1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

SIÊU ÂM BỆNH TIM
THIẾU MÁU CỤC BỘ

2
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Siêu âm bệnh tim thiếu máu cục bộ”,
người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Giải phẫu và
sinh lý tuần hoàn vành; Siêu âm trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục
bộ; Siêu âm gắng sức với Dobutamin; Siêu âm gắng sức với
Dipyridamole.

1. Giải phẫu
Động mạch vành có 2 nhánh là động mạch vành trái và động mạch vành
phải đều bắt nguồn từ xoang vành (Valsalva).
- Động mạch vành trái (left coronary artery) xuất phát tương ứng với lá
vành trái của van động mạch chủ, có thân chung dài khoảng 1,5cm sau đó
chia thành 2 nhánh là động mạch liên thất trước (Interventricular artery-
IVA), hay còn được gọi là động mạch xuống trước trái (Left anterior
descending) chạy dọc theo rãnh liên thất xuống mỏn tim, chia thành các
nhánh nhỏ cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước thất trái và mỏn tim.
4
Động mạch liên thất trước còn chia một số nhánh nhỏ nuôi mặt trước thất
phải và nối với các nhánh nhỏ của động mạch vành phải ở mỏm tim. Nhánh
thứ 2 của động mạch vành trái là động mạch mũ trái (Left cirumflex artery)
chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thúc bằng một số nhánh rìa cung cấp máu cho
thành bên và sau thất trái và nhĩ trái.
- Động mạch vành phải (Right coronary artery), xuất phát từ gốc động
mạch chủ tương ứng với lá vành phải, động mạch vành phải chia thành nhiều
nhánh nhỏ như nhánh nón, nhánh động mạch nút xoang, nhánh động mạch
vách trên phải, nhánh xuống sau, nhánh động mạch nút nhĩ thất. Các nhánh
này nuôi thất phải, nhĩ phải và một phần vách liên thất phần nền, phần thành
sau và nối với nhánh xuống trước trái của động mạch vành trái. Chính những
nhánh nối kiểu tuần hoàn bàng hệ này đóng vai trò quan trọng trong sinh lý
bệnh của thiếu máu và nhồi máu cơ tim cấp, nó có thể cung cấp máu cho
những vùng cơ tim bị thiếu máu do tắc, hay hẹp các nhánh động mạch vành
gây nên.
2. Sinh lý tuần hoàn vành
Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành vào khoảng 225-250 ml, chiếm
khoảng 4,5-5% cung lượng tim, mặc dù khối lượng cơ tim chỉ chiếm 0,5% so
với khối lượng cơ thể. Hiệu xuất sử dụng ôxy của tuần hoàn vành cao nhất
trong cơ thể. Độ bão hoà ôxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ

được những vùng cơ tim bị giảm vận động thì có thể gián tiếp suy ra nhánh
động mạch vành nuôi dưỡng nó bị tổn thương. Tuy nhiên để đánh giá mức độ
6
giảm vận động của từng vùng cơ tim không phải dễ dàng vì phụ thuộc khá
nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, tuy ngày nay đã có thêm nhiều
kỹ thuật mới trong siêu âm như Harmonic thế hệ thứ 2, phương pháp định
lượng âm (Acoustic Quantification - AQ), đặc biệt phương pháp siêu âm cản
âm cơ tim (Myocardial Contrast Echocardigraphy - MCE) và Doppler tổ chức
(Doppler Tissue Imaging - DTI) nên việc đánh giá thuận lợi hơn, nhưng vẫn
chưa hoàn toàn chính xác. Mặt khác những vận động không bình thường của
các vùng cơ tim cần được phân tích cẩn thận. Người ta đánh giá vận động của
các vùng cơ tim theo các mức độ: bình thường, giảm vận động, không vận
động, vận động đảo ngược và phình thành và cho điểm từ 1 (bình thường) đến
5 (phình thành) theo tiêu chuẩn của hiệp hội siêu âm Mỹ. Riêng vận động đảo
ngược cần lưu ý vì có một số bệnh lý tim mạch cơ tim bị vận động đảo ngược
nhưng không phải do nguồn gốc từ động mạch vành như block nhánh trái,
tăng áp động mạch phổi Cũng theo hội siêu âm Hoa Kỳ thất trái được chia
thành 16 vùng. Căn cứ trên các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt
cắt 4 buồng và 2 buồng tim để phân chia. Số thứ tự, tên của từng vùng và
nhánh động mạch vành nuôi dưỡng theo bảng sau:
Bảng 1: Phân vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ
Vị trí
Số vùng
Tên vùng
Động mạch nuôi
Vùng nền tim
1
2
3
4

Mũ
Vành phải
Vành phải
Liên thất trước
Vùng mỏn tim
13
14
15
16
Trước
Bên
Dưới
Vách
Liên thất trước
Liên thất trước
Liên thất trước
Liên thất trước

Sơ đồ phân chia các vùng của thất trái theo hội siêu âm Mỹ

8
Sơ đồ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng các vùng của thất trái
tim cục bộ trong giai đoạn này cần phải tiến hành các nghiệm pháp gắng sức
(stress) nhằm làm tăng nhịp tim và sức co bóp của cơ tim, qua đó làm tăng
công của tim và nhu cầu tiêu thụ ôxy của cơ tim. Nếu ở trạng thái gắng sức cơ
tim vẫn không bị thiếu máu (thể hiện qua các phương pháp đánh giá như điện
tim, siêu âm, phóng xạ ), chứng tỏ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng cơ
tim vẫn đảm bảo, khi nghiệm pháp dương tính thể hiện một cách gián tiếp
tuần hoàn vành bị tổn thương, không cung cấp đủ nhu cầu ôxy cho cơ tim khi
gắng sức. Tuy nhiên đánh giá mức độ hẹp động mạch vành không phải là
nhiệm vụ của siêu âm gắng sức, vấn đề này thuộc về chụp động mạch vành.
Có 3 cách tiến hành siêu âm gắng sức:
- Gắng sức bằng thể lực như đạp xe (tư thế nằm, ngồi, nửa nằm nửa
ngồi) hay chạy trên thảm lăn. Phương pháp này có ưu điểm là hoạt động gắng
10
sức gần với sinh lý bình thường, không phải sử dụng thuốc nên không bị tác
dụng phụ của thuốc, vì thế khá an toàn. Tuy nhiên nó có khó khăn cho việc
đánh giá vì thường không theo dõi siêu âm được liên tục, mà chỉ thực hiện
được ở giai đoạn đầu, đỉnh của gắng sức và giai đoạn hồi phục. ở tư thế nửa
nằm kiểm tra siêu âm dễ dàng hơn, nhưng bệnh nhân lại khó khăn trong việc
đạp xe do không quen, vì thế khó đạt được tần số tim tối đa.
- Gắng sức bằng thuốc như Dobutamin, Dipyridamole, Adenosine
Đây là phương pháp hay được dùng nhất vì thuận tiện cho ghi hình siêu âm
và người thầy thuốc có thể chủ động trong quá trình kiểm tra. Có 2 loại thuốc
hiện nay hay được sử dụng là Dobutamin và Dipyridamole, chúng đều khá an
toàn, hiệu quả cao, tuy cũng có một số tác dụng phụ nhất định.
- Kích thích nhĩ qua thực quản. Phương pháp này hiện nay ít được dùng
trong lâm sàng.
Người ta đã chứng minh trong quá trình gắng sức, nếu một nhánh động
mạch vành nào đó không cung cấp đủ máu cho vùng cơ tim mà nó nuôi
dưỡng do nhu cầu tiêu thụ ôxy tăng lên sẽ làm cho sự vận động của những
vùng đó bị ảnh hưởng. Quá trình đó xảy ra rất sớm, thậm chí trước cả những

- Viêm màng trong tim, ngoài tim cấp.
- Tách thành động mạch chủ cấp.
- Phụ nữ có thai.
- Ngoài ra tuỳ theo phương pháp cụ thể (gắng sức thể lực hay bằng một
loại thuốc nhất định mà có các chống chỉ định riêng), nhưng nếu làm siêu âm
qua thành ngực có một chống chỉ định chung là những đối tượng có hình ảnh
12
siêu âm không đảm bảo để đánh giá kết quả do cửa sổ siêu âm không tốt.
Chính vì vậy, trước khi làm nghiệm pháp các đối tượng đều được kiểm tra
siêu âm thường quy. Những trường hợp có hình ảnh siêu âm qua thành ngực
không rõ nét sẽ được làm siêu âm gắng sức qua đường thực quản. Theo một
số tác giả phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn phương pháp
siêu âm qua thành ngực.
- Những trường hợp bệnh nhân không hợp tác thực hiện nghiệm pháp.
c. Đánh giá kết quả:
* Bình thường khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức các vùng của thất
trái sẽ tăng cường co bóp một cách đồng đều, thể hiện tăng độ dày thành thất
trong kỳ tâm thu, giảm đường kính và thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu, tăng
tần số tim, tăng cung lượng tim. Thông thường sau khi ngừng nghiệm pháp 3
phút sức co bóp của tim trở về bình thường, tuy tần số tim có thể bình thường
hoặc vẫn còn hơi nhanh.
* Nghiệm pháp được coi là dương tính khi có những vùng cơ tim bị rối
loạn vận động, biểu hiện là xuất hiện những vùng giảm vận động mà trước
khi gắng sức vẫn vận động bình thường, hoặc làm xấu đi những vùng mà
trước đó đã có rối loạn vận động. Đồng thời người ta cũng tiến hành cho điểm
vận động thành (WMS) và chỉ số vận động thành (WMSI) theo tiêu chuẩn của
hội siêu âm Mĩ trước khi làm nghiệm pháp và tại các thời điểm ngừng nghiệm
pháp, đỉnh gắng sức và trong pha phục hồi.
* Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ rối loạn vận động trên siêu âm:
- Một vùng cơ tim được coi là giảm vận động khi nó kém di động vào

* Những trường hợp cần biết rõ tình trạng động mạch vành của đối
tượng như phi công, vận động viên, chuẩn bị cho một ca mổ lớn
* Đặc biệt siêu âm gắng sức với Dobutamin rất cần thiết để cần thiết
xác định những vùng cơ tim còn sống (Viable myocardium), nhưng tạm thời
mất chức năng co bóp như các vùng cơ tim bị choáng sau nhồi máu cơ tim
những vùng cơ tim ngủ đông do thiếu máu kéo dài.
- Vùng cơ tim choáng (Myocardial stunning) là tình trạng một vùng cơ
tim bị thiếu máu cục bộ do hẹp, tắc động mạch vành tuy chưa đến mức gây
hoại tử thành sẹo, nhưng làm mất khả năng co bóp tạm thời của cơ tim nên
nhìn trên siêu âm vùng đó giảm vận động nặng hoặc không vận động giống
như sẹo nhồi máu, nhưng khác với sẹo nhồi máu là những vùng này thường
không mỏng đi so với các vùng lành. Điều này thường xảy ra sau nhồi máu cơ
tim, chúng có thể kéo dài nhiều giờ, thậm chí nhiều tuần, nhưng có khả năng
co bóp trở lại khi được tái tưới máu. Trong quá trình siêu âm gắng sức với
Dobutamin lúc đầu những vùng này có thể không vận động hoặc giảm vận
động nặng nhưng khi liều tăng dần nó sẽ vận động trở lại và vận động tăng
dần theo mức độ tăng liều của thuốc.
- Vùng cơ tim ngủ đông (Hibernating myocardium) là những vùng cơ
tim bị thiếu máu cục bộ kéo dài, mức độ thiếu máu chưa đủ gây hoại tử cơ
tim, hay nói cách khác vẫn đủ để duy trì chức năng sống tối thiểu của những
vùng cơ tim này nhưng làm giảm hoặc mất tạm thời khả năng co bóp của
chúng. Những nghiên cứu siêu cấu trúc của cơ tim cho thấy những vùng này
các Protein co cơ (sarcomer) giảm rõ rệt, nhưng vẫn có thể co bóp trở lại nếu
được tái tưới máu. Trên siêu âm gắng sức với Dobutamin những vùng này lúc
đầu không vận động hoặc vận động kém, nhưng sẽ có dấu hiệu cải thiện vận
15
động với liều thấp ( 5-10 μg/kg/phút), nhưng lại giảm vận động trở lại với liều
cao.
Cả 2 vùng cơ tim trên được gọi chung là những vùng cơ tim còn sống
và có chỉ định tái tưới máu bằng các biện pháp can thiệp như nong vành, đặt

- Hạ Kali máu.
3.3. Quy trình tiến hành
* Chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện:
- Bệnh nhân cần được khám kỹ và làm siêu âm thường qui trước khi
làm siêu âm gắng sức để loại trừ những chống chỉ định đã nêu ở trên. Đồng
thời giải thích rõ để họ hiểu, làm cam kết thực hiện nghiệm pháp, tránh sợ hãi
gây ảnh hưởng đến kết quả và làm tăng biến chứng trong quá trình thực hiện.
Những bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn giao cảm β thì ngừng thuốc trước 24
giờ nếu điều kiện lâm sàng cho phép; không ăn ít nhất là 2 giờ trước đó.
- Phương tiện, dụng cụ: ngoài máy siêu âm có chương trình siêu âm
gắng sức cần có một số phương tiện khác như: máy điện tim loại 6 bút hoặc 3
bút; bơm tiêm điện; các máy và phương tiện cấp cứu (máy phá rung, các dụng
cụ sẵn sàng hô hấp hỗ trợ; các thuốc cấp cứu tim mạch, hô hấp
- Kíp kỹ thuật nên có 3 người: 1 bác sỹ làm siêu âm, 1 trợ thủ và 1 y tá,
những người này có nhiệm vụ theo dõi và ghi điện tim, đo huyết áp, theo dõi
truyền Dobutamin và sẵn sàng tham gia cấp cứu khi cần thiết.
17
* Các bước tiến hành:
- Kiểm tra lại bệnh nhân, đo huyết áp, ghi điện tim, ghi hình siêu âm
tim trước khi tiêm thuốc trên các mặt cắt trục dài, ngắn cạnh ức trái, 4 buồng
và 2 buồng từ mỏm tim.
- Kiểm tra các thiết bị, tính toán liều lượng thuốc và điều chỉnh tốc độ
truyền cho bơm tiêm điện.
- Tính tần số tim tối đa cần đạt được ở đỉnh gắng sức (thông thường ở ta
chỉ cần đạt được mức 85% tần số tim tối đa theo lý thuyết đối với người bình
thường và 70% đối với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp).
- Tiến hành truyền Dobutamin liều bắt đầu 5 μg/kg/phút và cứ 3 phút

- Tăng huyết áp tâm thu trên 220mmHg, hoặc huyết áp tâm trương trên
120 mmHg.
- Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất nhịp đôi, ngoại tâm thu thất từng
chùm.
- Cơn rung nhĩ, hoặc cơn nhịp nhanh trên thất. ST chênh xuống > 2mm,
đi ngang hoặc đi xuống ở 80 ms sau điểm J.
- Sóng U âm.
- Bệnh nhân có triệu chứng không chụi đựng được và yêu cầu dừng
nghiệm pháp, hoặc gặp những sự cố kỹ thuật.
Điều trị: Đa số sau khi ngừng thuốc các triệu chứng trên sẽ giảm dần và
hết. Một số trường hợp cần thiết có thể cho các thuốc điều trị triệu chứng như:
Nitroglycerin dưới lưỡi, thuốc chẹn β tác dụng nhanh như Esmolol, truyền
dịch nếu tụt huyết áp
19
3.5. Những tai biến và sự an toàn của nghiệm pháp.
Nhìn chung siêu âm gắng sức với Dobutamin là một phương pháp chẩn
đoán khá an toàn và ít tai biến nặng, nếu chúng ta chỉ đnh đúng và tuân thủ
qui trình thực hiện. Những thống kê trên số lượng lờn bệnh nhân cho thấy các
tai biến tim mạch nặng như: nhồi máu cơ tim vẫn có thể xảy ra, nhưng chỉ
chiếm tỷ lệ rất nhỏ. Theo E.Picano và cộng sự qua 2949 lần thực hiện nghiệm
pháp, trên 2799 bệnh nhân trong đó có tỷ lệ rất lớn sau nhồi máu cơ tim cấp <
15 ngày, tỷ lệ tai biến như sau: Nhồi máu cơ tim cấp 0,1%, nhịp nhanh thất
0,1%, rung thất 0,07%, tụt huyết áp nặng 0,04%, nhịp nhanh trên thất 2%, tuy
nhiên không có bệnh nhân nào tử vong, cũng theo E. Picano những tai biến
nặng xảy ra với tỷ lệ 1/210 trường hợp. Ngoài ra còn có những tác dụng phụ
khác nhưng không nguy hiểm như buồn nôn, đau đầu, nhịp nhanh kịch phát
trên thất, tụt huyết áp, hoặc tăng huyết áp, nhưng không nghiêm trọng, ngoại
tâm thu, nhịp chậm xoang, cảm giác vã mồ hôi, hoảng sợ phần nhiều tự mất
đi sau khi ngừng thuốc và ít khi phải can thiệp điều trị.
Mặc dù vẫn còn những tác dụng phụ ngoài ý muốn nói trên, nhưng nhìn


=====HẾT=====