LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn này trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Điều dưỡng, các phòng
ban trường Đại học Thăng Long.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện
Nội tiết Trung Ương đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. BS. Phạm Bá Tuân, khoa Ngoại Chung
Bệnh viện Nội tiết Trung Ương, người thầy đã giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn,
động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Quý thầy cô Bộ môn điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập trong suốt thời gian qua.
- Tập thể Bác sỹ, cán bộ, nhân viên khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nội
tiết Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn này.
- Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp, các anh, chị lớp KTC6, những người luôn bên cạnh giúp đỡ, động
viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chia sẻ nỗi đau bệnh tật và chân thành cảm ơn tất cả các bệnh
nhân, thân nhân người bệnh đã cùng phối hợp, cung cấp đầy đủ các thông tin
để tôi hoàn thành trọn vẹn luận văn này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2015

Đào Thị Thanh Hảo


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:



: TBTG

Lín h¬n, nhá h¬n
Tổng

: >,

4.2.4. Đau sau mổ: ............................................................................................29
4.2.5. Buồn nôn, nôn: .......................................................................................30
4.2.6. Dẫn lưu vết mổ: ......................................................................................30
4.2.7. Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ: ...........................................30
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 32
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tuổi ......................................................................................... 18

Bảng 3.2.

Dấu hiệu lâm sàng .................................................................... 20

Bảng 3.3.

Toàn trạng ................................................................................ 20

Bảng 3.4.

Theo dõi hô hấp ....................................................................... 21

Bảng 3.5.

Theo dõi tim mạch .................................................................... 22

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp ...................................................................................3
Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp...............................................................4


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp là một bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam,
bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả miền núi lẫn đồng bằng. Trên thế giới, theo OMS
có 200 - 300 triệu người bị bướu tuyến giáp, chiếm 7% dân số thế giới. Ở Việt
Nam, thì tỷ lệ bị bướu giáp thay đổi từ 4% - 20% tuỳ theo vùng miền [1].
Về điều trị, tùy theo tính chất của bướu có các phương pháp điều trị khác
nhau, một trong các phương pháp đó là phẫu thuật. Phẫu thuật giữ vai trò then
chốt, góp phần quan trọng giải quyết triệt để bướu, có 2 phương pháp phẫu
thuật là mổ mở và mổ nội soi. Trong mổ mở, tuy đã được chứng minh là hiệu
quả và an toàn, nhưng để lại một vết sẹo dài không mong muốn ở vùng cổ
trước, kém thẩm mỹ.
Y học ngày càng tiến bộ, việc điều trị không chỉ đơn thuần là lấy hết
bướu, mà còn quan tâm đến chất lượng sống của bệnh nhân như ít đau, thời
gian nằm viện ngắn, ít biến chứng..., quan tâm đến sức khoẻ tinh thần, tâm lý
sau phẫu thuật của người bệnh, trong đó vấn đề thẩm mỹ rất được quan tâm,
ảnh hưởng đến các hoạt động giao tiếp, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ.
Tại Việt Nam, mổ nội soi tuyến giáp được thực hiện đầu tiên tại Bệnh
viện Nội tiết Trung Ương vào tháng 4 - 2003 và đang trên đà phát triển mạnh.
Trong tương lai, phẫu thuật nội soi (PTNS) tuyến giáp sẽ thay thế mổ mở đối
với một số bệnh lành tính của tuyến giáp do ưu điểm nổi bật là thẩm mỹ, vết
sẹo nhỏ và được che khuất [5].
Kết quả của phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào trình độ, kinh nghiệm của
phẫu thuật viên. Ngoài ra việc chăm sóc, theo dõi sau phẫu thuật của điều
dưỡng là yếu tố rất quan trọng góp phần không nhỏ trong việc nâng cao hiệu
quả điều trị. PTNS tuyến giáp là một kỹ thuật cao đòi hỏi công tác điều dưỡng

tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp. Thùy phải tuyến giáp thường to hơn thùy
trái. Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ 25 – 30g [2], [4].
Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên và ra ngoài tới
ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy xuống tới ngang mức
vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất đo được
khoảng 3cm và dày 2cm. Thùy tuyến giáp có ba mặt, hai bờ và hai cực [2].
Eo tuyến giáp nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờ
trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi là
thùy tháp [2].

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)
3

Thang Long University Library


1.1.1.2. Mạch máu tuyến giáp
- Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính:
hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới.
+ Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên
của mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau.
Động mạch giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp
chia ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
+ Đôi khi tuyến giáp còn được cấp máu bởi động mạch giáp dưới cùng
tách từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ.
Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân động
mạch nằm trên bề mặt của tuyến.

mô, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức ăn,
tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh cơ, cơ quan sinh dục và các tuyến nội
tiết khác… [1].
1.1.3. Điều trị bướu nhân tuyến giáp:
- Có 2 phương pháp là: Phẫu thuật và không phẫu thuật. Trong đó,
phẫu thuật giữ vai trò then chốt, góp phần quan trọng giải quyết triệt để
bướu. Ngày nay, có 2 phương pháp phẫu thuật là mổ mở và mổ nội soi.
Trong đó phẫu thuật nội soi có ưu điểm nổi bật là thẩm mỹ, vết sẹo nhỏ và
được che khuất.
- Chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp nội soi:
+ Bướu đa nhân 2 thùy.

5

Thang Long University Library


+ Bệnh Grave: có nhân, biến chứng mắt nặng, dị ứng với thuốc kháng
giáp trạng.
+ Hầu hết ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm [5], [8].
1.1.4. Biến chứng phẫu thuật nội soi tuyến giáp
- Chảy máu: do cầm máu không tốt. Máu thường chảy từ mép da, tổ
chức xung quanh hoặc ở các mạch máu từ tổ chức tuyến giáp. Chảy máu
thường gặp trong 24h đầu sau mổ, đôi khi cũng có trường hợp chảy máu sau
24h. Triệu chứng: vùng mổ căng to, chèn ép gây khó thở, dẫn lưu ra dịch
máu. Xử trí: nhanh chóng đưa bệnh nhân vào phòng mổ để mổ cấp cứu cầm
máu [5], [6].
- Suy hô hấp sau mổ: do phù nề thanh môn, tăng tiết và ứ đọng đường
thở, chèn ép khí quản do phù nề hay tụ máu vết mổ sau mổ, hay do tổn
thương dây thần kinh quặt ngược. Xử trí cấp cứu theo nguyên nhân: nếu do

lượng…[5], [8].
1.1.5. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp:
Thời gian bệnh nhân nằm theo dõi tại phòng hồi tỉnh chính là thời kỳ
thức tỉnh sau mổ và gây mê. Trong thời gian này có thể xảy ra rất nhiều biến
chúng như: Suy hô hấp, tuần hoàn, dị ứng và sốc phản vệ, hạ nhiệt độ, sốt,
biến chứng thần kinh, cơn bão giáp….Nguyên nhân có thể do: Sự đào thải
chậm của thuốc mê, thuốc giãn cơ, nguy cơ suy hô hấp, nguy cơ chảy máu,
nguy cơ hạ canxi máu. Do vậy việc theo dõi bệnh nhân sau mổ tuyến giáp tại
phòng hồi tỉnh là rất cần thiết nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy
ra để xử trí kịp thời hạn chế được các hậu quả của nó để lại. [5], [8].
Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng khám lâm sàng (nhìn, sờ,
gõ, nghe).
1.1.5.1. Toàn trạng:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ?
- Tri giác:
+ Theo dõi mức độ hôn mê, định hướng, cảm giác, vận động, đồng
tử, động kinh, rối loạn tâm thần.

7

Thang Long University Library


+ Người bệnh lo sợ khi tỉnh dậy trong môi trường lạ, vật vã, kích thích
do đau, thiếu oxy, bí tiểu, duy trì ở một tư thế quá lâu.
+ Run do nhiệt độ môi trường quá thấp, truyền máu, dịch quá lạnh,
thời gian mổ quá lâu, người già, người bệnh suy dinh dưỡng, phản ứng
thuốc.
- Chăm sóc:
+ Trong giai đoạn hồi tỉnh người bệnh dễ kích thích, vật vã nên điều

hướng dẫn người bệnh tham gia vào tập thở, cách hít thở sâu [6], [7].
1.1.5.3. Tim mạch
+ Hạ huyết áp: có thể do mất máu, giảm thể tích dịch do mất dịch
qua dẫn lưu, nhịn ăn uống trước mổ, do bệnh lý.
+ Cao huyết áp: do đau sau phẫu thuật, kích thích, khó thở, nhiệt độ cao,…
+ Rối loạn nhịp tim: tổn thương cơ tim, hạ kali máu, thiếu oxy, mạch
nhanh, nhiễm toan – kiềm, bệnh lý tim mạch, hạ nhiệt độ… [6], [7].
1.1.5.4. Nhiệt độ
- Nguyên nhân:
+ Nguyên nhân tăng thân nhiệt: Người bệnh sau mổ thường sốt nhẹ
do mất nước, do tình trạng phản ứng cơ thể sau mổ; thường sau mổ 1–2
ngày nhiệt độ tăng nhẹ 3705 – 380C, nhưng nếu người bệnh sốt cao hơn thì
điều dưỡng cần theo dõi và phát hiện sớm nguyên nhân của nhiễm trùng.
+ Nguyên nhân hạ thân nhiệt: do ẩm ướt, người già, suy dinh dưỡng,
do nhiệt độ môi trường, do tình trạng suy kiệt…
- Can thiệp điều dưỡng:
Điều dưỡng theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện bù nước theo y
lệnh. Nếu sau mổ 3 ngày mà người bệnh vẫn còn sốt > 380C thì cần theo dõi
dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm trùng từ bệnh lý vừa phẫu
thuật. Khi nhiệt độ tăng cao cần thực hiện chăm sóc giảm sốt cho người
bệnh, vì khi nhiệt độ cao cũng làm người bệnh thiếu oxy. Và để việc theo
dõi dễ dàng, điều dưỡng cần theo dõi nhiệt độ thường xuyên và ghi thành
biểu đồ. Đối với người già, bệnh nặng, suy dinh dưỡng, người bệnh cần luôn
được giữ ấm. [6], [7].
9

Thang Long University Library


1.1.5.5. Giảm đau và giảm những khó chịu sau mổ


1.1.5.6. Theo dõi các biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu sau mổ:
- Nhận định vết mổ: Nếu thấy vết mổ sưng nề, vùng cổ - ngực căng to,
băng vết mổ có thấm màu đỏ, dẫn lưu có máu chảy ra hoặc không điều dưỡng
phải báo cáo Bác sỹ để kịp thời xử trí nếu không sẽ ảnh hưởng đến tính mạng
bệnh nhân. [5], [8]
- Nhận định, chăm sóc dẫn lưu: Theo dõi số lượng, màu sắc, tính
chất dịch dẫn lưu. Hệ thống dẫn lưu có câu nối xuống thấp hơn vị trí dẫn
lưu 60cm? câu nối có đảm bảo vô trùng không? [5], [8]
+Tổn thương da và tổ chức dưới da
- PTNS tuyến giáp bóc tách diện tích da và tổ chức dưới da vùng ngực
và cổ lớn để tiếp cận khối u tuyến giáp, trong quá trình phẫu thuật để tạo
khoang làm việc ở vùng cổ cần được bơm khí CO2 liên tục. Sau phẫu thuật
bệnh nhân có thể xuất hiện tràn khí dưới da, tụ dịch và tụ máu vùng ngực.
- Dấu hiệu:
+ Tràn khí dưới da vùng cổ ngực: khi nhìn da vùng cổ ngực căng
phồng, sờ có dấu hiệu lép bép dưới da.
+ Tụ dịch, tụ máu vùng cổ ngực: da vùng này nề dầy, bầm tím.
- Chăm sóc: điều dưỡng theo dõi sát, khám để phát hiện sớm triệu
chứng này báo bác sĩ, kiểm tra dẫn lưu có bị tắc không?
+ Cơn cường giáp sau mổ:
- Sốt, hầu như luôn hiện diện, thay đổi từ 37,8 đến 41 độ. Bệnh nhân
đổ mồ hôi nhiều đưa đến mất nước.
- Triệu chứng thần kinh tâm trí xảy ra trong 90% trường hợp. Triệu
chứng thay đổi từ lo lắng kích động, lú lẫn, mê sảng, rối loạn tâm thần, rối
loạn tri giác, hôn mê.
- Triệu chứng tim mạch: tim đập nhanh, thường nằm trong khoảng
120 - 200 lần/ phút, có thể lên đến 300 lần/ phút, có loạn nhịp tim như rung



2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 45 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp tại
Bệnh viện Nội tiết Trung Ương từ tháng 05/2015 đến tháng hết tháng 8 /2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp.
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Nội tiết Trung Ương
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 04 /2015 đến tháng 10/2015.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu từng ca có can thiệp không đối chứng.
2.3.2. Nội dung nghiên cứu
2.3.2.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
+ Tuổi
+ Giới
+ Nghề nghiệp
+ Dấu hiệu lâm sàng

13

Thang Long University Library


2.3.2.2. Theo dõi bệnh nhân sau PTNS cắt toàn bộ tuyến giáp:

 HA cao: > 140/90 mmHg

14


+ Nhiệt độ:
- Thấp: < 36,5 o C
- Bình thường: 36,5 – 37,0 o C
- Cao: > 37 o C
+ Theo dõi đánh giá đau sau mổ:
Dựa vào thang điểm đau “THE PAIN SCALE”:
0 - Không đau.
1 - Đau rất là nhẹ.
2 - Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh.
3 - Đau làm BN chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích ứng
với nó.
4 - Đau vừa phải, BN có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.
5 - Đau nhiều hơn, BN không thể quên đau sau nhiều phút nhưng vẫn có
thể làm việc.
6 - Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó
tập trung.
7 - Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh
hoạt hàng ngày của BN. Ảnh hưởng đến giấc ngủ.
8 - Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rất nhiều.
9 - Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được.
10 - Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng.
Chúng tôi chia làm 3 mức độ:
 Đau ít: 1 – 2 – 3
 Đau vừa: 4 – 5 – 6
 Đau nhiều: 7 – 8 – 9 – 10

dùng cho mục đích nghiên cứu.

16


- Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, góp phần nâng cao chất
lượng chăm sóc và hiệu quả điều trị bệnh nhân.
2.5. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

45 BN được PTNS cắt
toàn bộ tuyến giáp

Theo dõi và xử trí các
Ghi nhận 1 số đặc

biến chứng sau mổ

điểm bệnh nhân

trong 24h đầu

Mục tiêu 2

Mục tiêu 1

17

Thang Long University Library


Tỷ lệ (%)

6,67

35,56

46,66

11,11

100.

46.66
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

35.56

11.11
6.67