BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

SIÊU ÂM NHỒI MÁU CƠ TIM

1


MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Siêu âm Nhồi máu cơ tim”, người
học nắm được những kiến thức có liên quan như: Siêu âm tim trong chẩn
đoán Nhồi máu cơ tim; Phát hiện các biến chứng cơ học của Nhồi máu
cơ tim cấp; Siêu âm trong đánh giá tiên lượng bệnh.

2


NỘI DUNG
Nhồi máu cơ tim là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do nguyên nhân
giảm hay ngừng cung cấp máu đột ngột của một hay nhiều nhánh động mạch
vành gây ra.
Bệnh khá phổ biến ở các nước phát triển và ngày càng có xu hướng gia
tăng ở cả các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Đồng thời, Nhồi
máu cơ tim cũng là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao, ngoài ra nó còn là một
trong những nguyên nhân quan trọng gây tàn phế, làm giảm sức lao động của
bệnh nhân và ảnh hưởng nặng nề đến nền kinh tế của các quốc gia.
Theo tổ chức y tế thế giới năm 1971 chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp
khi có 2 trong 3 dấu hiệu sau:
- Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực kiểu Nhồi máu cơ tim.
- Điện tim: Có biến đổi trên điện tâm đồ theo kiểu Nhồi máu cơ tim.
- Sinh hoá: Tăng các men tim đặc hiệu.
Như vậy, để chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp không cần siêu âm tim.

Carluccio E. là 100%). Mặc dù vậy có tác giả cho rằng ngay sau khi bị nhồi
máu,100% bệnh nhân Nhồi máu cơ tim đều có rối loạn vận động, tuy nhiên
sau đó do hiện tượng tự tái tưới máu trở lại (tự ly giải các cục máu đông, hoặc
do tuần hoàn bàng hệ được thiết lập) mà những vùng này có thể vận động trở
lại, do đó các nghiên cứu tại các thời điểm khám siêu âm khác nhau, tỷ lệ rối
loạn vận động khác nhau. Những trường hợp âm tính giả hầu hết là do tổn
thương ổ nhỏ, không xuyên thành, do các tế bào cơ tim ở các vùng xung
quanh co bóp nên vùng nhồi máu bị che lấp vì thế chúng ta không quan sát
thấy. Do đó có thể nói nếu bệnh nhân nghi ngờ bị Nhồi máu cơ tim cấp mà

4


siêu âm không thấy rối loạn vận động cũng không thể loại trừ hoàn toàn Nhồi
máu cơ tim cấp. Tuy nhiên dấu hiệu âm tính này lại có giá trị tiên lượng tốt.
Theo một số tác giả dấu hiệu vùng cơ tim không dày lên trong kỳ tâm thu,
thậm chí mỏng đi khi tâm thu có ý nghĩa tốt hơn trong chẩn đoán xác định
vùng nhồi máu, nhưng thực ra sự co bóp của cơ tim luôn đi kèm với tăng độ
dày của nó trong kỳ tâm thu, nên có thể nói hai dấu hiệu này là 2 mặt của một
vấn đề.
Ngược lại không phải bất cứ trường hợp nào có rối loạn vận động cũng
đều là Nhồi máu cơ tim cấp. Giảm vận động có thể gặp trong thiếu máu cơ
tim cục bộ, không vận động có thể là Nhồi máu cơ tim cũ và vận động đảo
ngược có thể gặp trong nghẽn nhánh trái, tăng áp lực trong thất phải, tràn dịch
màng ngoài tim...Nhưng nếu kết hợp với lâm sàng và các phương tiện chẩn
đoán khác chúng ta có thể phân biệt được những trường hợp trên. Tổng hợp
lại độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tim trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim
cấp là 96% và 86%.
2. Chẩn đoán vị trí và diện tích ổ nhồi máu
Chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu hiện nay vẫn dựa vào điện tâm đồ. Tuy

chẩn đoán phân biệt với Nhồi máu cơ tim cấp như phình, tách thành động
mạch chủ ngực, Prinzmetal, viêm cơ tim, đau dây thần kinh liên sườn, thậm
chí một số bệnh lý tiêu hoá như viêm tụy cấp, loét hành tá tràng, viêm dạ dày
cấp... cũng bị đưa vào hồi sức cấp cứu với chẩn đoán là Nhồi máu cơ tim cấp.
Trong những trường hợp đó phình, tách thành động mạch chủ ngực là một
cấp cứu mà siêu âm tim có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định và
chẩn đoán phân biệt. Siêu âm 2D qua thành ngực, đặc biệt là siêu âm với đầu
dò thực quản có thể thấy các dấu hiệu dãn, phình động mạch. Thấy dải nội
mạc vận động trong lòng động mạch, có thể xác định được chỗ xuát phát

6


điểm của chỗ tách thành động mạch, cũng như phân biệt được lòng giả và
lòng thật của động mạch... Những dấu hiệu này không những có giá trị chẩn
đoán mà còn có ý nghĩa tiên lượng và để quyết định điều trị ngoại khoa.
II. PHÁT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU
CƠ TIM
Nhồi máu cơ tim cấp gây ra nhiều biến chứng khác nhau, trong đó một
số biến chứng có tính chất cơ học như thủng vách liên thất, tràn dịch màng
ngoài tim, phình thành thất... siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán hàng đầu
vì nó đơn giản và đạt độ chính xác cao.
1. Tràn dịch màng ngoài tim
Thường xảy ra sớm, trong khoảng từ 2-4 ngày đầu tiên. Hay gặp trên
những bệnh nhân bị nhồi máu thành trước, diện rộng và xuyên thành. Những
bệnh nhân dùng thuốc chống đông và thuốc tiêu sợi huyết cũng có tỷ lệ gặp
biến chứng này nhiều hơn là các bệnh nhân khác. Tràn dịch màng ngoài tim
còn góp phần làm tăng thêm loạn nhịp tim, gây ra các đau ngực, nhất là khi có
dấu hiệu viêm màng ngoài tim. Tuy nhiên ít khi gây ra dấu hiệu ép tim và
phần lớn không cần phải chọc hút, do lượng dịch không nhiều nên thường tự


Phình vùng trước vách và mỏm tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước rộng.

8


3. Giả phình
Là hiện tượng do thủng thành tự do thất trái, thường gặp trong nhồi máu
thành sau dưới gây tràn máu màng ngoài tim, nhưng do huyết khối và dính
của màng ngoài tim nên lượng tràn máu không nhiều và được khu trú lại, do
vậy bệnh nhân có thể không chết ngay sau khi thủng, mặc dù đây vẫn là một
biến chứng nặng của Nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử cong cao. Tỷ lệ gặp
trong Nhồi máu cơ tim khoảng từ 1-3%. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật,
nhưng đôi khi huyết khối và các tổ chức xơ cũng có thể tự lấp lỗ thủng.
Trên siêu âm 2D có thể nhìn thấy một lỗ thủng hẹp, thông với buồng
tim có bờ tương đối sắc nét nên dễ nhận biết trên các mặt cắt cạnh ức trái và
2, 3 buồng tim. Trong thì tâm thu túi giả phình giãn ra. Tỷ lệ đường kính cổ
túi phình trên túi phình thường < 0,5. Siêu âm Doppler xung khi đặt cửa sổ
trên cổ túi phình thu được một sóng dương 2 đỉnh liên quan tới nhĩ thu và thất
thu, tốc độ đỉnh của các sóng này có thể bị ảnh hưởng của hô hấp. Trên siêu
âm màu nhìn thấy dòng chảy qua cổ túi phình, dòng chảy thường hai chiều và
có hiện tượng dòng máu cuộn, xoáy trong túi giả phình. Có thể thấy huyết
khối trong túi phình. Nếu không điều trị phẫu thuật túi phình có thể tự lấp đầy
hay vỡ ra biến thành tràn máu toàn bộ màng ngoài tim gây ép tim và bệnh
nhân tử vong.
4. Huyết khối
Huyết khối cũng là một biến chứng hay gặp trong Nhồi máu cơ tim cấp.
Theo thống kê của các tác giả trên thế giới chiếm khoảng 20%, ở nước ta tỷ lệ
này có thấp hơn. Huyết khối có thể hình thành sớm trong 48 giờ (khoảng
50%) và nói chung trong tuần đầu tiên (95%). Những Nhồi máu cơ tim thành


5. Thủng vách liên thất
Thường xảy ra trên những bệnh nhân tuổi cao, có tiền sử tăng huyết áp,
phụ nữ, những bệnh nhân nhồi máu diện rộng và có giãn rộng ổ nhồi máu. Tỷ
lên gặp khoảng 1% trong tất cả Nhồi máu cơ tim nói chung, trong đó quá một
nửa là do nhồi máu thành trước, thường xảy ra từ 2-7 ngày đầu tiên. Đây là
một biến chứng nặng hay gây shock tim với tỷ lệ tử vong 100% nếu không
được can thiệp điều trị kịp thời, kể cả ngay khi được phẫu thuật tỷ lệ tỷ vong
cũng rất cao.
Siêu âm 2D trong nhiều trường hợp có thể nhìn thấy lỗ thông, hay gặp
nhất là ở vách liên thất sát mỏn tim (thường quan sát qua các mặt cắt trục
ngắn, dài cạnh ức trái và các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng tim). Tuy vậy cũng có
một số trường hợp không nhìn rõ lỗ thông qua siêu âm 2D. Những trường hợp
này siêu âm màu rất có ích phát hiện các lỗ thông. Siêu âm Doppler có thể
thấy phổ tốc độ cao trong kỳ tâm thu, với chiều trái phải và ước tính áp lực
động mạch phổi, tỷ lệ shunt. Ngoài ra một số dấu hiệu khác có thể gặp như:
giãn thất phải, vách liên thất vận động đảo ngược, giãn nhĩ phải, giảm chức
năng tâm thu thất trái. Cá biệt có trường hợp có nhiều lỗ thủng vách liên thất.
6. Hở van 2 lá
Hở van 2 lá trong nhồi máu cơ tim cấp thường do giãn thất trái làm
vòng van 2 lá giãn ra gây hở van 2 lá, mặt khác là do rối loạn chức năng của
các cơ nhú và đôi khi do đứt dây chằng của van 2 lá. Thông thường những hở
van 2 lá do Nhồi máu cơ tim cấp thường nhẹ, tuy nhiên cũng có khi hở đến độ
3-4 chủ yếu do đứt dây chằng gây ra. Những nhồi máu vùng sau dưới hay gây
hở van 2 lá nhiều hơn, vì động mạch vành phải nuôi vùng này và cả cơ nhú
sau giữa, nên khi bị tắc hay gây rối loạn chức năng của cơ nhú này hơn là cơ
nhú trước ngoài.

11



nhiên vai trò của chúng khác nhau và có thể chia thành 3 nhóm: Các chỉ số về
kích thước các buồng tim, về chức năng tâm thu, tâm trương thất trái.
1. Các chỉ số về kích thƣớc và thể tích thất trái.
Khi bị Nhồi máu cơ tim cấp nếu có giãn các buồng tim như thất trái,
thất phải và cả các buồng tâm nhĩ đều là những dấu hiệu tiên lượng xấu. Tuy
nhiên kích thước thất trái thường được đo đạc và nghiên cứu kỹ hơn vì nó liên
quan trực tiếp hơn.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các chỉ số đường kính thất trái cuối
kỳ tâm trương, tâm thu (Dd, Ds); thể tích thất cuối kỳ tâm trương, tâm thu
(EDV, ESV) đều có ý nghĩa tiên lượng cao. Trong nhồi máu cơ tim nếu các
chỉ số này tăng lên càng nhiều tiên lượng càng xấu, đặc biệt là các chỉ số
EDV và EVS. Theo Gadsboll những bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có
EDVI > 90 ml/m2 và EVSI > 35 ml/m2 đều có tử vong cao hơn so với nhóm
có các các chỉ số này thấp hơn. Chúng tôi cũng theo dõi tỷ lệ chết trong năm
đầu tiên của hai nhóm bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp theo các tiêu chuẩn
trên và nhận thấy nguy cơ tử vong cao gấp 2,83 và 2,88 lần so vói nhóm bệnh
nhân còn lại. Sở dĩ tiên lượng của những bệnh nhân bị giãn thất trái xấu vì
giãn thất trái liên quan mật thiết với suy tim trên lâm sàng và những bệnh
nhân thường có giảm chức năng tâm thu thất trái đáng kể so với những bệnh
nhân không bị giãn. Mặt khác, giãn thất trái nhiều còn gây ra nhiều rối loạn
nhịp thất nguy hiểm. Ngoài yếu tố giãn thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái
cũng là một dấu hiệu tiên lượng không tốt tuy giá trị dự báo tử vong có thấp
hơn so với các chỉ số về thể tích thất trái. Tăng khối lượng cơ thất trái chủ yếu
liên quan đến tiền sử tăng huyết áp và một phần là do giãn thất trái gây nên.

13


2. Các chỉ số về chức năng tâm thu thất trái

tiếp tới tiên lượng bệnh. Bằng siêu âm 2D chúng ta có thể đánh giá được
tương đối chính xác vùng cơ tim bị nhồi máu qua chỉ số điểm vận động thành
(WMS) và chỉ số vận động thành (WMSI), khi các chỉ số này càng cao chứng
tỏ vùng cơ tim bị nhồi máu càng rộng. Theo Carluccio E. nhóm bệnh nhân
NMCT có các tai biến tim mạch chỉ số WMSI là 1,67±0,15, trong khi đó
những bệnh nhân không có tai biến tim mạch WMSI là 1,3±0,16. Trong
nghiên cứu của chúng tôi nhóm những bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên
có WMSI 1,58±0,2, so với những bệnh nhân còn sống sau 1 năm có WMSI là
1,34±0,2. Ổ hoại tử rộng, thể hiện qua chỉ số vận động thành cao thường làm
giảm nghiêm trọng chức năng tâm thu thất trái và những bệnh nhân này hay
bị rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn 3. Chính vì vậy, WMSI là một
trong nhữn chỉ số siêu âm có ý nghĩa nhất trong tiên lượng bệnh. Nhưng chỉ
số này cũng có thể thay đổi theo tiến triển tự nhiên hoặc dưới tác dụng của
điều trị, đặc biệt là các phương pháp tái tưới máu hiện đại như nong vành, đặt
gía đỡ, dùng thuốc tiêu sợi huyết...
4. Các chỉ số đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái
Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về chức năng tâm trương
đã được công bố, trong đó có những công trình đánh giá vai trò của các biến
đổi chức năng tâm trương trong Nhồi máu cơ tim cấp. Nếu phân chia rối loạn
chức năng tâm trương thất trái thành 4 giai đoạn (giãn bất thường, giả bình
thường, rối loạn kiểu hạn chế và giống như giai đoạn 3 nhưng điều trị không
hồi phục), thì những bệnh nhân ở mức độ nặng hơn có nguy cơ tử vong cao
hơn. Qua theo dõi bệnh nhân trong vòng một năm chúng tôi nhận thấy nếu
khi bị Nhồi máu cơ tim cấp những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm

15


trương giai đoạn 3-4 thì tỷ lệ tử vong tới 75% so với 25% của nhóm còn lại.
Theo Juan C.Garcia tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của nhóm Nhồi

việc nhận định rối loạn vận động thất phải không dễ dàng như thất trái nên
đôi khi phải nhờ các biện pháp kỹ thuật như Harmonic, siêu âm màu tổ chức
(Color Tissue Doppler) để phân biệt.
- Giãn thất phải. Khi tỷ lệ đường kính thất phải tâm trương / đường kính
thất trái tâm trương > 0,6.
- Giảm chức năng co bóp thất phải, có thể đánh giá qua tỷ lệ diện tích
thất phải tâm thu / tâm trương qua các mặt cắt 4 buồng tim, hoặc giảm tốc độ
co ngắn sợi cơ thất phải.
- Hình ảnh phình thất phải cũng có thể gặp.
- Đôi khi thấy huyết khối trong thất phải.
- Hình ảnh vách liên thất không vận động hoặc vận động đảo ngược,
ngoài ra các hình ảnh của nhồi máu vùng sau dưới thường thấy trong các nhồi
máu thất phải.
- Trên siêu âm màu và siêu âm Doppler thấy hở van 3 lá, dấu hiệu mở
thông lỗ bầu dục với shunt phải - trái do áp lực tăng trong các buồng tim phải.
Ngoài ra còn có thể thấy nhồi máu nhĩ phải qua siêu âm đầu dò thực quản.
Như vậy, có thể nói siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán Nhồi máu
cơ tim cấp vì nó cung cấp nhiều thông tin quý báu cho các thầy thuốc lâm
sàng trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh nhân. Tuy nhiên việc thực hiện
khám siêu âm tại chỗ như một xét nghiệm thường qui còn gặp nhiều khó khăn
do công tác tổ chức, trang bị, nhưng đây là một việc cần thiết và nên thực
hiện ở các cơ sở tim mạch.

=====HẾT=====
17