BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ
CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

Biên soạn: TS.Hoàng Anh

1


MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Siêu âm trong đánh giá chức năng
thất trái”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Chức
năng tâm thu thất trái; Chức năng tâm trương thất trái.

2


NỘI DUNG
Siêu âm tim ngoài vai trò cung cấp những thông tin về hình thể của tim
như kích thước các buồng tim, chiều dày thành thất, tình trạng của các van
tim..., còn cho chúng ta biết những thông tin về chức năng của tim, như chức
năng nhĩ trái, nhĩ phải, thất trái, thất phải. Nhưng trong bài giảng chuyên đề
này chỉ giới hạn trình bày về vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng
thất trái, vì đây là vấn đề quan trọng nhất và có nhiều ứng dụng nhất trong
thực hành lâm sàng. Chức năng thất trái bao gồm chức năng tâm thu (trong đó
có chức năng tâm thu toàn bộ thất trái và chức năng co bóp từng vùng) và
chức năng tâm trương thất trái.
I. CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI
Chức năng tâm thu thất trái, là chức năng co bóp của thất trái để đưa
máu vào đại tuần hoàn theo nhu cầu của cơ thể. Chính vì thế, chức năng tâm

shortening). Chỉ số này phản ánh tốc độ cotrung bình của các sợi cơ thất trái
theo trục ngắn và được tính toán theo phương trình sau:

LVET được đo trên siêu âm TM, là khoảng thời gian từ khi mở đến khi
đóng van động mạch chủ.
Mean Vcf bình thường là 1,18cir/s (1,12- 1,24). Khi chỉ số này giảm
chứng tỏ khả năng co bóp của thất trái giảm, còn khi tăng chủ yếu gặp trong
các trạng thái tăng động hoặc trên một số vận động viên.

4


* Thể tích nhát bóp (SV), cung lượng tim (CO), chỉ số cung lượng tim
(CI) và phân số tống máu (EF%).
Để đánh giá chức năng thất trái những chỉ số trên rất có ý nghĩa. Và
bằng siêu âm TM chúng ta cũng có thể tính toán được các thông số trên thông
qua các số đo LVEDD và LVESD. Có nhiều phương trình đã được đưa ra để
tính toán. Tuy nhiên, hiện nay trên thực hành công thức của Teichholz được
sử dụng rộng rãi nhất. Đây là một phương trình thực nghiệm và đã được
chứng minh là tương đối chính xác. Để tính Thể tích nhát bóp (SV), chúng ta
phải tính được thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương (EDV), thể tích thất trái
cuối kỳ tâm thu (ESV). Hai chỉ số này theoTeichholz được tính như sau:

Cách đo Dd, Ds để đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng phương
pháp Teichholz.
LVV: Thể tích thất trái, nếu trong phương trình trên ta thay D bằng
LVEDD thì thể tích ở đây sẽ là EDV, còn nếu thay D bằng LVESD thì LVV
sẽ là ESV.

5

2. Những chỉ số đo trên siêu âm 2D
* Siêu âm 2D cho phép đánh giá vận động của thất trái trong quá trình
co bóp và chúng ta có thể tính toán được thể tích của thất trái ở các thời điểm
cuối kỳ tâm tr­ương, tâm thu nên hoàn toàn có thể tính được các chỉ số như
EDV, ESV, SV, EF% như trong siêu âm TM. Có nhiều cách tính khác nhau
đã được áp dụng đểtính toán các chỉ số trên, Nhưng theo hội siêu âm Mỹ
(ASE) có 2 phương pháp hiện nay được sử dụngrộng rãi nhất, đó là phương
pháp elip đơn và phương pháp Simpson.
- Phương pháp elip đơn hay còn gọi là ph­ương pháp tính thể tích theo
diện tích và chiều dài của thất trái (Single plane area-length method). Ở đó thể
tích thất trái được tính trên mặt cắt 4 buồng tim hoặc 2 buồng tim, ở thời điểm
tâm thu và tâm trương, theo công thức sau:

V: Thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu hoặc tâm trương (ml)
A: Diện tích thất trái cuối kỳ tâm thu hoặc tâm trương (cm2)
L: Chiều dài thất trái cuối kỳ tâm thu, tâm trương (cm)
- Phương pháp Simpson:
Người ta quan niệm thất trái có dạng hình ống Nhưng có xu hướng nhỏ
dần về phía mỏn tim, do đó nếu áp dụng công thức tính thể tích hình trụ sẽ
không chính xác. Nên trong cách tính của Simpson người ta đã chia nhỏ thất
trái thành nhiều phần, mỗi phần có thể coi là một hình trụ nhỏ có diện tích
đáy là trung bình cộng của của 2 đáy trên và dưới với chiều cao là 1 đoạn

7


ngắn của thất trái. Thể tích toàn bộ thất trái là tổng thể tích của tất cả các phần
cộng lại, do đó cách tính này sẽ tiếp cận gần hơn với thể tích thực của thất
trái. Trong thực hành chúng ta đo đạc và tính toán trên 2 mặt cắt 4 buồng và 2
buồng ở cuối kỳ tâm trương và tâm thu, sau khi vẽ theo lớp nội mạc của thất

SV: Thể tích nhát bóp (ml)
CSA : Diện tích mặt cắt đo dòng chảy (cm2)
VTI : Tích phân thời gian, tốc độ dòng chảy (cm)
Về nguyên tắc CSA có thể đo ở các van tim, ở đường tống máu ra của
thất phải, thất trái, Nhưng trên thực tế việc đo diện tích của các van tim
thường khó khăn nên người ta thường đo ở vị trí đường tống máu ra của thất
trái hoặc thất phải cho các tính toán này. Ví dụ trên mặt cắt trục dài cạnh ức
trái chúng ta đo đường kính của đường tống máu ra thất trái bằng siêu âm 2D
hoặc TM ở đầu kỳ tâm thu, sau đó tính diện tích của chúng theo công thức
tính hình tròn:
CSA = r2 × π
VTI sẽ được đo bằng Doppler xung trên mặt cắt 5 buồng tim tại vị trí
đo diện tích theo phương pháp vẽ hình học. Và SV sẽ được tính theo công
thức sau:
SV = LVOT × VTI
LVOT: Đường tống máu ra thất trái (left ventricular outflow tract)
Tương tự như vậy chúng ta có thể tính được SV ở các vị trí khác,
Nhưng lưu ý đo CSA và VTI ở cùng một vị trí và khi có hở van tim thì không
tính cung lượng tim qua van đó và các vị trí trước và sau van này. Ví dụ nếu
có hở van động mạch chủ chúng ta không tính SV qua đường tống máu ra thất
trái và van động mạch chủ, vì dòng máu đi qua van động mạch chủ có một
phần bị quay lại thất trái trong kỳ tâm trương nên cung lượng tim thực tế sẽ
thấp hơn là theo tính toán của siêu âm nên không phù hợp với bệnh cảnh lâm
sàng. Nhưng trong các trường hợp tính phân số hở chúng ta vẫn có thể sử
dụng các vị trí này để tính toán.

10


Tuy nhiên khi đo cung lượng tim bằng siêu âm Doppler có một số điểm

toán được qua siêu âm Doppler, nó thể hiện quá trình tăng áp lực của thất trái
trong quá trình co cơ. Chỉ số này ít chịu ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh
nên có thể dùng để đánh giá chức năng năng tâm thu thất trái. Trên mặt cắt 4
buồng tim khi có hở van 2 lá bằng Doppler sóng liên tục ta ghi được phổ hở
van 2 lá, tốc độ của phổ hở van 2 lá phản ảnh chênh lệch áp lực giữa thất trái
và nhĩ trái trong kỳ tâm thu và qua đó phản ánh tình trạng áp lực của thất trái.
trong thực hành chúng ta thường đo ở thời điểm tốc độ 1m/s tương ứng với
chênh lệch áp lực là 4mmHg và ở thời điểmtốc độ đạt mức 3m/s, tương ứng
với độ chênh áp 36mmHg. Sau đó ta tính thời gian để tốc độ tăng từ 1m/s
lên3 m/s, gọi khoảng thời gian này là Δt. chỉ số dP/dt được tính như sau:

Theo Nishimura, R.A. and Tajik,A.j. ở người bình th­ường chỉ số này >
1200; khi có suy chức năng tâm thu thất trái mức độ nhẹ và vừa sẽ là từ 800 1200; còn suy chức năng tâm thu thất trái nặng < 800.
Tuy vậy, chỉ số này cũng có một số hạn chế như những trường hợp
không có hở van hai lá hay phổ hở van không rõ ràng hoặc trong hở van 2 lá
cấp, hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp có thể dP/dt bình thường Nhưng
bệnh nhân đã có suy chức năng tâm thu thất trái.
Như vậy có thể nói có rất nhiều phương pháp khác nhau để tính cung
lượng tim, mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm nhất định, vì vậy lựa
chọn phương pháp đo phải căn cứ vào từng bệnh nhân cụ thể và chương trình

12


phần mền có sẵn, Nhưng vẫn phải đảm bảo tính chính xác và tiết kiệm thời
gian. Trong thực hành đối với những đối tượng bình thường hau những bệnh
nhân có giảm co bóp đồng đều tất cả các vùng thất trái chúng ta có thể sử
dụng phương pháp Teichholz, khi có rối loạn vân động cục bộ một số vùng
của thất trái bắt buộc phải chọn phương pháp Simpson. Phương pháp Doppler
nên sử dụng khi có hở van tim hay có shunt trong tim. Trong điều kiện trang

số điểm của các vùng có thể quan sát được chia cho tổng số vùng được nhìn
thấy. như vậy ở người bình thường chỉ số vận động thành sẽ là 1. Điểm vận
động thành và chỉ số vận động thành được sử dụng trong đánh giá mức độ
nặng của bệnh thiếu máu và nhồi máu cơ tim.
II. CHỨC NĂNG TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI
1. Khái niệm chung
Danh từ tâm trương “ Diastole ” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, chỉ khả
năng giãn ra của thất trái để nhận máu từ nhĩ trái.Trước đây chức năng tâm
thu được chú ý nhiều hơn. Nhưng trong những năm gần đây người ta nhận
thấy tầm quan trọng của suy chức năng tâm trương, vì trên lâm sàng có tới
30% bệnh nhân suy tim ứ trệmà không có suy chức năng tâm thu, mặt khác
suy chức năng tâm trương thường xuất hiện sớm trước suy chức năng tâm thu,
do đó nếu phát hiện được sớmcác suy chức năng tâm trương sẽ giúp công tác
điều trị hiệu quả hơn. Trong nhiều thập kỷ trước chức năng tâm trương chủ
yếu được đánh giá bằng phương pháp thông tim đo áp lực và quá trình thay
đổi áp lực trong kỳ tâm trương. Nhưng trong những năm gần đây siêu âm
Doppler đã trở thành phương tiện chủ yếu để thăm dò chức năng tâm trương
thất trái. Về cơ chế bệnh sinh, chức năng tâm trương thất trái là do khả năng
giãn ra của thất trái quyết định, tuy nhiên vấn đề này không hoàn toàn đơn
giản. Khi chức năng tâm trương giảm sẽ làmáp lực trong kỳ tâm trương của

14


thất trái tăng lên, dẫn tới độ chênh áp nhĩ - thất giảm, nên dòng máu từ nhĩ trái
đổ vào thất trái khó khăn hơn và kết quả là áp lực trong nhĩ trái cũng tăng
theo, điều này sẽ cản trở máu từ các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái. Chức năng
tâm trương của thất trái do 2 yếu tố quyết định: đó là khả năng thư giãn của
thất trái (Relaxation) và độ chun giãn hay độ cứng của cơ tim (Compliance or
stiffness). Quá trình thư giãn của thất trái là quá trình chủ động và cần tiêu tốn

là sóng E, qua sóng này ta để đo các chỉ số sau: Tốc độ đỉnh sóng E (VE),
Thời gian tăng tốc sóng E (AT: Acceleration time ), thời gian giảm tốc sóng E
(DT: Decceleration time), VTIE (Tích phân thời gian, vận tốc sóng E)... Bình
thường tốc độ sóng E giảm dần theo tuổi. Ngược lại, DT tăng lên khi tuổi
càng cao.
- Giai đoạn đổ đầy chậm (Diastasis). Đây là giai đoạn tiếp theo sau pha
đổ đầy nhanh, khi áp lực trong thất trái tăng lên, áp lực nhĩ trái lại giảm
xuống, do đó chênh áp giữa 2 buồng tim hầu như không đáng kể, lúc này nhĩ
trái đóng vai trò dẫn máu thụ động từ tĩnh mạch phổi vào thất trái. Giai đoạn
này tính từ khi kết thúc sóng E đến khi bắt đầu sóng A và nó phụ thuộc vào
tần số tim, nếu nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút nó biến mất và nếu nhịp
chậm nó kéo dài ra.
- Giai đoạn nhĩ thu (Atrial filling phase). Khi tâm nhĩ thu áp lực trong
nhĩ trái tăng lên, làm xuất hiện một chênh áp mới giữa nhĩ trái và thất trái, tạo
ra pha đổ đầy cuối tâm tr­ương, thể hiện bằng sóng A trên siêu âm Doppler, 3
chỉ số siêu âm th­ường được đo qua sóng A là tốc độ đỉnh sóng A (VA), thời
gian sóng A và VTIA. Các chỉ số này th­ường tăng dần theo tuổi. Pha đổ đầy
này chiếm khoảng 20% lượng máu đổ đầy thất trái trong kỳ tâm trương và ở
những người lớn tuổi có thể tới 30%, khi rung nhĩ sóng A biến mất. Chính vì

16


thế những người rung nhĩ cung lượng tim thường giảm. Điều này càng đặc
biệt quan trọng hơn đối với người cao tuổi.
3. Dòng chảy của tĩnh mạch phổi trong đánh giá chức năng tâm
trƣơng
Sự chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái tạo ra dòng chảy
vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi, do đó khi áp lực trong buồng nhĩ trái tăng lên
sẽ ảnh hưởng đến dòng chảy này. Chúng ta có thể ghi được dòng chảy tĩnh

thời gian để đạt được độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái đủ có thể mở van 2
lá cũng lâu hơn, chính vì thế van 2 lá mở ra chậm, làm kéo dài thời gian dãn
cơ đồng thể tích (IVRT). Giảm độ chênh áp nhĩ- thất còn làm cho tốc độ đổ
đầy nhanh đầu tâm trương (VE) giảm. Vì thế thời gian đổ đầy nhanh sẽ diễn
ra lâu hơn nên DT dài ra. Do pha đổ đầy nhanh giảm, tâm nhĩ sẽ tăng cường
co bóp bù trừ nên tốc độ sóng đổ đầy do nhĩ thu (VA) tăng. Kết quả là tỷ lệ
VE/VA giảm.
Phổ Doppler của tĩnh mạch phổi: Do có giảm đổ đầy thất trái ở giai
đoạn đầu tâm tr­ương nên áp lực trong nhĩ trái lúc này tạm thời tăng nhẹ, do
đó gây cản trở một phần đến dòng máu từ tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, làm tốc
độ sóng D giảm. Nhưng sau khi nhĩ thu bù trừ lượng máu còn lại trong tâm
nhĩ bình thường, vì thế áp lực trong kỳ tâm thu của nhĩ trái bình thường, đồng
thời có tăng cường đổ đầy trong giai đoạn tâm thu nên sóng S tăng. SóngAR
có thể bình thường hoặc tăng nhẹ, phụ thuộc vào áp lực cuối kỳ tâm trương
thất trái (chính vì thế một số tác giả chia giai đoạn giãn bất thường thành 2
pha nhỏ có và không có tăng áp lực cuối kỳ tâm trương thất trái).
Thay đổi chức năng tâm trương kiểu giãn bất thường hay gặp trong các
bệnh tim mạch có tăng khối lượng cơ thất trái như tăng huyết áp, hẹp van

18


động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại và một số bệnh khác như thiếu máu cơ
tim, nhồi máu cơ tim...
* Giai đoạn 2 (Giả bình thường)
Trong hầu hết các bệnh tim mạch các rối loạn chức năng tâm trương sẽ
chuyển từ trạng thái giãn bất thường sang giai đoạn rối loạn chức năng kiểu
co thắt qua một hình thái trung gian gọi là giả bình th­ường, bởi vì phổ
Doppler của dòng chảy qua van 2 lá của các đối t­ượng này so với người bình
thường không có gì thay đổi. Nhưng thực tế bệnh nhân đã ở giai đoạn rối loạn

chứng minh rằng tốc độ này phản ánh thay đổi tốc độ thư giãn của thất trái và
điều này độc lập với tiền gánh. Chính vì vậy nó có thể giúp chúng ta phân biệt
được trạng thái giả bình thường. Tốc độ lan truyền của dòng chảy qua van 2
lá ở người bình thường là 0,84±0,11m/s (0,68- 1,05m/s). Trong trạng thái
giãn bất thường tốc độ này giảm và ở giai đoạn giả bình thường sẽ < 0,5m/s.
Phương pháp 4: Doppler tổ chức (Doppler tissue imaging: DTI). Các
phương pháp Doppler truyền thống chỉ cho phép đo những dòng chảy có tốc
độ tương đối cao ở tim và các mạch máu lớn (trên 15cm/s), Nhưng DTI có thể
đo được tốc độ vận động của thành tâm thất, trong khi đó tốc độ vận động của
tổ chức cơ tim thông thường lại nhỏ hơn 10cm/s. DTI của các máy siêu âm
hiện nay có thể đo được tốc độ 0,2- 40cm/s. DTI có thể được hiển thị d-ới
dạng của phổ Doppler xung hoặc màu M-Mod và màu 2D. Tuy vậy trong
mục đích đánh giá chức năng tâm trương tốt nhất là sử dụng dạng Doppler
xung. Bởi vì bằng ph­ương pháp này chúng ta có thể định lượng được tốc độ
vận động của các vùng thất trái định đo, chứ không phải các nhận xét định
tính. Về nguyên tắc hầu hết các vùng của thất trái đều có thể đo được. Nhưng
vị trí thường sử dụng nhất là góc bên của vòng van 2 lá, vì tại đây ít bị ảnh
hưởng của các tác động xoay, lắc của tim trong quá trình co bóp. Phổ DTI

20


thông th­ường có 3 sóng: 1 sóng tâm thu (Sm) với phổ dương, do thành tim
vận động Ngược chiều với chùm tia siêu âm tại vị trí đặt cửa sổ Doppler, 1
sóng giãn ra của thất trái đầu tâm trương (Em) và 1 sóng tương ứng với giai
đoạn cuối kỳ tâm trương (Am) do tác động của nhĩ thu, hai sóng tâm tr­ương
đều có phổ âm. tốc độ của các sóng này, đặc biệt là sóng Em và Am, cũng
như tỷ lệ Em/Amcó thể dùng để phân biệt trạng thái giả bình th­ường. Theo
Nagueh 1997 giá trị bình thường của các sóng như sau: Em 12 ± 2,8cm/s; Am
8,4 ± 2,4 cm/s; Sm 10,0 ± 1,5cm/s. Bình thường Em > Am; ở trạng thái giãn

sóng S tăng hơn sóng D, đó là giãn bất thường. Và khi sóng S nhỏ hơn sóng
D là giai đoạn Rối loạn chức năng tâm trương kiểu co thắt.
- Rung nhĩ. Trên bệnh nhân rung nhĩ, không còn sóng A, đồng thời do
nhịp thất không đều và mất co bóp của nhĩ trái nên không còn sóng AR của
dòng chảy tĩnh mạch phổi, do không còn tác dụng của giãn nhĩ trái nên sóng
S luôn luôn lớn hơn sóng D.
- Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. Khi nhịp tim không đều với khoảng PR
thay đổi cũng ảnh hưởng đến dòng chảy qua van 2 lá giống như trường hợp
nhịp nhanh và chậm.
- Block nhĩ thất độ 2, 3 lúc đó các sóng E, A của dòng chảy qua van 2 lá
và các sóng S, D của dòng chảy tĩnh mạch phổi phụ thuộc vào thời điểm xuất
hiện co bóp của nhĩ trái so với thất trái. Nếu nhĩ trái co bóp trong thời kỳ tâm
thu, VE giảm, nếu tâm nhĩ thu xảy ra trước khi pha đổ đầy nhanh kết thúc,
sóng A sẽ tăng, nếu nhĩ thu trùng với pha đổ đầy nhanh lúc đó chỉ 1 sóng đơn
độc.

22


- Đặt máy tạo nhịp. Do khử cực của tâm thất trong kỳ tâm thu nên
thường phổ Doppler qua van 2 lá giống như giai đoạn giãn bất thường, đặc
biệt dòng chảy tĩnh mạch phổi, sóng AR thường cao.
- Suy CNTT thất trái. Khi chức năng tâm thu thất trái giảm sự vận động
của vòng van 2 lá về phía thất phải trong kỳ tâm thu giảm nên nhĩ trái giãn
kém, áp lực trong nhĩ trái tăng hơn bình thường làm giảm sóng S của tĩnh
mạch phổi.
- Hở van động mạch chủ nặng. Lúc đó áp lực cuối kỳ tâm tr­ương thất
trái tăng nhanh do dòng phụt Ngược trở về làm giảm DT rõ rệt.
- Hở van 2 lá, nếu chức năng tâm thu bình thường sóng E tăng, DT và
IVRT giảm, trong khi đó do áp lực nhĩ trái tăng trong kỳ tâm thu nên sóng S

giá kết quả.
Siêu âm Doppler thực sự là một phương tiện thăm dò chức năng hữu
ích trong đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, vì nó tương đối
đơn giản và dễ thực hiện. Tuy vậy, có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới đánh giá và
nhận định kết quả, trong đó có những yếu tố do tình trạng bệnh nhân và một
số yếu tố thuộc về kỹ thuật, nên trong thực hành các bác sỹ siêu âm cần hiểu
biết đầy đủ để vận dụng chính xác, tránh sai sót xảy ra.

=====HẾT=====

24