1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là một vấn đề cổ điển, nhưng lại luôn mang tính
thời sự. Theo tổ chức Y tế thế giới (1990) tỷ lệ tử vong và tàn phế cao đứng
thứ ba sau các bệnh lý tim mạch và ung thư. Chảy máu dưới nhện là một thể
của tai biến mạch máu não. Máu từ các mạch vỡ chảy vào các khoang dưới
nhện và hòa lẫn vào dịch não tủy. Theo nghiên cứu của các nước cho thấy,
nguyên nhân chảy máu dưới nhện khoảng 60-70% là do vỡ phình động mạch
não. Có khoảng 15% các trường hợp chảy máu dưới nhện tử vong trước khi
đến viện. Đối với phình động mạch đã vỡ, điều trị sớm trong vòng 24-72 giờ
được đề cập tới vì nguy cơ vỡ trở lại cao với xấp xỉ 20% trong vòng hai tuần
đầu sau khi có chảy máu dưới nhện [17], [18], [28].
Chảy máu dưới nhện xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh cho đến người
cao tuổi. Tuy tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn chảy máu não và nhồi máu, nhưng
bệnh diễn biến lại rất phức tạp, việc tiên lượng và điều trị còn gặp nhiều khó
khăn, phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán sớm và nguyên nhân gây bệnh.
Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh,
không chỉ dừng lại ở chẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện, tìm ra được
nguyên nhân gây chảy máu mà còn điều trị nút phình mạch não bằng can
thiệp nội mạch.
Cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị chẩn đoán chảy máu
dưới nhện. Chụp CLVT trong vòng 24h đầu sau khi đột quỵ có thể phát hiện
ra chảy máu dưới nhện tới 95% [34]. Giai đoạn bán cấp và muộn xung T2* có
viền giảm tín hiệu do thoái hóa hemosiderin bề mặt khoang dưới nhện và tồn
tại lâu dài, khẳng định di chứng của xuất huyết dưới nhện[18],[28].
Mặt khác, cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán phình mạch nội sọ
không xâm nhập, rất chính xác và không có nguy cơ tai biến như chụp mạch
số hóa xóa nền [5],[14],[17],[18].



thi, khám nghiệm là vỡ phình mạch thân nền.
Năm 1891, Quincke tìm ra phương pháp chọc dò dịch não tủy và đưa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu dưới nhện là trong dịch não tủy có lẫn máu
không đông.
Năm 1953, Seldinger phát minh ra phương pháp chụp mạch qua ống
thông một cánh dễ dàng cho phép chụp chọn lọc tất cả các mạch máu ngoại vi
và trung tâm cơ thể. Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều
chuyên khoa Tim- mạch, Thần kinh, Hô hấp, Tiêu hóa.
Năm 1971, Hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính
đầu tiên, đã tạo bước ngoặt lớn trong nền y học, có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán
bệnh tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu dưới nhện nói riêng [14].
Năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch máu có tiến bộ mới là chụp mạch
máu số hóa xóa nền cho phép nhìn thấy rõ các mạch máu với lượng thuốc cản
quang rất ít. Cộng hưởng từ não – mạch não có thể phát hiện được các dị dạng
mạch máu và các phình mạch lớn ở các động mạch chính của não, đặc biệt là
đa giác Willis [14], [18].
Gần đây chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy cho phép xác định sớm các dị
dạng mạch [19]. Đây là phương pháp chụp mạch không xâm nhập nên được
áp dụng ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp và rối loạn đông máu.


4
1.1.2. Việt Nam.
Ở Việt Nam nghiên cứu về chảy máu dưới nhện đã được tiến hành từ
năm 1960 có thể điểm lại một số công trình như sau:
Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn
Diễn đã nêu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật
phồng động mạch não [6].
Năm 1988, Lê Xuân Trung đã nghiên cứu sâu về phình động mạch và
các dị dạng mạch não [31].

não bằng can thiệp nội mạch với kết quả rất khả quan. Vũ Đăng Lưu và Phạm
Minh Thông nhận thấy tỉ lệ thành công của kỹ thuật can thiệp nội mạch đối
với các phình mạch não là rất cao (90,32%). Tỉ lệ hồi phục hoàn toàn sau can
thiệp 89,66%, không có trường hợp nào xuất hiện dòng chảy mới (có thể cỡ
mẫu nhỏ thời gian theo dõi chưa dài) [17], [18], [28].
1.2. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não.
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện.
Màng não có ba màng:
+ Màng cứng
+ Màng nhện
+ Màng mềm hay màng nuôi
Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang
để làm giảm nhẹ va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa
dịch não tủy có tác dụng bảo vệ và nuôi dưỡng cho não và tủy sống.
1.2.2. Màng cứng:
Gồm hai lớp: Lớp ngoài dính chặt vào xương sọ giống như màng xương,
lớp trong hay màng não cứng dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy bị rách
trong chấn thương sọ não. Màng cứng dính vào xương sọ nhưng không đều.


6
Ở vùng vòm sọ đặc biệt là vùng thái dương màng cứng dính ít do đó dễ có tụ
máu dưới màng cứng hay khi có chấn thương.
1.2.3.Màng nhện:
Là một màng có hai lá bọc não và tủy sống, nằm giữa màng cứng và
màng mềm.
Giữa hai lá của màng nhện có khoang nhện đó là khoang ảo. Khoang giữa
màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng, giữa màng nhện và màng mềm
là khoang dưới nhện. Trong khoang dưới nhện có chứa dịch não tủy.
Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe các rãnh bề

Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua ba lỗ: lỗ giữa hay lỗ
Magendie ở chính giữa của màng mái não thất IV. Hai lỗ bên hay lỗ Luschka
nằm ở ngách bên của não thất IV, không có sự nối thông của khoang dưới
cứng và khoang dưới nhện.
Khoang dưới nhện ở vùng tủy tương đối rộng hơn ở não, rộng nhất ở
vùng đuôi ngựa.Ở trên thông với khoang dưới nhện của não, ở dưới tận cùng
đốt sống cùng II.
1.2.6. Hạt nhện:
Hạt nhện hay hạt Pachioni là các nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện tạo
thành từng búi. Trên mặt của các hạt nhện có một lớp tế bào trung mô. Khi
dịch não tủy đi qua hạt nhện được hấp thu vào các xoang tĩnh mạch sọ.
1.2.7. Các mạch máu của màng não:
- Động mạch nuôi màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn.
+ Hố sọ trước: Được nuôi dưỡng bởi các nhánh màng não trước, tách từ
nhánh sàng trước và sàng sau, động mạch mắt và một nhánh tách từ động
mạch não giữa.
+ Hố sọ giữa: Được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não giữa và nhánh
màng não phụ (nhánh của động mạch hàm trên).


8
+ Hố sọ sau: Được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách ra từ động mạch đốt
sống và động mạch hầu trên.
- Động mạch nuôi dưỡng cho màng nhện và màng mềm là các nhánh tách
ra từ động mạch não.
- Các tĩnh mạch đổ về các xoang tĩnh mạch sọ.

Atlas giải phẫu hình 94.
Hình 1.1. Sơ đồ màng nhện.
1.2.8. Hệ thống não thất:



10
phần đuôi nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên của đồi thị, phần
bên của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên. Ở
nông nhánh này tưới máu cho vỏ não.
1.2.9.3. Động mạch thông sau:
Động mạch này xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi
xoang hang. Nó được coi như phần gốc của động mạch não sau và thường chỉ
là một nhánh nhỏ tồn dư lại. Động mạch thông sau là nơi hay có túi phình ở
chỗ nối với động mạch cảnh.
1.2.9.4. Động mạch não giữa:
Động mạch này đi qua tam giác khứu uốn quanh thùy đảo và chạy ra
phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát mạch chính đi qua
khoảng rách trước vào tưới máu bao trong, thể vân và phía trước đồi thị. Một
trong số các nhánh này to hơn các nhánh khác được gọi là động mạch Charcot
hay “động mạch chảy máu não” vì hay vỡ do huyết áp tăng cao hoặc xơ cứng
mạch, gây chảy máu dữ dội.
1.2.9.5. Động mạch não trước:
Động mạch này thoát ra từ động mạch cảnh đi ra phía trước và giữa trên
của dây thị giác đến chỗ bắt đầu của đường nứt dọc nối với động mạch não
trước có một nhánh là động mạch Heuber bắt nguồn ngay trên hoặc dưới động
mạch thông trước, tưới máu cho phần trước của bao trong, phần đầu nhân
đuôi và nhân bèo xám.
1.2.9.6. Động mạch sống:
Động mạch này xuất phát từ khúc đầu của động mạch dưới đòn đi lên
trong các lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ. Khi lên trên, động mạch uốn
quanh sau khối bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp của cầu não
nhập với động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền.


12

Não trước

Thông trước
Cảnh
trong

Thông
sau

Não sau

Não giữa

Thân nền

Hình 1.3. Sơ đồ đa giác Willis [19]
Theo Alper, Berry và Paddison (1959) các thay đổi giải phẫu có thể gặp:
+ Đoạn A1 của động mạch não trước một bên nhỏ hoặc thiểu sản gặp 2%.
+ Động mạch thông sau nhỏ hoặc thiểu sản gặp 22%.
+ Thiểu sản động mạch thông trước gặp 3%.
+ Thiểu sản một động mạch não (ít gặp).
1.2.10. Hệ tĩnh mạch não:
Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch
não. Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não và tĩnh mạch trong sâu. Các
nhánh tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng,
xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang. Các xoang tĩnh mạch
này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế chảy máu dưới màng nhện.

Lớp áo ngoài thường bị thâm nhiễm bởi lympho bào và đại thực bào.
Lớp áo giữa thường mất ngay ở cổ túi phình


14

Não 
gi a

Thông
trước

Túi
phình

Thông
sau
Đỉnh thân
nền

Hình 1.4: Vị trí túi phình [19]

Hình 1.5 Cấu trúc túi phình [19]
a-Lớp áo ngoài; m- Lớp áo giữa; i- Lớp nội mạc

1.3.1.1.2. Phình động mạch dạng hình thoi.
+ Là giãn khu trú một đoạn mạch, có một đầu vào và một đầu ra là mạch
mang, không có cổ túi. Khi kích thước lớn gây chèn ép tổ chức não lân cận
hoặc gây liệt thần kinh sọ. Cục máu đông thường có trong lòng mạch và ảnh
hưởng tới nhánh sinh ra từ đoạn mạch đó gây nhồi máu não.

+ Tĩnh mạch dẫn lưu: Có thể có một hay nhiều tĩnh mạch dẫn lưu bắt
nguồn từ sâu trong ổ dị dạng và tiến tới bề mặt của nó, thu máu từ các nhánh
trên đường dẫn lưu, trực tiếp hoặc qua hệ thống bàng hệ để tiến tới hệ thống
tĩnh mạch nông hay sâu của não.
Phân loại dị dạng thông động – tĩnh mạch não: Spetzler và Martin (1986)
đã đưa ra bậc thang phân loại tính điểm dựa theo kích thước khối dị dạng, vị
trí có chức năng nhiều hay ít và dựa theo tĩnh mạch dẫn lưu nông hay sâu theo
công thức: Kích thước ổ dị dạng + vùng chức năng não + hệ tĩnh mạch = độ
dị dạng thông động – tĩnh mạch [3].


16

Bảng 1.1. Phân loại theo Spetzler và Martin.
Điểm

Đặc điểm
6

3

Có chức năng quan trọng

mạch phát triển dần dần, kích thước to ra, thành mỏng hơn và cuối cùng nó
không chịu được áp lực dòng máu nữa sẽ vỡ ra gây chảy máu vào khoang
dưới nhện, có thể kết hợp chảy máu trong nhu mô và não thất [28].
- Chảy máu dưới nhện do dị dạng động – tĩnh mạch.


17
Do tuần hoàn dòng máu ở đây bị rối loạn, lưu lượng máu tăng cao, áp
lực máu từ động mạch sang tĩnh mạch cao làm giãn các tĩnh mạch và gây chảy
máu. Người ta cũng thấy trong khối dị dạng động – tĩnh mạch có rất nhiều phình
mạch hoặc giả phình đi kèm, chúng rất dễ vỡ khi thay đổi huyết áp [3].
1.4. Lâm sàng chảy máu dưới nhện.
Phình mạch não vỡ là nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện,
chiếm 60-70% các trường hợp chảy máu dưới nhện [18], [28].
Bệnh cảnh điển hình:
Biểu hiện đau đầu đột ngột, cường độ mạnh, đôi khi được mô tả kiểu “sét
đánh” diễn ra trong vài giây. Nhanh chóng liên quan đến nôn và buồn nôn, có
thể đi vào hôn mê và co giật.
Khám lâm sàng phát hiện hội chứng màng não: gáy cứng, chóng mặt, tùy
mức độ có dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý nguyên nhân tổn thương; liệt dây
vận nhãn và sụp mi gợi ý phình động mạch thông sau hoặc đỉnh thân nền, yếu
nhẹ hai chân hoặc giảm thị lực gợi ý phình động mạch thông trước, rung giật
nhãn cầu hoặc hội chứng tiểu não gợi ý chảy máu dưới nhện hố sau, thất ngôn
và liệt nửa người gợi ý phình động mạch não giữa.
Bệnh cảnh lâm sàng khác:
+ Vị trí đau đầu thay đổi hoặc khu trú hoặc toàn bộ, cường độ có thể tăng
lên hoặc giảm đi sau khi điều trị giảm đau thông thường.
+ Rối loạn nhẹ thị lực, loạn cảm, chóng mặt hoặc co giật.
- Chẩn đoán phân biệt với tất cả các bệnh lý đau đầu cấp tính và bất
thường phải tìm có chảy máu dưới nhện hay không.

khu trú

III

Ngủ gà, lú lẫn, liệt khu trú

G 13-14đ, liệt khu trú

IV

Sững sờ, liệt vừa đến nặng, mất não

G 7-12đ

V

Hôn mê sâu

G 3-6

Theo các bài báo được ấn hành ,70% các tác giả sử dụng thang phân loại
Hunt- Hess, khoảng 20% theo WFNS và dưới 10% theo phân loại khác [28].
Đa số các tác giả đều đồng ý rằng, thang phân loại Hunt –Hess đánh giá chính
xác tiên lượng tử vong hơn, trong khi thang phân loại GCS (Glasgow coma
score) và thang phân loại sửa đổi WFNS tiên lượng chức năng tốt hơn và chủ
yếu đánh giá phục hồi.
1.5. Biến chứng chảy máu dưới nhện.
1.5.1.Co thắt mạch não.
Co thắt mạch não là một trong những biến chứng hay gặp và quan trọng
nhất của chảy máu dưới nhện, chiếm 46% và là nguyên nhân chính gây tử

nghẽn lưu thông dịch não tủy [28].
- Ứ nước não thất mạn tính: có thể hình thành trong vài ngày hoặc vài
tuần sau chảy máu dưới nhện. Khi đó chỉ đinh dẫn lưu não thất ổ phúc mạc
hoặc não thất tâm nhĩ.


20

1.5.4. Các rối loạn bệnh lý khác.
Chảy máu dưới nhện có thể gây hạ Natri máu, rối loạn nhịp tim, rung
nhĩ, tăng mức độ suy tim ở bệnh nhân có bệnh tim, do tăng mức
catecholamine ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện.
1.6. Chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm.
1.6.1. Xét nghiệm dịch não tủy.
Trước kia khi không có máy chụp CLVT, để chẩn đoán xác định chảy
máu dưới nhện thì phải chọc dò dịch não tủy: thấy có máu không đông ở cả
ba ống nghiệm là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chảy máu dưới nhện.
Trong tuần đầu dịch não tủy màu đỏ hay màu hồng. Máu trong dịch não
tủy để không đông cả ba ống nghiệm vì nó hòa lẫn dịch não tủy. Nếu sai sót
do kim chọc ống sống thắt lưng thì chỉ thấy máu trong ống đầu, các ống sau
nhạt hơn, để một lúc sẽ động lại ở đáy.
Xét nghiệm dịch não tủy còn có giá trị để chẩn đoán phân biệt chảy
máu dưới nhện với viêm màng não, chẩn đoán nguyên nhân viêm màng não.
1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
1.6.1.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não đơn dãy.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc:
+ Chảy máu dưới nhện có dạng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trong
khoang dưới nhện: bể não, rãnh cuộn não, các khe liên bán cầu, khe Sylvius,
chảy máu não thất. Vùng tập trung máu khoang dưới nhện gợi ý vị trí phình
mạch. Chảy máu khe liên bán cầu hoặc trong não thất là đặc điểm vỡ phình

cắt mỏng, tăng chất lượng ảnh trên cả hai chiều và ba chiều. Dữ kiện thu được
sẽ được xử lý trên màn hình vi tính (Workstation) với phần mềm xóa xương,
dựng MIP, MPR hay VRT độ phân giải cao.
Người ta nhận thấy tiến bộ lớn nhất của chụp mạch của chụp CLVT đa
dãy so với đơn dãy là độ nhạy trong phát hiện phình mạch não. Theo tác giả
Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông CLVT 64 dãy có khả năng
chẩn đoán chính xác phình mạch não với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính
xác cao (lần lượt 94,5%, 97,6% và 95,5%) [19].
1.6.1.3. Chụp cộng hưởng từ.
* Kỹ thuật chụp CHT não- mạch não.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, gắn một ăng ten ở đầu đồng thời phát và
thu tín hiệu.
+ Chuỗi xung thăm khám: T1W, T2W, FLAIR, T2*, TOF 3D (Time of
Flight).
+ Chụp theo hai mặt phẳng: ngang, đứng dọc.
Mặt phẳng đứng dọc: chuỗi xung T1W với TR (repetition time) 500ms, TE
(echo time) 8,1ms, FOV (trường nhìn) 230, ma trận 512x512.
Mặt phẳng trục ngang (axial):
• Chuỗi xung T2: TR 4000ms, TE 106ms, FOV 230, ma trận 512x512.
• Chuỗi xung T2*: TR 800ms, TE 26ms, FOV 230, ma trận 512x512.
• Chuỗi xung FLAIR: TR 7000ms, TE 101ms, TI 1799 ms, FOV 230,
ma trận 512x512.
• Chuỗi xung mạch TOF: TR 25 ms, TE 7ms, FOV 230, ma trận
512x512. Tái tạo đứng ngang và đứng dọc.
* Khái quát các chuỗi xung :
• Chuỗi xung T1 EG:


23
- Sử dụng TR ngắn và TE ngắn, góc lật < 90 độ.


24
tái tạo. Thuật toán hay được sử dụng là MIP (Maximum intensity projection),
nó được quan sát trên mặt phẳng 2D, nhưng khi tái tạo từ giữ liệu 3D chỉ giữ
lại các thể tích có cường độ tối đa.
Có thể, trước khi thực hiện xung mạch ARM, dùng dải chặn bão hòa
trước để chặn các tín hiệu tĩnh mạch hoặc động mạch mà không cần thiết
nghiên cứu. Nguyên lý của kỹ thuật dựa trên áp dụng hàng lọat xung liên tục
để không cho sự xuất hiện trở lại của từ trường dọc và tất cả khả năng tín
hiệu. Ví dụ, để nghiên cứu động mạch não nội sọ, cần áp dụng dải chặn trước
ở vùng đỉnh để loại trừ tín hiệu xoang tĩnh mạch trở về.
Phương pháp chụp xung TOF 3D có đặc điểm thời gian thực hiện dài
(khoảng 5 phút) để có được tỉ lệ tín hiệu/tiếng ồn (signal/bruit) tối ưu. Mặt
khác, sử dụng Temp echo khá ngắn so với xung 2D có thuận lợi giảm sự lệch
pha các Spins và do đó giảm nhạy với dòng chảy rối. Nó hay được áp dụng
với dòng chảy nhanh (động mạch).
Hướng thể tích cắt để thực hiện ARM 3D phải vuông góc với các mạch
chính. Đối với đa giác Willis, thực hiện lớp cắt Axial.

Hình 1.7. Hình chụp CHT tái tạo MIP MRA

Hình 1.8. Hình chụp CHT tái tạo MIP MRA

có tiêm thuốc đối quang từ[16]

TOF 3D không tiêm thuốc đối quang từ[16]

Trên cả 2 phương pháp chụp đều thấy hình ảnh túi phình đoạn xoang
hang của động mạch cảnh trong phải, kích thước 6x12mm, bờ túi phình rõ.
- Hình ảnh xuất huyết dưới nhện trên cộng hưởng từ.