MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ........................................................................................................ i
Lời cảm ơn .......................................................................................................... ii
Mục lục .............................................................................................................. iii
Danh mục các từ viết tắt ..................................................................................... vi
Danh mục bảng ................................................................................................. vii
Danh mục sơ đồ và hộp .................................................................................... viii
PHẦN I MỞ ĐẦU ............................................................................................... 1
1.1

Tính cấp thiết của đề tài ........................................................................... 1

1.2

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài................................................................. 3

1.2.1 Mục tiêu chung ........................................................................................ 3
1.2.2 Mục tiêu cụ thể ........................................................................................ 3
1.3

Câu hỏi nghiên cứu .................................................................................. 4

1.4

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài ............................................ 4

1.4.1 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 4
1.4.2 Phạm vi nghiên cứu.................................................................................. 5
PHẦN II CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ KINH PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ .................................... 6


Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên ........................................ 38

3.2.1 Vị trí, chức năng nhiệm vụ ..................................................................... 38
3.2.2 Cơ cấu tổ chức, hoạt động ...................................................................... 41
3.3

Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 43

3.3.1 Phương pháp thu thập thông tin, số liệu ................................................. 44
3.3.2 Phương pháp tổng hợp, xử lý và phân tích số liệu .................................. 46
3.3.3 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................... 46
PHẦN IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ................................. 48
4.1.

Tổng quan tình hình quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm
y tế trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên ............................................. 48

4.1.1 Bộ máy quản lý ...................................................................................... 48
4.1.2 Lập kế hoạch kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế .................... 48
4.1.3 Quản lý quá trình thực hiện kế hoạch sử dụng kinh phí khám chữa
bệnh theo bảo hiểm y tế ......................................................................... 50
4.1.4 Quá trình kiểm tra, kiểm soát kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT ...... 52
4.2

Thực trạng quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trên
địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên........................................................... 53

4.2.1 Quản lý nguồn thu kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ............ 53
4.2.2 Quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ....................... 61

Kết luận ................................................................................................114

5.2

Kiến nghị ..............................................................................................116

5.2.1 Đối với Nhà nước..................................................................................116
5.2.2 Đối với ngành y tế.................................................................................116
5.2.3 Đối với ngành bảo hiểm xã hội .............................................................117
5.2.4 Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành ....................................................117
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................119

v


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BQ

Bình quân

CNTT


NN

Nhà nước

NSNN

Ngân sách nhà nước

STT

Số thứ tự

TĐPTBQ

Tốc độ phát triển bình quân

TH

Thực hiện

TM

Thương mại

TNHH

Trách nhiệm hữu hạn

TP


Số lượng mẫu điều tra ............................................................................. 46

4.1

Kế hoạch và thực hiện thu bảo hiểm y tế trên địa bàn nông thôn tỉnh
Hưng Yên qua các năm ........................................................................... 55

4.2

Thu bảo hiểm y tế theo các đối tượng trên địa bàn nông thôn tỉnh
Hưng Yên năm 2014 .............................................................................. 58

4.3

Thực trạng trốn đóng, nợ đọng và chậm đóng bảo hiểm y tế trên địa
bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên ................................................................. 59

4.4

Kế hoạch và thực tế chi kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế
phân theo khoản chi trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên qua các năm....... 63

4.5

Chi khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế cho người bệnh trên địa bàn
nông thôn tỉnh Hưng Yên qua các năm.................................................... 65

4.6

Cân đối kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trên địa bàn

vii


DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HỘP
STT

Tên sơ đồ và hộp

Trang

Sơ đồ 2.1 Quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT .................................. 11

Sơ đồ 3.1 Bộ máy tổ chức hoạt động của Bảo hiểm xã hội Hưng Yên ....... 39
Sơ đồ 4.1 Quy trình quản lý thu bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên........ 51
Sơ đồ 4.2 Quy trình quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên ........ 52
Sơ đồ 4.3 Quy trình chi trả BHTY cho người tham gia khi thực hiện KCB tại
các cơ sở y tế .................................................................................... 61
Hộp 4.1 Ý kiến của người dân tham gia BHYT tự nguyện ................................. 77

viii


PHẦN I
MỞ ĐẦU
1.1 Tính cấp thiết của đề tài
Xã hội ngày càng phát triển vấn đề đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức
khoẻ cho người lao động càng được Chính phủ quan tâm. Ở nước ta từ những
ngày mới thành lập nước Việt Nam Dân chủ Cộng hoà, Đảng và Nhà nước đã
quan tâm đến lợi ích của dân cư nói chung và người lao động nói riêng. Xuất
phát từ những đặc điểm phát triển kinh tế - xã hội của từng giai đoạn khác nhau,

đối tượng và giải quyết chế độ, chính sách cho các đối tượng tham gia BHXH,
BHYT. Cùng với công tác mở rộng đối tượng tham gia, nhiệm vụ trọng tâm
xuyên suốt của bảo hiểm xã hội tỉnh là công tác thu BHXH, BHYT. Với phương
châm thu đúng, thu đủ, bảo đảm cho mọi người được bình đẳng về quyền lợi và
nghĩa vụ khi tham gia BHXH, BHYT, ngành bảo hiểm xã hội đã tích cực tuyên
truyền, đôn đốc các đơn vị sử dụng lao động đóng nộp kịp thời. Công tác chi trả
thực hiện theo phương châm chi đúng, chi đủ, kịp thời, chính xác và an toàn. 17
năm qua, hàng triệu lượt người khám chữa bệnh (KCB) BHYT đã được quỹ
BHYT thanh toán với số tiền lên tới hàng nghìn tỷ đồng. Trong đó riêng 3 năm từ
năm 2012 – 2014, Kinh phí BHYT đã thanh toán cho khoảng 2,4 triệu lượt người
KCB BHYT với số tiền trên 1.100 tỷ đồng…(Phương Minh, 2014).
Tuy trong những năm qua BHXH nói chung và BHYT tỉnh Hưng Yên nói
riêng đã đạt được rất nhiều kết quả khả quan nhưng nhìn nhận lại, chính sách
BHYT đã bộc lộ một số hạn chế về quản lý thu, chi BHYT. Thống kê cho thấy
hiện nay trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên mới có gần 68% dân số ở nông
thôn tham gia BHYT (BHYT tỉnh Hưng Yên, 2014), chính sách BHYT tự
nguyện chưa sát với thực tế, nên chỉ những người thường xuyên ốm, mắc bệnh
mãn tính mới tham gia. Trong khi đó thì kinh phí BHYT là điều kiện rất quan
trọng để cơ quan BHXH tỉnh Hưng Yên có thể thực hiện được các chức năng
nhiệm vụ của mình.
Theo Quy định quản lý tài chính mới thì kinh phí bảo hiểm xã hội bao
gồm: Kinh phí hưu trí và trợ cấp; Kinh phí khám, chữa bệnh bắt buộc; Kinh phí
khám, chữa bệnh tự nguyện. Nguồn kinh phí này được hình thành từ sự đóng góp

2


của người lao động, người sử dụng lao động và Nhà nước để chi trả các chế độ
mà người lao động được hưởng khi tham gia bảo hiểm xã hội.
Hưng Yên là tỉnh có nhiều năm liền bị vượt nguồn kinh phí khám chữa

3


- Đánh giá thực trạng quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế
trên địa bàn tỉnh Hưng Yên;
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý kinh phí khám chữa
bệnh theo bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên;
- Đề xuất hệ thống các giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản lý kinh
phí KCB theo BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên trong thời gian tới.
1.3 Câu hỏi nghiên cứu
- Cơ sở lý luận về Quản lý kinh phí bảo hiểm y tế?
- Đặc điểm Quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế?
- Thực trạng công tác Quản lý kinh phí theo bảo hiểm y tế?
- Những nhân tố nào ảnh hưởng đến thực trạng Quản lý kinh phí khám
chữa bệnh theo BHYT?
- Cần có những giải pháp gì để nâng cao công tác quản lý kinh phí khám
chữa bệnh theo BHYT?
1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài
1.4.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu của đề tài là thực trạng công tác quản lý kinh phí
khám chữa bệnh theo BHYT không bao gồm kinh phí hưu trí và trợ cấp thất
nghiệp bao gồm các yếu tố ảnh hưởng đến số thu BHYT, đối tượng nộp BHYT,
phương thức và mức đóng, quy trình chi kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT,
phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo BHYT.
- Cán bộ có liên quan đến hoạt động quản lý kinh phí khám chữa bệnh
theo BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên.
- Những yếu tố có ảnh hưởng tới công tác quản lý kinh phí khám chữa
bệnh theo BHYT của BHXH tỉnh Hưng Yên.
- Các giải pháp để nâng cao hiệu lực, hiệu quả công tác Quản lý kinh phí

- Nguyên tắc hoạt động của BHYT: là sự chia sẻ rủi ro giữa những người
tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy số đông bù số ít, người khỏe hỗ trợ người
ốm đau.
- Phạm vi của BHYT: BHYT là một chính sách xã hội của mọi quốc gia
trên thế giới do chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của
mọi tầng lớp xã hội để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm;
Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe được thanh toán chi phí khám
chữa bệnh với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế (Quốc hội, 2008).
* Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế

Theo khoản 3, Điều 2 Luật BHYT quy định: Quỹ bảo hiểm y tế là kinh
phí tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp
khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia
bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản
chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế (Quốc hội, 2008).
- Quỹ bảo hiểm y tế hay còn được gọi là kinh phí bảo hiểm y tế được phân
bổ thành 3 nguồn kinh phí là kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, quỹ quản
lý và quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hoạt động của quỹ bảo hiểm

6


y tế phải dựa trên nguyên tắc: Tập trung, thống nhất theo quy định của bảo hiểm
y tế Việt Nam; có sự phân cấp quản lý trong hệ thống; hạch toán riêng với các
nguồn kinh phí thành phần khác, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo
hộ (Quốc hội, 2008).
* Kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế

Luật bảo hiểm y tế năm 2008 thì kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT là
một phần của kinh phí bảo hiểm y tế hay còn gọi là Quỹ bảo hiểm y tế. Kinh phí

nhất ăn khớp đồng bộ nhịp nhàng. Hoạt động nói trên được gọi là quản lý. Xuất
phát từ những góc độ nghiên cứu khác nhau, đã có rất nhiều học giả trong và
ngoài nước đưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho đến nay, vẫn
chưa có một định nghĩa thống nhất về quản lý. Đặc biệt là kể từ thế kỷ 21, các
quan điểm về quản lý lại càng phong phú. Nhưng có thể hiểu chung nhất “quản
lý nói chung là sự tác động có mục đích của chủ thể quản lý vào các đối tượng
quản lý để điều khiển đối tượng nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra” (Bùi Xuân
Phong, 2014).
Quản lý bao giờ cũng là một tác động hướng đích, có xác định mục tiêu,
thể hiện mối quan hệ giữa chủ thể quản lý (quản lý, điều khiển) và đối tượng
quản lý (chịu sự quản lý), đây là quan hệ giữa lãnh đạo, không đồng cấp và có
tính bắt buộc. Nó diễn ra trong mọi lĩnh vực hoạt động của con người với nhiều
cấp độ, nhiều mối quan hệ với nhau. Đối với hoạt động bảo hiểm y tế thì quản lý
được bao gồm cả quản lý đối tượng tham gia và thụ hưởng, quản lý thu, quản lý
chi trả và quản lý nguồn quỹ từ đầu tư tăng trưởng (Bùi Xuân Phong, 2014).
Tóm lại, hoạt động quản lý bao gồm các thành phần cơ bản như: Chủ thể
quản lý, khách thể quản lý, mục đích quản lý, môi trường và điều kiện tổ chức
quản lý.
* Khái niệm về quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế

Thực chất của quản lý kinh phí khám chữa bệnh là quá trình sử dụng có
hiệu quả việc vận dụng khoa học quản lý các hoạt động thu, chi nguồn kinh phí
BHYT. Như đã phân tích ở trên về quản lý kinh phí KCB theo BHYT liên quan
đến dòng tiền vào và ra trong nguồn kinh phí KCB theo BHYT, quản lý mức cân
đối tiền từ nguồn kinh phí KCB theo BHYT.
Như vây quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT là sự tác động
của các chủ thể quản lý trong các cơ quan (tổ chức) y tế lên các nội dung
thực thu và thực chi bằng tiền nhằm thay đổi mức tồn nguồn kinh phí thực tế
của các cơ quan y tế này sao cho kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT luôn


các nguồn sau đây:
- Thu từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà
nước. Các đối tượng này bao gồm: các đối tượng hành chính sự nghiệp hưởng
lương từ Ngân sách của Nhà nước; các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành
chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi; các doanh nghiệp ngoài quốc doanh;
các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài; các tổ chức nước ngoài có trụ sở,

9


văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê lao động Việt Nam; các đối tượng hưu
trí, mất sức; các đối tượng thương binh, ưu đãi xã hội; học sinh, sinh viên; ủy ban
nhân dân các cấp; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp.
Ngoài ra theo Luật bảo hiểm y tế quy định ngoài các khoản thu từ người
lao động đóng bảo hiểm y tế thì nguồn thu bảo hiểm y tế còn bao gồm các khoản
thu khác như:
- Lãi của số tiền chậm nộp BHYT của các tổ chức, đơn vị nợ BHYT;
- Từ sự hỗ trợ của ngân sách Nhà nước (Quốc hội, 2008);
- Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng của nguồn
kinh phí (bao gồm cả lãi tiền gửi ngân hàng);
- Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước;
- Lãi do đầu tư phần nguồn kinh phí nhàn rỗi theo quy định trong các văn
bản pháp luật của Nhà nước về BHYT;
- Thu từ các nguồn thu khác.
+ Nguồn vốn hình thành nguồn kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y
tế của đối tượng tự đóng.

- Kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT cho nhân dân; là nhóm đối tượng
tự đóng BHYT. Kinh phí này được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người
tham gia BHYT theo hộ gia đình (Quốc hội, 2008).

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và quyết toán
kinh phí BHYT theo quy định của pháp luật
- BHXH Việt Nam được mở tài khoản tiền gửi nguồn kinh phí BHYT tại
hệ thống Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước. Số dư trên
tài khoản tiền gửi được hưởng lãi suất tiền gửi theo quy định của Kho bạc Nhà
nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước (Chính phủ, 2009).
Hệ thống ngân hàng,
kho bạc của BHXH Việt
Nam, quản lý tập trung
tại BHXH Việt Nam

Bảo hiểm xã hội Việt
Nam (BHYT)

Bảo hiểm xã hội tỉnh

Ngân hàng, kho bạc

(BHYT)

của BHXH tỉnh

Bảo hiểm xã hội
huyện, thành phố
(BHYT)

Ngân hàng, kho bạc
của BHXH huyện,
thành phố


khoản chi khám chữa bệnh theo BHYT thì trong kinh phí khám chữa bệnh theo
BHYT sẽ xuất hiện một khoản kinh phí nhàn rỗi. Vậy, các cơ quan quản lý kinh
phí khám chữa bệnh theo BHYT sẽ làm gì với khoản kinh phí nhàn rỗi đó? Để
tăng hiệu quả cho nguồn kinh phí khám chữa bệnh, các cơ quan quản lý kinh phí
này có thể sử dụng khoản kinh phí nhàn rỗi tham gia vào các tổ chức tài chính trên
thị trường bằng các hình thức như mua trái phiếu, tín phiếu của các ngân hàng
thương mại quốc doanh để tăng lượng kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT.

12


- Trường hợp nguồn vốn hình thành nguồn kinh phí không đủ chi trả cho
các hoạt động khám chữa bệnh thì các cơ quan có trách nhiệm quản lý nguồn
kinh phí phải có kế hoạch bổ sung nguồn thu cho nguồn kinh phí, có thể từ nguồn
kinh phí dự phòng hay từ ngân sách Nhà nước và các hoạt động tài trợ, viện trợ
của các tổ chức trong và ngoài nước.
Như vậy, để quá trình quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT
không có sự thâm hụt, luôn đảm bảo được lợi ích của các đối tượng tham gia
BHYT trong quá trình khám, chữa bệnh đòi hỏi các cơ quan quản lý nguồn kinh
phí phải có một kế hoạch thu – chi nguồn kinh phí hợp lý, đồng thời làm tăng
lượng vốn cho nguồn kinh phí dưới nhiều hình thức như mua trái phiếu chính
phủ, gửi tiền vào các hệ thống ngân hàng quốc doanh nhằm mục đích sinh lời
(Quốc hội, 2008).
2.1.5.2 Thực hiện kế hoạch quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT
a. Kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế bắt buộc

Kinh phí khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc, được quản lý tập
trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam; hạch toán độc lập với
ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ, tổng số thu bảo hiểm y tế của bảo
hiểm xã hội tỉnh được phân bổ và sử dụng là 90% số tiền thu BHYT cho nguồn

Nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám, chữa
bệnh thực tế cho người dân, cơ quan BHYT điều tiết trong hoạt động chung của
BHYT và báo cáo Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét điều chỉnh mệnh giá mua BHYT
tự nguyện cho phù hợp. Nếu kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT còn kết dư thì
được chuyển sang năm sau sử dụng tiếp. Trường hợp vượt quỹ khám chữa bệnh
thì BHXH Việt Nam trích phần kinh phí dự phòng để bù đắp, trong trường hợp
quỹ dự phòng vẫn không đủ thì báo cáo Hội đồng quản lý để báo cáo Chính phủ
trích Ngân sách nhà nước (Quốc hội, 2008).
b. Quản lý quá trình thực hiện kế hoạch thu bảo hiểm y tế

Nguồn hình thành kinh phí BHYT được quy định rõ trong Luật bảo hiểm
y tế từ các khoản đóng góp của các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và
BHYT tự nguyện và các khoản thu hợp pháp khác. Cơ quan quản lý BHYT dựa
trên cơ sở danh sách người lao động tham gia BHYT bắt buộc và tham gia
BHYT tự nguyện. Cơ quan bảo hiểm xã hội được phân cấp quản lý thu thẩm định
danh sách người tham gia, hướng dẫn đơn vị, cá nhân nộp tiền vào tài khoản
chuyên thu của cơ quan bảo hiểm xã hội. Định kỳ hàng tháng, bảo hiểm xã hội
các huyện lập ủy nhiệm chi chuyển tiền vào tài khoản chuyên thu của bảo hiểm

14


xã hội tỉnh đồng thời đến cuỗi mỗi quý bảo hiểm xã hội huyện lập báo cáo thu
bảo hiểm xã hội, BHYT gửi bảo hiểm xã hội tỉnh và bảo hiểm xã hội tỉnh lập báo
cáo quyết toán thu gửi bảo hiểm xã hội Việt Nam (Bảo hiểm xã hội Việt Nam,
2011).
Hàng năm, BHXH tỉnh Hưng Yên có lập kế hoạch thu bảo hiểm y tế của
tỉnh trong từng năm dựa trên kế hoạch thu BHYT gửi lên của từng bảo hiểm xã
hội các huyện trong tỉnh để nộp về bảo hiểm xã hội Việt Nam. Bảo hiểm xã hội
Việt Nam và BHXH tỉnh dựa vào kế hoạch để quản lý quá trình thu bảo hiểm y

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật
về ưu đãi người có công với cách mạng (Chính phủ, 2009).
- Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ
quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
- Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người
lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:
Mức đóng hằng tháng của đối tượng nêu trên đóng tối đa bằng 6% mức
tiền lương, tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động

16


đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc


17


thiết bị y tế, đào tạo nâng cao trình độ nghiệp vụ và những khoản chi khác để
phục vụ khám, chữa bệnh tại tỉnh, 40% chuyển về BHXH Việt Nam để bổ sung
vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh (Chính phủ, 2009).
Người tham gia BHYT khi đi KCB được thanh toán cụ thể như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng
quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí
BHYT tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp
nguồn kinh phí này không đủ thì do NSNN bảo đảm;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một
lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh,
chữa bệnh tại tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham
gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám
bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi
khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm
a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác (Chính
phủ, 2014).
Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám chữa
bệnh bình quân tính trên đối tượng đóng BHYT theo các nhóm đối tượng (gọi là
suất phí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế. Tổng quỹ định suất được thanh
toán là số tiền tính theo đối tượng BHYT đăng ký và suất phí đã được xác

của pháp luật về thu viện phí, chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính
theo giá mua vào của cơ sở y tế, chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán
theo giá quy định của Bộ y tế. Trường hợp chi phí khám bệnh vượt quá tổng quỹ
khám chữa bệnh theo BHYT được sử dụng thì được điều chỉnh bổ sung từ 10%
quỹ Khám chữa bệnh theo BHYT đối với cơ sở thực hiện khám chữa bệnh theo
BHYT ngoại trú và nội trú, bổ sung từ 5% quỹ khám chữa bệnh đối với cơ sở
thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú vượt quá tổng mức thanh toán cho cơ sở
khám chữa bệnh theo BHYT theo quy định Bảo hiểm xã hội Việt Nam (Bảo
hiểm xã hội Việt Nam, 2011 ).

19