VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

TRẦN MINH ĐỨC

NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ
PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

HÀ NỘI, 2016


VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

TRẦN MINH ĐỨC

NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ
PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
Mã số: 60.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

HÀ NỘI, 2016



MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ........................................................................................................1
Chương 1.TỔNG QUAN LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ
THU BẢO HIỂM Y TẾ ..................................................................................6
1.1. Bảo hiểm y tế ...........................................................................................6
1.2. Quỹ bảo hiểm y tế ....................................................................................8
1.3. Quản lý thu bảo hiểm y tế ...................................................................... 11
1.4. Quản lý thu Bảo hiểm y tế đối với cân đối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế ................................................................................................................. .15
1.5. Kinh nghiệm quản lý thu bảo hiểm y tế trên thế giới ............................. 16
Chương 2.THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ
PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BẢO HIỂM XÃ
HỘI VIỆT NAM ........................................................................................... 20
2.1. Giới thiệu quá trình phát triển chính sách BHYT ở Việt Nam ............... 20
2.2. Thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã
hội Việt Nam ................................................................................................ 31
2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý thu Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội Việt Nam ................................................................................................ 38
Chương 3.CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG QUẢN LÝ THU
BẢO HIỂM Y TẾ PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ................................................................ 43
3.1. Mục tiêu và quan điểm định hướng nâng cao chất lượng quản lý thu bảo
hiểm y tế ....................................................................................................... 43
3.2.Các nhóm giải pháp ................................................................................ 45
3.4. Một số kiến nghị ................................................................................... 56
KẾT LUẬN .................................................................................................. 59
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................... 60



Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

NSNN

Ngân sách nhà nước


DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng (Biểu)
Bảng 2.1

Bảng 2.2

Nội dung
Số đối tượng và phát triển đối tượng giai đoạn
2011-2015
Số thu BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc giai
đoạn 2011-2015

Trang
35

37


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách xã

thực hiện BHYT toàn dân.
Với quá trình hình thành và phát triển của chính sách BHYT cho thấy
để thực hiện mục tiêu của Đảng và Nhà nước đẩy nhanh tốc độ mở rộng diện
bảo phủ BHYT tiến tới BHYT toàn dân, nâng cao chất lượng KCB BHYT
đảm bảo quyền lợi người hưởng phải xây dựng quỹ BHYT bền vững. Mà vấn
đề quyết định là công tác khai thác phát triển đối tượng, nâng cao chất lượng
công tác thu nộp BHYT.
Xuất phát từ yêu cầu đó, tôi chọn đề tài “Nâng cao chất lƣợng quản lý
thu bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã
hội Việt Nam”.
2.Tình hình nghiên cứu đề tài:
Dưới đây là một số công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài:
- Phạm Lương Sơn(2003), Đề tài khoa học “Thực trạng và giải pháp
hoàn thiện về quản lý cung ứng thuốc và giá thuốc cho người bệnh có thẻ
BHYT”;
- Trần Ngọc Duyến(2004), Đề tài khoa học “Mở rộng bảo hiểm y tế tự
nguyện tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng”;
- Hoàng Kiến Thiết (2004), Đề tài khoa học “Các giải pháp nâng cao
hiệu quả quản lý quỹ BHYT”;
- Mai Thị Cẩm Tú(2004), Đề tài khoa học “Nghiên cứu các phương
thức thanh toán bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp hoàn thiện”;
- Hoàng Kiến Thiết (2008), Đề tài khoa học “Tổ chức thực hiện chính
sách BHYT ở Việt Nam trong tình hình mới”;
Các đề tài trên đã đề cập đến các vấn đề:
2


+ Hệ thống hóa toàn bộ quá trình hình thành và phát triển chính sách
BHYT ở Việt Nam;
+ Đánh giá thực trạng việc thực hiện chính sách BHYT ở nước ta;

- Đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng quản lý thu hiện nay.
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý thu Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
hiểm xã hội Việt Nam
*Phạm vi nghiên cứu: Cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ năm 20112015
5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu:
Phƣơng pháp luận: Đề tài dựa trên cơ sở phương pháp lập luận, đánh
giá ưu nhược điểm cũng như đưa ra các nguyên nhân nhằm phân tích và đề
xuất giải pháp.
Phƣơng pháp nghiên cứu: Đề tài dựa trên cơ sở của các phương pháp
như thống kê, phân tích thông tin, số liệu cũng như so sánh, khái quát, tổng
hợp. Phương pháp phân tích thông tin, số liệu được sử dụng chủ yếu thông
qua số liệu thống kê hàng năm cũng như các công trình, đề tài nghiên cứu từ
năm 2003 đến nay, từ đó phân tích và đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao
chất lượng.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn:
- Ý nghĩa lý luận: Quá trình thực hiện luận văn đã mang lại cái nhìn
tổng quan về BHYT nói chung và quản lý thu BHYT nói riêng, nhằm cân
đối quỹ BHYT; giúp cho tôi nâng cao được khả năng tư duy khoa học, phân
tích, tổng hợp, đánh giá vấn đề quản lý thu BHYT một cách toàn diện và
sâu sắc.
- Ý nghĩa thực tiễn: Những đề xuất giải pháp, kiến nghị nhằm nâng cao
chất lượng quản lý thu BHYT của luận văn là tài liệu tham khảo có ý nghĩa
4


cho cơ quan BHXH Việt Nam và các tỉnh, thành phố, góp phần hoàn thiện
hệ thống chính sách BHYT, xây dựng quỹ KCB bền vững, đảm bảo quyền
lợi và sự công bằng cho người tham gia, thụ hưởng BHYT.
7. Cơ cấu của luận văn

đó đòi hỏi phải có một cơ chế chính sách cùng các giải pháp tài chính thích
hợp nhằm đảm bảo có được một nguồn lực tài chính đầy đủ, kịp thời và ổn
định dành cho y tế, giảm bớt gánh nặng cho NSNN, thực hiện công bằng
trong CSSK nhân dân. Một trong các chính sách đó là bảo hiểm y tế. Với vai
trò là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế được xác định là một giải pháp
hữu hiệu để huy động nguồn tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân
dân, đồng thời là giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi người dân khi
không may gặp rủi ro, ốm đau bệnh tật. Sự ra đời của bảo hiểm y tế là một tất
6


yếu khách quan, đáp ứng được yêu cầu của đại đa số người dân, phù hợp với
xu thế phát triển chung của xã hội và theo đúng chủ trương xã hội hóa công
tác y tế của Đảng và Nhà nước. Đối với nước ta, bảo hiểm y tế là một chính
sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của
người sử dụng lao động, người lao động và cá nhân để thanh toán chi phí
KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật
Vậy Theo Luật bảo hiểm y tế năm 2008 [Khoản 1, Điều 2], bảo hiểm y
tế là một hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,
không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo đó người
mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi
phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo
hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ
tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế.
1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế
Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu bảo
hiểm y tế đã trở thành một bộ phận có vai trò quan trọng trong xã hội, là một
phần của chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế được coi là một công cụ
nhằm đạt các mục tiêu của chính sách y tế. Vai trò của bảo hiểm y tế được thể
hiện ở các điểm sau:

để chi cho các hoạt động y tế, nhưng nguồn tài chính này vẫn không thể đáp
ứng nhu cầu kinh phí cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân do sự gia tăng
liên tục về chi phí y tế cũng như nhu cầu KCB của người dân. Thực trạng đó
đòi hỏi phải có một cơ chế chính sách cùng các giải pháp tài chính thích hợp
nhằm đảm bảo có được một nguồn lực tài chính đầy đủ, kịp thời và ổn định
dành cho y tế, giảm bớt gánh nặng cho NSNN, thực hiện công bằng trong
CSSK nhân dân. Một trong các chính sách đó là BHYT. Với vai trò là một
chính sách xã hội, BHYT được xác định là một giải pháp hữu hiệu để huy
8


động nguồn tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, đồng thời là
giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi người dân khi không may gặp rủi
ro ốm đau bệnh tật. Sự ra đời của BHYT là một tất yếu khách quan, đáp ứng
được yêu cầu của đại đa số người dân, phù hợp với xu thế phát triển chung
của xã hội và theo đúng chủ trương của Đảng và Nhà nước ta.
- Quỹ BHYT là một quỹ tiền tệ tập trung, giữ vị trí là khâu tài chính
trung gian trong hệ thống tài chính quốc gia. Nó ra đời và tồn tại gắn liền với
mục đích bảo đảm cuộc sống của người tham gia BHYT khi bị ốm đau, không
nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời, nên việc quản lý các hoạt động của quỹ
BHYT không thể áp dụng luật doanh nghiệp nhà nước.
- Phân phối quỹ BHYT vừa mang tính hoàn trả, vừa mang tính không
hoàn trả. Trong nhiều trường hợp phí hoàn trả lớn hơn nhiều lần mức phí
đóng góp. Đó là thể hiện tính chất xã hội của BHYT. Quỹ BHYT là quỹ ngắn
hạn, thường là một năm nên có nhiều trường hợp người tham gia BHYT
không bị ốm đau trong năm đó, nên không được quỹ chi trả. Đó là tính không
hoàn lại của quỹ đối với các đối tượng tham gia BHYT nhưng không bị ốm
đau.
- Sự ra đời và phát triển của quỹ phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế
- xã hội của từng quốc gia và điều kiện lịch sử cụ thể của từng thời kì của mỗi


Các khoản thu khác.
Trong 5 nội dung trên đây, chủ yếu nguồn thu của quỹ được tập trung

vào nguồn thu thứ nhất và nguồn thu thứ hai. Nguồn thu thứ ba nói chung là
rất ít, vì quỹ BHYT là quỹ ngắn hạn hàng năm, số thu trong năm chủ yếu để
chi trong năm.
Quỹ BHYT sau khi được hình thành từ sự đóng góp của các bên tham
gia BHYT thì được phân bổ và sử dụng theo Luật bảo hiểm y tế Sửa đổi và
Bổ sung năm 2015 [35,tr.57] như sau:
- 10 % số tiền đóng BHYT được dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý
quỹ BHYT (trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự
phòng).
- 90 % số tiền còn lại được dành cho khám bệnh chữa bệnh, được gọi
chung là quỹ khám chữa bệnh BHYT. Quỹ này được sử dụng để thanh toán
chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh theo hợp
đồng khám chữa bệnh BHYT hoặc thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh
chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở
khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, khám chữa
bệnh không đúng quy định và một số trường hợp khác do Bộ Y tế quy định.

10


1.3. Quản lý thu bảo hiểm y tế
1.3.1. Khái niệm thu bảo hiểm y tế
Thu Bảo hiểm y tế là việc các đối tượng tham gia phải đóng BHYT (bắt
buộc hay tự nguyện) theo Luật định để mua thẻ BHYT. Trên cơ sở đó hình
thành, tạo lập một quỹ tiền tệ tập trung nhằm mục đích đảm bảo cho việc chi
trả các chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT

11


chưa thể tăng nhanh mức đóng BHYT, mà phải tăng từ từ. Từ thực tế đó việc
tăng số người tham gia đóng BHYT có ý nghĩa thực tế và có tính quyết định
trong việc cân đối quỹ BHYT;
- Thu đúng đối tượng, thu đủ số lượng và đảm bảo đúng thời gian quy
định.
Bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT: Đây là quyền lợi chính
đáng và hợp pháp của NLĐ. Nhưng nếu người tham gia không thực hiện đầy
đủ nghĩa vụ đóng góp BHYT thì trước hết bản thân người tham gia không đủ
điều kiện quy định của pháp luật để hưởng các quyền lợi theo quy định, mặt
khác không có nguồn thu để đảm bảo chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho
người tham gia khi các sự kiện bảo hiểm xảy ra, bởi lẽ chính sách BHXH,
BHYT trong cơ chế thị trường được xây dựng trên nguyên tắc “có đóng có
hưởng”. Nếu tăng cường công tác quản lý thu, phát hiện các trường hợp trốn
đóng, đóng thiếu và có các biện pháp xử lý đúng đắn sẽ là cơ sở, tiền đề để
bảo đảm quyền lợi cho người tham gia
Tham gia vào thị trường tài chính, đầu tư phát triển: ở tầm vĩ mô, vai
trò quản lý thu còn được thể hiện khi số thu lớn hơn số chi, quỹ BHYT được
Chính phủ cho phép thực hiện các biện pháp đầu tư, tăng trưởng, cung ứng
lượng tiền tạm thời nhàn rỗi trên thị trường tài chính, mang lại hiệu quả kinh
tế - xã hội.
1.3.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thu bảo hiểm y tế
Như các hoạt động kinh tế - xã hội khác, hoạt động quản lý thu BHYT
cũng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau. Công tác quản lý thu
BHYT thực hiện dễ dàng hay không, đạt được kết quả tốt hay xấu là phụ
thuộc vào sự tác động của các nhân tố:
Trình độ dân trí:


13


Căn cứ theo tốc độ phát triển kinh tế trong nước cũng như trên thế giới,
chính sách tiền công tiền lương cũng được điều chỉnh liên tục sao cho phù
hợp với những thay đổi đó. Trong chế độ BHYT ở nước ta, tiền lương tiền
công của người lao động và tổng quỹ lương của người sử dụng lao động được
dùng làm căn cứ để tính đóng BHYT. Hàng năm, Chính phủ thường có Nghị
định điều chỉnh tiền lương tối thiểu chung. Qua đó, tiền lương làm căn cứ
đóng BHYT cũng tăng theo. Sự biến động thường xuyên liên tục này làm cho
công tác quản lý thu gặp một số khó khăn nhất định. Nếu cán bộ làm công tác
quản lý thu không nhạy bén với tình hình thực tế, chủ động, sáng tạo thì quỹ
BHYT khó có thể đảm bảo thu đúng, thu đủ, thu kịp thời, an toàn và tăng
trưởng quỹ.
Trình độ của nhà làm công tác quản lý
Bên cạnh những nhân tố khách quan trên thì công tác thu BHYT còn
chịu ảnh hưởng của nhân tố chủ quan từ chính các nhà làm công tác quản lý.
Để nắm bắt được những thay đổi tăng, giảm của đối tượng tham gia, diễn biến
tiền lương làm căn cứ đóng BHYT… cán bộ chuyên quản lý thu phải đảm bảo
đủ năng lực về trình độ chuyên môn, khả năng nhận định và phân tích tình
hình, có tinh thần trách nhiệm, nhiệt tình trong công việc… Như vậy công tác
quản lý thu mới đạt hiệu quả cao, phát hiện kịp thời những tình huống sai
phạm để có biện pháp xử lý triệt để.
Ngoài ra, công tác quản lý thu BHYT còn chịu tác động của các yếu tố
cơ sở vật chất kĩ thuật phục vụ công tác nghiệp vụ chuyên môn hiện đại hay
đã lỗi thời, lạc hậu, sự quan tâm của các chủ thể liên quan đến chính sách…
Vì vậy để công tác thu BHYT đạt được hiệu quả tốt nhất, cán bộ trong ngành
Bảo hiểm xã hội, đặc biệt là cán bộ quản lý thu BHYT cần phải quan tâm toàn
diện đến các nhân tố ảnh hưởng đến quá trình quản lý thu BHYT như đã phân
tích ở trên .

15


rộng đối tượng tham gia BHYT, các nước đều quan tâm đến mức đóng
BHYT. Tuy nhiên, ở các nước khác nhau, mức đóng BHYT cũng khác nhau.
Đối với nước ta, mức đóng BHYT hiện hành như đã trình bày ở trên đang là
vấn đề rất nóng, vì mức đóng đó là thấp so với mức hưởng. Khả năng mất cân
đối quỹ BHYT trong một thời gian không xa có thể xảy ra.
Để đảm bảo cân đối quỹ BHYT, điều tất yếu là phải xem xét cả hai
nhân tố. Đó là vừa phải bằng mọi cách mở rộng số đối tượng tham gia BHYT,
tăng nhanh số người tham gia, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. Đồng thời,
phải xem xét tăng dần mức đóng BHYT. Trong điều kiện thu nhập của người
lao động nước ta chưa cao, đời sống đang còn khó khăn thì ngay một lúc
không thể tăng cao mức đóng BHYT, mà phải tăng dần dần, cân đối hài hòa
giữa mức đóng và mức hưởng của người tham gia BHYT.
1.5. Kinh nghiệm quản lý thu bảo hiểm y tế trên thế giới
1.5.1. Quản lý thu Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc
BHYT Hàn Quốc đƣợc chia thành 4 loại:
- Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thương chiếm 53,2%;
- Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nước và giáo viên trường tư chiếm 15,4%;
- Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%;
- Bảo hiểm cho người lao động ở nông thôn chiếm 27,3%.
Nguồn thu quỹ BHYT ở Hàn Quốc được hình thành từ 3 loại sau:
- Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội;
- Thu từ các tầng lớp dân cư;
- Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện.
Trong các nguồn thu trên thì thu từ phí BHYT vẫn là chủ yếu, chiếm
80%. Mức đóng góp được quy định cụ thể như sau:
- Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng hoặc thu nhập của
mình;

Nhà nước hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT;

-

Các nguồn khác chiếm 2,6% của quỹ BHYT.

1.5.3.Một số nhận xét và gợi ý kinh nghiệm cho Việt Nam
Từ kinh nghiệm của Hàn Quốc, Pháp và một số nước khác thấy rằng:
Hiện đang tồn tại 3 mô hình quản lý thu BHYT trên thế giới gồm:
- Mô hình Bismark: Theo mô hình này thì quỹ BHYT được hình thành
dựa trên sự đóng góp của cộng đồng người tham gia BHYT và giới chủ, độc
17


lập với NSNN và hoạt động theo các quy định của pháp luật về BHYT. Mô
hình này được đại đa số các quốc gia ở châu Âu tổ chức thực hiện ngay từ
những năm cuối của thế kỷ XIX như: Áo, Hungary, Đan Mạch, Thụy Điển,
Thụy Sĩ…
- Mô hình Beveridge: Quỹ BHYT là một bộ phận cấu thành của NSNN
và chịu sự tác động, chi phối của chính tài chính sách tài chính của quốc gia
đó. Theo mô hình này, phí BHYT được thu vào NSNN như một khoản thuế
theo thu nhập của người dân, nhà nước phân bổ ngân sách dành cho y tế tới
các địa phương và nguồn ngân sách này có trách nhiệm chi trả chi phí KCB
cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế cho người dân. Canada và Anh là hai
quốc gia tiêu biểu đại diện cho mô hình quản lý này với 100% và 85% kinh
phí KCB theo chế độ BHYT được NSNN cung cấp miễn phí cho người dân
khi sử dụng gói dịch vụ y tế cơ bản; Mỹ cũng là nước thực hiện BHYT theo
mô hình này với 2 quỹ BHYT do NSNN tài trợ là “Quỹ khám chữa bệnh cho
người nghèo” (Medicaid) và “Chương trình khám chữa bệnh cho người
già”(Medicare).