BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ CỰ

T¸c ®éng cña ph¸c ®å bæ sung sím vitamin a
tíi t×nh tr¹ng dinh dìng vµ m¾c bÖnh
nhiÔm trïng cña trÎ díi 1 tuæi
Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số

: 3.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2008

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CIC

: áp tế bào kết mạc (conjunctival impression cytology)

CMI
CSSKBĐ
DTH
CTV

: không can thiệp
: Kháng nguyên
: Kháng thể
: Trung tâm thống kê sức khỏe Quốc gia (Hoa Kỳ)
(National Center Health Statistic)
: tế bào huỷ diệt tự nhiên (natural killer)
: nhiễm khuẩn hô hấp cấp
: protein vận chuyển retinol (Retinol binding protein)
: suy dinh dưỡng
: độ lệch chuẩn (standard deviation)
: sức khỏe cộng đồng
: Tổ chức Y tế Thế giới
: tình trạng dinh dưỡng
: kháng nguyên phụ thuộc tế bào T (T dependent antigen)

TI

: kháng nguyên không phụ thuộc tế bào T (T independent antigen)

UI
VBVSKTE
VDD
VMTƯ

: đơn vị quốc tế (unit international)
: Viện Bảo Vệ sức Khỏe Trẻ Em
: Viện Dinh Dưỡng
: Viện Mắt Trung Ương



Bảng 2.1. Lịch bổ sung vitamin A...................................................................57
Bảng 2.2. Phác đồ thu thập mẫu......................................................................57
Bảng 3.1. Giới và cân nặng trung bình khi sinh..............................................59
Bảng 3.2. Thời gian mẹ cho trẻ bú lần đầu tiên sau sinh.................................60
Bảng 3.3. Tình hình bú sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu..........................61
Bảng 3.4. Thời gian bắt đầu ăn dặm................................................................61
Bảng 3.5. Thức ăn bổ sung lúc trẻ 5 tháng tuổi...............................................61


Bảng 3.6. Tần xuất sử dụng thức ăn của trẻ lúc 5 tháng................................62
Bảng 3.7. Thức ăn bổ sung lúc trẻ 11 tháng tuổi.............................................62
Bảng 3.8. Tần xuất sử dụng thức ăn của trẻ lúc 11 tháng..............................63
Bảng 3.9. Tần xuất sử dụng thức ăn của bà mẹ lúc 5 tháng............................64
Bảng 3.10. Tần xuất sử dụng thức ăn của bà mẹ lúc 11 tháng.......................64
Bảng 3.11. Hiệu quả can thiệp đến nồng độ retinol huyết thanh
của trẻ vào thời điểm 5 tháng và 11 tháng tuổi...............................65
Bảng 3.12. Hiệu quả can thiệp đến tỷ lệ trẻ có nồng độ retinol huyết thanh
thấp

DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Công thức hoá học của retinol và một số dạng hoạt động khác........3
Hình 1.2. Vai trò sinh lý của vitamin A ...........................................................7
Hình 1.3. Diễn tiến cân nặng khi thay đổi chế độ ăn: thiếu bơ
hoặc bổ sung thêm bơ.......................................................................15
Hình 1.4. Chiều cao theo tuổi và tình trạng mắt của trẻ em Indonesia..........17
Hình 1.5. Phân bố tình hình khô mắt do thiếu vitamin A trên thế giới
(cung cấp từ thông tin của WHO 2000)..........................................18
Hình 3.1. Phân bố nghề nghiệp mẹ..................................................................60
Hình 3.2. Nồng độ trung bình retinol huyết thanh trẻ.....................................66
Hình 3.3. Tỷ lệ trẻ có nồng độ retinol huyết thanh thấp
3.4. Tình hình mắc bệnh nhiễm trùng của 2 nhóm trong 12 tháng
3.5. Tính an toàn của bổ sung vitamin A liều cao cho trẻ
nhiều nguy cơ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn và khi cơ thể bị nhiễm khuẩn sẽ làm cho
tình trạng thiếu vitamin A tiến triển nặng lên thành thể lâm sàng.
Tại Việt nam, các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy trẻ em sau khi sinh
có nguy cơ cao bị thiếu vitamin A [20], [27], [29]. Trẻ em lứa tuổi 0-5 tháng tuổi có
tỷ lệ vitamin A huyết thanh thấp là 32,7 %, cao gấp 2-4 lần so với các nhóm tuổi
khác và thuộc loại rất cao theo phân loại của WHO. Nguyên nhân của vấn đề này là
sữa của các bà mẹ cho con bú có nồng độ vitamin A thấp, trong khi đó trẻ sau khi
sinh ra không có dự trữ vitamin A; bởi vậy một trẻ bú mẹ hoàn toàn trong những
tháng đầu vẫn có nguy cơ bị thiếu vitamin A [20], [29].
Chương trình phòng chống thiếu vitamin A ở Việt Nam hiện nay đang tập
trung vào việc cung cấp viên nang vitamin A cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi là
nhóm được coi là có nguy cơ bị thiếu vitamin A cao nhất, và một liều 200.000
đơn vị quốc tế (UI) cho bà mẹ sau đẻ [21].


2

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng với liều này chưa đủ để nâng cao
nồng độ vitamin A của bà mẹ cho con bú và chưa đủ để cải thiện tình trạng thiếu
vitamin A tiền lâm sàng cho trẻ và mẹ [29], [74], [175]. Vì vậy, Tổ chức Y tế
Thế Giới đã khuyến nghị tăng liều vitamin A: 400.000 UI cho bà mẹ ngay sau
khi sinh và 50.000 UI cho trẻ nhỏ 3 lần trước 6 tháng [110].
Khuyến nghị này đã được hai Hội nghị Quốc tế về vitamin A lần thứ 20
họp tại Hà Nội năm 2002, và lần thứ 21 họp tại Marakech năm 2003, khuyến
khích áp dụng sớm cho bà mẹ và trẻ tại những vùng có thiếu vitamin A bằng
cách bổ sung sớm vitamin A cho trẻ em 0-5 tháng tuổi, kết hợp với ngày tiêm
chủng vắc xin bạch hầu, ho gà, uốn ván: 3 liều 50.000 UI vào tuần 6, 10 và 14
[108], [190].
Nhiều nước như Ghana, Ấn Độ, Peru, Bangladesh đã triển khai thành
công chiến lược này [107], [190].

thành tất cả các chất trong họ vitamin A, ngoại trừ β-caroten. Retinoic acid là
chất cuối cùng trong quá trình chuyển hoá vitamin A vì nó không thể chuyển
ngược lại thành các dạng vitamin A khác. Retinoic liên quan đến sự phát triển
của cơ thể, biệt hoá tế bào nhưng không tham gia vào quá trình nhìn như retinal,
hoặc quá trình sinh sản như retinol.

Hình 1.1. Công thức hoá học của retinol và một số dạng hoạt động khác [200]
Những dạng hoạt tính sinh học của vitamin A (retinol và retinal este)
chỉ có ở những thức ăn có nguồn gốc động vật. Mặc dù vậy có nhiều thực vật


4

giàu carotenoid, tiền chất của vitamin A. Có tới trên 600 loại carotenoid được
tìm thấy từ thực vật nhưng chỉ có 50 loại có thể chuyển hoá thành vitamin A.
Phần lớn các carotenoid được tìm thấy từ các thức ăn có nguồn gốc thực vật đó
là : β-caroten, α-caroten, β-crytoxanthin, lycopen, lutein, zeaxanthin. Trong số
đó nguồn cung cấp vitamin A quan trọng là β-caroten, α-caroten, βcrytoxanthin. Một số loại không có giá trị sinh học của vitamin A nhưng lại có
vai trò chống oxy hoá [28], [168], [111].
1.1.2. Sự hấp thu, vận chuyển vitamin A trong cơ thể
1.1.2.1. Sự hấp thu: Retinol có thể được hấp thu trực tiếp từ thức ăn vào tế bào
thành ruột. Trong khi retinyl este cần được thuỷ phân thành retinol tự do và acid
hữu cơ trước khi được hấp thu. Quá trình thuỷ phân này được enzym dịch tuỵ
xúc tác, acid hữu cơ tạo thành thường là acid palmitic vì retinyl palmitat chiếm
phần chủ yếu trong retinyl este thực phẩm. Khoảng 75% vitamin A trong khẩu
phần ăn được hấp thu, trong khi chỉ 5-50% β-caroten và carotenoid khác được
hấp thu. Vì vitamin A hòa tan trong chất béo nên quá trình hấp thu tăng lên khi
có những yếu tố làm tăng hấp thu chất béo và ngược lại. Ví dụ: muối mật làm
tăng hấp thu chất béo, do vậy những yếu tố làm tăng hoặc giảm bài tiết mật đều
ảnh hưởng đến hấp thu vitamin A trong khẩu phần. Chỉ một lượng rất nhỏ acid

mô mỡ và tuyến thượng thận, không phải ở gan. Chúng gây vàng da khi một
lượng lớn được dự trữ, tuy nhiên với một liều rất cao cũng không thấy dấu hiệu
ngộ độc [28].
1.1.3. Chức năng sinh lý của vitamin A
Nhìn chung, vitamin A có 3 hình thái chính với những hoạt tính đặc biệt
đối với các cơ quan đích riêng:
- Retinal (dạng aldehyde) tác động đối với thị lực.
- Retinol (dạng alcohol) tác động chức năng sinh sản.
- Retinoid acid: tác động trên sự biệt hoá tế bào và tăng trưởng.
1.1.3.1. Quá trình thị giác: Chức năng đặc trưng nhất của vitamin A là vai trò
với võng mạc của mắt, mặc dù mắt chỉ giữ một lượng vitamin A bằng 0,01%
lượng vitamin A của cơ thể. Quá trình này có thể tóm tắt như sau: 1- tương tác
của holo-retinol binding protein (holo-RBP) huyết tương với những thụ thể đặc
hiệu ở bề mặt tế bào của tế bào võng mạc; 2- thu nhận vitamin A của tế bào


6

võng mạc và chuyển thành dạng 11-cis retinol; 3- vận chuyển RBP vào trong tế
bào hình que; 4- oxy hoá thành 11-cis reinol; 5- kết hợp với nhóm lysin đặc hiệu
ở protein-opsin màng tế bào. Một lượng retinol bị mất dần do chuyển thành acid
retinoid và một số thành phần khác tại tế bào hình que. Lượng hao hụt này cần
phải được bù lại từ retinol trong máu. Nếu tốc độ tái sinh của rhodopsin chậm,
quá trình nhìn của mắt bị kém. Tốc độ phục hồi của chúng với ánh sáng phụ
thuộc trực tiếp vào lượng vitamin A tham gia tạo rhodopsin [28], [168].
1.1.3.2. Biệt hoá tế bào và biểu hiện kiểu hình: từ lâu người ta đã ghi nhận khi
thiếu vitamin A có nhiều bất thường về thay đổi cấu trúc và biệt hoá tế bào và
mô: sừng hoá các tế bào biểu mô, các tế bào bị khô đét và khô cứng lại. Chất
nhày tại phần lớn các biểu mô được thay thế bằng tế bào sản xuất keratin. Hậu
quả là khô giác mạc, sừng hoá kết mạc, giác mạc mắt và các mô khác.

Tóm lại: Chức năng nhìn và phát triển của vitamin A là 2 chức năng tương đối
độc lập, acid retinoid tham gia vào phát triển nhưng không tham gia vào chức
năng nhìn của mắt.

RBP

Hình 1.2. Vai trò sinh lý của vitamin A [201]
1.2. VAI TRÒ CỦA VITAMIN A ĐỐI VỚI ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH


8

Khá sớm, từ những năm 1920, vai trò của vitamin A trong duy trì cấu trúc
và chức năng của hệ thống miễn dịch đã được ghi nhận bằng những từ chung
chung không rõ ràng [150].
Wolbach và Howe, dựa trên khảo sát bằng kính hiển vi các chuột thiếu
vitamin A đã nhận thấy, thiếu vitamin A đưa đến những thay đổi về hình thái
biểu mô của nhiều cơ quan khác nhau (ví dụ khí quản, giác mạc). Mô của các
chuột bị thiếu vitamin A có hiện tượng sừng hoá bất thường thay vì hoạt động
theo kiểu tiết chất nhày bình thường. Ngoài ra, tác giả còn ghi nhận có hiện
tượng các tế bào biểu mô bị dẹt, thay vì ở dạng ống hay dạng khối bình thường.
Đối với các cơ quan lympho, tác giả đã ghi nhận rằng, trong trường hợp thiếu
vitamin A trầm trọng, có teo tuyến ức và ở bên trong các mô, có sự thay đổi hình
thái tế bào.
Vài năm sau đó, Green và Mellany nghiên cứu về mô bệnh học ở những con
chuột bị chết do nhiễm khuẩn thấy có thay đổi mô bệnh học ở chuột có thiếu vitamin
A, trong khi đó không có thay đổi ở nhóm chuột được nuôi dưỡng tốt [150].
Những năm tiếp theo, nhiều nghiên cứu ở loại súc vật khác nhau đã làm sáng
tỏ thêm rằng: thiếu vitamin A mạn tính làm giảm sức đề kháng đối với nhiễm
khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp, bệnh tiêu chảy, sởi, vv… và việc bổ


Ngăn cản không cho nhiễm khuẩn Gia tăng sự chống đỡ của cơ thể đối với
xâm nhập.
tác nhân gây bệnh.
Duy trì sự vẹn toàn của cấu trúc Bảo đảm sự vẹn toàn của chức năng, ví
các mô.
dụ chức năng biệt hoá tế bào.
Tính đề kháng giảm trước sự tấn Tính đề kháng giảm trước sự lan rộng
công của bệnh nhiễm khuẩn khi có của bệnh nhiễm khuẩn khi có thiếu
thiếu vitamin A.
vitamin A.
Sự bổ sung vitamin A làm giảm tần Sự bổ sung vitamin A làm giảm thời gian
suất mắc bệnh.
và mức độ nặng của nhiễm khuẩn.
1.2.1. Liên quan vitamin A và đáp ứng miễn dịch
1.2.1.1. Cơ quan lympho và sự tạo máu
Nhiều nghiên cứu trên súc vật thí nghiệm bị thiếu vitamin A ghi nhận có
sự thay đổi về kích thước, cân nặng và cách sắp xếp tế bào ở cơ quan lympho.
Tuy nhiên ý kiến về các kết quả này không được thống nhất hoàn toàn. Người ta
cho rằng tuỳ theo loại súc vật thí nghiệm mà có những kết quả khác nhau, như
có thể tăng hay giảm trọng lượng của lách và hạch bạch huyết hay số lượng bạch
cầu máu. Ví dụ chuột nhắt thiếu vitamin A trầm trọng có lách và hạch bạch
huyết to rõ rệt trong khi nghiên cứu ở trên các loại gặm nhấm khác lại thấy:


10

trong giai đoạn thiếu vitamin A tiền lâm sàng không có sự thay đổi về khối
lượng cơ quan hay số lượng tế bào nhưng khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng thì
trọng lượng tuyến ức, lách, hay số lượng tế bào lại giảm [138], [154].

Đáp ứng quá mẫn loại muộn (delayed type hypersensiblity=DTH) thường
được sử dụng để đánh giá CMI giảm rõ ở chuột và gà thiếu vitamin A [41].
Tuy vậy, một nghiên cứu ở trẻ em tại Bangladesh cho thấy không có sự
thay đổi về đáp ứng quá mẫn loại muộn trước và sau khi bổ sung vitamin A [59].
Thiếu vitamin A cũng được xem làm giảm tính gây độc tự nhiên được
biểu hiện qua tế bào NK. Ở chuột thiếu vitamin A ghi nhận có kèm theo giảm
mạnh hoạt động gây độc tế bào của tế bào NK của lách và kèm theo sự giảm rõ
rệt sự giải phóng interferon (IFN) từ tế bào lách sau khi những tế bào lách đã
được kích thích bằng chất sinh phân bào của cùng súc vật thí nghiệm [58].
1.2.1.3. Miễn dịch dịch thể
Thời gian gần đây, mối liên quan giữa thiếu vitamin A và sự sản xuất
kháng thể (KT) đã đề cập đến một cách chi tiết hơn. Người ta ghi nhận rằng
thiếu vitamin A có thể ảnh hưởng đến sự đáp ứng miễn dịch với một số kháng
nguyên (KN) nào đó, nhưng lại không ảnh hưởng đối với một số KN khác.
Nghiên cứu ở chuột nhắt, ở loại gặm nhấm và gà được miễn dịch với một số KN
phụ thuộc vào tế bào T (T dependent antigen: TD) cho thấy đáp ứng KT sơ khởi
thấp so với nhóm chứng không thiếu vitamin A [151].
Thiếu vitamin A cũng là nguồn gốc của giảm đáp ứng KT đặc hiệu, và
bản thân retinol, có thể hồi phục được sự thiếu hụt miễn dịch đặc hiệu này. Một
số nghiên cứu cho thấy tình trạng vitamin A của cơ thể là yếu tố quan trọng
trong đáp ứng miễn dịch đối với một số loại KN. Sự sản xuất KT đối với KN
polysaccharide vỏ và KN phụ thuộc tế bào T phụ thuộc đặc biệt vào tình trạng
vitamin A [138], [140].


12

Bảng 1.2. Khái quát hoá các nghiên cứu sản xuất kháng thể ở súc vật thiếu
vitamin A [151]
Retinol cần thiết cho đáp ứng KT đối với KN phụ thuộc tế bào T



13

Chính vì vậy mà Buck và cộng sự đã báo cáo rằng, chất chuyển hoá retinol này
có chức năng điều hòa miễn dịch [60].
Trong thử nghiệm in vitro để gây được sự phát triển của tế bào B của người
sau khi bị biến đổi bởi vi rút và để có được đáp ứng tăng sinh của tế bào dòng T
hay dòng tuyến ức, đòi hỏi phải có retinol trong huyết thanh, hay retinol ngoại
sinh, trong khi đó, retinoid acid lại hoạt động kém trong lãnh vực này.
Một chất chuyển hoá mới, một sản phẩm chuyển hoá trong quá trình nuôi
cấy tế bào B sau khi bị biến đổi đã được phân lập và cũng đã được xác định, đó
là chất 14-hydroxy-4,14-retro-retinol (14-HRR). Chất này có tác dụng kích thích
tăng trưởng tế bào B nuôi cấy.
Từ nghiên cứu này mà Buck, Hammerling và cộng sự đã đề xuất cho rằng
chất retinoid ở trạng thái oxýt, hoạt động như những chất điều hòa hay là những
phân tử điều chỉnh trong hệ thống miễn dịch (xem bảng 1.3) [94].
Bảng 1.3. Vai trò năng động của retinoid, một chất điều hoà hệ thống
miễn dịch [94]
Retinol

14- hydroxy-retro-retinol

Retinaldehyde

Retinoid acid

All- trans-và 9-cis isomers

- Hỗ trợ và phát triển nuôi cấy tế - Hoạt động như một chất hỗ trợ cho súc

A. Người ta đã làm thử nghiệm về sự đáp ứng tăng trưởng với sự thay đổi
vitamin A trong chế độ ăn cho một số mẫu súc vật và có được kết quả đáng tin
cậy về mối liên hệ này [165].
Đối với trẻ em, mặc dầu sự thử nghiệm khó có thể thực hiện được vì có
nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển. Tuy vậy, dựa vào những đáp ứng phát
triển cơ bản đối với vitamin A ở các súc vật thử nghiệm mạnh khoẻ có thể hiểu
được mối liên quan giữa vitamin A và tăng trưởng ở trẻ em. Đặc biệt, người ta
đã xác định được ngưỡng vitamin A cần thiết cho sự tăng trưởng của trẻ và dưới
ngưỡng này sự tăng trưởng sẽ bị hạn chế, trong khi các yếu tố khác ổn định.
1.3.1. Vai trò của vitamin A đối với tăng trưởng ở súc vật thí nghiệm
1.3.1.1. Vitamin A và tăng trưởng cân nặng ở súc vật thí nghiệm
Ảnh hưởng của sự thiếu vitamin A trên sự tăng trưởng đã được quan sát
và thấy rõ nhất ở súc vật. Trọng lượng của chuột nhắt thay đổi rất nhanh khi
được nuôi bằng một lượng thành phần lòng đỏ trứng tan trong bơ. Đó là sự
khám phá ra “Chất A tan trong mỡ” mà thiếu nó đã dẫn đến hạn chế và ngừng
tăng trưởng. Sự thiếu chất này một khi trở nên trầm trọng có thể ảnh hưởng đến
nhiều biến chứng khác và gia tăng tỷ lệ tử vong [100], [113], [120[, [165], [176].


15

Nghiên cứu cho thấy chỉ sau vài tuần lễ thiếu vitamin A trong khẩu phần
thức ăn thì các súc vật thí nghiệm nhỏ đã bắt đầu chậm tăng trưởng mà biểu hiện
thấy rõ là không có tăng cân. Cân nặng sau đó ổn định ở dạng “chóp bằng” trong
một thời gian và kế tiếp là sụt nhanh. Dự trữ vitamin A trong gan giảm vài tuần
trước khi cân nặng ở “chóp bằng” và trong giai đoạn tiền “chóp bằng” có một sự
tăng cân chậm trùng với sự giảm nồng độ retinol trong máu [165].
Người ta cho rằng sự tái sử dụng retinol ngoài gan đã giúp duy trì nồng độ
vitamin A trong máu và nhờ vậy kéo dài chức năng gần như bình thường của các
mô trong đó có sự tăng trưởng [100]. Tuy nhiên, nhiều chức năng khác trở nên bất

chế độ ăn có vitamin A đối với phát triển chiều cao, sự tạo xương và các thành
phần khác của cơ thể. Một số nghiên cứu đã chứng minh có sự bất thường
sulfation của sụn xương của chuột thiếu vitamin A cũng giống như thiếu sản
xuất somatomedin ở trẻ thiếu vitamin A [125].
1.3.2. Vai trò vitamin A đối với sự tăng trưởng ở trẻ em
Các nghiên cứu cắt ngang cho thấy tình trạng vitamin A và sự tăng trưởng
phối hợp với nhau. Trẻ thiếu vitamin A thường thấp và đôi khi gầy so với trẻ
khoẻ mạnh cùng lứa tuổi. Sự khác biệt giữa 2 nhóm trẻ này hiển nhiên là do các
yếu tố trực tiếp và gián tiếp tác động. Tình trạng SDD và nhiễm khuẩn thường
kèm theo với thiếu vitamin A. Thiếu vitamin A làm gia tăng tần suất và mức độ
nặng của nhiễm khuẩn, và nhiễm khuẩn trở lại làm tăng thiếu vitamin A và tình
trạng dinh dưỡng chung (vòng xoắn nhiễm khuẩn-suy dinh dưỡng).
Mức độ thiếu vitamin A làm ảnh hưởng đến tốc độ phát triển của trẻ đã
được sáng tỏ nhờ các nghiên cứu hồi cứu, được tiến hành tại miền Tây Java vào
những năm 1978-1979. Nghiên cứu này cho thấy sự hồi phục khô mắt kéo theo
một sự bắt kịp cân nặng trong thời gian ngắn nhưng sự tăng chiều cao chậm hơn
tương tự trong những nghiên cứu trước đây ở súc vật [173].
1.3.2.1. Cân nặng theo chiều cao
Trẻ bị khô giác mạc hầu như luôn luôn bị gầy mòn, phản ánh toàn trạng
yếu kém của trẻ. Điều này đã được ghi nhận từ ½ thế kỷ trước. Trong một số
quần thể đủ ăn, những trẻ bị khô mắt nhẹ hay những trẻ thiếu vitamin A tiền lâm


17

sàng có thể gầy hơn những trẻ bình thường cùng lứa tuổi dưới 2 năm tuổi. Đối
với trường hợp gầy mòn nhẹ thường có kèm theo khô mắt ở quần thể bị thiếu ăn
kéo dài. Mối liên quan này thấy rõ trong trường hợp bị hạn hán, khi mà tình
trạng SDD gầy mòn và tỉ lệ cao khô mắt nhẹ cùng xảy ra [78], [147], [173].
1.3.2.2. Chiều cao theo tuổi