ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƢỜNG HỢP DẬY THÌ SỚM TRUNG ƢƠNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ NĂM 2008 ĐẾN NAY
Nguyễn Phương Khanh, Hùynh Thoại Loan*
*Khoa Thận Nội Tiết – Bệnh Viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Phương Khanh, ĐT: 0908118400,
Email: [email protected]
TÓM TẮT
Mục tiêu: Dậy thì sớm (DTS) được định nghĩa khi sự phát triển các đặc tính sinh dục
trước 8 tuổi ở bé gái và trước 9 tuổi ở bé trai. Cơ chế DTS chưa được hiểu rõ. Các
yếu tố góp phần trong DTS bao gồm: chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội, yếu tố dinh
dưỡng…DTS đang ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tỉ lệ bệnh ngày càng tăng
dần và những hậu quả của nó gây giảm chiều cao cũng như rối loạn tâm lý của trẻ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo 36 trường hợp DTS tại bệnh viện
trong 5 năm.
Kết quả: Tuổi chẩn đoán trung bình của nghiên cứu là 66,22±29,85 tháng với tuổi
nhỏ nhất là 12 tháng, tuổi lớn nhất 108 tháng. 50% bé trai được chẩn đoán trước 6
tuổi trong khi đó 61,6% bé gái được chẩn đoán sau 6 tuổi. Tỉ lệ nữ gấp 2,6 lần nam.
Các triệu chứng DTS ở bé gái bao gồm 100% phát triển ngực, 80% xuất hiện lông mu
và tỉ lệ khá cao bé gái xuất huyết âm đạo (34,6%). Còn ở bé trai, các triệu chứng DTS
xuất hiện khá đầy đủ với 100% phát triển bộ phận sinh dục ngoài, 80% có lông mu,
70% hiện diện mụn trứng cá và 80% bị khàn giọng, 27,8% trường hợp DTS hiện diện
u não với 8 harmatoma, 1 microadenoma và 1 astrocytoma được xem là 1 loại u não
hiếm gặp. Tỉ lệ u não ở bé trai là 60%.
Kết luận: Ngày nay, khi tình hình kinh tế xã hội và dinh dưỡng tại Việt Nam đang
ngày càng được cải thiện, DTS nên được quan tâm nhiều hơn. Việc phát hiện sớm
bệnh và điều trị sớm sẽ giúp cải thiện chiều cao của trẻ lúc trưởng thành, và giúp cải
thiện chất lượng cuộc sống.
Từ khóa: dậy thì sớm, bệnh viện nhi đồng 1.
ABSTRACT
CLINICAL FEATURES OF CENTRAL PRECOCIOUS PUBERTY
IN CHILDREN’S HOSPITAL 1

sự phát triển chiều cao vượt trội trước đó. Ngoài ra sự xuất hiện sớm của tuyến vú và
kinh nguyệt ở bé gái cũng như sự xuất tinh ở bé trai gây ra những rối loạn tâm lý cho
trẻ(17). Cơ chế DTS vẫn chưa được hiểu rõ. Nhiều yếu tố góp phần vào sự phát sớm
của dậy thì bao gồm: Yếu tố về gen, yếu tố môi trường như tình trạng kinh tế xã hội,
dinh dưỡng, điều kiện khí hậu, địa lý, stress..(8,9,10,11). Trên thế giới, nhiều nghiên cứu
về DTS đã được công bố từ rất lâu. Tình trạng dậy thì sớm tại Việt Nam chỉ mới được
quan tâm những năm gần đây và rất ít nghiên cứu được thực hiện. Chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân
các trường hợp DTS trung ương tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2008.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng: Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán DTS trung ương từ năm 2008 đến
nay với các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm: sự phát triển dậy thì ở bé gái trước 8 tuổi
và bé trai trước 9 tuổi, chiều cao tăng trên 2 độ lệch chuẩn so với tuổi, tuổi xương tăng
trên 1 năm so với tuổi thật, Testosterone > 10 ng/dl hoặc Estradiol > 10 pg/ml, LH
tăng trên 5 mUI/mL (mẫu máu ban đầu hoặc sau test kích thích GnRH).
Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả các trường hợp bệnh. Tất cả
bệnh nhi được đo chiều cao và cân nặng được tính theo chỉ số khối cơ thể (theo độ
lệch chuẩn của WHO 2007). Đánh giá dậy thì theo Marshall và Tanner. Tuổi xương
ước tính theo Greulich và Pyle. Siêu âm bụng. Nghiệm pháp kích thích GnRH được
thực hiện với Triptorelin 0,1 mg tiêm dưới da, LH và FSH đo ở các thời điểm 0, 60,
120, 180 phút. Sau khi được chẩn đoán DTS thực, bệnh nhi được chụp MRI não để
loại trừ khối u não.
Phân tích thống kê: Các biến số được thu thập và trình bày trên bảng biểu bằng số
trung bình (với các biến số định lượng), tỉ lệ phần trăm (với các biến số định tính)
bằng phần mềm SPSS 16.0 và WORD 2013.
KẾT QUẢ
Tổng số các trường hợp DTS từ năm 2008 tại bệnh viện là 36 với tuổi trung bình:
66,22 ± 29,85 tháng, tuổi nhỏ nhất là 12 tháng và lớn nhất là 108 tháng. Nhóm tuổi
thường gặp > 72 tháng (50%). Tỉ lệ nam : nữ = 1 : 2,6 (lần lượt là 28,6% và 71,4%).
(Biểu đồ 1 & 2).

> 24 tháng
0
1 (3,8%)
1

3


Biểu đồ 3: Phân bố lý do khám bệnh theo giới
Bảng 2: Phân bố lý do khám bệnh theo thời gian khám bệnh
< 6 tháng 6-12 tháng > 12 tháng
Xuất huyết 9 (100%) 0
0
âm đạo
Ngực to
5 (41,7%) 6 (50%) 1 (8,3%)
Dương vật 2 (33,3%) 4 (66,7%) 0
to
Lông mu
1 (14,2%) 3 (42,9%) 3 (42,9%)
Dịch âm đạo
1 (100%)
Xuất tinh
1 (100%)
Chiều cao trung bình của nghiên cứu: 121,76 ± 17,66 cm và theo SDS: 2,82 ±
2,49 SD (- 0,62; 11,55). Cân nặng được tính theo BMI, trung bình 1,34 ± 0,83 SD
(0,05; 3,47). Về triệu chứng thực thể, 100% bé gái có phát triển ngực nhưng chỉ
34,5% xuất hiện kinh nguyệt. Ở bé trai, đa số các triệu chứng xuất hiện gần như đầy
đủ của trường hợp DTS trung ương. (Bảng 3 & 4).
Bảng 3: Đặc điểm các triệu chứng dậy thì ở bé gái:

Giai đoạn 3: 4
(40%)
Dương vật to 10
100 Giai đoạn 3:
(30%)
Giai đoạn 4:
(20%)
Giai đoạn 5: 5
(50%)
Lông mu
8
80
Mụn trứng cá 7
70
Khàn giọng
8
80
Hầu hết các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, 17-OH Progesterone và
Prolactine đều trong giới hạn bình thường. Có 8 bé gái (30,7%) và 3 bé trai (30%) có
tăng LH (> 5 mUI/ml) khi lấy mẫu máu ban đầu nên không cần thực hiện test kích
thích GnRH với Triptorelin. Khi thực hiện test kích thích GnRH, mức LH trung bình
của 18 bé gái (69,3%) và 7 bé trai (70%) qua từng thời điểm và mức Estradiol và
Testosterone trung bình trước và sau test kích thích GnRH như sau: (biểu đồ 4 & 5).
Tinh hoàn to

10

35

30.16

0 phút

60 phút
Bé trai

Bé gái

Biểu đồ 4: Mức LH trung bình sau test kích thích GnRH

Biểu đồ 5: Testosterone và Estradiol sau test kích thích GnRH

5


Tuổi xương tại thời điểm chẩn đoán của bé gái và bé trai ngang nhau (khoảng
8 tuổi) nhưng ở bé trai tuổi xương hơn tuổi thực nhiều hơn bé gái. Tỉ lệ u não chung ở
cả hai giới là 27,8%. Kết quả MRI não ở bé gái đa số là bình thường (86,4%), ngược
lại 60% bé trai có u não. Harmatoma là tổn thương hệ thần kinh trung ương thường
gặp nhất, ở cả hai giới. Chỉ duy nhất 1 trường hợp là astrocytoma + glioma, cũng là
một dạng tổn thương hiếm gặp (Bảng 5).
Bảng 5: Đặc điểm xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Bé gái (n=26)
Bé trai (n=10)
Tuổi
8,17 ± 3,19 tuổi 8,11 ± 3,2 tuổi
xương
Tuổi
24,55 ± 14,7 tháng 43,33 ± 39,2
xương hơn
tháng

nghiên cứu trên thế giới đưa ra những con số về phát triển dậy thì ở bé trai. Một
nghiên cứu ở Đan Mạch cho thấy tuổi trung bình phát triển tinh hoàn ở bé trai giảm từ
11,92 tuổi xuống 11,66 tuổi giữa những giai đoạn 1991-1993 và 2006-2008. Tương
tự, một nghiên cứu dịch tễ ở Trung Quốc năm 2013 cho thấy tuổi để phát triển tinh
hoàn ở bé trai từ Tanner 2 là 11,25 tuổi. Như vậy ở Châu Á vẫn dùng mốc 8 tuổi cho
bé gái, và 9 tuổi cho bé trai. Năm 2013, tác giả Miagqiang Zhu và cộng sự ở Trung
Quốc khi nghiên cứu sự phát triển dậy thì ở những trẻ em tuổi học đường ở 6 thành
phố lớn đã công bố tần suất dây thì sớm chung cho cả hai giới là 0,43% (37 nam và 43
nữ tương đương 1 : 1,16)(9,16,21).

6


Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số các trường hợp DTS trong 5 năm là
36 trường hợp với tuổi trung bình 66,22 ±29,85 tháng (5,5 ± 2,48 tuổi) tuổi nhỏ nhất
là 12 tháng và tuổi lớn nhất là 108 tháng, trong đó tỉ lệ nam : nữ là 1 : 2,6 (lần lượt là
28,6% và 71,4%). Khác với chúng tôi, tác giả Bùi Phương Thảo và cộng sự khi
nghiên cứu trên những trẻ DTS thực tại miền Bắc Việt Nam ghi nhận tỉ lệ nam : nữ là
1: 6,5 (lần lượt là 13,4% và 87,6%), tuổi trung bình của nhóm là 83,5 ± 29,3 tháng(1).
Sự khác nhau này có thể do thời gian, đối tượng nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn mẫu
khác nhau. Tuy nhiên, nhóm tuổi thường gặp giữa hai nghiên cứu giống nhau, đa số >
72 tháng. Khi phân bố theo giới, nhóm tuổi thường gặp ở nam trong nghiên cứu của
chúng tôi là 24-72 tháng (50%) trong khi đó 61,6% bé gái > 72 tháng. Điều này có thể
do DTS ở nam thường liên quan đến u não, trong khi đó ở nữ đa số là vô căn và DTS
có liên quan đến bất thường hệ thần kinh trung ương thường tiến triển nhanh(15).
Theo Peter A Lee, sự phát triển dậy thì ở cá thể bình thường là một tiến trình
trải qua nhiều giai đoạn, trung bình khoảng 2 năm. Ở bé gái khởi đầu là sự phát triển
của tuyến vú, sự tăng vọt về chiều cao, kế đến là sự phát triển của lông mu và cuối
cùng là sự xuất hiện của kinh nguyệt. Ngược lại, ở bé trai, sự phát triển của tinh hoàn
rồi dương vật, sự xuất hiện của lông mu và sự tăng vọt về chiều cao(18). Trong nghiên

các khối u thượng thận hoặc u tiết hCG (human chorionic gonadotropin), LH
(luteizing hormone)…(18). Hầu hết các xét nghiệm về chức năng tuyến giáp, 17-OH
Progesterone, hCG và Prolactine trong nghiên cứu chúng tôi đều trong giới hạn bình
7


thường, loại trừ DTS do các nguyên nhân ngoại biên. Trong chẩn đoán DTS trung
ương, LH được xem là có giá trị chẩn đoán nhất so với FSH, Estradiol và Testosteron.
Theo Peter A Lee, khi sử dụng mốc LH trên mức tiền dậy thì (0,2 UI/L) và tỉ số LH /
FSH > 1, khoảng 50% trường hợp DTS trung ương được chẩn đoán và không cần
dùng test kích thích GnRH. Thật vậy, tác giả Ho-Seong-Kim đã phát hiện 53,8% trẻ
DTS thực theo Tanner khi dùng LH > 0,2 UI/L. Tương tự, Rosende EA và cộng sự có
thể phân biệt DTS thực sự và giai đoạn tiền dậy thì ở 50% bé gái nhưng ở bé trai là
100% (độ nhạy lẫn độ đặc hiệu)(8,10,20). Trong nghiên cứu của chúng tôi 30,7% bé gái
và 30% bé trai có tăng LH (> 5 UI/L) khi lấy mẫu LH ban đầu. 69,3% bé gái và 70%
bé trai phải tiến hành test kích thích GnRH và kết quả LH tăng cao đáng kể qua từng
thời điểm với đỉnh LH sau tiêm Triptorelin 120 phút ở cả hai giới. Tuy nhiên chúng
tôi chưa tìm thấy nghiên cứu báo cáo về tỉ lệ tăng LH theo từng thời điểm của test
khích thích GnRH. Ngoài ra, tỉ lệ LH / FSH đảo ngược dữ dội cho biết DTS trung
ương tiến triển cần phải được điều trị cũng như mức Estradiol, Testosterone tăng cao
sau test góp phần thêm cho chẩn đoán (10,20).
Nguyên nhân của DTS trung ương có thể là vô căn hoặc những bất thường của
hệ thần kinh trung ương bao gồm: viêm nhiễm, chấn thương, hóa trị, xạ trị, những bất
thường về cấu trúc hoặc u bướu. Tần suất của bất thường của hệ thần kinh trung ương
khoảng 6%. Hầu hết DTS trung ương ở bé gái là vô căn (90%) trong khi đó ở bé trai
thường do u não (8,10,15,18). Theo tác giả Bùi Phương Thảo và cộng sự, 95,7% bé gái
không tìm thấy nguyên nhân, 6,9% trường hợp phát hiện u trong nội sọ bao gồm 9
harmatoma, 2 u tuyến yên, 1 astrocytoma và 1 germinoma và 28% u gặp ở bé trai (1).
Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ u não cao hơn chiếm 27,8% tất cả các
trường hợp với 8 harmatoma, 1 microadenoma, 1 astrocytoma + glioma, với tỷ lệ rất

2.

3.

4.

5.

gái (9,75 tuổi) và mức testosterone cao trước test kích thích GnRH (trung bình 370,4
ng/ml).
Tuổi xương trung bình trong nghiên cứu chúng tôi ở cả hai giới khoảng 8 tuổi
(96 tháng), lớn hơn tuổi chẩn đoán trung bình, phù hợp y văn (tuổi xương luôn tiến
triển nhanh trong DTS, > 1 năm so với tuổi thật). Và khi so sánh hai giới, tuổi xương
ở bé trai tiến triển nhanh hơn bé gái (43,44 ± 39,2 tháng so với 24,55 ± 14,7 tháng)
cũng phù hợp vì 60% bé trai có u ở não và tuổi xương tiến triển nhanh ở những trường
hợp DTS trung ương có sự hiện diện của khối u.
Ngoài tuổi xương và MRI não, siêu âm bụng là một xét nghiệm không xâm
lấn, nhanh chóng, không quá đắt tiền nhưng lại rất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt
DTS trung ương với phát triển tuyến vú sớm. Các chỉ số được khuyến cáo có giá trị
trong chẩn đoán bao gồm: chiều dài tử cung >c 3,4-4 cm, sự hiện diện của nội mạc tử
cung (độ đặc hiệu 100%, độ nhạy 42-87%), thể tích buồng trứng trên 1-3 ml (dài x
rộng x cao x 0,523). Một nghiên cứu khác ghi nhận đường kính ngang tử cung > 1,5
cm và thể tích buồng trứng > 2 ml có giá trị trong chẩn đoán phân biệt(7,10,12,18). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, có 9/26 trường hợp có tử cung dạng dậy thì, và 2/26 trường
hợp xuất hiện nang buồng trứng.
KẾT LUẬN
Có 36 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi được chẩn đoán DTS trong 5
năm, tuổi chẩn đoán khá sớm (trung bình 5,5 ±2,48) với tuổi chẩn đoán ở bé trai sớm
hơn bé gái (50% bé trai < 6 tuổi trong khi đó 61,6% bé gái > 6 tuổi), tỉ lệ nữ gấp 2,6
lần nam. Các triệu chứng DTS ở bé gái bao gồm 100% phát triển ngực, 80% xuất hiện

6. Greulich WW & Pyle SI (1959). Radiographic Atlas of Skeletal Development of the
Hand and Wrist, 2nd edn. Standford, California: Standford University Press.
7. Haber HP, Wollmann HA, Ranke MB (1995). Pelvic Ultrasonography: early
differentiation between isolated premature thelarche and central precocious puberty.
Eur J Pediatr;154(3): 182-186.
8. Ho-Seong-Kim (2010). Clinical application of GnRH analogs in children and
aldolescents. Korean Journals of Pediatrics Vol 53, No3.
9. Hua-Mei Ma, Min-Lian Du, Xiao-Pioy Luo, Shao-Ke Chen, Li Liu, Rui-Min Chen,
Cheng Zhu, Feng Xiong, Tang Li, Wei Wang and Ge-Li Liu (2009). Onset of Breast
& Pubic Hair development and menses in urban Chineses Girls. Pediatrics 2009; 124;
e 269.
10. Jean-Claude C, Erica AER, Lucia G and Mark RP (2009). Consensus Statement on
the use of GnRH Analogs in Children. Pediatrics; 123: e752.
11. Jeremy KHW, Jan-Maarten Wit, Alan DR (2003). Pediatric Endocrinology and
Growth, chapter 6, p.131. Saunders, 2nd edition.
12. Liat de V, Gadi H, Michael S and Phillip M (2006). Ultrasonography and clinical
parameters for early differentiation between precocious puberty and premature
thelarche. European Journal of Endocrinology 154 891-898.
13. Mark AS (2008). Pediatric Endocrinology, chapter 14, p.530. Saunders, 3rd edition.
14. Marshall WA & Tanner JM. Varisation in the pattern of pubertal changes in girls.
Archives of Disease in Childhood 1969 44 291-303.
15. Martin C, Wassim C, Christine T, Luis A, Gerard B and Raja B (2008). Central
Precocious Puberty in girls: an evidence-based diagnosis tree to predict central
nervous system abnormalities. Peadiatrics;109;61.
16. Miagqiang Zhu, Jun Fen Fu (2013). Epidemiologic study on current pubertal
development in Chinese school-aged children. Horm Res Paediatr 80 (supple 1), page
334.
17. Paul B Kaplowitz (2013). Precocious puberty. eMedicine
(emedicine.medscape.com/article/924002-overview 11-02-2013).
18. Peter AL (1999). Central Precocious Puberty: An overview of diagnosis, treatment