết dấu hiệu bệnh
 Trên thế giới
Trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, đã có khá nhiều
nghiên cứu về vấn đề này. Mặc dù có vai trò rất quan trọng, mang tính quyết
định đến việc chăm sóc và điều trị cho trẻ, các nghiên cứu đều cho thấy kiến


6

thức, thái độ, niềm tin và hành vi xử trí ban đầu của bà mẹ khi trẻ có dấu hiệu

biết dấu hiệu không uống/bú được, 4,1% nhận biết dấu hiệu co giật và 3,4%
nhận biết dấu hiệu ngủ li bì khó đánh thức. Đối với hai dấu hiệu chỉ báo điển
hình của bệnh viêm phổi, trong 4.800 bà mẹ được hỏi, chỉ có 37,3% nhận biết
được các dấu hiệu thở ( thở khác thường hoặc thở nhanh hoặc khó thở) và chỉ
có 0,9% biết dấu hiệu RLLN [53].
1.2.2.2. Kiến thức, thực hành tìm kiếm dịch vụ y tế
Khi đã nhận biết được dấu hiệu bệnh của trẻ, việc lựa chọn cách xử trí
ban đầu phù hợp có thể ảnh hưởng rất lớn đến diễn biến bệnh. Các bà mẹ cần
biết phân biệt những dấu hiệu bệnh có thể để trẻ ở nhà tự chăm sóc, cũng như
xác định khi nào thì cần đưa trẻ đến cơ sở y tế [101]. Thực tế, trừ những
trường hợp ho, cảm lạnh thông thường còn khi mắc các thể bệnh NKHHCT
khác trẻ được khám và điều trị theo hướng dẫn của CBYT.
 Trên thế giới
Nghiên cứu 30 trường hợp NKHHCT nặng ở Ai Cập năm 1994, chỉ có
22 bà mẹ đã đưa con đi khám [99]. Năm 2003 trong nghiên cứu tại Kenya, chỉ
có 87,1% bà mẹ cho biết sẽ đưa trẻ NKHHCT thể nặng đến trạm y tế [124].
Cách xử trí chủ yếu của bà mẹ Nepal khi trẻ ốm là mua thuốc tự điều trị
(46,2%), đến khám tại cơ sở y tế (26,4%), điều trị bằng thuốc dân gian
(8,9%), để trẻ tự khỏi (2,7%) và đi đến thầy lang (0,6%) [125].
 Tại Việt Nam
Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng nhận thấy kỹ năng tìm kiếm dịch vụ
y tế cho trẻ NKHHCT của gia đình còn nhiều vấn đề cần được cải thiện. Năm
2000, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia điều tra 1231 ông bố


8

và 1216 bà mẹ có con dưới 5 tuổi. Kết quả cho thấy chỉ có 86% bố, mẹ cho
rằng viêm phổi là một bệnh nguy hiểm cần đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế [10].
Mặc dù tự chữa bệnh không phải là hình thức tối ưu, trong nghiên cứu

sau 3 ngày nếu thấy giảm các triệu chứng [78]. Tại Philippines, kết quả
nghiên cứu chỉ ra rằng 80,0% bà mẹ tự điều trị NKHHCT cho con bằng KS
nhưng lại chỉ dùng thời gian rất ngắn từ một đến hai ngày. Nghiên cứu này
cũng thấy liều mỗi lần dùng cho trẻ cũng rất thấp [69].
Tại Guatemala, tình trạng bà mẹ tự ý dùng KS cho trẻ rất phổ biến.
Trong 324 bà mẹ được hỏi có tới 63% đã dùng KS điều trị cho trẻ bị tiêu chảy
và ho sốt [95]. Tương tự, ở Mexico năm 1999, trong số 1.659 bà mẹ được hỏi
có 73% dùng thuốc không phù hợp hoặc không đúng liều, có 66% trả lời rằng
họ đã dùng KS cho con ít hơn 5 ngày [76].
 Tại Việt Nam
Mục tiêu của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia tại Việt Nam
trong giai đoạn 1998-2008 là giảm tỷ lệ mắc bệnh và sử dụng thuốc an toàn
hợp lý. Tuy nhiên việc KS được mua bán lan tràn, thiếu kiểm soát trên thị
trường cùng với thiếu kiến thức trong sử dụng thuốc của người dân đã cản trở
nhiều đến chiến lược của Chương trình[14].
Trong nghiên cứu năm 2000 của Nguyễn Đình Hường, các bà mẹ có
con dưới 5 tuổi nghĩ rằng cần có lời khuyên của CBYT khi dùng thuốc KS chỉ
chiếm 36% [34]. Trong một nghiên cứu tại 4 tỉnh, 55,6% cặp vợ chồng có con
dưới 5 tuổi cho rằng KS là thuốc tốt nhất để điều trị ho sốt cho trẻ. Trong khi
những loại thuốc ho đông y điều trị triệu chứng ho an toàn và hiệu quả thì chỉ
có 17,7% sử dụng cho trẻ [10].


10

Nghiên cứu năm 2002 của Nguyễn Việt Cồ tại Hà Nam cho thấy 100%
trường hợp trẻ đến khám tại bệnh viện huyện đã được cha mẹ tự điều trị trước
đó, có tới 12,1% phối hợp 2 loại KS nhưng chỉ có 14,2% đã điều trị đủ 5
ngày. Tại gia đình, 60,1% số trẻ NKHHCT đã được gia đình đã tự dùng KS,
82,1% là KS trong phác đồ nhưng chỉ có 12,5% trường hợp dùng đủ 5 ngày,